traumatismos alveolo-dentarios - fracturas dentarias · 1. lesiones de los tejidos duros dentarios...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

MOOREF

Lección 20

Traumatismos alveolo-dentarios

- Fracturas dentarias -

TRAUMATISMOS DENTARIOS

1) Concepto, epidemiología y etiología de los traumatismos dentarios.

2) Historia clínica: exploración clínica y bradiológica.

3) Clasificación de los traumatismos alveolo-dentarios.

* Fracturas dentarias. Clínica, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento.

- Fracturas coronarias.

- Fracturas corono-radiculares (sin / con exposición pulpar).

- Fracturas radiculares (horizontales, oblicuas, verticales).

* Lesiones traumáticas de los tejidos de sostén:

- Contusión.

- Subluxación.

- Luxaciones (lateral, intrusiva, extrusiva).

- Avulsión o exarticulación.

- Clínica, Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento.

TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS

- Concepto -

Lesiones del diente y/o los tejidos de sosten producidas

por el impacto de agentes físicos - mecánicos.

Es una de las urgencias que pueden presentarse

en la clínica dental.

Tienen repercusiones a largo plazo por lo que su

pronóstico debe ser siempre provisional.

Pueden tener implicaciones médico-legales.


- Epidemiología -

* Aumento de frecuencia:

- Actividades lúdicas.

- Deportes de contacto.

- Accidentes de tráfico (motos, bicis…).

* Incidencia bimodal:

- 2 a 3 años (andar, correr, colegio).

- 9 a 10 años (juegos, deportes).


- Epidemiología -

* 1 - 5 años, 8 - 11 años.

* Mayor frecuencia en hombres.

* ICS (80%) >>> IC I ≥ ILS > ILI .

TRAUMATISMOS ALVEOLO- DENTARIOS

- Epidemiología -


- Etiología -

* Caída y golpe contra el suelo:

- Caídas en juegos / deportes.

- Accidentes escolares.

- Accidentes domésticos.

* Golpes – choques entre personas:

- Deportes de contacto.

- Peleas.

* Impactos con objetos:

- Accidentes de tráfico.

- Accidentes en parques lúdicos.

- Accidentes domésticos.

- Accidentes laborales.


- Etiología -

* FACTORES PREDISPONENTES:

- Clase II.

- Resalte excesivo.

- Protrusión maxilar.

- Labio superior corto.

- Incompetencia labial.

- Sobremordida.

* DIENTES AFECTADOS:

- 50% un solo diente.

- 40% dos dientes.

- 10% + de 2 dientes.

* ANAMNESIS:

¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Discordancia: posible maltrato.

¿Inconsciencia? ¿Cefalea? ¿Náuseas? ¿Amnesia? Daño cerebral.


- Diagnóstico e historia clínica -

* EXPLORACIÓN CLÍNICA:

– Examen visual.

– Exploración de tejidos blandos (cuerpos extraños).

– Palpación y percusión.

– Movilidad: grados 0, 1, 2 y 3.

– Pruebas de vitalidad.

– Hipersensibilidad dentinaria.



* EXPLORACIÓN CLÍNICA:

– Examen visual.

– Exploración de tejidos blandos (cuerpos extraños).



* EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA:

- Existencia o no de fracturas radiculares y tipo.

- Existencia o no de fracturas óseas y tipo.

- Maduración radicular: ápice abierto o cerrado.

- Tamaño de la cavidad pulpar.




- Cuatro radiografías periapicales de la zona traumatizada:

1ª) Proyección oclusal desviada.

2ª, 3ª y 4ª) Tres proyecciones periapicales con técnica de la bisectriz.




- Descartar presencia de fragmentos dentarios o cuerpos extraños en

los tejidos blandos.




- Diagnóstico de complicaciones:

A) Periodontitis apical; obliteración del canal (tras años).

B) Reabsorción superficial: excavaciones y pérdida de la lámina dura.

C) Reabsorción inflamatoria: radiolucideces peri-radiculares.

D) Reabsorción por reemplazamiento (anquilosis).



Andreasen, 1999

1. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y

DE LA PULPA.

2. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES.

3. LESIONES DEL HUESO ALVEOLAR.

4. LESIONES DE LA ENCÍA Y/O MUCOSA ORAL.


- Clasificación de la O.M.S.-

TRAUMATISMOS CON FRACTURA:

* Fracturas coronarias.

* Fracturas corono-radiculares.

* Fracturas radiculares.

TRAUMATISMOS SIN FRACTURA:

* Concusión.

* Subluxación.

* Luxación.

* Avulsión o exarticulación.


- Clasificación clínica -

La energía cinética del agente

mecánico es absorbida por el

tejido dentario y afecta poco al

proceso alveolar.

La energía cinética del agente

mecánico se transmite a través

del diente al hueso alveolar, que

la sufre directamente.

LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS

DENTARIOS Y DE LA PULPA

(Fracturas dentarias)

1. FRACTURA DE CORONA:

* Infracción del esmalte.

* Fractura no complicada:

- Esmalte.

- Esmalte y dentina.

* Fractura complicada: con afectación pulpar.

2. FRACTURA CORONORRADICULAR:

* No complicada.

* Complicada.

3. FRACTURA RADICULAR:

* Horizontales u oblícuas: coronal, medio y apical.

* Verticales.

FRACTURAS DENTARIAS

- Clasificación -

* INFRACCIÓN DEL ESMALTE O FRACTURA INCOMPLETA.

* FRACTURA NO COMPLICADA.

- Esmalte.

- Esmalte y dentina

* FRACTURA COMPLICADA.

FRACTURAS DE CORONA

FRACTURAS DE CORONA

- Infracción del esmalte o fractura incompleta -

FRACTURAS DE CORONA


* Representan del 10,5 – 12% de las fracturas dentarias.

* No hay pérdida de tejido dentario, observándose en el esmalte líneas

longitudinales u horizontales al borde incisal del diente.

* D/D con cracks por cambios bruscos de temperatura o por atrición

consecutiva a bruxismo.

FRACTURAS DE CORONA


* Visualización:

- Foco de luz perpendicular al eje longitudinal del diente.

- Transiluminación con lámpara de fotopolimerización o fibra óptica

por palatino.

* Hacer pruebas de sensibilidad

pulpar.

* Tratamiento:

- No suelen requerir.

- Grabado con ácido en gel y colocación de resina sin carga o

composite fluido en la línea de fractura.

FRACTURAS DE CORONA

- Fracturas no complicadas con afectación de esmalte -

* La línea de fractura y la pérdida de sustancia afecta sólo al esmalte.

* Afecta más frecuentemente a los ángulos incisales y bordes mesiales.

* No hay exposición de túbulos dentinarios: bajo riesgo pulpar.

* Buen pronóstico y fácil tratamiento.

* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.

FRACTURAS DE CORONA


* Pronostico:

- Depende del grado de afectación del periodonto (concusión,

subluxación) y de la cantidad de esmalte perdido.

* Tratamiento: según la cantidad de tejido que se haya perdido.

- En algunos casos puede bastar un simple contorneado de los

bordes incisales.

- Fractura más extensa: restauración con composite.

FRACTURAS DE CORONA


FRACTURAS DE CORONA

- Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina -

FRACTURAS DE CORONA


* Fractura de corona más frecuente en la dentición permanente.

* Línea de fractura y pérdida de sustancia afectan a esmalte y dentina,

sin llegar a la exposición pulpar.

* Sensibilidad dentinaria aumentada.

* Pulpitis “reversible” consecutiva al trauma.

* Descartar siempre la afectación radicular y/o periodontal.

FRACTURAS DE CORONA


* Exposición de túbulos dentinarios: alto

riesgo de contaminación pulpar y gran

sensibilidad dentinaria.

* Tratamiento lo antes posible.

Las bacterias penetran en los

túbulos dentinarios.

20.000 – 45.000 tub / mm2

FRACTURAS DE CORONA


TRATAMIENTO:

* Proteger la pulpa: sellar los túbulos dentinarios expuestos en el

menor tiempo posible.

* Restaurar la función y la estética:

- Readhesión del fragmento.

- Reconstrucción con resina.

FRACTURAS DE CORONA


TRATAMIENTO:

* Restaurar la función y la estética:

- Readhesión del fragmento.

- Reconstrucción con resina.

FRACTURAS DE CORONA


Resultados esperados

PULPA


LIG. PERIODONTAL

FRACTURAS DE CORONA

- Fractura complicada -

FRACTURAS DE CORONA


* La línea de fractura y la pérdida de sustancia

afectan esmalte, dentina y pulpa.

* Exposición pulpar: muy dolorosa.

- Rojo brillante: no hay luxación.

- Cianótica / isquémica: hay luxación.

FRACTURAS DE CORONA


a) Exposición pequeña y poco tiempo transcurrido:

- Poca probabilidad de contaminación pulpar

- Tratamiento conservador.

b) Exposición pulpar grande y/o mucho tiempo:

- Mayor probabilidad de contaminación pulpar.

- Tratamiento según estado del ápice.

* Determinantes del tratamiento:

- Tamaño de la exposición pulpar.

- Tiempo transcurrido.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

CORONARIA COMPLICADA

* Dientes con ápice abierto:

- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: recubrimiento pulpar directo.

- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía parcial superf. de Cvek.

- Pulpa necrótica: apicoformación / revascularización pulpar.

Recubrimiento

pulpar directo

Pulpotomía parcial

de Cvek

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

CORONARIA COMPLICADA

* Dientes con ápice cerrado:

- Exposición pulpar < 1 mm y < 12 horas: RPD / pulpotomía parcial de Cvek.

- Exposición pulpar > 1 mm y > 12 horas: pulpotomía cervical.

- Pulpa necrótica: tratamiento de conductos.

Recubrimiento

pulpar directo

Pulpotomía

parcial de Cvek

Pulpotomía

cervical

FRACTURAS DE CORONA


FENOMENOS BIOLÓGICOS DE REPARACIÓN:

A - Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio.

B - Coagulación bajo el hidróxido de calcio.

C – Diferenciación de neo-odontoblastos y neoforación dentinaria.

Barrera dentinaria si:

- Pulpa sana antes del trauma.

- Paquete vascular intacto post-trauma.

- Correcta técnica RPD / Pulpotomía.

- Sin contaminación bacteriana.

Reposición del fragmento con vaciado dentinario en fractura de corona

complicada. Se realizó pulpotomía parcial cervical.

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la

formación de una barrera dentinaria.


RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA

Postoperatorio

inmediato

Control a los

18 meses

FRACTURAS DE CORONA

- Fractura complicada (afectación pulpar) -


RPD


PULPOTOMÍA

SUPERFICIAL

FRACTURAS DENTARIAS

- Fracturas de corona: clasificación de Ellis -

I) Afecta solo a esmalte o muy poco a dentina.

II) Afecta a dentina pero sin llegar a pulpa.

III) Exposición pulpar.

IV) Pérdida de corona.

FRACTURAS

CORONO-RADICULARES

* NO COMPLICADAS.

* COMPLICADAS: CON AFECTACIÓN PULPAR.

FRACTURAS CORONO-RADICULARES

5% de los traumatismos de la dentición permanente.


- Fractura no complicada -

* Línea de fractura afecta corona y raíz.

- Anteriores:

De V en corona hacia P en raíz.

- Posteriores:

Línea media oclusal hacia V o P en raíz.



Afecta esmalte, dentina y cemento.

Sin afectación pulpar.

IMPACTO DEL AGENTE MECÁNICO:

* Anteriores:

- Impacto directo sobre incisal.

* Posteriores:

- Impacto indirecto en situación de intercuspidación.

- Fractura de cúspides de PM y M).



La invasión bacteriana de los túbulos

dentinarios está asegurada.



La línea de fractura afecta a la corona y

la raíz, afectando a la pulpa (esmalte,

dentina, cemento y pulpa).

Si el desplazamiento del fragmento es mínimo, sólo hay molestias durante la

masticación y al exponerse al frío y al calor.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:

Línea de fractura oblicua, poco visible, sin que

pueda determinarse la extensión palatina de la

fractura por la proximidad de los fragmentos y

la perpendicularidad entre la línea de la

fractura y el haz de rayos X.

* La exploración radiográfica con CBCT es una ayuda diagnóstica esencial.


* La exploración de la movilidad informa sobre la dirección y extensión de

la línea de fractura.

* Los fragmentos generalmente se encuentran poco desplazados y el

fragmento coronal se mantiene en posición por las fibras del lig.

periodontal a nivel palatino (en la zona posterior pueden ser difíciles de

identificar).

* El paciente puede haber sentido un chasquido y dolor agudo al masticar

días antes, con progresivo aumento de la sensibilidad y dolor al masticar.


PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS FRACTURAS CORONO-RADICULARES

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

- Sellar los túbulos expuestos y proteger la pulpa.

-Restaurar la estética y la función.

FACTORES DETERMINANTES:

- Extensión de la fractura bajo el margen gingival.

- Longitud y forma de la raíz.



* Tratamiento de emergencia:

A) Estabilización del fragmento coronal con composite, adhiriéndolo

a los dientes adyacentes.

B) Exodoncia: si la afectación radicular supera 1/3 de la raíz.

C) Apexogenesis: si hay exposición pulpar, tiempo de evolución corto

y ápice inmaduro (RPD, pulpotomía parcial / cervical).

* Tratamiento definitivo (Andreasen, 1998): endodoncia, junto con

A) Conservación / Remoción fragmento coronal + restauración por

encima de la línea de fractura.

B) Remoción del fragmento coronal + gingivectomía + osteotomía,

seguida de restauración con perno-muñón y CRT.

C) Extrusión ortodóncica del fragmento coronal.

D) Extrusión quirúrgica del fragmento coronal.




- Fractura complicada. Se conserva el fragmento coronal -


- Fractura complicada. Opciones de tratamiento -

Eliminación del fragmento y

restauración sobre la línea de fractura.

Eliminación del fragmento,

gingivectomía y osteotomía.

Eliminación del

fragmento coronal y

extrusión ortodóncica.

FRACTURAS RADICULARES

* La línea de fractura afecta únicamente a la raíz.

* Siempre son complicadas; siempre afectan la pulpa.

* Signos clínicos:

- Diente elongado y desplazado a palatino.

- Hemorragia en surco gingival.

- Dolor a la presión (PAA).


TRAUMATISMO COMPLEJO:

* Segmento coronario: luxación (LPD, vascular).

* Segmento apical: intacto.


- Clasificación -

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN:

* Tercio coronal.

* Tercio medio.

* Tercio apical.

SEGÚN LA DIRECCIÓN DE LA LÍNEA

DE FRACTURA:

* Horizontales y oblícuas.

* Verticales.


- Etiopatogenia -

HORIZONTALES – OBLICUAS:

* Traumatismos.

* Exodoncia.

VERTICALES:

* Traumatismos.

* Morder alimentos muy duros.

* En la preparación para pernos.

* Durante el tto. de conductos.


- Diagnóstico -

* Antecedente traumático.

* Movilidad.

* Hemorragia gingival.

* Dolor a percusión – palpación.

* Radiografía.

VERTICALES:

- Chasquido

- Dolor al desocluir.

- Bolsa profunda y estrecha.

- Cirugía exploratoria.


- Radiología -

Verticales

Tercio coronal.

Tercio medio.

Tercio apical.


- Radiología -


- Radiología: CBCT -

* Exodoncia.

* Reposición del fragmento coronario.

* Ferulización: 4 semanas; 4 meses las del tercio cervical.

* Control de la vitalidad pulpar y seguimiento.


- Tratamiento -


- Reparación tisular -

1.- REPARACIÓN CON TEJIDO DURO: DENTINA Y CEMENTO.

2.- REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO.

3.- REPARACION CON TEJIDO DE GRANULACIÓN.

4.- REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO.



REPARACIÓN CON TEJIDO DURO:

- Neoformación de dentina y cemento.

- No hay movilidad. Sensibilidad normal. Ausencia de síntomas.

- Línea de fractura ligeramente visible en la radiografía.



REPARACIÓN CON TEJIDO CONECTIVO:

- Cicatriz conectiva: a partir del lig. periodontal.

- Hay movilidad anormal; Sensibilidad normal.

- Línea de fractura bien visible en la radiografía.

- Pulpa obliterada.



REPARACIÓN CON TEJIDO DE GRANULACIÓN:

- Cicatriz de tejido de granulación.

- Cuando la pulpa se ha infectado y se ha necrosado.

- Gran movilidad; extrusión; reabsorción; pulpa no vital.



REPARACIÓN CON TEJIDO ÓSEO:

- Interposición de tejido óseo entre los fragmentos.

- Se produce cuando aún no ha terminado la formación de

los procesos alveolares.

- Puente de tejido óseo visible en la radiografía.


- Pronóstico -


PULPA


LIG. PERIODONTAL

Factores:

- Estado del ápice.

- Desplazamiento del segmento coronal.

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Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

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Traumatismos alveolo-dentarios

- Fracturas dentarias -

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