traumatismo torácico
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TRAUMATISMO TORACICO
UN POCO DE NUMEROS
• Alrededor de un 25% de las muertes relacionadas
con traumatismo no militar son ocasionadas por
traumatismo torácico y la mayor parte de las
muertes se suscita después de que el paciente
llega al hospital.
• La mortalidad es baja (5%) en caso de lesiones
torácicas aisladas, y alcanza el 33% cuando hay
afección de dos o mas sistemas.
• Se considera que asta el 10% de estas muertes
pueden haberse prevenido en la sala de urgencias
• Las lesiones penetrantes tienen un mecanismo
diferente al de los traumatismos contusos.
• Casi todas las lesiones penetrantes producen
neumotórax, y en mas de 75% de los pacientes se
observa heumotórax.
• El traumatismo contuso causa lesión por uno o más
de diversos mecanismos. Compresión
(rotura de órganos), traumatismo directo (fractura)
y fuerzas de aceleración y deceleración
(cizallamiento y desgarre de vasos).
Accidentes de tráfico (80-85%),
caídas (caídas casuales,
precipitaciones desde grandes
alturas, etc.) que representan el 10-
15%,
accidentes laborales,
agresiones, accidentes deportivos,
etc.) el 5%, aproximadamente.
PARED TORÁCICA, BRONQUIOS, PULMONES Y DIAFRAGMA
• Es considerable el índice de mortalidad en los
pacientes con traumatismo torácico que es
acompañado de sufrimiento respiratorio agudo o
grave.
• Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a
urgencias con traumatismo de tórax necesitan
intubación endotraqueal casi inmediatamente
después de su arribo a la sala de urgencias.
• En personas con traumatismo torácico contuso, los
factores mas frecuentes relacionados con
sufrimiento respiratorio agudo son: choque, estado
de coma, fracturas costales múltiples y
hemoneumotorax.
• En traumatismo penetrante, el sufrimiento
respiratorio es consecutivo a choque grave o
hemoneumotòrax.
REANIMACIÓN INICIAL, CONTROL DE LA PERMEABILIDAD Y VENTILACIÓN.
• Es importante establecer el diagnostico de la causa
del sufrimiento respiratorio de inmediato.
• Si el paciente esta haciendo poco o ningún
esfuerzo por respirar, el trastorno mas probable es
una disfunción del SNC, a consecuencia de un
traumatismo craneoencefálico, farmacos o lesión
de la medula espinal.
• Si esta tratando de respirar pero desplaza poco o
nada de aire, se sospechara de obstrucción de las
vías respiratorias altas.
• Causas de obstrucciones de las vías respiratorias
altas en personas comatosas:
-Prolapso de la lengua hacia la faringe.
-prótesis dentales
-vomito
-coágulos sanguíneos en faringe, laringe o parte
alta de la tráquea.
• En ocasiones, el traumatismo directo origina
fractura de la laringe o separación cric traqueal.
Ante sospecha de alguna lesión de la laringe, se
lleva a cabo el examen endoscópico en el
quirófano. También hay que estar preparados para
realzar de inmediato dtraqueostomia de urgencia
si se obstruye la vía respiratoria.
• Cuando el paciente esta tratando de respirar y los
ruidos respiratorios son deficientes pese a que la vías
respiratorias altas parezcan ilesas, se consideran
problemas torácicos, como tórax inestable,
hemoneumotorax, lesión del diafragma o daños al
parénquima pulmonar.
• En todos los casos de sufrimiento respiratorio, hay
que asegurar la permeabilidad respiratoria. Luego
de lograr ésta, se proporciona oxigenación y
ventilación optimas.
PARO CARDIACO CONCURRENTE O CONSECUTIVO A INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
• Si el paciente tiene un retorno venoso deficiente a
causa de hipovolemia, la ventilación con presiones
excesivas podrá reducir aún más el retorno venoso
y ocasionar paro cardiaco. A los sujetos
hipovolémicos probablemente se les ventilara con
volúmenes corrientes de solo 5 a 8 ml/kg a una
frecuencia de 10 a 14 veces/min hasta que mejore
el retorno venoso.
• Si hay lesión pulmonar o se encuentran burbujas su
pleurales frágiles, la insuflación enérgica podrá
ocasionar neumotórax a tensión de desarrollo
rapido, reduciendo aun mas el retorno venoso.
• Aun cuando los pulmones estén normales, una
presión ventilatoria que sobrepase 70 a 80 cmH2O
ocasionara daño pulmonar
• La hiperventilación excesiva también puede
producir alcalosis intensa, disminuir las
concentraciones de calcio ionizado y originar las
arritmias graves.
• En todo individuo con una lesión pulmonar, sobre
todo el que tiene hemoptisis, se considera el riesgo
de una eventual embolia gaseosa isquémica, en
particular cuando se utilizan presiones ventilatorias
altas. La hemorragia intrabronqueal también
puede anegar los alveolos normales y originar
hipoxemia grave.
• Los reflejos vaso vágales son raros en los lesionados,
pero pueden presentarse durante la inserción de
tubos endotraqueales, nasogástricos o torácicos.
REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA. • Examen físico completo y detallado
• Rx. Tórax
• Gases Arteriales
• Monitorización (oximetro y ECG)
NEUMOTORAX POR TENSION
• El Dx debe sospecharse sólo con base en
fundamentos clínicos.
• Su presentación incluye: disnea, hipoperfucion,
distención de las venas del cuello, nota de
percusión hiperresonante en el lado afectado y
desviación traqueal al lado opuesto.
• No es necesario observar todos los elementos de
presentación para sospechar el Dx.
• Si se sospecha neumotórax por tención, la siguiente
intervención debe consistir en la inserción de una
cánula pequeña (que es característico que sea
una un catéter intravenoso de calibre 14) a través
de la pared torácica hacia el espacio pleural.
• El objetivo de esta intervención radica en convertir
el neumotórax por tensión en neumotórax abierto.
• Una vez que se descomprime el neumotórax por
tensión la perfusión del paciente suele mejorar en
cuestión de segundos.
• Es necesario completar la exploración inicial e
insertar una sonda torácica (toracotomía con
sonda) tan pronto sea factible.
• La ausencia de mejoría después de la
descomprensión significa que debe buscarse de
inmediato otra causa de hipoperfucion.
• Si las venas del cuello continúan distendidas, debe
sospecharse taponamiento cardiaco por sangre
pericárdica y tratarse sin demora.
• No debe obtenerse una radiografía torácica sino
hasta después de practicarse la toracotomía con
sonda y de que haya mejorado la perfusión del
paciente.
NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS
EL DIAGNOSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO
DESCOMPRESION INMEDIATA
TAPONAMIENTO PERICARDICO
• Las lesiones contusas y penetrantes pueden
ocasionar que se acumule sangre en el pericardio.
Las heridas por puñalada a la porción media del
tórax son la causa mas común, también las fuerzas
compresivas contusas al corazón anterior pueden
romper la aurícula derecha o su apéndice
ocasionando la llenada del pericardio de sangre.
• La presentación del taponamiento es similar al del
neumotórax por tención: ambas lesiones obstruyen
el retorno venoso al corazón. Además de la
hipoperfucion y distención de las venas del cuello,
el paciente tiene ruidos cardiacos «apagados», sin
embargo, los sonidos respiratorios deben ser
audibles bilateralmente y la traque debe
encontrarse en la line media.
• Pese a la percardiosentesis de urgencias que es el
tratamiento inicial del taponamiento cardiaco, el
control de la hemorragia requiere intervención
quirúrgica inmediata. La administración de un bolo
intravenoso de liquido para incrementar de forma
temporal el llenado de presión de la aurícula
derecha puede ser útil para aumentar el gasto
cardiaco durante 1 o 2 min mientras se realizan los
preparativos para la pericardiocentesis.
CONTUSIÓN MIOCARDICA
• Compresión de el corazón entre el esternón y
columna vertebral
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Equimosis
• Dolor torácico
• Taquicardia
• Palpitaciones
• Signos y síntomas
de estado de
choque
HEMOTORAX MASIVO
• Cada hemitorax es capaz de contener alrededor
de 40 a 50% del volumen de sangre circulante en el
humano. Pese a que el hemitorax suele estar lleno
de aire, una cantidad pequeña de sangre y de
tejidos pulmonares, la sangre puede acumularse
rápidamente en el espacio pleural.
• El Hemotorax masivo en el adulto se define como
1500 ml o más; es decir, cerca de 2/3 partes del
espacio disponible en el hemitorax se encuentra
ocupado por sangre.
• El hemotorax masivo es un peligro de muerte
debido a tres mecanismos: La hipovolemia aguda
hace que la precarga sea inadecuada para
mantener el funcionamiento efectivo del ventrículo
izquierdo.
• En segundo lugar, el pulmón colapsado induce
hipoxia, ya que altera la compatibilidad entre la
ventilación y perfusión.
• Tercero: la precion del hemotorax comprime la
vena cava (deteriorando aun mas la precarga) y el
parénquima pulmonar, lo cual eleva la resistencia
vascular pulmonar.
• La toracostomía con sonda inmediata es necesaria
para el tratamiento inicial del hemotorax masivo, al
tiempo que la reparación quirúrgica debe
practicarse de urgencia. Las causas comunes del
hemotrorax masivo incluyen lesión al parénquima
pulmonar, lesión a una arteria intercostal y lesión a
la arteria mamaria interna.
• Los pacientes con hemotorax «ordinario» en
ocasiones drenan una cantidad moderada de
sangre, pero mas adelante vuelven a sangrar o
continúan sangrando. Si existe evidencia de
hemorragia continua después del drenaje inicial,
de mas de 600 ml/h (p.ej. 100ml/h durante 6 h,
300ml/h durante 2 h, o 600 ml/h por 1 hora el Dx es
«equivalente de Hemotorax masivo».
TORAX INESTABLE
• El termino de tórax inestable denota un segmento
en flotación libre de las costillas que ya no se
encuentran conectadas con el resto del tórax.
• Durante la exploración inicial, es necesario
determinar si hay movimiento paradójico
segmentario de la pared torácica, el cual pasa por
alto si no se explora adecuadamente, la entrada
de aire disminuye en el lado afectado.
APOYO VENTILATORIO
• En pacientes con traumatismo torácico, las
alteraciones en la ventilación a pesar de las
medidas para garantizar una vía respiratoria
permeable, el alivio del dolor de la pared torácica
y el drenaje del hemoneumotòrax constituyen una
indicación para el apoyo ventilatorio.
• El mejor método para tratar la insuficiencia
respiratoria propia del tórax inestable consiste en
intubación traqueal temprana y asistencia
ventilatoria ante todo cuando hay lesiones
concominantes y aun cuando la respiración
parezca adecuada.
• Una frecuencia respiratoria de mas de 30 a 35
respiraciones por minuto, una capacidad vital de
menos de 10 a 15 ml/kg, o una fuerza inspiratoria
negativa de menos de 25 a 30 cmH2O también se
considera como indicaciones tempranas para el
apoyo ventilatorio.
• Todos los pacientes con traumatismo deben
vigilarse mediante oximetría de pulso, en pacientes
con traumatismo de tórax grave se obtendrán los
valores de gases en sangre arterial poco después
del ingreso y a partir de ese momento en intervalos
frecuentes.
CHOQUE
• Al mismo tiempo que se asegura una ventilación
adecuada, se ara lo posible por restaurar con
rapidez una perfusión mas que suficiente de los
tejidos.
• Después del choque hemorrágico, el gasto
cardiaco y el aporte de oxigeno deben ser 25 a
50% mayores que lo normal para la perfusión y
oxigenación adecuadas de la mucosa intestinal y
el hígado.
• Si hay hipotensión hipovolémica en el paciente con
traumatismo torácico contuso, es muy probable
que se deba a fracturas de la pelvis o de
extremidades, lesiones intraabdominales y
hemorragia intratoracica o todos estos factores a la
ves.
• Las etiologías mas frecuentes de hemorragia
intratoracica son pulmonares, corazón, grandes
vasos y arterias intercostales o mamarias internas.
TRATAMIENTO
• Cuando no se corrige la hipotensión al cabo de 15-
30min, se incrementa de sobremanera la
mortalidad.
• Para administrar con rapidez líquidos en pacientes
con hipotensión, suele necesitarse por lo menos dos
catéteres intravenosos de gran calibre.
• Si no hay pronto acceso a las venas periféricas, tal
ves se requiera colocar catéteres en la subclavia o
en las yugulares internas.
• Si se necesita un venoclisis en la subclavia se
colocara en el lado de la lesión.
• Es posible que haya colapso de las venas
periféricas, o que estas no sean accesibles o
resulten inadecuadas.
• La canulacion venosa femoral puede ser una mejor
opción.
• La técnica de Seldinger es la que mas se utiliza «es
decir catéter sobre alambre gia» para colocar la
cánula corta y gruesa, como el introductor del tipo
que s utiliza de otro modo junto los catéteres
arteriales pulmonares.
• Sin importar la vía que se use para obtener acceso
vascular, el objetivo consiste en estabilizar el
volumen intravascular el tiempo suficiente para
proporcionar control definitivo de la hemorragia, y
solo entonces se procede a la reanimación
completa del paciente.
• La reanimación rápida previa a control de la causa
puede incrementar la frecuencia y el volumen de
la perdida de sangre y empeorar la hipotermia y
supresión inmunitaria, e incluso causar la muerte.
SONDA DE PLEUROSTOMIA Y TORACOTOMIA
• El heumotórax o un neumotórax de tamaño
considerable deterioran gravemente la ventilación
y el retorno venoso; en consecuencia, requieren
evacuación a la brevedad.
• Si se retira la sangre con rapidez a través de la
sonda de pleurostomia, habrá que vigilar
estrechamente los signos vitales.
• Si se considera que la hemorragia proviene de una
arteria mamaria interna o intercostal, puede
introducirse en el sitio lesionado una sonda Foley
con globito de 30 ml en el tórax; se insufla el globito
y se retrae la sonda a manera de que quede
apretando contra el interior de la pared torácica.
PARO CARDIACO
• Masaje externo: en personas con paro cardiaco
consecutivo a traumatismo torácico, el masaje
cardiaco por lo general no es útil e incluso pudiera
ser dañino.
• Puesto que el traumatizado que sufre paro
cardiaco en general se encuentra hipovolémico,
puede producir lesiones adicionales al corazón,
hígado, pulmones, o grandes vasos.
• Masaje Abierto: la toracotomía de reanimación
puede ser útil en el caso de pacientes
seleccionados; por ejemplo, en quienes muestran
signos de vida al cabo de 5min de ingresar en el
servicio de urgencias y tienen heridas torácicas
penetrantes.
• La toracotomía de reanimación rara vez beneficia
a los sujetos con traumatismo contuso o lesiones
penetrantes de abdomen.
TORACOCENTESIS
INTRODUCCION
• El volumen y la complicación de las grandes
operaciones toracoabdominales hacen cada vez
más frecuente la existencia de derrames pleurales,
que interfieren con el buen curso postoperatorio.
• Además, los grandes traumatismos y las heridas por
arma blanca o de fuego producen derrames que
alterarán la mecánica ventilatoria y que hay que
diagnosticar y evacuar de inmediato.
INDICACIONES
• Diagnóstico etiológico del derrame pleural.
• Extracción terapéutica de líquido pleural o aire
(como medida inicial en un neumotórax a tensión).
CONTRAINDICACIONES
• Falta de colaboración del paciente.
• Alteraciones importantes de la coagulación.
• Cantidad insuficiencia de líquido pleural.
EQUIPO NECESARIO
• Preparación de la piel.
• Gasas estériles.
• Solución de acetona-
alcohol.
• Solución de povidona-
yodada.
• Campo estéril.
• Guantes, mascarillas.
• Paño fenestrado.
• Anestesia local. • Jeringa Luer-Lok
de 5 ml
• Agujas:
-Calibre 25, de 1,5 cm.
-Calibre 22, de 6 cm.
• Lidocaína al 1 por 100 10 ml.
Toracocentesis.
• Jeringas: De plástico Luer-Lok de 50 ml.
Luer-Lok de 5 ml.
• Agujas:
-Calibre 22, de 6 cm.
-Calibre 18, de 6 cm.
-Calibre 15, de 6 cm.
• Llave de tres pasos.
• Dos pinzas curvas.
• Sistema de infusión unido a conexión lateral de la
• llave de tres pasos.
• Recipiente para muestras.
• Tres tubos para muestras, con tapones estériles.
• Sistema de aspiración por conexiones.
• Frascos de vacío (opcional).
Posición.
• Para extracción de aire:
-Supina.
-Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
• Para extracción de líquido:
-Sentado.
-Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la
cama.
• Técnica para la toracocentesis
1. Revisar la radiografía simple de tórax.
2. Utilizar mascarilla y guantes estériles.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de
aire o líquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis.
6. Aspirar la muestra.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para estudio.
9. Hacer radiografía de tórax.
DIAGNOSTICO DE LESIONES TORÁCICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Crepitación en lugar de la fractura
• Disnea
• Dolor al respirar
• Equimosis
• Cianosis (tardío)
• Posición antálgica
EXPLORACION FISICA
• Durante la exploración primaria puede realizarse
rápidamente el examen físico, el cual debe ser
detallado.
• Es importante no confiar demasiado en las
radiografías torácicas.
• El neumotórax a tención, en particular, deberá
diagnosticarse o tratarse antes de obtener la
radiografía torácica.
INSPECION
• Pared toracica: si esta no se inspeciona con
cuidado, facilmente podra pasarse por alto
contusiones, torax inestable, hemorragia
intratoracica y heridas toracicas abiertas
«succionantes».
• El movimiento paradójico de un tórax inestable
puede parecer mínimo cuando se atiende
inicialmente al paciente, ante todo si afecta las
partes lateral o posterior del tórax.
• Aunque es fácil reconocer la hemorragia externa,
se dificulta establecer si el origen es intratoracico o
en la pared torácica propiamente dicha.
• La mayor parte de las heridas torácicas que
comunican con la cavidad pleural resultan muy
evidentes, en virtud del ruido que hace el aire al
atravesar los tejidos de la pared torácica durante
los esfuerzos ventilatorios.
• Sin embargo, algunas heridas se abren solo de
manera intermitente, y pueden no descubrirse
hasta que se produce un mayor esfuerzo ven.
CUELLO
• La distención de las venas del cuello, en particular
cuando el paciente esta sentado en posición
erguida, indica la presencia de taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión, insuficiencia
cardiaca o embolia gaseosa.
• Sin embargo, la distención de las venas del cuello
puede no verse hasta que la hipovolemia se corrija
por lo menos parcialmente.
• Si la cara y el cuello están cianóticos y tumefactos,
se sospechara daño grave al mediastino superior,
con oclusión de la vena cava superior.
• El enfisema subcutáneo, por un bronquio
desgarrado, o laceración pulmonar, puede
ocasionar edema grave en cara y cuello.
ABDOMEN
• Un abdomen escafoides indica una lesión
diafragmática con herniación del contenido
abdominal hacia el tórax.
• El movimiento excesivo del abdomen durante la
respiración indica, daño de la pared torácica que
por lo demás podría no ser evidente.