traumatismele toracice 2012

60
TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE TORACICE TORACICE Ş.L. Dr. Răzvan Popescu Ş.L. Dr. Răzvan Popescu Universitatea “Ovidius” Constanţa Facultatea de Medicină Anul III MG - Curs -

Upload: andreea-dragut

Post on 28-Dec-2015

71 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

Chirurgie

TRANSCRIPT

Page 1: Traumatismele toracice 2012

TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE TORACICETORACICE

Ş.L. Dr. Răzvan PopescuŞ.L. Dr. Răzvan Popescu

Universitatea “Ovidius” ConstanţaFacultatea de Medicină

Anul III MG- Curs -

Page 2: Traumatismele toracice 2012

• Traumatism toracic (gr. TRAUMA = rană) – ansamblul manifestărilor locale şi generale produse de un agent vulnerant la nivelul toracelui.

Page 3: Traumatismele toracice 2012

Etiologie Etiologie

• Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:- accidente rutiere - 60-70%- accidente de muncă - 15-20%- accidente casnice - 15-20%- accidente de sport - 2%

• Incidenţa maximă se constată la populaţia adultă (20-60 ani), peste ¾ din cazuri înregistrându-se la bărbaţi.

• Mecanismele de producereMecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:– accelerare/decelerare – 70%– compresiune (strivire)– impact direct– leziuni prin arme albe şi arme de foc– explozie (blast-syndrom)– diverse (electrocuţie, arsuri, leziuni caustice etc.)

Page 4: Traumatismele toracice 2012

ClasificareClasificare

►►Clasificarea morfo-patologicăClasificarea morfo-patologică• Traumatisme deschise sau plăgi (la nivelul tegumentelor există o

soluţie de continuitate)• Traumatisme închise sau contuzii (integritatea tegumentelor este

păstrată)

►►Clasificarea anatomo-lezionalăClasificarea anatomo-lezională• Traumatisme parietale• Traumatisme viscerale

◦ leziuni pleuro-pulmonare ◦ leziuni traheobronşice ◦ leziuni mediastinale (ale cordului şi vaselor mari, esofagiene) ◦ leziuni diafragmatice

• Traumatisme combinate

Page 5: Traumatismele toracice 2012
Page 6: Traumatismele toracice 2012

ClasificareClasificare

►►Clasificare din punct de vedere al complexităţiiClasificare din punct de vedere al complexităţii• Traumatisme toracice singulare• În asociere cu alte leziuni (politraumatisme)

– Torace-membre-cap– Torace-membre-abdomen– Torace-abdomen-cap

►►Clasificarea fiziopatologicăClasificarea fiziopatologică• Cu tulburări fizio-patologice ale respiraţiei şi circulaţiei• Fără tulburări semnificative ale funcţiilor vitale

Page 7: Traumatismele toracice 2012

FiziopatologieFiziopatologie

• Insuficienţa respiratorie acută reprezintă cea mai frecventă tulburare fiziopatologică întâlnită în traumatismele toracice.

• Cauzele principale de insuficienţă respiratorie posttraumatică sunt reprezentate de afectarea unuia sau mai multor elemente:

▪ mecanica ventilatorie (mişcarea paradoxală din voletul costal)▪ dezechilibrul ventilaţie/perfuzie (revărsatele pleurale)▪ hipoventilaţia (prin durerea posttraumatică ce determină respiraţii superficiale şi

tahipnee)▪ afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (în hematoame/contuzii pulmonare -

sindromul de detresă respiratorie a adultului-ARDS).

• Insuficienţa cardio-circulatorie poate fi realizată de:– Şocul hemoragic– Insuficienţa cardiacă primară (contuzii toracice simple, contuzii/plăgi cardiace)– Şocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiacă)

Page 8: Traumatismele toracice 2012

Examenul clinic – rol fundamental în diagnostic

• Inspecţia: !!! Evaluarea prezenţei/absenţei semnelor vitale şi derularea

consecutivă a protocoalelor de resuscitare • ampliaţiile respiratorii, eventualele deformări ale cutiei toracice sau

mişcările paradoxale.

• Palparea: durerea în punct fix, cracmentele osoase şi crepitaţiile gazoase (emfizem subcutanat).

• Percuţia: prezenţa matităţii (revărsatele lichidiene) sau a hipersonorităţii (revărsate aerice).

• Auscultaţia: absenţa murmurului vezicular sau prezenţa zgomotelor supraadăugate.

Page 9: Traumatismele toracice 2012

Explorări imagisticeExplorări imagistice• Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonară): fracturi costale, sternale,

claviculare, revărsate pleurale, deplasarea mediastinului

• Examenul CT: cuantificarea severităţii leziunilor toraco-pulmonare şi mediastinale, diagnosticarea contuziilor şi hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice şi urmărirea în dinamică a leziunilor

• Examenul RM

• Echografia toracică: vizualizarea revărsatelor pleurale; rol în screeningul politraumatizaţilor

• Angiografia

• Toracoscopia

• Bronhoscopia

• EKG

+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare, explorarea celorlalte funcţii – renală, hepatică, etc.)

Page 10: Traumatismele toracice 2012

DIAGNOSTICUL POZITIV

EXAMEN IMAGISTICEXAMEN CLINIC

Page 11: Traumatismele toracice 2012

Contuziile toraciceContuziile toracice Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare),

loviturilor directe sau compresiunii (strivire)

În cadrul contuziilor toracice pot apărea:

• leziuni ale peretelui toracic → fără interesare scheletică (echimoze, escoriaţii, hematoame, seroame)→ cu interesare osoasă (fracturi costale, volete costale)

• leziuni pleuro-pulmonare• leziuni ale cordului şi vaselor mari, ale esofagului, traheobronşice• leziuni diafragmatice

leziuni combinate

Page 12: Traumatismele toracice 2012
Page 13: Traumatismele toracice 2012

Fracturile costaleFracturile costale

• Sunt cele mai frecvente leziuni toracice. • Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor

4-8 (sunt mai expuse)

Diagnostic• Clinic: respiraţii superficiale, limitarea tusei, durere în punct fix,

prezenţa de crepitaţii osoase şi eventuala deformare a reliefului local, reducerea excursiilor respiratorii de partea afectată.

• Radiologic: evidenţierea focarelor de fractură (+/- revărsate pleurale).

• Evoluţia spre vindecare prin formare de calus se face în interval de 20-25 de zile.

Page 14: Traumatismele toracice 2012
Page 15: Traumatismele toracice 2012
Page 16: Traumatismele toracice 2012
Page 17: Traumatismele toracice 2012

TratamentTratament

• Conservator în cazul fracturilor costale simple

• Fracturile costale simple nu se imobilizează

• Combaterea durerii prin antialgice neopioide şi prin infiltraţii intercostale

• Decontracturante musculare

• Mucolitice, expectorante

• Gimnastică şi toaletă respiratorie

Page 18: Traumatismele toracice 2012

Fracturile sternaleFracturile sternale

• Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere• Impactul direct cu centura de siguranţă, cu volanul sau

bordul maşinii

• Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace sau bronho-pulmonare

• Diagnostic: radiologic

• Tratament– Cele simple: conservator (consolidare în 30-40 zile)– Cele cu deplasare: reduse şi stabilizate chirurgical

Page 19: Traumatismele toracice 2012
Page 20: Traumatismele toracice 2012

Voletul costalVoletul costal

• Reprezintă un segment instabil al peretelui toracic, apărut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel puţin 2 coaste), coastele fiind fracturate în cel puţin 2 puncte, după traiecte paralele.

• O situaţie particulară o constituie voletul prin zdrobirea toracelui (atriţia), ducând la situaţia extrem de gravă a „toracelui moale”.

Page 21: Traumatismele toracice 2012

DiagnosticDiagnostic

• Inspecţie: Mişcarea paradoxală a toracelui, independent de restul cutiei toracice, în timpul excursiilor respiratorii

• La palpare se remarcă cracmentele osoase şi emfizemul gazos subcutanat, care poate fi generalizat.

• Radiologic: focarele de fractură şi leziunile pleuro-pulmonare asociate (pneumo- /hemotorax, contuzie pulmonară)

• Examenul CT este cel care certifică diagnosticul de contuzie pulmonară

• Evoluţia în lipsa tratamentului este spre insuficienţă respiratorie acută severă şi deces !!!!

Page 22: Traumatismele toracice 2012
Page 23: Traumatismele toracice 2012

TratamentTratament Obiective• menţinerea unei bune ventilaţii• tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate şi • prevenirea complicaţiilor (infecţioase şi a ARDS)

Măsuri terapeutice• reducerea şi stabilizarea chirurgicală a voletului prin fixator extern tip

Coman

• stabilizare internă prin IOT+ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă (PEEP-positive end expiratory presure)

• Analgezie obligatorie (infiltraţii intercostale, analgetice parenterale)

• Gimnastica şi toaleta respiratorie

• Tratamentul revărsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

Page 24: Traumatismele toracice 2012
Page 25: Traumatismele toracice 2012

Pneumotoraxul posttraumaticPneumotoraxul posttraumatic acumularea intrapleurală de aer

CLASIFICARE• Pneumotoraxul închisPneumotoraxul închis din contuziile toracice rezultat al

fracturilor costale ce determină leziuni pleuro-pulmonare

• Pneumotoraxul deschisPneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluţii de continuitate la nivelul peretelui toracic

• Pneumotoraxul sufocant sau compresivPneumotoraxul sufocant sau compresiv („cu supapă”) - aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir, dar nu mai poate ieşi în expir datorită leziunii cu aspect de valvă unidirecţională ce duce rapid la insuficienţă respiratorie acută gravă şi exitus.

Page 26: Traumatismele toracice 2012

Diagnostic• Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoză,

hipersonoritate la nivelul toracelui afectat şi absenţa murmurului vezicular de aceeaşi parte.

• Radiologic se constată hipertransparenţa corespunzătoare plămânului colabat, precum şi deplasarea mediastinului.

Tratamentul • eminamente chirurgical • drenajul cavităţii pleurale printr-o pleurotomie minimă de

urgenţă, cu montarea la un sistem de drenaj tip Béclaire sau Sweet.

Page 27: Traumatismele toracice 2012
Page 28: Traumatismele toracice 2012
Page 29: Traumatismele toracice 2012
Page 30: Traumatismele toracice 2012

Pneumotorax compresiv

Page 31: Traumatismele toracice 2012
Page 32: Traumatismele toracice 2012
Page 33: Traumatismele toracice 2012

Reconstrucţie 3D-CT a unui pneumotorax

Page 34: Traumatismele toracice 2012

HemotoraxulHemotoraxul

• Reprezintă acumularea de sânge în cavitatea pleurală provenind din una din următoarele surse:

◘ parenchimul pulmonar◘ arterele intercostale◘ arterele toracice interne◘ cord şi vasele mari.

• Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale şi se poate însoţi în majoritatea cazurilor de pneumotorax.

Page 35: Traumatismele toracice 2012

• Clinica este cea de insuficienţă respiratorie determinată de sindromul de compresiune pleuropulmonară ± şocul hipovolemic.

• Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere în punct fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile şi absenţa murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv.

• Radiografia toracică evidenţiază revărsatele pleurale şi focarele de fractură, deplasarea mediastinului şi atelectazia posttraumatică. – De menţionat este faptul că hemotoraxul este decelabil clinic şi

radiologic atunci când revărsatul depăşeşte 300 ml.

• Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

Page 36: Traumatismele toracice 2012
Page 37: Traumatismele toracice 2012
Page 38: Traumatismele toracice 2012

TratamentTratament • În hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinică şi

radiologică.

• În hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgenţă a unei pleurotomii de evacuare care se conectează la un drenaj închis, ce permite reexpansionarea pulmonului şi supravegherea sângerării intrapleurale care poate continua.

• Toracotomia de urgenţă cu rezolvarea leziunilor se practică atunci când se constată hemotorax masiv (peste 1000 ml sânge) sau persistenţa hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200 ml/oră timp de 2-3 ore.

• Tratament toracoscopic – evacuarea sangelui si controlul hemostazei

±± tratament de reechilibrare volemică tratament de reechilibrare volemică

Page 39: Traumatismele toracice 2012
Page 40: Traumatismele toracice 2012

Drenajul pleuralDrenajul pleural

Pleurotomia minimă este un act chirurgical ce presupune introducerea unui tub de dren prin peretele toracic în cavitatea pleurală în vederea evacuării colecţiilor pleurale posttraumatice (aeriene, lichidiene sau mixte).

Page 41: Traumatismele toracice 2012

Indicaţiile drenajului pleural (vitale)

•Traumatisme toracice, sindroame de compresiune endotoracică şi de dezechilibru mediastinal:

• pneumotorax posttraumatic• pneumotorax compresiv sau cu supapă• hemotorax posttraumatic• hemopneumotorax• volete costale

Page 42: Traumatismele toracice 2012

Materiale necesareMateriale necesare (1)(1)

Soluţii antisepticeMănusi sterileCompreseSeringăAnestezic – Xilină 1%

•Bisturiu

•Pense chirurgicale

•Pense Pean

•Foarfece

•Ace

•Portac

•Fire de sutură

Page 43: Traumatismele toracice 2012
Page 44: Traumatismele toracice 2012

Materiale necesare (2)Materiale necesare (2)•Tuburi de dren – din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins între 20 şi 40 french la adult.• Cel mai comod: tuburi din material plastic prevăzute cu mandren.

Page 45: Traumatismele toracice 2012

Materiale necesareMateriale necesare (3)(3)

•Borcane colectoare: • de tip Beclere• bateria de aspiraţie tip Sweet-Mathey

Page 46: Traumatismele toracice 2012

Tipuri de drenaj pleuralTipuri de drenaj pleural

• Drenajul sub apă – principiul vaselor comunicante şi al sigilării sub apă (water-seal).

• Drenajul pleural:– Pasiv (Beclere)– Activ (Sweet-Mathey)

Page 47: Traumatismele toracice 2012
Page 48: Traumatismele toracice 2012
Page 49: Traumatismele toracice 2012
Page 50: Traumatismele toracice 2012

Incidente/ComplicaIncidente/Complicaţţiiii

• Lezarea plămânului

• Emfizem subcutanat

• Lezarea altor viscere

• Tub plasat subcutanat sau prea profund

• Defuncţionalizare

Page 51: Traumatismele toracice 2012

Contuzia pulmonară

• În general se datorează leziunilor închise pulmonare, fiind rezultatul unui transfer important de energie prin explozie sau compresie, care afectează prin intermediul peretelui toracic ţesutul pulmonar subiacent.

• Rezultatul traumatismelor toracice violente• Consta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica

interstitiala si intraalveolara

- tulburarea raportului ventilatie/perfuzie- scaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale

functionale

Insuficienta respiratorie acuta

Page 52: Traumatismele toracice 2012

• Diagnosticul se bazează pe anamneză, pe examenul clinic (dispnee cu tahipnee) şi pe elementele oferite de investigaţiile imagistice (în special CT-ul evidenţiază infiltrarea sanguină caracteristică sau sindrom de condensare).

• Tratamentul are ca obiectiv menţinerea normală a ventilaţiei şi presupune nursing respirator, măsuri de cupare a durerii, reechilibrare volemica, antibioterapie şi ventilaţie asistată atunci când condiţiile o impun.

Page 53: Traumatismele toracice 2012
Page 54: Traumatismele toracice 2012
Page 55: Traumatismele toracice 2012
Page 56: Traumatismele toracice 2012

Leziunile traheobronşice• rare• deosebit de grave• se datorează în general traumatismelor prin decelare sau compresiune violentă de la

nivelul toracelui• Mecanism de producere:

– Compresiune brusca si violenta antero-posterioara a toracelui– Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa– Decelerare– Leziuni iatrrogene secundare bronhoscop[iei sau intubatiei orotraheale

• Diagnostic– Examenul clinic evidenţiază dispnee severă, stridor, cianoză, hemoptizie, emfizem

subcutanat masiv. – Radiologia este puţin utilă în aprecierea leziunii, putând decela pneumotoraxul,

pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, “fallen-lung sign”, atelectazia pulmonara

– CT toracic– Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostică

• Tratamentul – chirurgical, de urgenţă, constând din toracotomie cu sutură a defectului bronşic sau

chiar rezecţie a teritoriului pulmonar afectat– tratamentul conservator se poate aplica în leziuni traheale longitudinale reduse sau

leziuni bronşice sub ⅓ din circumferinţă.

Page 57: Traumatismele toracice 2012

Plagile cordului• Arme albe sau de foc – plagi:

• Nepenetrante (intereseaza partial miocardul)• Penetrante (miocardul este strabatut pe toata lungimea

lui)• Transfixiante (strabate un segment cardiac in totalitate)

• Clinic: • Prezenta marcilor traumatice• Hemoragie masiva• Tamponada cardiaca

• Tratament: chirurgical de urgenta

Page 58: Traumatismele toracice 2012

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice:

(trebuie descoperite la examinarea primară)

–obstrucţia căilor aeriene

–pneumotoracele sufocant

–pneumotoracele deschis

–hemotoracele masiv

–voletul costal

–tamponada cardiacă

Page 59: Traumatismele toracice 2012

Cele 6 tipuri potenţial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundară)

–ruptura de aortă (disecţia)–contuzia miocardică–ruptura traheobronşică–ruptura (perforaţia) esofagiană–contuzia pulmonară–ruptura diafragmatică (hernia)

Page 60: Traumatismele toracice 2012