TRAUMA

TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALEIntroducere2 milioane de persoane afectate /an, aproximativ 2 % din populaie250.000 pacieni internai anual => 50% necesit intervenie chirurgical de urgenMortalitate 20%Mortalitate 80% la pacienii cu GCS 3-5 Importana : -standardizarea evalurii pacienilor cu TCC (GCS) tratamentului -chirurgical -medicamentosEvaluarea pacientului cu traumatism cranio-cerebralEvaluarea clinic generalTensiune arterialPulsRespiraiiEvaluare clinic toraco - abdominalIndicaie de CT toraco-abdominal, echografieEvaluarea clinic neurologicScor GLASGOWSemne de focarEvaluarea traumatismelor cervicaleIndicaie de CT cranian i/sau cervicalSE STABILESTE BILANUL I SE EVALUEAZ PRIORITILETERAPEUTICEScala GlasgowPuncte Cel mai bun rspuns ocularCel mai bun rspuns verbalCel mai bun rspuns motor6--Execut comenzi5-OrientatLocalizeaz durerea4SpontanConfuzRetrage la durere3La stimuli verbalCuvine nepotriviteFlexie (decorticare)2La stimuli durerosZgomote de nenelesExtensie (decerebrare)1NiciunulNiciunulNiciunulScala Glasgow pediatric (< 4ani)Puncte Cel mai bun rspuns ocularCel mai bun rspuns verbalCel mai bun rspuns motor6--Execut comenzi5-Zmbete, localizeaz sunete i obiecte, interacioneazLocalizeaz durerea4SpontanPlnsInteraciuneRetrage la durereConsolabilNecorespunztoare3La stimuli verbalInsonstant consolabilGemeFlexie (decorticare)2La stimuli durerosInconsolabilAgitatExtensie (decerebrare)1NiciunulNiciunulNiciunulNiciunulSeveritatea traumei craniene

Criterii de examinare CT a pacientului cu traumatism cranio-cerebralPacieni cu GCS 14 p Pacieni sedaiPacieni cu risc: - tratament cu anticoagulante - epileptici - sub influena alcoolului - vrstnici - pierderea strii de contien > 5 minDe reinut:n cazul unui TCC moderat/sever este absolut necesar evaluarea radiografic a coloanei cervicale, incluznd spaiul C7-D1Examinarea radiografic cranian nu este o metod util avnd sensibilitate extrem de mic de pn la 25%

Criterii de supraveghere la domiciliu a unui traumatism cranian minorTraumatism cranian far pierderea strii de contien (incluznd pierderea contientei pentru fraciuni de secund)Pacient asimptomatic sau acuznd cefalee i/sau ameeliPacient care prezint doar escoriaii, contuzii sau hematoame la nivelul scalpului

Se urmrete la domiciliu:Schimbri n statusul neurologic (inclusiv tulburri de trezire)Comportament modificatCefalee n cretereTulburri de vorbireSlbiciune sau diminuarea sensibilitii n membreVrsturi persistenteCrize convulsive Tulburri ale diametrului pupilarEdemaierea semnificativ la locul traumeiTratamentul cu sedative n primele 24 ore nu este indicat

Indicaii de supraveghere in mediul spitalicesc a unui traumatism cranian moderat

Internare pentru supraveghere n spital teritorialInternare pentru supraveghere n spital cu secie de neurochirurgieExamen CT cranian normalCT normal sau cu modificri patologicePierderea strii de contientConvulsii posttraumaticeCefalee persistentVrsturiIntoxicaie cu alcoolTraum multiplVrst mai mic de 2 aniSemne de fractur de baza de craniuAmnezie posttraumaticn observaie plgi penetrante sau fracturi cu nfundareManagementul pacientului cu traumatism cranio-cerebral severCriterii:GCS intre 3 i 8 puncteDeficit neurologic focalDeteriorare neurologic bruscPlag cranian penetrant sau semne evidente de fractur cranian cu nfundareRecomandri:Ex CT craniu de urgenInternarea de urgen n secie de neurochirurgieFiziopatologieAfectarea cerebral postraumatic primar sau secundarPrimar = leziuni cerebrale direct legate de trauma iniiala. focale - hematoame intracraniene - contuzia cerbral - HSA posttraumaticb. difuze - leziunea axonal difuz - edem cerebral difuz Secundar = leziuni celulare ce apar la ore ->zile dup TCCapar ca efect tardiv al leziunilor primaresunt agravate de modificri patologice generale: hipotensiune arterial, hipoxie, CPP inadecvat, hipertensiune intracranian

Principalele cauze ale ischemiei cerebrale n TCC I. Afectare sistemic a. Imediat- hipotensiunea ( CPP)- hipoxia ( SaO2) - anemia ( SaO2)b. La distan - hipertermia ( consumul de O2) - hipoNa (edem cerebral)II. Leziunile intracraniene a. Hipertensiunea intracranian ( CBF) - hematoamele - edemul cerebral ( compresie capilar) b. Hernieri cerebrale (compresie arterial) c. Vasospasm ( CBF) d. Crize comiiale ( consumul de O2)Principii de tratament ( de prevenire) a ischemiei cerebrale de cauze extracerebraleCauze extracerebrale hipotensiune anemiehipoxie

Scop meninerea - CPP >= 70 mmHg - HTC >= 33%

Tratamentul - pneumotorax - leziuni cardiace - traumatisme medulareTratament HICLeziuni cerebrale difuzeLeziune axonal difuzleziune posttraumatic primar Definiie: - TCC - com imediat cu durat > 6h - absena pe CT a ischemiei sau a proceselor expansive intracraniene n formele severe: mici focare hemoragice la nivelul corpului calos i a prii rostrale a TCExamen microscopic: - leziuni axonale microscopice - proliferare microglial - degenerare WalerianLeziunea axonal difuzGRADDESCRIEREUOAR -coma 6 24h-urmat de afectare moderat a memorieiMODERAT-coma > 24h-urmat de confuzie, amnezie, tulburri de comportament, deficiene cognitiveSEVER-coma ce poate dura luni de zile-postura de flexie\extensie-deficiene severe de memorie, cognitive, vorbire, personalitate-disautonomieLeziunea axonal difuz

CTRMNEdemul cerebral posttraumatic 2 procese distincte:creterea volumului sanguin intracranian prin pierderea autoreglrii vaselor cerebrale poate duce n cazuri severe la edem cerebral malign (mortalitate 100%)edem cerebral propriu-zis ce apare prim mecanisme citotoxice i vasogenice

Edemul cerebral

CT craniu normalEdem cerebral masivCraniectomia decompresivCraniotomie: ndeprtarea voletului osos cu repunerea acestuia la sfrsitul interventiei chirurgicale.Craniectomie: ndeprtarea voletului osos fr repunerea acestuia la sfritul interveniei chirurgicale.Craniectomie decompresiv:Craniectomia avnd ca scop scderea presiunii intra craniene.Craniectomia decompresivIndicaiiAVC malignEdem cerebral masiv (posttraumatic)Tromboz cerebral venoasEncefalopatii metaboliceHIC refractar la cascada terapeuticCraniectomia decompresivTehnica chirurgical

10x10 cmLeziuni focaleHematom subdural acutDefiniie: colecie hematic acut posttraumatic dispus n spaiul subduralApare n primele 3 zile posttraumaticMecanisme: a. hemoragie subdural secundar dilacerrii cerebrale fronto-temporaleb. avulsia venelor cortico-durale parasagitaleHematom subdural acutCaracteristici CTcolecie subdural hiperdensocup toat suprafaa emisferialforma convex-concavdeplaseaz linia median (efect de mas)poate fi nsoit de contuzii cerebrale (n special frontale sau temporale)

Hematom subdural acut

Hematomul subdural acutIndicaie chirurgicalURGENA NEUROCHIRURGICALHSA cu grosime > 10mm sau deplasare linie median > 5mmHSA cu grosime < 10mm i deplasare linie median < 5mm dac: GCS scade cu >= 2 puncte de la momentul TCC pn la spitalizarePupile asimetrice sau midriaz fixICP > 20 mmHG

Monitorizare ICP la toi pacienii cu HSA cu GCS 4h mortalitate 90%

Supravieuire 65% dac GCS 4 interval preop. 4 hIntervalul preoperatorEvoluia pacienilor cu HSA n funcie de GCS la internare GCSMortalitateSupravieuire funcional390%5%476%10%562%18%6-751%44%Hematomul extradural(HED)Definiie: acumulare hematic acut posttraumatic n spaiul extraduralApare de obicei la aduli i este rar la copiii sub 2 ani i adulii > 60 aniMecanism: fracturi craniene ce intersecteaz i lezeaz arterele meningee hemoragie acut arterial n spaiul extraduralArtera meningee medie 85% din cazuriPrezentare clinicHEDScurt pierdere a contieneiInterval lucid de cteva oreObnubilareHemiparez controlateralMidriaz ipsilateral 60 % cazuriCOMGrafic cu cascada36Imagistic HEDcolecie biconvex hiperdens adiacent craniuluirespect de obicei suturile craniuluinsoit de linii de fractur cranianefect de mas variabil

HED

Indicaii chirurgicale HED

Volum 40 cc indicaie chirurgical indiferent de GCSHED poate fi urmrit clinic sau imagistic dac:A. Volum < 30 ccB. Grosime < 15mmC. Deplasare linie median 8E. fr deficit neurologicHEDTehnic chirurgical

Contuzia cerebral i hematomul intracerebral postraumaticLocalizare: cel mai frecvent la nivelul polilor frontali i temporali (locul de impact al cortexului cu proeminenele osoase) are potenial evolutivDefiniiehematom intracerebral posttraumatic = colecie hematic intraparenchimatoas omogencontuzia cerebral = colecie intracerebral mixt hipo-hiperdensDefinitia poate fi cu 2 liniute separate41Contuzia cerebral

Indicaii chirurgicaleContuzii i hematoame intracerebrale posttraumaticeLeziuni evolutive ce produc deteriorare progresiv neurologicContuzii cerebrale voluminoase cu vol > 50 ccContuzii cerebrale fronto-temporale cu vol > 20 cc i deplasarea liniei medianeContuzia cerebral i hematomul intracerebral posttraumatic

Hematom subdural cronicCaracteristici:Colecie subdural de obicei hipodensEfect de mas asupra liniei medianeVechime TCC > 3 sptmni

Indicaie chirurgicalEfect de mas peste 5mmOrice pacient simptomatic (HIC, semne de focar)Hematom subdural cronic

Tehnica chirurgical Hematom subdural cronicGaura de trepanCraniotomieCraniectomie

Drenaj epidural extern meninut 48 h

Evoluia: - de obicei spectaculoas - amelioare clinic imediatEvacuarea hematomuluiConcluziiSupraveghere la domiciliuTCC far PCSPacient asimpotmatic sau cu cefalee/ameteli moderateEscoriaii, contuzii, plagi superficiale

Supraveghere in spital teritorialCT negativIntoxicaie cu alcoolCefalee persistentAmnezie retrogradCopii sub 2 ani

Trimitere ctre spital cu sectie NCHCT cu modificri patologiceCrize convulsive posttraumaticeVrsturiORICE PACIENT CU GCS 14 PUNCTE