TRAUMA TISMELE APARATULUI URO-GENITAL

Traumatismele aparatului urogenital reprezinta aproximativ 10% din totalitatea traumatismelor.

Aproximativ 50% dintre acestea survin in urma accidentelor de trafic rutier, in continua crestere, 30-35% rezulta din accidente de munca si sport, '20% se produc prin agresiune. Traumatismele aparatului uro-genital, dura cum pastreaza sau nu integritatea cutaneo-parietala, se c1asifica in:(1) Contuzii sau traumatisme inchise (fara solutii de continuitate intre segmentele aparatului Ufo-genital §i tegument) (2) Plagi prin arme de foc, arme albe etc.), in care exista o solutie de continuitate, o poarta de intrare (adesea si de iesire), ceca ce face diagnosticul mutt mai usor si decizia terapeutica mai prompta.In cele ce urmeaza vom descrie principalele aspecte diagnostice si terapeutice privitoare la traumatismele inehise ale aparatului uro-genital. Pentru usurinta deserierii si intelegerii le vom prezenta separat, pe segmentele aparatului uro-genital, desi multe dintre acestea sint complexe, asociate eu traumatisme vertebrale, toracice sau de bazin, neurovertebrale sau abdominale etc., incadrandu-se in sindroamele politraumatice, deosebite ca gravitate si complexitate diagnostica si terapeutica.

Traumatismele renale. Rinichiul este un organ retroperitoneal, situat profund, protejat de musculatura

toraco-lombara, coloana vertebrala, ultimele coaste, viscerele abdominale, diafragm etc., inconjurat de un bogat tesut celulo-grasos de impachetare. Cu toata aceasta situatie anatomica, care pare sa ofere rinichiului o protectie deosebita la actiunea agentilor traumatici, contuziile renale se situeaza pe primul lac, ca incidenta, in cadrul traumatismelor aparatului uro-genital.

In cadrul politraumatismelor, apofizele transverse ale vertebrelor adiacente sau fractura ultimelor doua coaste, aflate in raport anatomic direct cu rinichiul, pot sa fie proiectate asupra acestuia, rezultind leziuni renale parenchimatoase sau vasculare prin acest mecanism.

Majoritatea traumatismelor renale rezulta din accidente de circulatie sau sportive.Rinichiul normal situat, de marime normala, este interesat mai rar, in timp ce rinichiul ectopic, marit de vol urn (tumori, rinichi polichistic, hidronefroze congenitale etc.) este mutt mai fragil si mai expus la actiunea agentilor vulneranti, chiar de intensitate mai mica.

Etiopatogenie. Dupa mecanismul de producere, deosebim doua grupe de traumatisme renale inchise:(1) Prin actiunea directa a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toraco-lombar sau a coloanei vertebrale, mecanism prezent in circa 85% din totalitatea traumatismelor renale .Acestea apar in urma accidentelor de circulatie, de munca, sportive sau prin agresiune. Accidentele de circulatie, in special prin deceleratie brusca, reprezinta mecamsmul tipic prin care corpul este strivit de volan sau fracturile vertebrale si costale, rezultate din coliziune, actioneaza ca agenti vulneranti secundari, provodmd contuzii sau rupturi renale.

(2) Prin mecanism indirect, ca deceleratia brusca, producandu-se in special traumatisme ale pediculului renal (artera si vena renala) care se poate rupe sau efectiv sa se smulga din aorta, respectiv vena cava inferioara. Exemplul clasic pentru acest tip de traumatism consta in caderea de la inaltime cu aterizare pe o suprafata dura.In limp ce corpul s-a oprit brusc, rinichiul (si alte viscere parenchimatoase, pline cu sange, "grele") are tendinta sa-si continue miscarea, ceea ce duce la ruptura vaselor pediculate sau la smulgerea lor din vaseIe mari retroperitoneale (aorta si v. cava inferioara).Traumatismele renale se asociaza in proportie mare, indiferent de mecanismul de producere, cu leziuni ale organelor abdominale (ficat, splina, segmente ale tubului digestiv etc.), toracice (coaste, pleura, plamani), ale oaselor bazinului san organelor si viscerelor adiacente acestora.Anatomie patologica.

Leziunile traumatice renale, in functie de gravitatea lor, stint urmatoarele:(1) Contuzia renala simpla sauhematomul subcapsular consta in leziuni parenchimatoase minime, cu mici sufuziuni sanguine (hematom) intraparenchimatos sau acumularea de sange, in cantitate mica, sub capsula renal a proprie, care ramane intacta, realizand hematomul subcapsular.(2) Ruptura renala cu hematom perirenal localizat este o leziune mai ampla de cat precedenta, care presupune o mica laceratie parenchimatoasa, mai mica de 1 cm profunzime, eu ruptura capsulei proprii a organului si acumularea unei mici cantitati de sange in aceasrn zona, realizand un hematom perirenal localizat. Extravazatul perirenal localizat este numai hematic, fara urina. (3) Ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz. Spre deosebire de laceratia renala din grupul precedent, in aceste eazuri ruptura parenchimatoasa este mai profunda, capsula renaIa este rupta, in jurul rinichiului formandu-se un hematom mai voluminos, tampon at de tesuturile adiacente. Desi mai mare, acumularea hematica perirenala ramane tamponata, localizata, iar calea urinara este intacta .(4) Ruptura renala completa cu hematourinom perirenal. Leziunea consta in ruptura parenchimului renal, care intereseaza atit capsula renala, cit si calea urinara adiacenta (calicele). Pe plan clinic, leziunea duce la acumularea unei colectii hematurinoase perirenale, lombare, uneori voluminoase, asociata totdeauna cu hematurie totala, prin ruptura concomitenta a caii urinare intrarenale.(5) Traumatismele unor ramuri arteriole segmentare, reprezentand o categorie oarecum aparte de leziuni, ce au drept rezultat ischemierea parenchimului renal dependent, fara laceratia aeestuia.(6) Tromboza arterei renale principale, prin leziuni intimale si ale mediei ce vor duce, prin ischemie, la atrofie renala., (7) Laceraria renala multipla san zdrobirea renala consta intr-o multitudine de linii de ruptura renala, care intereseaza capsula renala si caile urinare intrarenale, cu diverse traiecte, rezultand multiple fragmente renale, hematourinom lombar voluminos, evolutiv, hematurie maeroscopica si instabilitate hemodinamica severa.(8) Ruptura pediculului renal (completa san izolata, a arterei ori a venei) are drept rezultat 0 hemoragie retroperitoneala masiva, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant voluminos, rapid evolutiv. Determinarea constantelor vitale se face imediat, la asocierea

cu colaps vascular prin urgenta si camera de garda. Vor fi masurate TA, pulsul, respiratiile masivitatea hemoragiei. Clasificarea traumatismelor renale, propusa de Moore cateteriza de urgenta o vena central a mare, pentru (1989) pare mai completa, intrudit la leziunea anatomopatologica propriu-izsa este adaugata simptomatolgia. Yor fi notate starea aparatului respirator, in baza careia se ia §i decizia terapeutidi: .. \X afnploarea respiraliilor. Pacientul poate fi un poli1. Traumatisme renale minore, Acestea reprezinta traumatizat, care sa prezinte §i fracturi castille, hemo- sau 85% din totalitatea traumatisme]or renale, Ele stint pneumotorax etc, Abdomenul §i organele genitale VOl fi reprezentate de contuzii reo ale simple, hematoamele examinate, diutindu-se marca traumatica cutanata:intraparenchimatoase, hematoamele subcapsulare §i escorialii, contuzii, hematoame parietale etc.rupturile renale corticale cu hematoame perirenale limitate Prezenla fracturilor costale, mai ales a celor inferioare, (leziunile din grupele 1 §i 2, prezentate mai sus). Aceste este adesea asociata cu traumatisme renale, jar fracturile traumatisme necesita doar tratament medical, conservator, de balin, cu ruptura de orella. Sensibilitatea abdorninala Tar impunand explorarea chirurgicala, difuza, cu aparare musculara sau chiar contractura II. Traumatisme renale majore. Insumand circa 15% sugereaza perforatii intestinale, hemoperitoneu sau din traumatismele acestui organ, acestea cuprind rupturile uroperitoneu sau urohematom retroperitoneal. Pentru corticomedulare cu hematourinom perirenal, rupturile precizarea uro- sau hemoperitoneului, punclia abdominala parenchimatoase complete (capsula renala, parenchim §i efectuata ifill-una din cele doua rose iliace este calc urinara), cu extravazan perirenale urohematice marl, diagnostica. Examenul clinic va stabili, de asemenea, evolutive. Tot in acest grup stint cuprinse §i rupturile integritatea coloanei vertebrale, sensibilitatea §i multiple, care pot provoca distruqia comp1eta a mobilitatea membrelor inferioare. Reamintim ca rinichiului, De§i nu au fast consemnate pe tabelul majoritatea traumatismelor renale Stint asociate cu leziuni anatomo-patologic, in acest grup stint inclose §i rupturile ale altar organe, aparate sau sisteme, pacienpi fiind, in bazinetale (asociate, mai ales, hidronefrozelor con- rapt, politraumatizati.genitale), Traumatismele renale majore cuprind grupele Palparea unci formaliuni consistente in flanc sau in 3, 4 §i 7 din tabelul prezentat mill gUS, lomba, asociata cu aparare musculara, reprezinta cu mare III. Traumatismele vasculare. De§i Stint cele mai probabilitate un urohematom retroperitoneal, a carui grave, stint in acela§i timp §i cele mai Tar intilnite (circa evolulie va fi monitorizata clinic §i ecografic la intervale I % din totalitatea traumatismelor renale), Ele cuprind scurte de timp, grupele 5, 6 §i 7 de leziuni anatomo-patologice. In limp Pacientul prezinta dureri parietale, in zonele ce trombozele segmentare sau tromboza trunchiului traumatizate, consecutive contuziilor, fracturilor costale, principal al arterei renale pot avea drept consecinla fracturilor vertebrale sau ale oaselor bazinului, dureri pierderea rinichiului, ma a constitui urgenle imediate de lomboabdominale sau abdominale consecutive acutratament, rupturile complete sau Partiale ale pediculului mularilor lichidiene patologice sau peritonitei deja renal pot determina colaps §i exitus prill hemoragii brutale. constituite, Acestea rezulta in urma traumatismelor inchise, mai Examenul macroscopic al urinei poate indica adesea consecutiv deceleraliei bru§te prill ciideri]e de la hematurie, uneori abundenta, cu cheaguri. Mentionam inaltime, faptul ca uncle ]ez!uni renale foarte' grave, ca rupturile de

Maoifestari clioice. Anamneza trebuie sa evidentieze pedicul renal, nu stint insolite de hematurie. Intensitatea condiliile in care s-a produs traumatismul, natura agentului hematuriei, ca §i persistenla ei, nu Stint paralele cu vulnerant, starea de con§tienla posttraumatica etc, Atunci gravitatea traumatismului.cand nu pot fi obtinute direct de la pacient, aceste date Exameoe de laborator. Se recolteaza inca de la VOl fi furnizate de anturaj, camera de garda, probele starter. Astfel, se va deterrnina hemograma, hematocritul, probele de funqie renaHi, glicemia, probele de coagulare §i 'prezenta hematuriei microscopice (in absenta celei macroscopice). Hematocritul poate fi gas it initial normal, dar sdlderea acestuia la determinarile ulterioare semnifidi persistenta sangedirii , retroperitoneale §i dezvoltarea hematomului (uro,:! ~~, hematomului retroperitoneal). JI' .;. \:. ',.Investigaliile imagistice in traumatismele rencile .~ (tabel 10-1).(1) RRVS + VIVo Radiografia renovezicala directa furnizeaza informatii privind starea sistemului osos radiografiat (ultimele coaste, coloana vertebrala, oasele bazinului), evidentiind fracturi, umbrele renale, prezenta sau absenta umbrei psoasului (sugestiva de hematourinom retroperitoneal), prezenta pneumoperitoneului, dispunerea gazelor in organele cavitaTe digestive (dislocari prill urohematoame abdominalizate prill volum etc.). mv se efectueaza de urgenta oricarui bolnav cu hematurie macroscopica, hematurie microscopic a cu stare de §oc (dar TA mai mare de 80 mmHg), in cazurile cu urohematom retroperitoneal palpabil etc.Ea va fi efectuata chiar pe masa de operatic atunci cand leziunile impun operatia de urgenta. Urografia este contraindicata la bolnavii cu intoleranta majora la substanta de contrast §i nu este informativa la pacientii cu T A mai mica de 80 mmHg (!ipsa opacifierii urografice prill ineficacitatea presiunii de filtraTe). Se administreaza 150 ml substanta de contrast (2 mllkg), in bolus Lv. Urografia standard este completata cu cli§ee de urotomografie, in incidente oblice, tardive etc. Urografia stabile§te starea morfofunqionala a rinichiului contralateral, netraumatizat §i furnizeaza informatii des pre rinichiul lezat. Astfel, rinichiul poate fi nefunctional (ruptura de artera renala, calc urinara obstruata complet prill cheaguri etc.) sau poate prezenta urograma evidentiind imagini lacunare sugestive de cheaguri (hematurie macroscopica). Semnele urografice cele mai valoroase constau in extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos (hematom interstitial) sau perirenal (hematourinom retroperitoneal) (figura 10-4). Imaginile urografice VOl fi interpretate in contextul clinic al pacientuluL

Nefrotomografia are indicatie atunci cand cli§eele standard nu reu§esc sa dea informatii despre leziune (extravazare urohematica, marirea rinichiului, modificari de contur).(~) Ecografia. Examen neinvaziv, ieftin §i repetabil, ~cografia ne of era informatii des pre marimea ~ rinichiului, prezenta acumularilor hematourinoase retroperitoneale, monitorizarea lor evolutiva, starea diilor urinare superioare (distensie, cheaguri etc.), omogenitatea parenchimului, regularitatea conturului renal. (3) Radiografia toraco-pulmonara se efect~a:~~~~tr~ 'It evaluarea fracturilor costale (ultimele coaste fracturate pot fi responsabile de leziune), aprecierea existentei pneumotoraxului sau a hemotoraxului, bascularea mediastinului etc. In functie de multitudinea leziunilor asociate (politraumatisme), se vor radiografia suplimentar craniul, oasele lungi, membrele etc.

(4) Tomografia computerizata. AIaturi de urografie, este cea mai valoroasa metoda de diagnostic ~i stadializare a leziunilor in traumatismele renale.Sectiunile tomografice efectuate dupa injectarea i. v.a substantei de contrast pentru urografie vor preciza prezenta ~i amploarea leziunilor traumatice in 85% din cazuri. Se stabile~te astfel integritatea vaselor pediculare, omogenitatea perfuziei renale, excretia substantei de contrast, liniile de ruptura renal a, prezenta ~i marimea urohematomului retroperitoneal (figurile 10-5, 10-6, 10-7). In plus, este foarte informativa asupra rinichiului opus ~i asupra organelor intraperitoneale (ficat, splina, pancreas etc.), deceland acumularile lichidiene sau aeriene din cavitatea peritoneala.(5) Angiografia renala. De la intrarea in practidi a tomografiei computerizate, angiografia este un examen care se efectueaza in urgenta destul de rar.Angiografia define~te mai bine decal CT leziunile arteriale ~i vascularizatia parenchimului renal in traumatisme. Tromboza arterial a ~i ruptura pediculului renal sunt foarte bine diagnosticate angiografic, mai ales daca rinichiul nu este functional urografic (figura 10-8, 10-9). Utilizata pentru decelarea sechelelor posttraumatice, angiografia stabile~te prezenta anevrismelor arteriale, a fistulelor arterio-venoase, a trombozelor arteriale san a stenozelor arteriale posttraumatice.In afara de valoarea diagnostica, pe cateterul angiografic se pot efectua embolizari hemostatice de vase segmentare, evitand un act chirurgical de urgenta.(6) Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izotopica) demonstreaza excretia Intarziata pe partea rinichiului traumatizat, evidentiind acumularea radiotrasorului In bazinet, semnificand staza urinara. Studiile radioizotopice au 0 valoare deosebita In evaluarea funqiei renale dura interventia chirurgicala conservatoare.Diagnostic diferential. Traumatismele abdominale §i In flanc nu stint totdeauna asociate cu leziuni renale. In aceste cazuri, nu se consemneaza hematurie, jar urografia arata rinichi normali morfofunctional.Evolutie §i complicatii.(1) Complicalii precoce. Hemoragia este, tara Indoiala, cea mai importanta complicatie imediata a traumatismelor renale. Hemoragiile retroperitoneale masive produc exsanguinare rapida, cu colaps §i exitus. Pacientii trebuie supravegheati clinic, cu monitorizarea continua a T A, a pulsului, hematocritului §i evolutia urohematomului retroperitoneal.Investigatiile imagistice mentionate, utile pentru diagnosticul leziunilor, vor fi facute de urgentiL De regula, In 80-85% din cazuri sangerarea Inceteaza spontan. Hemoragia retroperitoneaIa persistenta san hematuria macrosopica impun interventia chirurgicala de hemostaza.Extravazarea urinara (urohematica) consecutiva rupturilor parenchimului renal se poate manifesta sub forma unui urohematom retroperitoneal.Evolutia lor spontana este spre supuratie §i sepsis generalizat. Rezorbtia spontana a unui hematoID retroperitoneal poate determina un sindrom febril (pina la 38,3-38,5°C) san subfebril, dar temperaturi mai mari semnifica supuratie. Dezvoltarea unui a~es perirenal se dezvaluie prill febra, dureri locoregionale, edem parietal, semne abdominale (distensie, ileus etc.). In aceste cazuri indicatia chirurgicaHi constituie 0 urgenta.(2) Complicatii tardive. Printre cele mai frecvente se numara:

- HT A posttraumatica - Hidronefroza posttraumatidi - Fistula arterio-venoasa - Litiaza urinara - Pielonefrita posttraumatic a - Scleroatrofia renala - Pseudochistul urohematic posttraumatic, etc.(figura 10-10).Hipertensiunea apare fie consecutiv stenozelor posttraumatice ale arterei renale sau ramurilor segmentare, fie consecutiv sufocarii pediculului renal 111 procesul fibrotic dezvoltat dura rezorbtia hematomului (sindromul Page). Hidronefroza are aceea§i cauza - fibroza retroperitoneala constrictiva, cu obstruqie ureterala secundara. Monitorizarea TA pentru luni §i ani de zile posttraumatic este 0 conditie obligatorie pentru decelarea HT A.La 3-61uni dura traumatism se va efectua un examen radiourografic pentru a evalua evolutia procesului cicatriceal perirenal, retroperitoneal cu efectele secundare pe calea urinara san pediculul renal.Complicatiile vasculare (hemangioame, fistule arterio-venoase) se deceleaza prill examen angiografic (figurile 10-11, 10-12). Hemoragii secundare, relativ tardive posttraumatic, se pot Intalni la un interval de 1-4 saptamani.Tratamentul traumatismelor renale (1) Masuri de urgel1ta. Au urmatoarele objective:- Tratamentul §ocului - Tratamentul hemoragiei - Tratament de resuscitare hemodinamica, respiratorie etc.- Evaluarea traumatismelor asociate (2) Tratamentul conservator. Se adreseaza traumatismelor minore din clasificarea lui Moore, ceca ce In cazuri particulaTe, explorarea chirurgicaUi constata ca amploarea leziunilor parenchimatoase ~i vasculare nu mai permite conservarea rinichiului. In aceste situatii se va efectua nefrectomie. Interventia chirurgicaUi In urgenta Intarziata va fi efectuata sub acoperire antibiotica §i cu asigurarea tuturor masurilor de terapie intensiva, Pacientii cu operatii conservatoare VOl fi luati ulterior In evidenta, cu evolutia tardiva monitorizata, pentru decelarea complicatiilor tardive ale traumatismelor renale,Inseamna 85% din cazuri, Tratamentul conservator consta In:- Internare In spital - Repaus la pat - Monitorizarea funqiilor vitale §i a evolutiei rinichiului traumatizat - Antibioterapie preventiva - Perfuzii Lv. pentru asigurarea diurezei, reechilibrarii volemice, electrolitice etc.Dupa 0 evolutie locoregionala bUlla limp de 7 zile, ell urini limpezi, afebril, pacientul va fi external, ramanand in evidenta pentru evaluarea posibilelor complicatii Sunt mull mai rare decal cele renale; cele mai multe tardive. sunt iatrogene, produse In timpul operatiilor pe micul (3) Tratamentul chirurgical bazin, In special, In chirurgia ginecologica sau abdo-

(a) In urgenta imediata. Se efectueaza pentru : /~\~inaHi~ dige~tiva, . v. . v . A pacientii cu leziuni vasculare (1 %) §i cei cu 1~ .\., Tra~matlsmele ureterale (ruptun) pot sa SUIvma §I m 1 ., h. t . h t Jo':. \~urma(accidentelor de circulatie, prill deceleratie brusca, eZlUm parenc Ima oase majore, cu ema 1 1. h .. mecamsm pnn care ureteml poate fl dezInserat dIn unnoame retropentonea e evo utlve cu ematurn . ..., '" .. , .,', b'l' bazmet. Perforatll sau lezlUm de alte tlpun pot rezulta §I Intense perslstente paclentl cu Insta I Itate A ., .' . v ' , , , v In urma manevrelor endourologlce, de catetensm ureteral hemodl~avml~a, cu ~lpotenslUn,e arten~l~ ne- sau dura rezeqii endoscopice pentru tumori vezicale.

corectabIla pnn terapla de replepe voleffilca. La Etiologie. Procesele tumorale §i inflamatorii pel vine, ace§ti pacienti, repetam, interventia chirurgicala voluminoase, pot Ingloba sau disloca ureterul, ceca ce are caracter de urgentiL Ea va consta In face ca In timpul operatiilor de exereza ale acestora, asigurarea hemostazei de urgenta, de regula, prill ureterul sa nu poata fi recunoscut, rezultand ligaturi ~i nefrectomie. Concomitent, se asociaza masurile plagi ale acestuia. Tumorile de colon pot interesa ureterul de terapie intensiva, de restabilire a volumului prill acela~i mecanism, §i pot rezulta fistule ureterale dura circulant, antibioterapie etc. limfodisectii pelviene cu devascularizarea acestuia, sau (b) In urgenta Intarziata. Aceasta presupune inter- dura radioterapie efectuata pentm neoplasme. Alte leziuni ventie chirurgicala Intre zilla a 5-a §i zilla a 8-a iatrogene rezulta din manevrele endourologice endosau a 9-a posttraumatic. Se adreseaza pacientilor vezicale, pe meatul ureteral sau pe conductul propriu lis, cu leziuni traumatice majore (15% din cazuri), la dura cateterisme sail ureteroscopii.care s-a reu§it obtinerea stabilitatii hemodinamice Anatomie patologica. Leziunile ureterale iatrogene prill masuri conservatoare, limp In care, de regula, sail prill ~ccidente (de ~irculatie, de munc,a, sportive etc.) hematuria s-a remis, dar persista hematourinomul duc la hg~tu:a, sectlOnarea, perforatla sau rupt~~a retroperitoneal. In acest limp, in mare parte, conductulUl (flgura 10-13). Rezultanta acestora consta m h t I" t ta' h' 1 suferinta renala obstructiva, stare septica, anurie sau fistula cmos ala s-a rea Iza span n, Jar parenc Imu . V' ,. v ' 1 ' d I' .t t 1 1 1. t unnara cu uropentoneu, Acesta se extenonzeaza ulterIor, lena §I-a e Iml a zone e norma vascu arlza e 'A . , d 1. h' 1 d mamfestandu-se ca fIstule uretero-vagmale, ureteroe ce e ISC emlate, pe ca e e necrozare. A 1 d . V A ' d . v I . h' 'Iv 1 5 7 .1 d v cutanate, cumu area e unna m pentoneu eten11lna nterventla c lfurglca a a - Zl e upa trau- .1 . . . v . v D V' , Iv . 'v v 1 . (1) . v I ellS §I pentomta unnoasa. upa seqiunea partla a a matlsm prezmta urmatoare e avantaje: evlta t 1. ItV d' d d tv t Iv ' , . .. , UTe ern Ul, rezu a Iverse gra e e s enoza UTe era a §l m~e~tarea unnll .extr~vazate retro.pento~e~l; (2) fibroza reactiva, avand drept consecinta ureterohidroevlta nefrectomla ,pnn he~oragle, tard~va,; (~) nefroza supraiacenta, tesutul renal contuzlOnat devme tardlv mal fnabIl, Manifestiirile clioice constau In:u§or de deosebit de eel normal. (1) Durere lombara sub forma de colica nefretica (In Interventia chirurgicala consta In: ligaturile ureterale complete) sail nefralgie.- - Evacuarea urohematomului perirenal (retro- (2) Febra (38,5-39°C) prill staza urinara supraiacenta peritoneal), sail acumulari patologice de urina In diverse spatii - Excizia zone lor parenchimatoase ischemiate (retroperitoneu, pelvis, cavitatea peritoneala), (nefrectomii Partiale), (3) Greturi, varsaturi, ileus - consecutive stazei urinare - Asigurarea hemostazei definitive pentm zonele ~i reactiei peritoneale.hemoragice, (4) Fistule uretero-vaginale sau uretero-cutanate, - Drenajullombei traumatizate ~i operate. instalate In circa 7-10 zile postoperator. (5) Anurie, in situatia ligaturilor bilaterale de ureter.(6) Nefromegalie, rezultata prill ligatura ureterului, sensibiHi, cu semn Giordano prezent.(7) Peritonita acuta, cu tot cortegiul cunoscut de semne §i simptome.(8) "Ascita", prill acumularile urinoase in peritoneu.Explorari de laborator. Pot rune in evidenta hematuria microscopica in 90% din cazurile cu traumatisme ureterale secundare accidentelor de circulatie, de munca, sportive etc. In rest to ate investigatiile pot ramane norma1e, cu exceptia leucocitozelor intiHnite in

cadrul peritonitelor sail a probelor crescute de funqie renala, pentru cazurile cu ligaturi ureterale §i obstruqii consecutive.- Exploriiri imagistice.RRVS §i UIV reprezinta explorarea de baza, care reu§e§te sa stabileasca existenta leziunilor ureterale in marea majoritate a cazurilor. RRVS arata zone intinse cu densitate crescuta, cu §tergerea contururilor radiologice normale, sugerand acumulari lichidiene (in pelvis, pe flancuri, in abdomen). La injectarea substantei de contrast se remarca: aparitia tardiva a excretiei substantei de contrast, ureterohidronefroza supraiacenta (ligatura partiala de ureter), extravazarea substantei de contrast in afara conductului ureteral (sectiune de ureter), cu acumulari patologice ale acesteia sail rinichi milt urografic in ligaturile complete ale ureterului.Cateterismul ureteral §i UPR stabilesc locul traumatismului §i tipul acestuia (ligatura completa, ligatura partiala, seqiune partiala, seqiune completa a ureterului etc. ) prill extravazarea substantei de contrast.Ecografia poate evidentia dilatatia ureterului, supraiacenta ligaturii sail seqiunii, §i acumularile lichidiene, urinoase, in diverse spatii. Este 0 metoda informativa, se efectueaza rapid §i este neinvaziva.Studiile radioizotopice (scintigrama §i nefrograma izoto)Ji~a), de§i of era informatii §i pentru perioada acuta, ~,:;'\.. "imedftlta posttraumatism, scintigrama §i nefrograma .- '~izo{opica stint utile pentru reevaluarile tardive, pentru aprecierea rezultatelor operatiilor reconstructive efectuate.Diagnosticul diferential se face cu:(1) Oc1uzia postoperatorie §i peritonita; acestea pot determina simptomatologie similara obstruqiilor (ligaturilor) ureterale in prima tala.(2) Pielonefrita acuti'i postoperatorie; este u§or de recunoscut §i de diferentiat de celelalte leziuni.(3) Scurgerile de fluid prill plaga, confundate pilla la un punct cu lichidul de ascita, Stint u§or de recunoscut ulterior, prill abundenta §i persistent1i, ca fiind fistule urinare.Complicatiile traumatismelor ureterale stint date de:(1) Stricturi ureterale, constituite in tala tardiva, prin cicatrice §i fibroza.(2) Ureterohidronefroza supraiacenta zonei ureterale stricturate.(3) Fistula urinara cronica; determina acumuHiri urinoase, supuratii, flegmoane, stari septice.(4) Pielonefrita acuta sail infeqii urinaTe cronice.Tratament Are caracter de urgenta. Pentru leziunile iatrogene, se impune recunoa§terea lor in timpul operatiei §i corectarea imediata. Recunoscute la 7-]0 zile dura constituire, dnd deja acumularile urinoase, supuratia, pielonefrita acuta, ureterohidronefroza etc. s-au instalat, tratamentul Calista in reinterventie chirurgicala, drenajele colectiilor patologice §i, daca este posibil, efectuarea concomitenta a operatiilor reconstructive care sa restabileasca continuitatea tractului urinar.Uncle pHigi ureterale laterale se pot vindeca prill drenajul urinei prill caterer intern Cook sail sub nefrostomie pecutanata. Ligaturile partiale, ligaturile complete §i seqiuni1e complete de ureter necesita, obligatoriu, interventie chirurgicala. Acestea au drept scar conservarea aparatului urinar prill operatii reconstructive:

reimplantari ureterovezicale, rezeqii segmentare de ureter de anastomoze T - T splintate, ureterorafii, desfacerea ligaturilor ureterale, cura fistulelor uretero-vaginale etc., in funqie de tipul de leziune constituit.Operatiile reconstructive ureterale vor fi protejate, eel mai adesea, de stenturi cu rol in drenajul urinii §i model ant in acela§i limp. Stenturile vor fi mentinute, dupa caz, intervale variabile de limp (pana la 3-4 saptamani), dupa care vor fi suprimate.Prognosticul traumatismelor ureterale este bun, daca sunt recunoscute §i corectate imediat. Intarzierile diagnostice fac prognosticul mal putin favorabil, din cauza infectiei, ureterohidronefrozei, abceselor, fistulelor urinaTe etc.

Traumatismele vezicale

Vezica urinara este un organ pelvian, protejat de oasele puternice ale centurii 'pel viene. Vezica urinara plina poate depa§i in sellS cranial simfiza pubiana, devenind palpabilii §i percutabila in hipogastru, putand fi supusa la ac!iunea directa a agentilor vulneranti.Etiologie. Traumatismele vezicale se produc eel mal adesea ca urmare a impactului cu un agent extern §i stint frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului.Leziunile iatrogene ale vezicii urinaTe pot rezulta dupa opera!ii ginecologice, exenteratii pelviene posterioare, herniorafii sail consecutiv operatiilor urologice endoscopice (rezectii vezicale sail prostatice).Patogenie ~i anatomie-patologica. Cele mal frecvente stint traumatismele vezicale inchise (figura 10-14). De mentionat ca vezica urinara patologica este mai fragila, dezvoltand leziuni mal marl decal vezica urinara normalii, la aceea§i forta a agentului vulnerant §i prill acela§i mecanism (vezica la pacientii diabetici, akoolici, cirotici, neoplazici, dupa iradiere, vezica neurologica etc.). Leziunile rezultate consecutiv aqiunii traumatismului stint diferite, dupa cum vezica, in momentul impactului, este goala sail plina cu urina. Cea mal frecventa leziune posttraumatica este ruptura vezicala.Atunci dnd oasele pelviene stint fracturate consecutiv Until traumatism, fragmentele osoase rezultate pot perfora vezica urinara. Aceste perforatii, produse prill acest mecanism, stint rupturi vezicale subperitoneale. Daca urina este infectata, ruptura vezicala subperitoneala poate determina abcese pelviene profunde, cu stare septic a §i potentialletal ridicat. Cand vezica urinara este plina, la . capacitatea fiziologica, foqa Until agent traumatizant ,J/ ~b~ercit~ta in hipogastru poate determina 0 ruptura r-f \~~ic..ia~ care de aceasta data, va fi intraperitoneala.intrucat vezica urinara este acoperita de peritoneu in regiunea domului §i pe tala posterioara, rupturile vezicale intraperitoneale vor permite scurgerile de urina in peritoneu. Daca diagnosticul nu este precizat imediat dupa producerea traumatismului, jar urina este sterBa, pentru un interval de dteva zile, simptomatologia clinic a poate fi mal §tearsa. Daca milia este infectata, se instaleaza tabloul clinic al Until abdomen acut de tip peritonita microbiana urinoasa.Manifestari cHoice. Fracturile de bazin se asociaza cu rupturi vezicale in circa 90% din cazuri. Diagnosticul de fractura de bazin poate fi stabilit de la inceput, la camera de garda, pentru traumatismele prill strivire laterala, locul fracturii fiind foarte dureros §i prezentand crepitatii.(1) Rupturile vezicale subperitoneale - Dureri locoregionale intense, adesea consecutive fracturilor oaselor bazinului;

- Hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, perceput ca 0 formatiune pseudotumorala in hipogastru §i la tu§eul rectal, mala, cu aparare §i chiar eontractura museulara hipogastrica, eu tegumente supraiacente feci;- Stare generala de §oc traumatic §i hemoragie (prin asocierea fractura de balin, hemoragie) la care se pot adauga semnele de sepsis (hipotensiune, puIs accelerat, paloare, transpiratii);- Semne parieto-cutanate de traumatism: escoriatii, hematoame parietale;- Miqiunea este posibila, daca paeientul nu prezinta concomitent §i 0 ruptura totala §i completa a uretrei membranoase, fiind reprezentata de urini hematurice, uneori cu cheaguri.(2) Rupturile vezicale intraperitoneale - Semne cutaneo-parietale hipogastrice de traumatism: escoriatii, hematoame;- Dureri hipogastrice consecutive traumatismului- "AsciHi", marirea de volum a abdomenului consecutiv acumularii de urina in cavitatea peritoneaIa. La inceput, cand orilla este sterila, nu se asociaza alte semne. Fluidul intraperitoneal poate fi perceput la inspeqia, palparea ~i percutia abdomenului;- Semne de peritonita, din primele ore dopa producerea rupturii vezicale, daca orilla a fast infectata san dopa 1-2 zile, daca urinile au fast initial sterile;- Dureri abdominale cu iradiere in Ollar, consecutiv acumularilor de urina sub diafragm, cu iritatia frenicului;- Suprimarea miqiunilor, orilla scurgandu-se in peritoneu, pasiv. Daca totu~i mat stint posibile, mictiunile vor fi cu cantitati mid de uril\~ : '.hematurica; ,y"\--\.- La tu~eul rectal se obseva semne de iritiitie ",\ peritoneala, cu perceperea lichidului acumulat in peritoneu;- Semne de §oc, predominent septic, consecutiv peritonitei urinoase.Explorarile de laborator pot evidentia hematocritul scazut consecutiv hemoragiilor §i modificari bioumorale sugestive de supuratii, in etapele tardive (rupturi subperitoneale) san peritonite: hiperleucocitoza, cre§terea probelor de retentie azotata etc. Pentru rupturile vezicale intraperitoneale se descrie un sindrom biochimic cvasicaracteristic: hiperazotemie, cre§terea creatininei plasmatice, hiperpotasemie, hiponatriemie, cre~terea bicarbonatului, deshidratare et~. In lichidul peritoneal, dozarile determina valori scazute ale sodiului §i clorului §i valori crescute ale amoniacului. Sindromul biochimic din seT §i din lichidul de "ascita" este sugestiv de ruptura vezicala intraperitoneal a, chiar daca semnele clilice Stint dubioase, Exploriiri imagistice.RRVS cu cli§ee in incidente multiple rune in evidenta fractura oaselor bazinului. In acela§i limp poate fi perceputa 0 arie de intensitate crescuta, in hipogastru, pelvis etc., consecutiva acumularilor urohematice.UIV arata, inainte de toate, integritatea morfofunqionala a rinichilor §i ureterelor. Ruptura vezicala va fi evidentiata pe cistograma, prill extravazarea substantei de contrast in spatiile perivezicale san in cavitatea peritoneala, imagini obtinute prill cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice.Cistografia retrograda reprezinta investigatia cea mat importanta pentru diagnosticul rupturilor vezicale.Tehnica ei de efectuare este urmatoarea: vezica va fi umpluta cu circa 350-400 ml de substanta de contrast (pe sanda uretro-vezicala san prill punctie suprapubiana), sanda se

clampeaza, dopa care se vor efectua cli§ee in incidenta antero-posterioara §i oblice. Acestea vor evidentia extravazarea substantei de contast in tesutul celulo-grasos perivezical san in cavitatea peritoneaHi, ascensionand prill firidele parieto-colice. Sanda este declampata §i va fi masurata cantitatea de lichid recuperata, comparandu-se cu cea introdusa initial (in rupturile subperitoneale se recupereaza 0 cantitate variabila de fluid, in limp ce in rupturile intraperitoneale nu se poate recupera nimic san se recnpereaza foarte rutin). Dupa evacuarea fluidului §i scoaterea sondei, se efectueaza alte cli§ee abdominale, in incidenta anteroposterioara §i de profil. Studiul tuturor cli§eelor efectuate va evidentia extravazarea perivezicala, subperitoneaHi a substantei de contrast, stabilind diagnosticul de ruptura subperitoneala, san "fuga" acestuia in peritoneu, pe flancuri, printre ansele intestinale, palla sub cupolele subdiafragmatice (figura 10-15).Ecografia poate evidentia acumularile hematourinoase in spatiile pelvisubperitoneale, perivezicale sau in cavitatea peritoneala, asemanator lichidului de ascita.Exploriirile instrumentale.Uretrografia retrograda are indicatie in prezenta uretroragiei, pentru a confmna san a infirma integritatea conductului uretral.Uretrocistoscopia nu este judicata, intrucat din cauza sangerarilor §i a cheagurilor, aheori din cauza imposibiliHitii de a obtine capacitate vezicala (ruptura in peritoneu) vizibilitatea este foarte slaM, diagnosticul carect fiind practic imposibil.Diagnosticul diferential. Traumatismele abdominale cu hematurie pot rezulta nu numai din rupturile vezicale, ci §i din leziuni renale sau ureterale. Examenul radiourografic este obligatoriu pentru loti pacientii cu traumatisme abdominale §i hematurie macroscopidL Diagnosticul pozitiv, in cadrul politraumatismelor, trebuie sa precizeze eventuala fractura de balin, leziuni intestinale sau colonice etc. ca §i prezenta rupturilor uretrale concomitente. Pentru aceasta ultima eventualitate, uretrografia retrograda constituie 0 metoda diagnostica indubitabila.Complicatii Abcesul pelvian perivezical subperitoneal se dezvolt~ consecutiv hematourinomului format in urma rupturj,lpr~<:.vezicale subperitoneale, cu hematourinom infectat ~~i1~.~ ':inceput (dadi urina n-a Cost sterila) san secundar. .Peritonita urinoasa se dezvolta in urma rupturilor vezicale intraperitoneale.Incontinen/e urinaTe par/iale, urmare a rupturilor mati, cu distrugerea colului vezical §i a aparatului sfincterian.Tratamentul consta din (1) Masuri terapeutice de urgenta: tratamentul §ocului §i hemoragiei.(2) Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale.Acesta din urma impune explorare chirurgicala cu deschiderea vezicii urinate §i sutura cu vicryl sau catgut cromat a peretelui vezical rupt. Dad leziunile 0 impun, se va efectua reconstructia regiunii eervico-sfincteriene, lezate eonsecuti v traumatismului cu fractura de bazin. Vezica urinara se dreneaza eu sanda uretro-vezicaIa, dupa care se efeetueaza eistorafia §i drenajul perivezical. Rar este neeesar drenajul vezicii urinate prill cistostomie hipogastrica.Pentm a nu lasa netratate leziuni intraperitoneale, se va explora cavitatea abdominala, va fi evacuat fluidul, eventualele leziuni viscerale vor fi reparate, dupa care se efectueaza lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. in funqie de rapiditatea vindecarii, drenajele vor fi suprimate mai devreme sau mai urziu. Toata aceasta perioada terapeutica

va fi acoperita de antibioterapie §i masuri de reeehilibrare hematologica, hidro-ionica §i acidobazica.(3) Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale impune explorarea ehirurgieala de urgenta a eavitatii peritoneale §i a vezieii urinate. Se practica sutura peretelui vezical rupt, lavajul §i drenajul multiplu al eavitatii peritoneale. Vezica se dreneaza eu sanda uretrovezicala. Cistorafia se efectueaza eu vicryl san catgut eromat. Utilizarea cistostomiei suprabiene este optionala. Masurile de terapie medicamentoasa §i de reanimate, ca antibioterapia, inlocuirile maselor volemice pierdute §i reechilibrarile hidro-electrolitice §i acido-bazice fac parte din protocolul terapeutic al acestor leziuni.(4) Fracturile oaselor pelviene vor fi ITarare in echipa mixta cu speciali§tii traumatologi §i ortopezi.In limp ce fracturile lara deplasare nu necesita masuri terapeutice deosebite, cele cu dislocarea capetelor osoase pot presupune interventie chirurgicala de osteosinteza sau imobilizare externa.(5) Hematoamele pelviene. Sangerarile din vasele pelviene Tuple consecutiv fracturilor oaselor bazinului (artere, dar mill ales plexuri venoase) pot \ fi abundente. Evacuarea acestora in timpul )nterventiilor chirurgicale va fi urmata de hemostaza '"' §i compresiune prill me§aj. In unele cazuri embolizarile arteriale hemostatice s-au dovedit salutare.Rupturile vezicale subperitoneale mici, cu extravazan hematourinoase localizate, tampon ate etc. pot fi tratate nechirurgical, doar prill drenajul vezicii urinate cu sanda uretrovezicala. Perioada de recuperate trebuie supravegheata alent, pentru asigurarea unui bun drenaj (cheagurile pot provoca obstructii de sanda §i extravazan secundare), pentru recunoa§terea complicaliilor evolutive locale (supurative), asociind toate masurile terapeutice complementare, similar cazurilor operate.Prognostic. In conditiile unui diagnostic precoce §i a unui tratament adecvat, prognosticul este foarte bun.Tubul de cistostomie suprapubiana poate fi scos dupa circa 10 zile, jar sanda uretro-vezicala cateva zile mai tirziu.Evolutie mai lentil se inregistreaza la pacientii cu leziuni cervico-sfincteriene, care pot prezenta 0 perioada de incontinenta dopa scoaterea sondei, ce se remite, de regula, dopa cateva saptamani. Uroculturile vor fi eontrolate periodic, infeqiile urinate tratate pentru obtinerea sterilitatii urinate definitive.Traumatismele uretrei Sunt molt mai frecvente la Mrbati comparativ cu femeile, fiind consecutive fracturilor de bazin sau a cMerilor "calare" pe un corp duro Uretra poate fi divizata in doua segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioara formata din uretra prostatica §i membranoasa §i (2) uretraanterioara constituita din uretra bulbara §i uretra pendulara.

Traumatismele uretrei posterioare Etiologie. Uretra membranoasa strabate diafragmul uro-genital, fiind segmentul de uretra posterioara cvasiconstant interesat in fracturile de bazin. Diafragmul Ufo-genital contine in structura lui cea mai mare parte a sfincterului extern uretral. Mu§chii diafragmului uro- - Uretroragie, sellin cvasiconstant, mai ales in rupturile genital stint inserati pe ramurile pubiene inferioare, ceca uretrale la jonqiunea dinte segmentul membranos §i ce face ca in fracturile osoase cu deplasare, uretra eel bulbar.

membranoasa sa fie fUrta prill forfecare la apexul - Simptomatologie de §oc traumatic §i hemoragic prostatic; uneori uretra se rupe, prill acela§i mecanism, la - Marca cutaneo-parietaUi a traumatismului: escoriatii, portiunea inferioadi a segmentului membranos, la hematoame etc.jonqiunea cu cea bulbara (totu§i, prima varianta este cea Explorari de laborator.Determinarile hematologice mai frecventa). indica hematocrit scazut, consecutiv hemoragiei Anatomie patologidi. Consecuti v fracturilor cu posttraumatice. Ceilalti parametri stint, de regula, normali.deplasare ale oaselor bazinului, uretra membranoasa este InvestigpJii imagistice.fUrta prill forfecare la apexul prostatic, cele JOlla capete Radiografia de balin, in diverse incidente, evidentiaza uretrale pierzindu-§i continuitatea. Blocul prostato- fracturile oaselor bazinului.vezical, ingloband uretra prostatid, se va deplasa cranial Uretrografia retrogradi'i, utilizand 20-30 ml de prill dezvoltarea unui hematoID periprostato-vezical su?sta~ta de contrast vd~~olvata i~ ser. fizio~ogic.' v.~ (pelvisubperitoneal) voluminos, ceca ce va crea un decalaj evlde~tla locul extravazarll, de regul~ lva ~lvelul Jon~tlU~l1 intre uretra prostatic a §i cea membranoasa (figura 1O-l6J/ ~" uretrel membranoase cu cea prostabca. In mod obl§nmt, 1~, \".substPfl.ta de contrast difuzeaza in spatiile periprostatoManifestarile cHoice Stint reprezentate de: ~,~ . ve,bcale. Rupturile incomplete ale uretrei prostato- Dureri locoregionale, in abdomenul inferior. membranoase se vor traduce prill extravazari minore, cu - Retentie completa de urina (glob vezical) cu toata 0 parte a substantei de contrast strabatand conductul simptomatologia asociata, consecutiv intreruperii uretral in intregime §i opacifiind vezica urinara.continuitatii conductului uretral. Ecografia evidentiaza globul vezical, palpabil §i - Dureri ale oaselor bazinului, consecutive fracturilor. percutabil de altfel in hipogastru.- Hematomul periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, Explorarile instrumentale. Singura explorare palpabil §i percutabil suprapubian, u§or de decelat la instrumentala permisa este uretrografia retrograda.. tu§eul rectal ca 0 masa pseudotumorala moale, Cateterismul uretral sau uretroscopia Stint contraindicate, depresibila. Concomitent, prostata este ascensionata, intrucat acestea constituie un risc infeqios deosebit pentm palpata cu dificultate. Dislocarea in sellS cranial a hematoID §i accentuarea leziunilor uretrale, transfoffiland prostatei nu se produce atunci cand ligamentele pubo- 0 ruptura uretrala incompleta iliff-una completa, prostatice raman intacte. Ruptura partiala a uretrei accentuand deplasarea capetelor uretrale.membranoase (circa 10% din cazuri) nu este urmata Diagnostic diferential. Ruptura vezicala se poate de dislocarea prostatei. asocia cu ruptura a uretrei posterioare. In aceste cazuri, urografia poate fi foarte informativa, c1i§eele tardive demon strand lipsa extravazarii substantei de contrast din vezica urinara. Cistografia nu se poate efectua decal prill punqie vezicala, intrucat cateterismul uretral este contraindicat. In timpul operatiei, vezica urinara va fi examinata foarte alent.Traumatismele uretrei anterioare pot constitui leziuni concomitente cu cele ale uretrei prostatomembranoase.CompHcatiile Stint reprezentate in principal de (I) stricturi uretrale, (2) impotenta sexuala §i (3) incontinenta urinara. Stint complicatiile cele mai frecvente ale rupturilor uretrei

membranoase, cu consecinte adesea foarte grave asupra intregului aparat urinar §i chiar a pacientului.Stricturile uretrale consecutive uretroplastiilor primitive se intalnesc in 50% din cazuri. Dad se prefera cistostomia suprapubiana pentru derivatia urinara, jar uretroplastia se efectueaza in limp secundar, incidenta stricturilor poate scadea palla la 15%.Incidenta impotentei dura ruptura de uretra membranoasa §i uretroplastie este de 10-50%, prill leziunile vasculo-nervoase rezultate in urma traumatismului sau a chirurgiei reconstructive.Incontinenta urinadi este intalnita la 5-33% din pacienti, avandu-§i cauza in traumatismul insu§i §i in leziuni1e secundare provocate in timpul uretroplastiei.Tratament.(1) Masuri de urgenta: tratamentul §ocului §i al hemoragiei.(2) Tratament chirurgical.Deriva/ia urinarii se realizeaza prill cistostomie suprapubiana, pentru evacuarea vezicii urinare, bolnavul fiind in retentie completa de orilla. Concomitent se evalueaza vezica urinara pentru eventuale rupturi sail alte leziuni. Daca se constata rupturi vezicale asociate, se va efectua cistorafie.Aceasta metoda presupune lipsa abordarii instrumentale a uretrei. Cistostomia se men tine. {', , aproximativ 3 luni, ceea ce permite rezorbtiaj~ '\~.hematomului pelvian §i revenirea vezicii urinare ~ f \~ 'j.a prostatei in pozitie anatomica normaHi. Pentru rupturile incomplete de uretra posterioara, tubul de cistostomie va fi mentinut circa 3 saptamani. Cli§eul de cistouretrografie miqionaJa efectuat dura acest interval de limp, atesta vindecarea, integritatea conductului uretral, ceea ce permite suprimarea cistostomei §i reluarea miqiunilor.Reconstruc/ia uretralii (uretroplastia) se efectueaza la circa 3 luni dura ruptura uretrei membranoase, cu conditia ca perineul sa fie suplu, jar hematomul periprostatovezical sa se fi rezorbit tara complicatii (supuratie). Inainte de uretroplastie se efectueaza 0 uretrografie bipolara pentru a determina cu precizie lungimea segmentului uretral stricturat. Strictura este, de regula, de 1-2 em lungime, situata strict retrosimfizar. Uretroplastia se efectueaza intr-un singur limp operator, constand , in diseqia celor doua capete uretrale, rezectia lor I palla in tesut sanatos §i sutura cap la cap (T - T), cu fIfe rezorbabile, pe 0 sanda de 20-22 CH modelanta, tulare. Cistostomia se suprima la 4-5 zile dura operatie, jar sanda uretro-vezicala la circa 3-4 saptamani, dopa care pacientul i§i va relua mictiunile.Tratamentul medicamentos, in special antibiotic §i antialgic, se va asigura pentm toate aceste perioade, in special in cele perioperatorii.(3) Tratamentul complicatiilor:Strictu rile uretrale posterioare (aproximativ in 5% din cazuri) sunt tratate prill uretrotomie optica.Impoten/a, prezenta la circa 10% din cazuri, se trateaza prill implantarea de proteze peniene, la circa 2 ani dura uretroplastie.\ Incontinen/a urinara posturetroplastie perineala, q::Tativ far intalnita, se remite spontan, in limp.

{ Prognosticul este bun, cu conditia evitarii complicatiilor prezentate mai sus. Infeqiile urinare, practic totdeauna prezente, se trateaza conform antibiogramei palla la sterilizarea constanta a urinilor.Traumatismele uretrei anterioare Uretra anterioara este reprezentata de intreaga lungime a conductului illata sub diafragmul Ufo-genital.Etiologie. Mecanismul clasic consta in caderile "dilare" pe un corp due, uretra fiind traumatizata illITe acesta §i simfiza pubiana. (Figura 10-17 ven plan§a color).Autoinstrumentarea sail leziunile iatrogene constituie 0 aha categorie de cauze.Anatomie patologica.Contuziile sunt leziuni rezultate prill zdrobirea uretrei, prill mecanismul prezentat mai sus, dar tara intreruperea conductului uretral. Hematomul perineal care rezulta, de regula, in urma acestor traumatisme, se rezolva spontan.

Rupturile uretrale rezulta in urma unui traumatism sever prill cMere, consecutiv caruia peretele uretral pe toata circumferinta sau pe un arc de cere este rupt, ceca ce permite extravazarea urinii. Daca extravazarea urinara nu este recunoscuta imediat dura producerea rupturii uretrale, urina §i sangele - hematomul - se pot extinde spre scrot, de-a lungul tecilor peniene, §i cranial, spre peretele anterior al abdomenului. Aceasta difuziune este limitata doar de fascia lui Calles §i este urmata, foarte adesea, de infeqii locoregionale, sepsis §i mortalitate ridicata.Manifesmri cHnice.Anamneza este revelatoare pentru mecanismul producerii leziunii, fie ca este vorba de 0 cadere, fie ca instrumentarea uretrei este cauza traumatismului.Uretroragia este un simptom §i semn in acela§i tiJ!tR,,'.intalnit in aproape toate cazurile. ~.~, ',Dureri locoregionale, perinea Ie. :- "\ Hematom perineal mas iv, cu extensie "in fluture", spre scrot, penis, hipogastru, baza coapselor etc. Retenfie completa de urina, inconstant, intalnita numai in traumatisme1e foarte severe, cu ruptura uretrala, congestie, edem §i hemoragie abundenta.Extravazare urohematica dnd miqiunile stint posibile §i exista ruptura paqiala §i incompleta.Supurafii, flegmon periuretral etc. se intalnesc in cazurile neglijate, diagnosticate tardiv, uneori gangrena tip Fournier, cu anaerobi §i stare de §oc. In aceste cazuri, mortalitatea este mare.Tu§eul rectal evidentiaza structuri pelviene normale.Explorari de laborator. Stint de regula normale, cu exceptia leucocitozei specifice starilor infiltrative, flegmonoase, consecutive extravazarilor urohematice extinse, neglijate.Explorari imagistice. Uretrografia retrograda, cu instilarea a 15-20 ml de substanta de contrast hidrosolubila in uretra, demonstreaza locul traumatismului §i extravazarea contrastului, ceca ce semnifica ruptura uretrala.Instrumentarea uretrala. Daca uretrografia retrograda nu arata extravazarea substantei de contrast, se poate incerca cateterismul uretral, cu 0 sanda de cauciuc, moale, 16-18 CR, NeIaton. Daca reu§im cateterizarea uretrei, Iasam sanda pe lac pentru drenajul urinilor §i modelarea cicatrizarii uretrale. Extravazarea substantei de contrast la uretrografia retrograda constituie 0 contraindicatie pentru instrumentarea ulterioara.Diagnostic diferentiaI. Daca traumatismul survine in contextul unci fracturi a oaselor bazinului, posibilitatea rupturii uretrei membranoase este foarte ridicata.Uretrografia demonstreaza locul §i marimea extravazarii precum §i starea uretrei posterioare.CompHcatii:Hemoragia masiva, consecutiva leziunii corpului spongios poate determina hematoame perineale voluminoase §i uretroragii abundente. Remoragia astfel rezultata se opre§te prill pansament compresiv aplicat asupra zonei traumatizate. Daca hemoragia nu poate fi controlata prill compresie externa, se impune interventia chirurgicaIa de hemostaza.Infecfiile locoregionale stint consecutive extravazarii urohematice. Acestea se manifesta ca abcese perineale sau flegmoane, uneori cu evolutie anaeroba dand gangrena Fournier, cu §oc septic §i mortalitate mare. In aceste situatii se impune interventia chirurgicala agresiva, cu debridari largi, drenaje multiple §i derivatie urinara suprapubiana, sub proteqie de antibioterapie intensiva §i masuri specifice de reanimare.

Stricturile uretrale la locul traumatismului reprezinta 0 complicatie obi§nuita, dar reconstructiile chirurgicale s{( impun relativ far. Tratamentul endourologic modelant sau uretrotomia optica reprezinta optiunile terapeutice pentru aceste cazun.. Tratament.Masuri generale. Sangerarea nu este, de regula, dramatica. Se impun in general, pentru hemostaza, compresiunile externe. Tratamentul general prive§te combaterea durerilor §i antibioterapia.Masuri terapeutice specifzce.(1) Contuziile uretrale. Ace§ti pacienti nu au extravazat urohematic, jar uretra ramane intacta. Dupa efectuarea uretrografiei, pacientului i se permite sa urineze. Daca mictiunea se produce normal, tara dureri sau sangerare, nu este necesar nid un tratament complementar. Dadi persista uretroragia, se va manta un cateter uretro-vezical, care va drena urinile §i pe care se va putea aplica un pansament compreslv.(2) Rupturile uretrale. Dupa efectuarea uretrografiei, care evidentiaza extravazarea uretrala, instrumentarea uretrala este contraindicata. In aceste situatii se recurge la derivatia urinilor prill cistostomie suprapubiana (chirurgicala sau prill trocardizare). Daca extravazarea a fast mica, se efectueaza 0 cistouretrografie miqionala dura 7 zile de la instituirea cistostomiei. Daca uretra s-a vindecat, cistostomia se poate suprima. Pentru rupturile uretrale mari, cistostomia se mentine circa 3 saptamani, dura care se efectueaza cis touretrografia miqionaIa. Vindecarea uretrei, la locul traumatismului se face, de regula, cu constituirea unci stricturi uretrale. Cele mai multe dintre acestea stint relativ largi §i nu necesita nid 0 forma de . tratament ulterior.Cateterul de cistostomie se seDate in momentul in care uretra §i-a cl§tigat integritatea (prin disparitia extravazarii urinare). Evaluarile uherioare, in special prill uroflowmetrie, vor monitoriza evolutia stricturilor uretrale.(3) Rupturile uretrale cu extravazare lira-hematid.Extravazarea urohematidi poate interesa perineul, scrotul §i abdomenul inferior. Drenajul multiplu al acestor regiuni va fi efectuat cu caracter de urgen!a, concomitent cu deriva!ia suprapubiana a urinilor prill cistosomie. Infec!iile locoregionale, abcesele etc. stint cvasiconstante, necesitand antibioterapie.Uretroplastia pentru aceste cazuri se va efectua in limp secundar dupa vindecarea leziunilor, a perineului.Tratamentul complicaJiilor. Cea mai frecventa complica!ie a traumatismelor uretrei anterioare este reprezentata de constituirea stricturilor uretrale cicatriceale. Reconstructia lor - uretroplastia - se face dupa circa 2-3 luni de la traumatism.Prognostic. De§i apari!ia stricturilor uretrale dqf?A'~\, traumatismele uretrei anterioare constituie aproape regJrlhx'. '\.tratamentul chirurgical al acestora nu este necesaf in'~ fiecare caz. Reconstruc!ia uretrala se impune la cazurile in care uro-flow-metria indica scaderea debitului urinar (evolu!ia stricturilor), persisten!a infectiilor urinare §i in prezen!a fistulelor urinare secundare.

Traumatismele penisului Ruptura tunicii albuginee a penisului (fascia corpilor caverno§i) este un accident ce survine, de regula, in timpul actului sexual, pe penisul erect. La prezentare, pacientul are dureri peniene §i un hem atom penian voluminos. Penisul este incurbat spre partea sanatoasa.

Acest traumatism se trateaza chirurgical, prill evacuarea hematomului §i sutura albugineii corpilor caverno§i cu fire nerezorbabile. (Figura 10-18 vezi plan§a color).Gangrena peniana §i traumatismele uretrale pot fi provocate §i de inele obstructive plasate in jurul bazei peniene (figura 10-19) Aceste obiecte trebuie scoase inainte de a provoca tulburari de vasculariza!ie. Amputa!ia parIiaHi a penisului este totu§i, in unele cazuri, singura solu!ie terapeutica.A vulsia completa a tegumentului penian apare mai frecvent consecutiv traumatismelor de munca. Debridarea imediata a !esuturilor devitalizate reprezinta 0 urgen!a terapeutidi, urmaHi de grefarea cutanata.

Traumatismele scrotale

Traumatismele superficiale ale peretelui scrotal se trateaza prill debridare §i sutura per primam.Traumatismele inchise ale burselor se pot prezenta sub forma de echimoze, hematoame, uneori importante, care se trateaza, de regula, conservator. Interven!iile chirurgicale au rolul de a indepiirta !esuturile devitalizate, de a efectua hemostaza §i sutura peretelui scrotal.Traumatismele testiculare stint reprezentate eel mai adesea, de rupturi ale albugineii. Acestea stint asociate, foarte frecvent, de leziuni vasculare funiculare. Pacien!ii se prezinta cu dureri loco-regionale intense, hematoame voluminoase care maresc monstruos hemiscrotul (extinzindu-se la penis, hipogastru), gre!uri, varsaturi. Tratamentul consta in explorare chirurgicala de urgen!a, evacuarea hematomului, ,efectuarea hemostazei cu conservarea, eel pu!in ParIiala, a testiculului. Tratamentul medicamentos consta in antibioterapie, antialgice §i antiinflamatorii.

Bibliografie

1. Carol! PR, McAninch JW: Staging of renal trauma. Urol.Clin. North. Am., 1989, 16:193.2. Cass AS: Diagnostic studies in bladder rupture: Indications and tehniques. Urol. Grin. North. Am., 1989, 16:267.3. Cass AS: Renovascular injuries from external trauma:Diagnosis, treatment and outcome. Urol. Clin. North. Am., 1989,16:213.4. Guerriero WG: Ureteral injury Urol. Clin. North. Am., 1989, 16:237.5. McAninch JW, Carol PR: Renal exploration after trauma:Indications and reconstructive tehniques. Urol. Clin. North.Am., 1989, 16:203.6. Mee SL et al: Radiographic assesment of renal trauma: a 10-year prospective study of patient selection. Urol., 1989, 141:1095.7. Nicolaisen GS et al: Rupture of corpus cavemosum: Surgical management. J.Urol., 1983, 130:917.8. Peters PC: Intraperitoneal rupture of the bladder. Urol. Clin.North. Am., 1989,16:279.9. Proca E: Tratat de Patologie Chirurgicala, vol III, Editura Medicala, Bucure!;)ti, 1984.

10. Tanagho E, McAninch JW: Smith's General Urology, XIII ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1992.11. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbell's Urology, VI ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992.12. Webster GD: Perineal repair of membranous urethral stricture, Urol. Clin. North. Am., 1989, 16:303.