TRAUMA VASCULAR

CÁTEDRA: Cirugía de tórax y CardiovascularEMH: Richard Alexis Tuñoque Huidobro

• Lesión de naturaleza traumática de los vasos sanguíneos.

• Mucho del conocimiento del T.V. se desarrolló durante el curso de los conflictos militares del siglo XX.

• Básicamente se manifiesta por hemorragia o isquemia ( o Hemorragias ocultas).

EPIDEMIOLOGÍA• Se presenta en jóvenes con edades entre 20 y 40 años.• Su presentación depende del contexto: Militares las lesiones más

frecuentes son en extremidades, en civiles las extremidades comprenden casi el 50% y los rurales los traumatismos cerrados se presentan más con relación a los civiles.• El número de lesiones iatrogénicas se ha aumentado por el mayor uso de

procedimientos diagnósticos y terapéuticos.• El trauma vascular compromete principalmente a las extremidades.• La arteria femoral superficial la arteria más lesionada.• Las lesiones vasculares de tórax, abdomen, cabeza y cuello son altamente

letales.

Incidencia en aumento por el transporte a alta velocidad, confrontaciones militares, violencia urbana y procedimientos

diagnósticos y terapéuticos invasivos.

ETIOLOGÍA

Accidentes de circulación

Homicidio

Suicidio

HERIDAS PENETRANTESARMA DE FUEGO: Dependen de la velocidad del proyectil.

Proyectiles militares: (Alta velocidad). Destrucción masiva de tejidos.

Proyectiles de baja velocidad: Daño importante pero menos severo.

ARMA BLANCA, VIDRIO O METAL: Heridas nítidas de reparo rápido.

En extremidades, fragmentos óseos pueden producir heridas penetrantes mas severas pues desgarran los vasos.

HERIDAS NO PENETRANTESSon menos frecuentes pero más serias.

Lesiones por aplastamiento con diagnóstico tardío.

Con la compresión de un vaso por un hueso o fragmento sin romperlo.

HERIDAS IATROGÉNICASSe presenta en procedimientos invasivos.Arteriografías: (Trombosis por lesión de la íntima).Cx hernia de disco: Lesión de vasos iliacos.Punción femoral en niños: Trombosis por daño en la íntima.

TIPOS DE LESIÓN VASCULARPENETRANTE

Laceración: Desgarro o ruptura parcial de un vaso.

Transacción: Pérdida de la continuidad del vaso.

Perforación: Lesiones puntiformes..

Fistula arterio-venosa: Desviación del flujo sanguíneo.

Aneurisma falso: La lesión no se comunica con el exterior.

NO PENETRANTE

Lesión de la íntima: Disrupción de la íntima.

Síndrome compartimental: Aumento de presión por edema.

HARD SIGNS “SIGNOS DUROS”• Pacientes que presenten signos

duros (cualquiera de ellos), deben ser explorados quirúrgicamente, sin requerir ningún tipo de estudio imagenológico.

• Pacientes con enfermedad vascular periférica previa o con heridas por proyectiles de carga múltiple, una arteriografía previa, brinda información importante y objetiva para el manejo quirúrgico posterior.• Determinan características

propias de que existe una afectación arterial.

• Sensibilidad hasta del 96% y especificidad del 89%.

SOFT SIGNS “SIGNOS BLANDOS”• Pacientes con signos

equívocos (más de uno), son indicadores para estudios imagenológicos.

• Se destaca el Doppler como herramienta diagnóstica de primera mano en nuestro medio, Seguido de la arteriografía como complemento diagnóstico ideal.

• Representan un grado importante de sospecha de afectación vascular mayor.

• No son predictores fidedignos de lesión arterial, excepto en pacientes con heridas por proyectil de carga múltiple.

CUIDADO PRIMARIOSegún la magnitud.

Presión sobre la herida. (Compresa estéril o dedo).

No usar pinzas hemostáticas.

Torniquete.

En caso de shock hipovolémico Reanimación.

OJOSe debe sospechar una lesión vascular cuando hay herida

en territorios vasculares, fracturas de extremidades, antecedentes de hemorragia, grandes hematomas,

ausencia de pulsos distales o antecedentes de manipulación sobre las arterias.

MESS

Es una escala que permite la valoración de la severidad de un traumatismo vascular.

4 Variables- Daño óseo y de partes blandas.- Estado Hemodinámico- Isquemia- Edad del paciente

Mangled Extremity Severity Score

DAÑO OSEO Y DE PARTES BLANDASTraumatismo de baja energía:

Fracturas cerradas, heridas punzantes, armas de fuego

de pequeño calibre

Traumatismo de mediana energía: Fracturas abiertas o

polifracturados, aplastamiento moderado.

Traumatismo de alta energía: Disparo a bocajarro.

Aplastamiento masivo:Lo anterior más gran

contaminación

1 2

3 4

ESTADO HEMODINAMICONormotensivo

Hipotensión transitoria

0

1 Hipotensión prolongada

2

Menor 30 años.

30 - 50 años.

Mayor 50 años

ISQUEMIANo isquemia

Leve: Disminucion de pulsos

Sin signos de isquemia.

0 1

Moderada: Retraso de relleno

venocapilarParestesia.

2 3Severa:

Sin pulsos, frío, parálisis

Sin relleno capilar.Los puntos se multiplican X2 si la isquemia duró mas de 6 horas.

EDAD

01

2

El valor del MESS es el resultado de sumar las puntuaciones de los cuatro apartados,que se calculan al ingreso del paciente. Una puntuación de 7 o más indica que

será necesaria la amputación.

• Paciente con lesiones de la arteria carótida y/o vertebral tienen alto riesgo de morbi mortalidad neurológica.

• El trauma cerrado de estas arterias presenta un 20% a 40% de mortalidad y 40% a 80% de accidente vascular si no se trata con anticoagulación.

• Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad del 31% y riesgo de accidente vascular del 23%.

• La mayoría de los traumas cerrados se maneja con anticoagulación siempre que no haya contraindicación para aquello. Respecto de las heridas penetrantes cervicales existe una división anatómica del cuello con la cual se facilita la toma de decisiones para su manejo. Este se divide en 3 zonas horizontales.

TRAUMA VASCULAR CERVICAL

1. ZONA I: estructuras vasculares importantes como los vasos subclavios y braquiocefálicos. El acceso quirúrgico y control de ellos es muy difícil, por esta razón, estas lesiones idealmente debieran ser evaluadas con tomografía axial computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser endovascular.

2. ZONA II: Los vasos de esta zona son relativamente fáciles de acceder, por lo que la cirugía convencional es de regla.

3. ZONA III: de muy difícil exposición vascular por lo que igualmente se debe considerar el tratamiento endovascular.

La terapia endovascular de los vasos del cuello tiene unas consideraciones específicas a tomar en cuenta.La heparinización durante el procedimiento es esencial y se debe estar seguro que el paciente no tiene contraindicación de anticoagulación antes de comenzar el procedimiento.El uso de dispositivos de protección cerebral se debe considerar en situaciones donde existen trombos intraluminales, por lo que es importante que el operador tenga experiencia en manejo de vasos carotídeos y vertebrales y uso de sistemas de protección cerebral

TRAUMA VASCULAR TORÁCICO

Lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y

descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria subclavia

y la arteria carótida primitiva

La arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena ácigos,

el segmento intratorácico de la vena cava inferior

Los pacientes con trauma penetrante del tórax pueden presentar hemotórax que requiera toracostomía cerrada. La colocación del tubo puede resultar en la aparición de sangre a presión por el tubo, fenómeno que debe hacer pensar en la existencia de la lesión de los grandes vasos del tórax.

EXAMEN FÍSICO

Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica:

Evidencia externa de trauma torácico mayor

Fractura palpable del esternón. Hematoma expansivo en la parte superior del tórax

Soplo interescapular

Hipertensión en la extremidad superior.

Pulsos disminuidos o ausentes (en la extremidad superior por lesión del tronco innominado o de la subclavia, o en la extremidad inferior por síndrome de pseudocoartación).

Fractura palpable de la columna torácica.

Tórax inestable izquierdo.

Presión venosa central elevada.

Hipotensión.

METODOS DIAGNOSTICOSEXAMENES DE LABORATORIO

Hematocrito, Hemoglobinay la determinaciónde gases arteriales.

ELECTROCARDIOGRAMA

DE TORAX (AP Y LATERAL).• Usualmente muestran un ensanchamiento mediastinal, el cual

puede estar acompañado por hemo-neumotórax causado por heridas asociadas del pulmón, neumomediastinosi la tráquea o el esófago están comprometidos, neumopericardio si existe herida del corazón.

AORTOGRAFÍA• El ensanchamiento mediastinal justifica siempre la

aortografía para definir si existen lesiones de la aorta y sus ramas o, en ocasiones, la presencia de fístulas aortopulmonares.• Las lesiones de la arteria pulmonar requieren cateterismo

venoso derecho para proceder a la arteriografía.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA

• Sin el grado de invasión de la angiografía, es una buena alternativa en pacientes estables para identificar heridas de la aorta, de la arteria pulmonar o de los vasos arteriales en la base del cuello. Se emplea con medio de contraste; sin embargo, no siempre establece con claridad el diagnóstico.

Ecografía dúplex• Es un método que se refina cada

vez más en el diagnóstico de las heridas vasculares mediastinales y que en manos expertas ofrece altos índices de sensibilidad y especificidad.

• Otros estudios como las radiografías digestivas con contraste, la esófagoscopia y la ecocardiografía o la ventana pericárdica, se emprenden según sea necesaria la búsqueda de lesiones asociadas. Para ello deben consultarse los protocolos correspondientes.

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

PACIENTE INESTABLELa gravedad de las lesiones obliga a la reanimación e intervención quirúrgica inmediata; hasta un 40% de los casos requiere masaje cardíaco interno durante la resucitación. Si el hematoma mediastinal comprime la vía aérea, se procede con intubación rápida, evitando la traqueostomía, procedimiento que puede facilitar la hemorragia que ha estado contenida.

PACIENTE ESTABLEEl estado del paciente permite confirmar el diagnóstico y prepararlo adecuadamente antes de ser llevado a cirugía. Si en la radiografía del tórax se encuentra lesión del esternón, ensanchamiento mediastinal, fracturas del primero y segundo arcos costales o síndrome de vena cava superior, debe sospecharse lesión de grandes vasos.

TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

El trauma abdominal con compromiso vascular mayor puede ser penetrante por arma cortopunzante o por arma de fuego.

También hay lesiones vasculares secundarias a trauma abdominal cerrado, y se calcula que son aprox. Del 5% a 10%

80% fallecen.

SOBREVIVIENTES:

30% mueren a las 6 horas

40% mueren a las 24 horas

70% mueren a los 8 días

90% mueren a los 4 meses

DIAGNÓSTICO• El diagnóstico puede implicar la ecografía, tomografía

computarizada.

• Ausencia del pulso femoral correspondiente.

• La hemoglobina y el hematocrito muestran descenso progresivo a pesar de las transfusiones.

• TAC puede llevar al diagnóstico sin necesidad de arteriografía.

TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL• Generalmente se presenta como un hematoma central retroperitoneal o

como una hemorragia intraperitoneal masiva.

• Para la reparación se expone la aorta por medio de la maniobra de rotación visceral, por la maniobra de Superkocher o por la vía transmesocólica

A.MESENTÉRICA SUPERIOR• Se deben levantar todas las vísceras desde el lado derecho del abdomen,

con separación del duodeno y del colon transverso, hasta el proceso uncinado del páncreas, lo cual permite localizar la lesión.

• Debe haber una cuidadosa evaluación del intestino para definir si existen segmentos que deban resecarse.

TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO

• La aproximación al tronco celíaco se realiza a través del ligamento gastrohepático y el ligamento gastrocólico, con retracción superior del estómago o mediante la maniobra de rotación visceral.

• Se debe intentar el cierre primario de estas lesiones. Si no es posible, se puede ligar el tronco celíaco.

TRAUMA DE VASOS RENALES• Pueden ser por traumas cerrados o penetrantes.• En el lado izquierdo se puede ir a la aorta y buscar la salida de la arteria para

controlar la hemorragia antes de escoger si se explora el riñón levantando el colon izquierdo o a través del mesenterio.

• Si las condiciones del paciente y del órgano lo permiten y es difícil hacer un procedimiento in situ, el riñón se puede extirpar

• Nefrectomía como procedimiento se reserva para enfermos en malas condiciones

TRAUMA DE VASOS ILÍACOS• Los signos físicos de lesión ilíaca incluyen la disminución de los pulsos femorales.• Los pacientes se presentan con sangrado pélvico activo o con hematoma

retroperitoneal sobre el aspecto lateral de la pelvis.• El manejo quirúrgico requiere exponer el vaso desde la aorta distal, llevando la

disección hasta la ilíaca común.

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICOLesiones más comunes:

Arteriales

SUBCLAVIA. AXILAR. HUMERAL. RADIAL Y CUBITAL. ILIACA. FEMORAL. POPLITEA.

Venosas

Heridas de los troncos venosos principales como la cava, la porta, las ilíacas, femorales, poplíteas, axilares o yugulares.Reparación con sutura.

EVALUACIÓN CLÍNICADebe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación.

Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los mas importantes son:

- Ausencia de pulsos periféricos (Pulseless)- Palidez (Pallor)- Dolor (Pain)- Parestesias o anestesia (Paresthesiae)- Parálisis (Palsy)

LESION DE SUBCLAVIAPor heridas

penetrantes o aplastamiento por la

clavícula o las costillas. Puede existir

pulso periférico presente debido a la

rica red colateral existente.

Se considera compromiso de la

arteria subclavia en cualquier paciente con lesión penetrante de la

base del cuello y hemotórax.

Hallazgos:Sangrado masivo 50%Shock Hv. Pacientes

SIGNOSAusencia de pulsos en miembros superiores.

Hipovolemia persistente.

Sangrado no explicado en el tórax.

Parálisis del plexo braquial con hematoma axilar

En hemorragia masiva, esta indicada la cirugía inmediata para evitar exanguinación.

Dependiendo de la zona de lesión el abordaje es diferente.

Proximal. Abordaje: toracotomía anterior.A nivel del tercer espacio intercostal.

Distal.Se controlan a través de una incisión supraclavicular, seccionando el esternocleidomastoideo y el escaleno anterior.

En ocasiones debe seccionarse una porción de clavícula.

Emergencia.

Esternotomía media: permite la exposición del mediastino, y estructuras adyacentes.Otras lesiones: tronco tirocervical, avulsión de ramas de plexo braquial, hemoneumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

Arteriografía: Método Diagnóstico

LESION DE AXILARProducidas por arma cortopunzante o proyectiles de baja velocidad.

Poco frecuente por luxación anterior de hombro y fractura desplazada de cuello del húmero.

Procedimientos.- Mastectomía radical.- Síndrome de opérculo torácico. (Resección de primera costilla).

Hipovolemia 40% de los casos.Pulsos distales alterados.Hipotermia distalHematoma axilar expansivo

Acceso quirúrgico por vía axilar hasta la clavícula para control. O vía subclavicular prolongada hacia el surco deltopectoral.

Arteriografía: Método Diagnóstico

El 40% de los casos tienen alguna lesión venosa asociada.

El gran hematoma producido puede lesionar nervios vecinos.

No es una lesión crítica por la existencia de arcos palmares.

Debe documentarse la integridad de por lo menos una de ellas antes de emprender cualquier procedimiento exploratorio.

El primer signo: La aparición de un hematoma subfascial compresivo.

El test de Allen y sus modificaciones utilizando métodos no invasivos como el Doppler y el Duplex Scan son útiles en el diagnóstico.

Las fracturas y los cuerpos extraños deben descartarse con proyecciones radiográficas de rutina.

LESION RADIAL Y CUBITAL

TEST DE ALLENDeterminar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.

TÉCNICAExplicar al paciente.Palma hacia arriba, para observar los cambiosPedirle al paciente que apriete el puño.Comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital.Liberar la presión de la arteria cubitalTiempo en reaparecer el color.

Test Positivo: 7 SegundosTest Dudoso: 8-14 SegundosTest Negativo: Mayor 15 Segundos

Repetir el test con la arteria radial.

Tasa de amputaciones:5% luego de la ligadura de la arteria radial1.5% luego de ligar la cubital40% Si se ligan las dos arterias

TRASLADO AL HOSPITAL

LESION FEMORALPrincipal causa:

Trauma Penetrante.Procedimientos invasivos. (canulación arteriografía).

La arteria femoral profunda es vulnerable en cirugías ortopédicas (fracturas de cadera e intertrocantéricas)

SIGNOSABIERTA

Sangrado masivo.Hipovolemia

severa.

CERRADA

Trombosis por desprendimiento de

la intima.

Arteria Femoral Superficial, lesión frecuente.Por su posición. Vulnerable con fracturas de

fémur.

• El retardo en el diagnóstico conlleva • Posible isquemia critica del miembro.• grandes hematomas pulsátiles.• La reconstrucción de la femoral profunda

debe considerarse si el vaso es grande y el reparo sencillo.

LESIONES DE LA ARTERIA POPLITEA

Heridas por arma cortopunzante o fuego y golpe directo en accidentes.

Asociada a fracturas y luxaciones de rodilla, en las que generalmente se ocasiona una hiperextensión de la arteria con desgarro de la íntima, especialmente en las luxaciones anteriores.

La arteriografía muestra en general la extensión de la lesión vascular, la presencia de trombosis y la suplencia de las colaterales.

Los pulsos deben detectarse a la palpación o por Doppler inmediatamente después de la reconstrucción.

Un 30% del total de pacientes con lesión de los vasos

poplíteos termina en amputación.

LESION TIBIAL Y PERONEA

Arteriografía: Método Diagnóstico

Isquemia presente cuando hay lesión de 2 o mas vasos.

El sangrado se puede mantener con simple presión

Fracturas se estabilizan externamente.

Debido al tamaño arterial es difícil su reparo.

 LA TASA DE AMPUTACIONES

13.5% Ligadura de la arteria tibial posterior.8.5% Ligadura de la tibial anterior.70% Ligadura de ambas arterias.

TRATAMIENTO

• La terapéutica del trauma vascular debe abordar en forma secuencial varios retos, el primero es el de la reanimación que el paciente requiera durante el preoperatorio.

• Preservar el “Tapón Hemostático”-PAM 60mmHg.

• La verdadera reanimación inicia una vez se ha controlado quirúrgicamente el sitio de fuga de la volemia.

CONDUCTA A SEGUIR• Posterior al ingreso del paciente y de su completa evaluación, este se debe

clasificar en alguno de los siguientes grupos: • Pacientes Quirúrgicos de forma inmediata:

• Presencia de por lo menos un signo inequívoco de trauma arterial mayor.

• Presentan SHOCK refractario al manejo médico.• Pacientes que requieren estudios imagenológicos antes de definir conducta

quirúrgica:• SHOCK que responde parcial o completamente al Tto. médico• Pacientes estables con heridas con trayecto vascular , con por lo menos

un signo equívoco de lesión vascular mayor.• Pacientes con herida por proyectil de carga múltiple.• Pacientes con fracturas o luxaciones• Pacientes estables con herida con trayecto vascular con asociada a

índice tobillo-brazo patológico• Pacientes que definitivamente no requieren manejo quirúrgico:

• Criterio medico

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Pacientes llevados a exploración quirúrgica , tendrán un

mejor postoperatorio y menos complicaciones con simple arteriorrafia o anastomosis termino terminal, que cuando se utilizan reparos mas complejos tales como injertos o profundoplastia.

• Si se requiere de reparaciones complejas se prefiere realizarlas con injertos de tipo vena autóloga (sigue siendo gold estándar), prefiriéndola tomarla de la extremidad contralateral y especialmente de vena safena interna.

• Ligaduras de vasos tibiales es posible realizarlas siempre y cuando exista evidencia de perfusión distal.

TRATAMIENTO QUIRURGICO• Siempre realizar embolización

con catéteres de Fogarty tanto proximal como distal a la lesión.

FASCIOTOMIA• Se consideran como una

herramienta que complementa totalmente el tratamiento quirúrgico vascular en determinadas circunstancias.

COMPLICACIONES DEL MANEJO

• Trombosis: • Complicación mas frecuente.• Embolectomía, lavado y

heparinización de lechos.• Se relaciona con defectos técnicos

de las anastomosis: • Trombos distales residuales • Suturas demasiado apretadas • Anastomosis que genere

estrechez importante al flujo

La heparinización sistémica en dosis de 50 a 100 u por kilo de peso es recomendable usarla, excepto cuando en forma concomitante el paciente presente lesiones severas de partes blandas o hemorragia ya sea cerebral u otros órganos.

• Sangrado:• Inherente a la manipulación de los

vasos sanguíneos.• Pacientes coagulopaticos, poli-

transfundidos e “in extremis” • Manejo con plasma y en segunda

instancia con plaquetas.

• Sx. De Reperfusion: • Es debido al edema celular, por el

paso del sodio al espacio intracelular, activación del metabolismo anaeróbico, producción de radicales libres de oxígeno

• Se trata de pacientes que deben ser manejados exclusivamente en UCI.

• Manejo por múltiples especialidades.

• Infección: • La prontitud de la aparición de la

infección es directamente proporcional a la magnitud del trauma y del tiempo de isquemia

• Cultivos del sitio operatorio, manejo en UCI.

¿CUÁNDO AMPUTAR?• Variables a tener en

cuenta son:• Viabilidad neurológica de

la extremidad • Viabilidad vascular de la

extremidad• Viabilidad del resto de los

tejidos óseos y blandos.• MESS>7 representa un

VPP del 100% para perdida de la extremidad.

Nieto, l. Trauma Vascular Revisión de Tema. Revista colombiana de Cirugía Vascular. Volumen 7. Numero 7. 2007.

PERSPECTIVAS FUTURAS. TERAPIA ENDOVASCULAR

• Tiene horizontes claros en el momento actual, mostrando cada vez mas un lugar bien determinado en el armamentario terapéutico.

• Desde 1972 se conocen reportes de embolizaciones en el caso de fugas de vasos pélvicos.

• Uso de endoprotesis arteriales, en trauma ha sido limitado, los resultados más contundentes tiene que ver lesiones aorticas traumáticas.

• Riesgo quirúrgico y fisiológico infinitamente menor que el que proporciona la terapia convencional abierta.

• Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos vecinos, sin embargo aumentan considerablemente los costos al compararlos con cirugía convencional.

• El candidato ideal para terapia endovascular es un paciente con lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre), localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el tiempo de isquemia o hemorragia, o una región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica. Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratorácicas (intestinal, vesical, árbol bronquial etc), en general esta indicada una cirugía abierta a pesar de su mayor morbilidad.

• El manejo endovascular de hemorragias, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas generalmente comprende el uso de stents cubiertos para mantener la permeabilidad del vaso comprometido. La oclusión deliberada de un vaso sangrante mediante el uso de coils es muy frecuente.

• La hemorragia asociado a inestabilidad hemodinámica es una contraindicación relativa de terapia endovascular, dependiendo del tiempo que demora cada centro en instauran un pabellón funcionante.

Si bien el trauma vascular ocupa un bajo lugar dentro del total de lesiones en trauma, su extrema gravedad la hace merecedora de mucha importancia. La evolución del trauma vascular ha variado en la historia de la humanidad, desarrollándose principalmente en los conflictos bélicos en distintos lugares del mundo. Hoy en día las principales causas de trauma vascular corresponden a accidentes de tránsito, violencia civil y iatrogenia.Las extremidades continúan siendo el principal sitio de lesiones vasculares, y su diagnóstico generalmente se realiza con el examen físico ante la presencia de signos “duros” y “blandos”. La lesión de vasos intratorácicos e intraabdominales requieren de imágenes para su diagnóstico. La revolución endovascular no esta ajena en el manejo del trauma, y es así como muchas lesiones se tratan por esta vía, siendo las más beneficiada las lesiones de aorta.

EN CONCLUSIÓN