trauma tumpul abdomen - luh ika

Download Trauma Tumpul Abdomen - Luh Ika

Post on 05-Dec-2014

77 views

Category:

Documents

14 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

mklh

TRANSCRIPT

BAB I KASUS

I. Anamnesis A. Identitas Pasien Nama Nomer RM Tanggal masuk Jenis kelamin Umur Tempat/tanggal lahir Alamat Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Agama : Ahmad Muari : 01042854 : 29/01/2011 : laki-laki : 17 tahun 1 bulan : - /01/01/1994 : jl. Kalibata timur I/26 H : belum sekolah : lain-lain : belum kawin : Islam

Anamnesis (Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 13 November 2010) B. Keluhan utama Nyeri perut sejak 2 jam SMRS C. Keluhan Tambahan Nyeri dada kiri

1

D. Riwayat penyakit sekarang Seorang laki-laki berumur 17 tahun diantar ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada dada kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dibonceng oleh temannya naik motor, kemudian menabrak trotoar jalan sehingga terjatuh.Bagian dada dan tangan kiri pasien terjatuh duluan menahan tubuh pasien.Badan sebelah kiri pasien mengenai pinggiran trotoar.Kepala tidak mengalami benturan. Pasien dibonceng motor dengan kecepatan 70km/jam. Tidak ada pingsan, tidak pusing, mual dan muntah disangkal.Pasien merasakan nyeri di perut ketika pasien bernapas dalam.Pasien langsung dilarikan ke RSUP Fatmawati oleh warga sekitar tanpa dilakukan tindakan, dibawa ke rumah sakit dengan mobil, posisi pasien berbaring.Di IGD pasien dibersihkan luka-luka lecetnya.pasien belum BAB dan BAK sejak kejadian. E. Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat pembedahan sebelumnya (-), Hipertensi Riwayat (-), asma (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), DM (-), alergi obat (-).

F.Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), asma (-), DM (-), penyakit jantung (-)

II.Pemeriksaan Fisik A. Primary survey Airway Breathing Circulation : bebas : spontan, pernafasan 20x/m,thorakoabdo minal : baik, nadi : 96 x/m,2

tekanan darah 100/70 mmHg CRT< 2 Disability : GCS = E4M6V5 = 15

B. Secondary Survey Keadaan umum Kesadaraan : tampak sakit sedang : Compos mentis

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Generalis Kepala Mata Mulut : normochepali, rambut hitam, ikal, distribusi merata, jejas (-), : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, : Mukosa kering (-), oral hygiene baik : 100/70 mmHg : 96 X/menit : 20 X/menit : 36 C

pupil bulat isokor Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-) Hidung : normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung, rhinore (-/-) Leher : pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar Thorax : lihat status lokalis Abdomen : lihat status lokalis Extremitas : akral hangat, edem tungkai (-) Kulit : warna sawo matang

Status Lokalis

3

Regio aksilaris anterior Inspeksi :dada tampak datar, simetris, memar(-), deformitas(-), vulnus eksoriasi, Palpasi edema (-)

:ictus cordis teraba di ICS 5, 1 jari lateral linea midklavikula sinistra.

Perkusi

:sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Regio Abdomen Inspeksi : tampak datar, memar+,jejas +, darah -. Palpasi : teraba seperti papan, defans muscular +, nyeri tekan +, nyeri lepas+ di seluruh lapang abdomen Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus III.Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Januari 2011 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit HEMOSTASIS APTT PT KIMIA DARAH 30,2 14,8 27,4-39,3 11,3-14,7 13,9 g/dl 39 % 16,6 363 ribu/ul 4,51juta/ul 13.2-17.3 g/dl 33-45% 5-10 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4.40-5,90 juta/ul Meningkat HASIL NILAI RUJUKAN INTERPRETASI

4

Gula darah sewaktu Ureum darah Kreatinin darah URINE Urobilinogen Protein urine Berat jenis Bilirubin Keton Nitrit pH Darah Glukosa urine Warna Jernih SEDIMEN URINE Epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal KIMIA KLINIK Ph Pco2

150mg/dl 19 mg/dl 1,2 mg/dl 0,1 1.010 6 +1 Kuning +

70-140 20-40 0,6-1,5