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TRAUMA RAQUIMEDULAR
PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México
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DEFINICION
“ LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CON O SIN DEFICIT NEUROLOGICO EN PACIENTES CON TRAUMA MULTIPLE “
Emerg Med Clinics Nort America 1999, 26.
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DEFINICION
• “ LESION DE LA COLUMNA ESPINAL QUE RESULTA DE UNA DISMINUCION DE LA FUNCION SECUNDARIO A TRAUMATISMO “
Think First.
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COSTOSSEVERIDAD DEL DAÑO
1ER AÑO C / AÑO SUBSECUENTE
TETRAPLEJIA ALTA
$417 067 $74707
TETRAPLEJIA BAJA
$269 324 $30 602
PARAPLEJIA $152 359 $15 507
Think First
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COSTOSCOSTOS A LA EDAD DE
25 AÑOSA LA EDAD DE 50 AÑOS
TETRAPLEJIA ALTA
$1349 029 $876 287
TETRAPLEJIA BAJA
$ 748 234 $528 021
PARAPLEJIA $ 287 001 $231 018
Think firts
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COSTOS
• EL COSTO ANUAL DE LOS CUIDADOS DE PACIENTES CON DAÑO MEDULAR EN LA UCI ES APROXIMADAMENTE DE
• $10 BILLONES DE DOLARES
Neurology, 2001. 17.
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EPIDEMIOLOGIA
• HAY 7800 CASOS NUEVOS CADA AÑO EN E.U
• EXISTEN 4860 MUERTES AL AÑO• HAY 250000 A 400000 CASOS DE
PACIENTES CON DAÑO ESPINAL SEVERO.
Neurology, 2001. 17
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EPIDEMIOLOGIA
• LA INCIDENCIA ANUAL ES DE 11.5 A 53.5% POR MILLON
• LA MORTALIDAD ES DE 48.3% • LA MORTALIDAD EN EL TIEMPO DE ARRIVO
AL AREA HOSPITALARIA ES DE 79%• EN EL 50% SE RELACIONA CON ALCOHOL Y
35% CON DROGASShomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998
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EPIDEMIOLOGIA
• EXISTEN 4000 CASOS DE MUERTE PREHOSPITALARIA
• 1000 FALLECEN DURANTE SU INTERNAMIENTO
• ALREDEDOR DE 4000 CASOS SE SUMAN CADA AÑO A PACIENTES CON CUADRIPLEJIA
Shomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998
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CAUSAS DE DAÑO ESPINAL
• 44% VEHICULOS DE MOTOR
• 24% ACTOS DE VIOLENCIA
• 22% CAÍDAS ( LABORAL O FUERA DE EL
• 2% OTRASShomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998
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EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA
• EL 82% SE PRESENTAN EN EL SEXO MASCULINO
• EL 18% en el sexo femenino• El 10% SE PRESENTA EN NIÑOS• LA > FRECUENCIA ES ENTRE 16-30
AÑOS• MENOS FRECUENTE EN ANCIANOS
Shomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998
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BIOMECANICA DE LA LESION
• PERMITE DESCRIBIR ADECUADAMENTE EL EVENTO TRAUMATICO
• LA CORRECTA INTERPRETACION• EN 90% IDENTIFICA LAS LESIONES
QUE SUFRE EL PACIENTE
ATLS, 1997.
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MECANISMOS DE LESIÓN
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MECANISMOS DE LESIÓN
ATLS, 1997
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MECANISMOS DE LESIÓN
ATLS, 1997.
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LESIÓN SECUNDARIA
• FISIOPATOLOGIA:*Efectos sistémicos.*Efectos locales vasculares*Cambios bioquímicos*Alteraciones electrolíticas*Perdida de ATP = energía
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996.Shomaeker, Med.Critica. 2da ed. 1998.
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LESIÓN SECUNDARIA
*Efectos sistémicos:Bradicardia.Hipotensión.Resis. periféricas.Catecolaminas.
LESIÓN DE COMPONENTE SIMPÁTICOWilkins,Neurosurgery. 2da ed. 1996
Shomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998
CHOQUE NEUROGÉNICO
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LESIÓN SECUNDARIA
• EFECTOS LOCALES:- Hemorragia.- Perdida de microcirculación.- Reducción de flujo sanguíneo.(vasoespasmo).
- Perdida de autorregulación.
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996.Shomaeker, Med.Critica. 2da ed. 1998.
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LESIÓN SECUNDARIA
• CAMBIOS BIOQUÍMICOS:1. Neurotransmisores *GLUTAMATO*2. Radicales libres *O2*3. Opiodes endógenos *endorfinas*4. Acido araquidónico5. Tromboxano A26. Citocinas
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996
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LESIÓN SECUNDARIA
• ALTERACIONES ELECTROLITICAS:
Calcio intracelularPotasio extracelularSodio intracelular
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996
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LESIÓN SECUNDARIA
• EDEMA Y DISMINUCIÓN DEL ATP.
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996
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LESIÓN SECUNDARIA
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996
ATP Y OXIGENO
MITOCONDRIA
CALCIOLIPIDOS AMINOACIDOS
EDEMA
APOPTOSIS MUERTE CELULARMUERTE CELULAR
ALTERACIONES SISTEMICAS ALTERACIONES LOCALES
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MANEJO INICIAL
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MANEJO INICIAL
• Enseñanza• ABC• Cinemática del
trauma.• Inmovilización
cervical.
ATLS, 1997
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MANEJO INICIAL
• Tabla rígida.• Inmovilización
corporal total.• Movilizar en bloque• Hospital definitivo.
ATLS, 1997.
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MANEJO INICIAL
ATLS, 1997.
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MANEJO INICIALU
R
G
E
N
C
I
A
S
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MANEJO HOSPITALARIO
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MANEJO INICIAL
1. Revisión primaria...........A, B, C.2. Revisión secundaria......A, B, C.
*CHOQUE MEDULAR*
ATLS, 1997.SHOMAEKER, Med Critica, 2da ed. 1998
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
• Anamnesis.• Exploración física
• GabineteAtls, 1997.
Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996
CLÍNICO
RADIOLÓGICO
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DIAGNOSTICO
• Cinemática del trauma. (TCE)• Dolor.• Movimientos.• Sensibilidad.• Tono de esfínter.• Priapismo.
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
• Inconsciente (5-10%):1. Arreflexia.2. Respiración diafragmática.3. Hipotensión. 4. Bradicardia.5. Priapismo.6. Tono del esfínter.
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
• DERMATOMAS:C2-C3................Cuello y occipital.C7-T1................Mano y antebrazo.T4......................Tetillas.T10....................Ombligo.L1......................Ingle.L4-L5.................Pierna anteriorS2-S4................Perine, esfínter del ano.
Standar Neurological Examination
3-5
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DIAGNOSTICO
• FUNCIÓN MOTORA:C5-C7.......mov. Extremidad supeior.C8-T1........mov. De manos.L2..............mov. Muslo.L3..............mov. Rodilla.L4..............mov. Tobillo.S1..............mov. Pie.
Standar Neurological Examination
3-5
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DIAGNOSTICOCLASIFICACIÓN DE FRANKEL:• A -Completa= función motora y sensitiva.• B -Incompleta=Motora ausente,
sensibilidad +.• C -Incompleta=Motora no funcional <3
sensibilidad conservada.• D -Incompleta=Motora funcional fza 3
sensibilidad conservada.• E –Completo retorno de sensibilidad y función,
pero con reflejos anormales ASIA.
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DIAGNOSTICO
• Sx medular anterior:Tracto corticoespinalTracto espinotalámico
-Alt.función motora ipsolateral.
-Dolor y temperatura contralateral.
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
• Sx. Medular posterior:
Columnas posteriores.
Impulsos propioceptivos mismo lado.
-Sentido de posición-Vibración
ATLS,1997.
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DIAGNOSTICO
• Sx medular central:
Sustancia gris(cervical)-Debilidad de
ms.superiores.-Ms. Inferiores nl.-Sensibilidad sacra si.
ATLS,1997.
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DIAGNOSTICO
• SX de Brown Sequard.
-Perdida de movimiento y propiocepción del mismo lado.
-Perdida sensibilidad para dolor y temperatura contralateral.
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
*Dependiendo del lugar de la lesión se solicitara el lugar correspondiente para verificar la lesión*
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DIAGNOSTICO
• Radiografías:• Sensibilidad del 45 al
100% con tres proyecciones:
• Lateral de cuello.• A-P de cuello.• Trans-oral.
ATLS, 1997.Mattox, 4ta ed. 1998..
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DIAGNOSTICO
• A alineación.• B cuerpos.• C contorno.• D desplazamiento• E edema.
• Otras proyecciones:NADADOR
ATLS, 1997.Rosen, Radiologia. 1ra ed. 1996.
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DIAGNOSTICO
Otras proyecciones:
Hiperextensión
Paciente ya valorado o con la ayuda de un experto.
ATLS, 1997.Rosen, Radiologia. 1ra ed. 1996.
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DIAGNOSTICO
Otras proyecciones:
Hipereflexión
Paciente ya valorado o con la ayuda de un experto.
ATLS, 1997.Rosen, Radiologia. 1ra ed. 1996.
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
• Fractura de C1 ( Jefferson)
*Se produce por compresión.*Estallamiento del anillo de C1.*Con proyección de trans-oral.*Asociadas a Fx de C2.*No se asocian a lesiones medulares.
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
• Fractura de ODONTOIDES:Sospechar = Toma de TAC.
I.- Clase I...arriba de la base (estable).
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
II.- Clase II..en la base (inestable).
ATLS, 1997.
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DIAGNOSTICO
• III.- Clase III.al cuerpo vertebral
Sección medular completaATLS, 1997,
Mattox, 4ta ed. 1998.
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DIAGNOSTICO
• FRCTURA DE HANGMANS (C2p).- Involucra cuerpos posteriores de C2.- Se presenta por extensión y tracción.- Inestable.- Se debe de tener con inmovilización
externa- No tracción cervical.
ATLS, 1997,Mattox, 4ta ed. 1998
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DIAGNOSTICO
• TAC, RM y Mielografia.
• TAC -Alta especificidad para tejido oseo.-Baja para tejido blando.
Paciente con alteración neurológica
ATLS, 1997,Mattox, 4ta ed. 1998
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
• Resonanciamagnética.
Esta supliendo a la mielografia en especificidad.
Para tejidos blandos.Discos intervertabrales.
ATLS, 1997,Mattox, 4ta ed. 1998
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DIAGNOSTICO
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DIAGNOSTICO
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TRATAMIENTO MEDICO
• ESTEROIDES:
• METILPREDNOSOLONA
• Inhibición de la peroxidación lipídica
SPINE 2001;26: S47-S54SPINE 2001;26: S39 – S46
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TRATAMIENTO MEDICO
• NASCIS I:• Estudio multicéntrico, doble ciego.• Total de pacientes 330• 1000 mg vs 100mg de metilprednisolona
en primeras 48 h por 10 días
JAMA 1984; 251:45 – 52.SPINE 2001;26: S47 –S54.
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TRATAMIENTO MEDICO
• NASCIS II:• Total de paciente 487• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo y 5.4
mg/kg/h por 23 h• Naloxona 5.4 mg/kg en bolo y 4 mg/kg/h
por 23 hrs
N Engl J Med 1990;322:1405- 1411J Neurosurg 1992;76: 23- 31
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TRATAMIENTO MEDICO
• NASCIS III: 499 pacientes• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo
seguido de 5.4 mg/kg/h por 24 h• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo
seguido de 5.4 mg/kg/h por 48 h
JAMA 1997; 277: 1597 – 1604SPINE 2001;26: S47 – S54
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TRATAMIENTO MEDICO
• NASCIS III:• Mesilato de tirilazad 2.5 mg/ kg en bolos
c/6 h por 48 h• Valoración a las 6 semanas y 6 meses
JAMA 1997; 277: 1597 – 1604SPINE 2001; 26: S47 – S54
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TRATAMIENTO MEDICO
• GANGLIOSIDO GM – 1:
• 100 mg durante las primeras 72 h por 18 a 32 días
Mattox. Trauma, 4a ed. Vol ISPINE 2001; 26: S87 – S98
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TRATAMIENTO MEDICO
• MANEJO DEL DOLOR:• - Antidepresivos• - Anticonvulsivantes• - Bloqueadores de canales de sodio• - Opiodes
SPINE 2001; 26: S146 – S160
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TRATAMIENTO MEDICO
• MANEJO DE LA ESPASTICIDAD:• - Baclofen• - Diacepam• - Dantrolene• - Tizanidine
Neurology 1994; 44 ( suppl 9 ): S44 – S52SPINE 2001; 26: S146 – S160
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TRATAMIENTO MEDICO
• PREVENCION TROMBOEMBOLISMO:
• Heparina convencional
• HBPMAnnals of Internal Medicine 1990; 113: 571 – 574
SPINE 2001; 26: S31 – S37
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PREVENCION DE ACCIDENTES
“PIENSA PRIMERO”
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PROGRAMA PIENSA PRIMERO
• DIRIGIDO A LA POBLACION PEDIATRICA Y DE ADOLESCENTES
• ENFOCADO A LA PREVENCION DE ACCIDENTES EN :
• HOGAR,ESCUELA,VEHICULOS,POR ARMA DE FUEGO.
• PREVINIENDO LA INCIDENCIA DE LESION RAQUIMEDULAR.TCE
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PREVENCION DE LESION RAQUIMEDULAR
• EN ALBERCAS: CHECAR SIMPRE LA PROFUNDIDAD ANTES DE CLAVARSE,O METERSE AL AGUA
• ENTRAR PRIMERO SIMPRE LOS PIES ANTES QUE NADA
• NUNCA ZAMBULLIRSE EN UNA PISCINA MENOR A 9 PIES O DE DOBLE PISO
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PIENSA PRIMERO
• EXPLICAR A LOS NIÑOS QUE LAS ARMAS SON PELIGROSAS
• NUNCA TOCARLAS,NI PERMANECRE EN CASA DE AMIGOS DONDE HAY UNA ARMA ACCESIBLE
• HABLAR CON LOS ADOLESCENTES QUE LAS DISCUCIONES O PROBLEMAS SE RESUELVEN SIN VIOLENCIA
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PIENSA PRIMERO
• SIEMPRE CONSERVAR EL ARMA EN UN LUGAR INACCESIBLE A LOS NIÑOS
• NO DEJAR CARGADA EL ARMA (SEPARAR LAS BALAS)
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PIENSA PRIMERO TCE
• USAR SIEMPRE RODILLERAS, CASCO DE SEGURIDAD CERTIFICADO POR SNELL,ASTM CUANDO TE SUBAS A UNA BICICLETA
• USAR SIEMPRE CASCO DE SEGURIDAD CUNADO SE CONDUZCA UNA MOTOCICLETA
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PIENSA PRIMERO
• USAR SIEMPRE CINTURON DE SEGURIDAD CUANDO SE VIAJE EN AUTOMOVIL
• NUNCA TOMAR CUANDO SE CONDUCE• ASIGNAR CONDUCTOR• OBEDECER LIMITES DE
VELOCIDAD,SEÑALES Y SIGNOS DE TRAFICO
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PIENSA PRIMERO
• USAR CINTURON DE SEGURIDAD PARA CADA VIAJE
• APRENDER A USAR CORRECTAMENT EL CINTURON DE SEGURIDAD INCLUYENDO:
• FIJAR AJUSTAR EL CINTUTON ALA CINTURA Y PELVIS
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PIENSA PRIMERO
• EL CINTURON DE TORAX SE CALZA Y SUJETA HACIA EL CUELLO
• FIJANDOSE EN FORMA AJUSTADA• EL ASIENTO DEBE ESTAR EN POSICION
VERTICAL• SI TU ERES EL CONDUCTOR ASEGURATE
DE QUE TODOS LOS PASAJEROSESTEN BIEN SENTADOS
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PIENSA PRIMERO
• LOS NIÑOS MENORES DE 14 AÑOS DEBERAN IR EN EL ASIENTO TRASERO
• LOS NIÑOS DEBERAN TRAER PUESTO TODOS CINTURON DE SEGURIDAD
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LESION RAQUIMEDULAR
• UTILIZAR SIEMPRE EL CINTURON DE SEGURIDAD EN EL AUTOMOVIL
• RECORDAR Y OBEDECER LOS SEÑALAMIENTOS DE LA CARRETERA Y ESPECIALMENTE LOS LIMITES DE SEGURIDAD
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