Diafragma

MR2 Rodolfo Orellana

Post- Grado Cirugía General

UNAH

Trauma de Diafragma

• Asociadas a traumatismos graves

– Cerrado de 1 a 7%

– Penetrante de 10 a 15%

• Mortalidad de 40% en trauma cerrado y 15% en trauma penetrante

• Localización mas frecuente hemidiafragma izquierdo

Lesiones Asociadas

• Hemo/Neumotorax

• Trauma

– Cerebral

– Esplénico

– Colónica

– Gástrica

– Renal

• Fractura de pelvis

• Fracturas de huesos largos

• Fracturas costales

Mecanismos de lesión

• Trauma Cerrado

– Desaceleración en accidentes de transito

– Caídas de altura

– Aplastamientos

• Trauma Penetrante

– Arma Blanca

– Arma de Fuego

• Región Toraco-abdominal:

– Plano superior por 4to. EIC (anterior) y las puntas de las escapulas (posterior)

– Plano inferior por el reborde

costal.

Clasificación

• Inmediatas: se presentan con el traumatismo

– Asintomáticas

• Intermedias: 2 semanas posteriores al trauma

– Asintomáticas

– Cuadros respiratorios, cardiovasculares o gastrointestinales

• Tardías: Crónicas

– Oclusión intestinal

Rayos x simple de torax

Estudios complementarios

• Tomografía computada

• Resonancia Magnética

• Estudios contrastados

• Laparoscopia

Tomografía computada

• Sensibilidad: 70% (78% izquierdo, 50% derecho)

• Especificidad: 100% (88% izquierdo y 70% derecho)

Hallazgos sugestivos de lesión

A. Discontinuidad directa del hemidiafragma en la reconstrucción sagital.

B. Herniación intratoracica de órgano abdominal.

C. Signo del collar o de compresión tipo cintura de la víscera hueca en el sitio de la ruptura diafragmática.

D. Incapacidad de soportar las vísceras contiguas.

Resonancia Magnética

• Reconstrucción sagital y coronal precisa

• Secuencia de imágenes mas rápida

• Artefactos de movimiento se pueden minimizar

• Usualmente de acceso difícil para pacientes inestables.

Laparoscopia Diagnostica

• Es mas adecuado en pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y asintomáticos con sospecha de lesión diafragmática sin otra indicación de celiotomia.

• Consiente de complicación con neumotórax a tensión si hay lesión diafragmática.

• Convertir al indicio de cualquier tipo de dificultad o signo de lesión intraperitoneal.

Grado de lesión

I. Contusión

II. Laceración menor a igual a 2 cm

III. Laceración de 2 a 10 cm

IV. Laceración mayor a 10 cm con perdida de menos de 25cm2

V. Laceración con perdida de tejido de mas de 25 cm2

Tratamiento

Lesión aguda

• Mejor abordaje vía abdominal

• Toracotomía se usa en hernias diafragmáticas crónicas.

Posición y abordaje

• Decúbito supino

• Preparación de piel desde el cuello a los muslos.

• Incisión en línea media Xifo – púbica

– Hasta luego de pasos de laparotomía de trauma se revisará diafragma.

• Si hay dificultad para reducir órganos herniados se puede ampliar la lesión:

– Para rupturas centrales extender la herida lateralmente

– Para rupturas mediales o parahiatales extender la herida anteriormente

• Irrigación con varios litros de agua de espacio pleural si hay perforación de víscera hueca.

Defectos pequeños

• Se cierran usando sutura no absorbible en ocho o colchoneros horizontales.

Defectos grandes

• Sostener los bordes con clamps para dar mejor explosión y tracción y cerrar con la misma técnica de colchoneros o usar sutura continua cruzada de no absorbible usando como cola el hilo de la sutura anterior para traccionar el tejido.

• Algunos recomiendan reparación en 2 capas para defectos mayores de 2 cm (internos con colchoneros cruzados 1-0 y externos con continuos de 3-0)

• Si no se aplico tubo de tórax preoperatorio, y los residuos son pocos usar un catéter # 18 french entre la sutura para descomprimir tórax y drenaje, este se retira al colocar el ultimo punto con pulmones en máxima inspiración.

• Si en los rayos x post operatorios hay un hemo/neumo considerable colocar tubo de tórax.

Reparación

• Dos principios: reducción de contenido herniario y cierre hermético de lesión.

• Se repara mejor vía laparotomía exploradora

• Desbridar los bordes, luego usar sutura interrumpida no absorbible.

• Aumentar presión intratoracica para comprobar cierre de diafragma

Reparación de heridas crónicas

• Transabdominal o transtoracico

• Reparación primaria o con colocación de parche

Gracias por su atención!!

Bibliografía:

• Trauma de Mattox 7ma. edición

• Master of Surgery Vol 1. 5ta edición

• Acute Care Surgery and Trauma: EvidenceBased Practice 2010.

• Trauma Prioridades . Sociedad argentina de Medicina y Cirugía del trauma. 2002