trauma cardiaco

Trauma Cardiaco

Fabián David Casas Arroyave

Residente Anestesiología y Reanimación

Contenido Introducción – Epidemiologia. Anatomía Cardiotorácica. Enfoque basado en Preguntas:– ¿Cual es el mecanismo del trauma?– ¿ Nuestro papel en manejo inicial?– ¿ Existen lesiones secundarias?– ¿ Cuales son las consideraciones

quirúrgicas?– ¿ Que hacer en el peri operatorio?

Conclusiones.

Introducción

• Trauma torácico: 25 – 50% mortalidad relacionada al trauma en EU:– 20 al 25% secundaria al trauma cardiaco. – Incidencia 2,6% - 4,5%.

• Sobrevida paro cardiaco secundaria a Tx = Sobrevida al paro cardiaco no traumático extra hospitalario.

• Gran variedad y formas de trauma.• Múltiples escenarios de manejo.

• Principal causa de Mortalidad: Hipovolemia.

Traumatic cardiac arrest: Who are the survivors? Ann Emerg Med 2006;48(3):240?

Curr Opin Anesthesiol 24:98–103.2011

Introducción Alta asociaciación con lesión de otros órganos.

Falta de reconocimiento del trauma cardiaco.

Daño multi orgánico en Tx cardiaco: 2,25 a 3,36 veces.

El trauma cardiovascular tipo contusión Aortica es la ppal causa de muerte in situ.

Diagnostico tardío hasta 24 horas después de iniciar el cuadro clínico.

Surg Clin North Am 2009; 89:797–820.

¿ Que pasa en nuestro medio?

328 pacientes en servicio de Urgencias.

Desenlace fatal en 8,5%

¿ Que pasa en nuestro medio?

• 1997 – 1999 - 204 Pacientes incluidos. - 88% HACP - 12% HAF. - No trauma cerrado - Contuso

JULIO-SEPTIEMBRE 2007 • VOLUMEN 22 NÚMERO 3

Ventrículo Derecho 47%

Ventrículo izquierdo 36%

Aurícula Derecha 11%

Aurícula Izquierda 1,9%

Multicamara 3,4%

Anatomía del Trauma

Corazón

Pulmones

Grandes Vasos

Tráquea

Esófago

Anatomía del Trauma

N Engl J Med 1997;336(9):628.

Mecanismos de traumaTrauma PenetranteMortalidad 5 – 30%. Alta velocidad – Baja

Velocidad. HAF alta velocidad con

alta transferencia de energía y mayor daño.

Hemopericardio – Taponamiento 80 – 95%

Hemorragia masiva.

Trauma Contuso Desaceleración –

Transferencia energía directa – Compresión.

Contusión Miocadica.

Diagnostico dificil. Ruptura pericardio,

miocardio, estructuras valvulares.

Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:31-38 . 2008

Trauma Penetrante

o Trauma no AF = Hemopericardio – Taponamiento cardiaco ( 80% -90%)

o Trauma HAF = Grandes defectos – Exanguinación.

o Trauma cerrados convertidos en abiertos.

Primer desafío Anestésico!!!

Anesthesiology 2000;92(4):1132 -3.

Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

Taponamiento Pericardico

Sangre en Pericardio

Disminución Volumen Latido

Aumento Presión Aurícula Derecha

Disminución llenado diastólico VD

Desviación septo izquierdo

Disminución llenado VI

Caída Gasto Cardiaco

Hipotensión

Acidosis Sistémica

Isquemia Miocardica

Taponamiento Pericardico

Trauma Penetrante

ATLS Primario

Inestabilidad HemodinámicaEstabilidad Hemodinámica

Ecocardiografia

Negativa

Cuestionable

Positiva

Ventana Subxifoidea

Negativa

Positiva

Pericardiocentesis

ToracotomíaCardiorrafia

Anesthesiol Clin N Am 2003;17(1):203.

Trauma Contuso

• Contusión Miocardica• Criterios diagnósticos poco claros:– Disrritmias = Bloqueos de Rama.– Anormalidades en mvto paredes

ventriculares.– Enzimas elevadas. – Falla Cardiaca Derecha.

• No se excluye su diagnostico sin estos criterios. • Muchas ocasiones hallazgos patológicos

mas relevantes que clínicos.

The heart in blunt trauma. Anesthesiology 2001;95(2):544.

o Diagnostico de Descarte.o Alta asociación con

contusión Pulmonar. o Paciente con trama

cerrado de tórax + Falla Cardiaca derecha = Contusión Miocardica.• Hipotensión Sistémica

( No llenado VI)• Edema y hemorragia

alveolo – Intersticial. o Bloqueos y arritmias

Supraventriculares.

Trauma Contuso


Secuelas del trauma Contuso: Ventrículo Aneurismático – Altamente arritmogenico. – Foco de formación trombos. – Ruptura ventricular (Tardío)

Pericarditis Supurativa – Constrictiva.

Trauma Contuso

Anesthesiology 2006;95(2):544.

¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios?

Placa de rayos X:o Trauma no cardiaco asociado: Hemmotórax –

Neumotórax – Contusión Pulmonar o Fracturas costales.

Electrocardiograma: Anormalidades hasta 30% de la población.Pobre correlación entre alteraciones y función cardiaca. Epifenómenos de una condición física general. Casi todas las disrritmias resuelven espontáneamente

y no degeneran en ritmos inestables.

Trauma Contuso

Anesthesiology 2000;92(4):1132-3.Anesthesiology 2001;95(2):544.

Trauma Contuso ¿Existe utilidad en los estudios pre

operatorios? Enzimas cardiacaso Mejor Sine Qua non para lesión directa del

miocardio.o CP-MB > 200U/L con especificad casi 100% para

trauma miocardio. o Troponina T e I:• Poco útil en diagnostico de Trauma Miocardio.• Seguimiento del paciente con Trauma

Penetrante Corregido. o NO SON MARCADORES PRONOSTICO World J Surg

2006;30(7):1258-4Anesthesiology

2001;95(2):544..

¿Existe utilidad en los estudios pre operatorios?

o EcocardiografiaMétodo inicial y de elección para determinar el tipo

especifico de trama.Escenarios complejos donde el estado clínico del

paciente no aporta mayores datos Inestable. Sensibilidad casi 100% para lesiones

intracardiacas.Hallazgos Ecocardiograficos = alta correlación con

complicaciones peri operatorias y factor pronostico.

Trauma Contuso

Pediatric blunt cardiac injury: Epidemiology, clinical features, and diagnosis. J Trauma 40:61-67, 1996

Trauma Contuso


Lesiones Cardiacas Secundarias I. Insuficiencia Valvular Mitral – Tricuspídea Trauma penetrante – Contuso. Disrupción aparato subvalvular (Músculos

Papilares 60% casos). Paciente críticamente enfermo Signos semiológicos ( Ondas en PVC – Soplos)

pueden estar ausentes Hipovolemia. Edema Pulmonar – HTP – Falla Derecha. Curso clínico devastador. Cambios inespecíficos ST. Manejo Quirúrgico Urgente.

J Trauma. 2010 Jan;68(1):243-6.

II. Insuficiencia AorticaEs aun menos tolerada que la Insufiencia

Mitral.Lesión valvular aortica primaria. Si trauma penetrante = Mortal!!! No existen mecanismos compensatorios

para la sobrecarga: Edema pulmonar – HTP.

Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco. Hipovolemia con factor de mortalidad.

Lesiones Cardiacas Secundarias


Defectos septales Ventricularesy Auriculares

Fistulas ArteriovenososasFistulas Arterio-

Coronarias

Lesiones de Grandes Vasos En traumas contusos Aorta torácica

principalmente implicada. Pesarlo en:

o Accidentes de alta velocidad. o Accidente de moto con muerte de pasajero.o Caída > 30 pies de altura.

Comportamiento fisiopatologico similar a la Disección Aneurismática de Aorta Aguda.

Alta mortalidad. Su rápida detección implica rápido manejo:

Bombas de Tiempo.


Ann Thorac Surg 2002;74:2192.


Lesiones de Grandes VasosTraumas penetrantes torácicos. Presentación clínica varia dependiendo del

sitio y extensión de herida. Principales sitios de lesión:

o Arteria Pulmonar Proximal. o Venas Pulmonares Terminales.o Vena Cava Inferior.

Toracotomía – Esternotomia para control de hemorragia.

Reparación posiblemente con CEC.

Mortalidad 75%

Consideraciones QuirúrgicasIndicaciones Quirúrgicas del

trauma cardiaco Agudas Subagudas

- Taponamiento Cardiaco - Hernia diafragmática traumática.

- Deterioro Agudo ó Paro Cardiaco

- Lesión septal o valvular.

- Trauma troncal penetrante. - Seudoaneurisma torácico secundario.

- Perdida de pared torácica. - Fistulas arteria – Traqueal.

- Sangrado masivo respiratorio

- Fistula arterio - venosas.

- Laceración de grandes vasos Surg Clin N Am 2008;80(5):14-6.

Consideraciones Quirúrgicas

¿ Que escenarios quirúrgicos nos podemos ver enfrentados?

1. Exploración por ventana Pericardica Subxifoidea Anestesia Local Asistida.

2. Exposición Quirúrgica Abierta.

3. Cirugía asistida por video Toracoscopia.

Esternotomia

Toracotomía

Consideraciones Quirúrgicas

Cirugía asistida por video Toracoscopia• Ha ganado amplia popularidad:– Uso de la toracostomia para introducir video.– En trauma cerrado en pacientes estable con:• Sangrado persistente por el tubo.• Hemotorax retenido. • Sospecha de trauma de diafragma y

mediastinal.

–En trauma cardiaco SOLO DIAGNOSTICO.

Thoracoscopic evaluation and treatment of thoracic trauma. Surg Clin N Am 2006;80(5):14-6.

Consideraciones QuirúrgicasToracotomía Lateral- Acceso mas rápido y

técnicamente más fácil.- Pobre exposición de cara anterior.- Difícil acceso de canulación

(Bypass)

Esternotomia - Acceso a toda la cara anterior cardiaca.- Visualiza estructuras vasculares.- Prolongación a cuello. - Canulación rápida (Bypass) - Técnicamente mas lenta.

Consideraciones QuirúrgicasCirculación Extracorpórea Pensar en la necesidad de CEC

emergente ante: Disrupción no lacerante de arteria Coronaria. Trauma de estructuras valvulares o sub-

valvulares. Defectos ventriculares septales. Perdida de tejido cardiaco.Objetos retenidos en Ventrículo

Escenario de una paciente Inestable Hemodinamicamente

Ann Thorac Surg. 2010 Jul;90(1):287-9.

Factores PronosticoRevista Colombiana de Cirugía. Julio –

Septiembre 2007. Vol 22, numero 3.

Manejo AnestésicoI. Trauma Penetrante: Manejo anestésico dirigido hacia el

manejo de las causas de muerte:o Taponamiento Cardiaco. o Exanguinación.

Se recomienda la liberación del Taponamiento previo a la inducción??o Ventilación Presión Positiva. o Depresión Hemodinámica secundaria

Anaesthesia 65:140-142, 2002

Factores Mortalidad

Peri Operatoria

Mortalidad PerioOperatoria

0% - 58%

Manejo Anestésico

Monitoria Pre Operatoria Accesos venosos rápidos periféricos. Sonda a tórax pre anestesia?? Monitoria de Presión Arterial

o Presión No invasiva como estándar. o Presión invasiva cuando no mejoría

hemodinámica posterior a liberación cardiaca.

Sat O2 - EKG de múltiples derivadas – Análisis ST. Sonda vesical – Temperatura. Ecocardiografia Transesofagica. Gasimetria de acuerdo a estado hemodinámico. Injury 2006;37(1):1-9.

Anaesthesia 65:140-142, 2002

Inducción y MantenimientoLa elección del agente inductor es menos

importante que escoger la dosis apropiada.

Analgesia basada en Opioide: Fentanilo. Relajación Neuromuscular no Histaminergicos.

Manejo Anestésico

Cardiodepresion << >>

¿ Es necesario el paro cardiaco?o Asistolia puede ser solicitada por el cirujano para

control de herida cardiaca. o Corazones aleateantes y sangrado profuso.o Adenosina: • 6 – 12 mg.• Inhibición aguda del Nodo Sinusal – Nodo AV. • Asistolia rápida con corazón flácido. • Duración 15 – 20 segundos.• Medidas cautelares: Adrenalina – Desfibrilador. • Broncoespasmo – Hipotensión.

Manejo Anestésico

Manejo Anestésico

Manejo de Líquidos Usualmente el paciente con herida

cardiaca no ingresa en choque hipovolemico sino obstructivo.

Tanto la Hipovolemia como la Hipervolemia son pobremente tolerados.

La reposición de líquidos siempre y cuando se logro control de hemopericardio y de la herida cardiaca.

Hemoderivados si antecedentes de sangrado masivo o no mejoría hemodinámica posterior a drenaje pericardico. Surgery 114:788- 793, 2003

Ann Thorac Surg 55:834-837, 2005

Manejo Pos Operatorio Observar la presencia de

arritmias y alteración del ST posterior a rafia de herida.

Determinar estado hemodinámico y metabólico para decidir extubar.

Manejo analgésico:o Multimodal. o Bloqueo Periféricos

Manejo minino en UCE.

Manejo Anestésico

Ann Thorac Surg 60:530- 533, 2000

Manejo Anestésico

II. Trauma Contuso Cardiaco Escenario mas complicado para el

anestesiólogo. Poca literatura disponible. Mayoría de pacientes llevados a cirugia

no cardiaca.

Can J Anaesth 54:197-200, 2001

201 Pacientes con Tx cardiaco contuso llevados a cirugia.

16 muertes Intra Operatorias;- 14 Hipovolemia

- 1 Taponamiento.- 1 lesión Neurológica.

Manejo Anestésico

Consideraciones Anestésicas:

Tx Contuso Cardiaco = Enfermedad Cardiaca Activa

• Volemia sanguínea y carga de líquidos debe regularse y medirse: Precarga VD critico para estabilidad hemodinámica.

• Ideal Ecocardiografia Tranesofagica intra operatoria.

• Considerar efecto deletéreo de la VM – Taquicardia – Contusión Pulmonar en la hemodinamia cardiaca.

Anesthesiology 2001; 95:544–8Ann Thorac Surg 55:834-837, 2005

Manejo AnestésicoConsideraciones Anestésicas: Considerar el uso de vasopresores e

inotrópicos de manera temprana.

Si contusión Pulmonar asociado: Alto riesgo de Falla Cardiaca

Derecha. Ventilación Jet de Alta Frecuencia. Asistencia Bi-Ventricular.

Anesthesiology 2001; 95:544–8Ann Thorac Surg 55:834-837, 2005

Conclusiones

o El trauma cardiaco como entidad altamente prevalente en nuestro medio.

o Pronostico del paciente altamente dependiente de la estabilidad hemodinámica con que llegue a nuestro Quirófano.

o La anestesia general per se no implica mayor riesgo o complicaciones.

o No recomendaciones claras sobre la monitoria invasiva intra operatoria en tx penetrante.

Ecocardiografia

Transesofagica !!!

Conclusiones

o El rápido manejo quirúrgico es el principal determinante de la evolución del paciente.

o Determinar la posibilidad de lesiones cardiacas secundarias.

o El enfoque del paciente con trauma contuso depende del estado hemodinámico y función cardiaca.

trauma cardiaco

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