Atención avanzada al Trauma

DR. CESAR A. LOPEZ MD/ATLS/TCCC

1. PREPARACIÓN

• A. FASE PREHOSPITALARIA

1. Mantenimiento de la vía aérea

2. Control de Hemorragias externas y shock

3. Inmovilización adecuada4. Traslado inmediato

• FASE INTRAHOSPITALARIA

Área específica para traumaEquipo adecuado: vía aérea, líquidos

endovenosos, monitorizaciónProtección para contraer enfermedades

infectocontagiosas

2. TRIAGE

DEFINICION: “Método de selección y

clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y recursos disponibles para su atención”

a. Múltiples lesionadosb. Accidentes masivos o

desastres

3. REVISIÓN PRIMARIA

• Revisión primaria rápida, resucitación y restauración de sus funciones vitales

A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.

B. Respiración y VentilaciónC. Circulación con control de la hemorragiaD. Déficit neurológicoE. Exposición – Control Ambiental

A. VIA AEREA – COLUMNA CERVICAL

• Mantener protección adecuada de médula espinal con fijación de dispositivos adecuados

• Evitar movimientos excesivos• Sospecha de columna cervical:

1. Alteración del estado de conciencia

2. Trauma multisistémico

3. Traumatismo cerrado encima de clavícula

A. VIA AEREA• Perfusión inadecuada a

estructuras vitales: factor importante. Oxigeno suplementario en Tx

• Intubación Endotraqueal:

1. ASEGURAR LA VIA AEREA2. SUMINISTRAR OXIGENO

SUPLEMENTARIO3. APOYO VENTILATORIO4. EVITAR ASPIRACION

CONTENIDO GASTRICO5. Succión inmediata y rotación

en bloque hacia la posición lateral

• TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y caída de dientes

Obstrucción de vía aérea: se presenta en posición supina.

Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte normal

• SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA

RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLE

- Agitación: hipoxia- Estupor: hipercapnia- Ronquidos, gorgoreo,

estridor, disfonía

• TRAUMATISMO DEL CUELLO

Desplazamiento y obstrucción de vía aérea.

Ruptura de la laringe o de la tráquea: vía aérea definitiva

• TRAUMATISMO DE LARINGE

Ronquera, enfisema subcutáneo, fractura palpable

Un intento de intubación vía aérea quirúrgica

A. VIA AEREA - MANEJO• TECNICAS DE

MANTENIMIENTO: desobstrucción de hipofaringe.

1. Elevación del mentón2. Levantamiento mandibular3. Cánula orofaringe: no en

paciente consiente.4. Cánula nasofaringea: mejor

tolerada en consientes

• VIA AEREA DEFINITIVA: “presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado, conectado a alguna forma de ventilación asistida rica en oxígeno”

• Tres tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal y vía aérea quirúrgica

• INDICACIONES:

1. Presencia de apnea

2. Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios

3. Protección de aspiración de vómito o sangre

4. Presencia de lesión craneoencefálica (glassgow <8)

5. Compromiso inminente o potencial

6. Incapacidad de oxigenación adecuada

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA• Pre-oxigenar• Sulfato de atropina 0.1-0.5 mg• Sedación: Midazolam 0.1 mg/kg (5mg máximo) o

tiopental sódico 4-5 mg/kg• Presión cricoidea• Parálisis: succinilcolina: menores de 10 Kg: 2mg/Kg y

mayores de 10 Kg: 1mg/Kg• Intube, chequee la posición del tubo y relaje la presión

cricoidea

• CONTRAINDICACIONES VÍA AÉREA AVANZADA:

1. OROTRAQUEAL- Fractura maxilofacial severa- Hemorragia orofaringea severa, edema de glotis

2. NASOTRAQUEAL- Paciente en apnea- Fractura de tercio medio facial- Fractura de base de cráneo

B. RESPIRACION Y VENTILACION• “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA

UNA VENTILACION SATISFACTORIA”• TORAX EXPUESTO: IDENTIFICACION DE

LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA1. Neumotórax a tensión2. Hemotórax masivo3. Neumotórax abierto4. Tórax inestable con contusión pulmonarEN LA REVISION SECUNDARIA:a. Neumotórax simpleb. Hemotórax simplec. Fracturas costalesd. Contusión pulmonar

• AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA:

- Trauma costal dolor, hiperventilación, hipoxemia- Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración

abdominal, parálisis de m. intercostales• SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:- Asimetría de movimientos respiratorios- Presencia de ruidos respiratorios- Oxímetro de pulso

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

• Causa mas importante de muerte secundaria a trauma• Valoración rápida de volumen sanguíneo:- Estado de conciencia- Color de piel- Pulso: femoral o carotideo

• Hemorragia externa vs. Ocultaa. Cavidad toracoadominalb. Espacio retroperitoneal por fractura de pelvisc. Herida penetrante en torsod. Tejidos blandos por fx. Hueso largo

• SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con una perfusión orgánica inadecuada y falta de oxigenación tisular”

a. Reconocimiento del paciente en shock: • Taquicardia• Vasoconstricción cutánea• Otros: frecuencia respiratoria, circulación en piel, presión de pulso (PAS –

PAD)

a. Determinación clínica del shock 1. Hemorrágico 2. No hemorrágico:

• Cardiogénico • Neumotórax a tensión• Neurogénico • Séptico

• Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante”1. Hemorragia grado I:- Pérdida de hasta 15%- Mínimos síntomas clínicos- Diuresis > 30 cc/hora- No requiere restitución de volumen- Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en

24 hrs

2. Hemorragia grado II: - Pérdida entre 15 y 30%- Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso- SNC: ansiedad, miedo, hostilidad- Diuresis 20 a 30 cc/hora- Restitución con cristaloides

3. Hemorragia grado III:- Pérdida de 30 y 40% - Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas- Alteración del estado mental: confusión- Restitución con cristaloides y sangre

4. Hemorragia grado IV:- Pérdida de mas de 40%- Riesgo inminente de muerte- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable- SNC: letargia, depresión mental- Restitución con sangre y cristaloides- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso

y la tensión arterial

TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK

1. Oxigenación mayor a 95%2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #18

(mínimo) en antecubitales y antebrazo3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de

20 cc/kg en niños. Valorar; si no se obtiene respuesta otro bolo; si persiste el shock

4. Se repondra PG a 10 ml/Kg“Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml de cristaloides. La reposicion de hemoderivados se realizara en relacion PG:PFC 1: 1

4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y perfusión periférica.

D. DEFICIT NEUROLOGICO• Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar del

paciente• AVDI vs. Glasgow

A: alertaV: respuesta a estimulo verbalD: respuesta a dolorI: inconsciente

• Alteración del estado de conciencia : oxigenación – perfusión, o trauma directo

• Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia lesión traumática del SNC

6/6: Respuesta motora6/6: Respuesta motora5/5: Respuesta verbal5/5: Respuesta verbal4/4: Apertura ocular4/4: Apertura ocular

E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL

• Desvestir totalmente al paciente• Cubrir con cobertores tibios evitar HIPOTERMIA

– Complicación potencialmente letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:

a. Monitorización electrocardiográfica y fisiológica

b. Catéteres urinarios y gástricos

c. Rayos X y estudios diagnósticos

4. REVISION SECUNDARIA

• Iniciar una vez haya sido terminada la revisión primaria.

• Revisión de “cabeza a pies”

– Historia: mecanismo de la lesión, eventos del paciente:

• A: alergias• M: medicamentos• P: patología previa• L: últimos alimentos• E: eventos y ambiente relacionados con el

trauma

TRAUMA DE TORAX

•MORTALIDAD DEL 10 %•MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA•FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

REVISION PRIMARIA

A. VIA AEREA- Lesiones de parte superior: luxación esternoclavicular

obstrucción vía aérea- Estridor, signos de trauma en cuello- Tto: establecer vía aérea con intubación endotraqueal- Reducción cerrada con extensión hacia atrás de hombros

B. RESPIRACION

1. NEUMOTORAX A TENSION:

1. Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula de una sola vía, en el pulmón o en la pared torácica”

2. Desplazamiento de mediastino, con disminución del retorno venoso y compresión pulmonar contra lateral

3. Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura visceral4. Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, distensión venosa, cianosis

(tardía)5. Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios6. Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación rápida

2. TAPONAMIENTO CARDIACO

- Ppal causa: lesiones penetrantes- Escaso volumen: 15-20 cc- Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa, disminución de

tensión arterial, ausencia de ruidos cardiacos- Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica, toracotomía abierta- LEV, monitorización (elevación de onda T)

2. NEUMOTORAX ABIERTO

- Gran defecto en la pared torácica, 2/3 del diámetro de la tráquea

- Trauma penetrante de alta energía

- Equilibrio entre la Pr. Intratorácica y la Pr. Atmosférica hipoxia e hipercapnia

- Tto: oclusión del defecto con vendaje estéril en 3 lados, posterior tubo de tórax

3. TORAX INESTABLE

- Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de caja torácica: Fracturas costales múltiples

- Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión parénquima pulmonar

- Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar hipoxia- Signos externos de trauma, segmento paradójico- Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol traqueobronquial- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad

manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio

C. CIRCULACION

1. HEMOTORAX MASIVO

- Acumulación masiva de mayores a 2cc /Kg/hora o drenaje inicial mayor al 20 % de volemia calculada (toracotomia urgente o emergente)

- Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez- Tto: restitución de volumen y descompresión inmediata;

autotransfusión - Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con

transfusiones

• LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

1. Neumotórax simple2. Hemotórax3. Contusión pulmonar4. Lesión árbol traqueo-bronquial5. Lesiones cardiacas cerradas6. Ruptura traumática de la aorta7. Lesiones traumáticas del diafragma8. Lesiones que atraviesan el mediastino

• NEUMOTORAX SIMPLE

- Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal- Tx. Cerrado: laceración pulmonar- Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia- Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea axilar anterior

• HEMOTORAX:- Causa mas frecuente:

laceración pulmonar o ruptura de vaso intercostal o mamaria interna

- Tto: tubo de tórax- Valoración de drenaje a

través del tubo

• CONTUSION PULMONAR:- Lesión potencialmente

letal más frecuente- Hipoxia significativa

requiere de intubación y ventilación

- Asociación con otras entidades médicas: EPOC, insuficiencia renal.

- Monitoreo estricto

• LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL- Son raras, pero potencialmente fatales- 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente- Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax

a tensión con desviación del mediastino- Dx. confirmatorio: broncoscopia- Tto: cirugía inmediata.

• LESION CARDIACA CERRADA- Contusión de miocardio, ruptura valvular.- Signos de taponamiento cardiaco- Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración en EKG, hipotensión

• RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA- Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de grandes alturas- Laceración cerca de ligamento arterioso- Rx de tórax - aortograma

1. Ensanchamiento de mediastino

2. Obliteración de botón aórtico

3. Desviación tráquea a la derecha

4. Obliteración de ventana aorto-pulmonar

5. Depresión bronquio fuente izquierdo

6. Ensanchamiento franja para-traqueal

7. Gorra apical8. Hemotórax izquierdo9. Fractura de 1-2 costilla o del

omoplato

TRAUMA DE ABDOMEN

• Mecanismo de lesión

a. Trauma cerrado

• Ruptura de órganos sólidos o huecos; por desaceleración (órganos sólidos)

• Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%)

a. Trauma penetrante:

• HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%)

• Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

• Examen Físico:

- Inspección, auscultación, percusión, palpación- Evaluación de heridas: explorarla para valorar

profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada

- Estabilidad pélvica: valorar solo una vez; maniobra de “compresión-distracción”

- Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

• ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO

1. Lavado peritoneal diagnóstico:a. Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal

2. Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes indicaciones:a. cambios en estado de concienciab. cambios en la sensibilidadc. lesión de estructuras adyacentesd. examen físico dudoso

3. Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con presencia de bacterias

4. Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: laparotomía

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

2. Ultrasonido diagnóstico:- Detecta presencia de hemoperitoneo- Rápido, no invasivo y seguro- Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y

pelvis.- Segundo control a los 30 minutos.- Sensibilidad de 86-97%

3. Tomografía axial computarizada:- Uso en pacientes hemodinámicamente estables- Sensibilidad de 92-98%- Costoso, consume tiempo

• ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables

Se presentan hernias diafragmáticas postraumáticas al lado izquierdo por HPACP

3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotomía.

• INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:

1. Tx cerrado con LPD o FAST positivo2. Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación3. Datos tempranos de peritonitis4. Hipotensión con herida penetrante5. Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante6. HPAF en cavidad peritoneal7. Evisceración8. En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma9. TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa de parénquima

visceral

LESIONES DUODENALES

LESIONES PANCREÁTICAS

LESIONES GENITOURINARIAS

Hematuria macro y microscópica

1.Herida penetrante abdominal2.Hipotensión PAS<90mmHg con TAC3.Lesiones intraabdominales asociadas con TC

Hematuria macro y microscópica

1.Herida penetrante abdominal2.Hipotensión PAS<90mmHg con TAC3.Lesiones intraabdominales asociadas con TC

TAC o PIV TAC PIVArteriografía renal

TAC PIVArteriografía renal

Lesiones posteriores

Lesiones posteriores

Lesiones anteriores

Lesiones anteriores

Lesiones múltiples +/- Fx pelvis

LESIONES URETRALES

LESIONES DE INTESTINO DELGADO

LESIONES EN ÓRGANOS SÓLIDOS

ShockHemodinamia anormalSangrado continuo

ShockHemodinamia anormalSangrado continuo

Hemodinamia normal

Hemodinamia normal

Laparotomía urgente

Lesión aisladaSin Qx

TRAUMA PÉLVICO

FRACTURAS PÉLVICAS Y LESIONES ASOCIADAS

Shock hemorrágico +

Fx pelvis inestable

Shock hemorrágico +

Fx pelvis inestable

Fx de superficies óseas

Plexos venosos pélvicos

Lesiones arteriales pélvicas

Fuentes fuera de la pelvis

MECANISMO DE LA LESIÓN/CLASIFICACIÓN

LIBRO ABIERTO

•Lesión directa•Caída >3,6mts•Atropellamiento•Accidente en moto

LIBRO ABIERTO

•Lesión directa•Caída >3,6mts•Atropellamiento•Accidente en moto

• Disrrupción púbica• Desgarro de ligamentos• Fx sacroiliaca• Hemorragia

Colisión vehicular

Lesión vejiga y/o uretra

Rotación interna de hemipelvis

Fx cerrada: < vol pélvico, hemorragia no amenazante

Aspectos Ay P rompen lig sacroespinosos y sacrotuberosos

Inestabilidad

MANEJO

Manejo inicialConsulta Qx Inmovilización pélvica

Presencia de sangre intraperitoneal?

Laparotomía Angiografía

Aparato de fijación para control de hemorragia

SI NO

TRAUMA CERRADO: Consecuencia de caídas, colisiones automovilísticas, eventos ocupacionales, transporte y recreación

Colisión automovilística: uso de cinturón de seguridad, deformación del volante, dirección del impacto, daños del automóvil, eyección del vehículo, rescate prolongado

TRAUMA PENETRANTE

Arma de fuego, armas blancas y empalamientos.

Región anatómica comprometida, órganos que se encuentren en vecindad, velocidad, calibre, distancias.

•LESIONES POR QUEMADURAS Y CONGELAMIENTO–Aisladas o asociadas a trauma–Frecuentes las quemaduras por inhalación e intoxicación por CO.–Conocer las circunstancias, tipo de incendio,–Sustancias que se consumieron

•La ropa mojada, ambiente frio, inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden desencadenar perdida de calor

•AMBIENTES PELIGROSOS (HAZMAT)–Exposición a sustancias químicas o radiaciones, toxinas. –Pueden causar toxicidad a nivel cardiaco y/o respiratorias –Pueden ser peligrosos para el personal que atiente al paciente

EXAMEN FISICO.

Cabeza: identificar lesiones neurológicas importantes. Buscar laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas.

Se valora: agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragias conjuntivales y de fondo de ojo, lesiones penetrantes, luxación del cristalino, atrapamiento ocular

•Estructuras maxila faciales:Asociado a obstrucción de la vía aérea. Deben ser tratados luego de la estabilización del paciente.

OJO !!! Cuidado con sondaje gástrico•Columna cervical y cuello–Todo trauma maxila facial o de cabeza debe ser sospechado con trauma cervical, por lo cual debe ser inmovilizado hasta descartar la lesión–La ausencia de lesiones neurológicas no excluyen la lesión de columna cervical

•El examen de cuello puede detectar, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, fracturas laríngeas. Pulsos carotideos. •Lesiones vasculares son resultado de trauma penetrante o aplicación de fuerza brusca en el cuello•Lesiones que penetren el platisma, no deben ser examinadas en ER

1. Tórax (anterior y posterior)– Identificar tórax abierto, tórax inestable.– Palpación de costillas, de esternón.– Ojo a lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y

hematomas de pared– Las lesiones graves de tórax se manifiestan con dolor,

dificultad respiratoria o hipoxia– Auscultación: dg de neumotórax– Ruidos cardiacos disminuidos: taponamiento cardiaco– Rx ap de tórax permite confirmar la presencia de neumo o

neumo tórax, fx costales y ensanchamiento de mediastino1. Abdomen:– Un examen abdominal normal no excluye de lesión significativa– Importante la observación y la revaluación constante– Pactes con hipotensión sin etiología clara deben ser sometidos

a FAST o LPD, o si están hemodinámicamente estables a TAC

3. PERINE, RECTO y VAGINA– SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: pelvis, pulsos periféricos,

deformaciones y rupturas 4. NEUROLOGICA

3. NEUROLÓGICO– Reevaluación del EG, pupilas. Alertas ante signos de lesión endocraneana

3. Lesiones no diagnosticadas– Estudios diagnósticos especializados. Aparición tardía.

Revision terciaria

•Reevaluación: deben ser constantes y frecuentes, monitorización continua de diuresis y signos vitales, monitorización cardiaca y gsa. Manejo del dolor•Traslado y evacuación para tratamiento definitivo•Pcte que va a ser trasladado debe ser un paciente estable.•Se valorara estado fisiológico, lesiones evidentes, sospechadas, mecanismo de lesión patología concomitante.•Registros: preciso y continuo de todas las acciones tomadas para la evaluación y manejo del paciente•Consentimiento para el tratamiento quirurgico o no•Historia AMPLIA/ABCDE•Evidencia forense: preservar proyectiles, armas blancas, vestimentas, determinaciones de alcohol y drogas.

COMPONENTES ESENCIALES PARA ATENCION AL TRAUMA

• Garantizar vía aérea permebale• Apoyo ventilatorio• Neumotórax a tensión, hemotórax masivo:

resolución inmediata• Identificar y tratar el shock hemorrágico• Resolver urgente la causa del shock

Curva trimodal de mortalidad en el trauma

EQUIPO DE TRAUMA

• Equipo de trauma: médicos, enfermeras y personal de apoyo cuya función es recibir y manejar los pacientes de trauma mayor

• Equipo auxiliar: grupo de médicos que no pertenecen al equipo de trauma, pero que por su especialidad (ortopedistas, neurocirujanos, maxilofaciales, etc) podrán ser convocados

Equipo de trauma

Conformación del equipo de trauma:Líder ( ATLS/AITP, cirujano con experiencia en trauma; emergenciologo)Residente de Cirugía/ emergenciaMedico de emergenciasEnfermera de reanimaciónAuxiliar de enfermería

Cuando activar equipo trauma:

Historia clínica-Accidente de transito con eyección de pasajero y/o muertos en el accidente-Caída mayor de 2 metros-Accidente auto vs. Peaton-Accidente motocicleta/bicicleta vs auto

Fisiologicos:-Taquipnea – bradipnea-Bradicardia-taquicardia-Hipotension-Obstruccion via aerea-Cianosis-Palidez o llenado capilar mayor de 2 segundos-EG menor de 12- Deterioro hemodinamico, de coniciencia en servicio de urgencias

Según el tipo de lesiones:

-En dos o mas regiones anatomicas-Fx de dos o mas huesos largos-Aplastamiento o amputacion de extremidad-Trauma penetrante en cabeza, cuello, torso y proximal extremidades-Quemaduras mayores al 10 % , electricas, por explosion

Documentación

Formatos especiales

AMPLIA (alergias, medicamentos, patologías previas, libaciones, ingesta, ambiente)

A; B; C; D; E

Pedidos no burocratizados

Laboratorio: perfil de trauma (BH, coagulación, tipificación, toxicología, preg test, qs, GSA)

PREGUNTAS ?COMENTARIOS…

DR. CESAR AUGUSTO LÓPEZ V. ATLS- TCCC- COMBAT MEDIC

POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL

ECUADOR2013