trauma abdominal-modalidades diagnosticas

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.edu

TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICAS

Dr. Mauricio Saldarriaga L.Servicio de Emergencias

Hospital Mxico.San Jos, Costa Rica.


Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia

Nivel I - Recomendaciones convincentemente justificables solo en evidencia cientfica

- Usualmente basados en estudios Clase I o en evidencia bastante confiable Clase II

Nivel II - Recomendaciones razonablemente justificables en evidencia cientfica o fuertemente apoyada en opiniones de expertos

- Usualmente basados en estudios Clase II o incluso Clase III


Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia

Nivel III - Recomendacin apoyada en la evidencia disponible, pero no hay datos cientficos adecuados

- Generalmente basados en estudios Clase III

- Recomendaciones tiles para propsitos acadmicos y para guiar investigaciones futuras


Trauma Abdominal Cerrado

Incidencia alta

Examen fsico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)

Aprox. 6% requerirn laparotoma

Manejo operatorio o conservador

Modalidad diagnstica sensible y especficaLavado peritoneal diagnsticoUltrasonidoTomografa Axial

(1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989(2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997


Trauma Abdominal CerradoEXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el ingreso como control del pacienteLa amilasa srica aumentada sugiere lesin pancretica esta se eleva 3 horas despus del trauma y en aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma de pncreas mayorUn aumento de las transaminasas no son un indicativo fehaciente de lesin heptica sin embargo son una buena prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma heptico determinado La necesidad de detectar hematuria microscpica es cada vez ms controversial

European Journal of Trauma.Num 2, 2002.



RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

Se busca aire libre en la cavidad subdiafragmatico-La evidencia de fracturas plvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas casi en el 50% de los pacientesSe requieren al menos 800 mL de sangre para ser evidenciados en la radiografa convencional, se encuentra abolicin de la sombra del psoas, posiblemente la renal y una imagen como en vidrio esmerilado



Lavado Peritoneal Diagnstico

Puncin por cuadrantes 20 36% falsos (-)

Root HD. Surg. 57:633. 1965

Estudio descriptivo de 28 casos. Primera descripcin del lavado peritoneal

ms oscuro Positivo que rosado

salmn

CLASE 3


Precisin del Lavado Peritoneal Diagnstico

Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)(1973) 3.1% Falsos (-)

4.5% Complic.

Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)(1975) 2% Falsos (-)

Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%(1994) (con Fx plvica) Especificidad 99%

VPP 98%

Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y (+)(1997) 0.9-2.4% Complic.



Lavado Peritoneal Diagnsticoz Altamente sensible, alto ndice de laparotomas no teraputicas

Barva C et al. Can J Surg. 34:442. 1991 CLASE 3

Revisin de 52 casos21% pacientes manejados no operatoriamente Conclusin: Considerar estudios diagnsticos adicionales en pacientes hemodinmicamente estables

Drost TF et al Am Surgeon. 57:126. 1991 CLASE 2100 paciente laparotomizados por LPD (+)40% laparotomas no teraputicasConclusin: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en la laparotoma




Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con tcnica abiertaEvidencia CLASE 1

La inspeccin visual del LPD es imprecisa y poco apropiada para toma de decisionesEvidencia CLASE 2 y 3



Lavado Peritoneal DiagnsticoLos falsos positivos aumentan en presencia de Fx plvicaEvidencia CLASE 3




Eficaz en diagnstico de lesiones de vscera huecaEvidencia CLASE 2 y 3

Superior al TAC en deteccin de lesin mesentricaEvidencia CLASE 3

No descarta confiablemente lesiones retroperitonealesEvidencia CLASE 3



Trauma Abdominal CerradoLavado Peritoneal Diagnstico

A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando se sospecha lesin de vscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el examen fsico no son concluyentes

En el paciente inestable con US y T.C indeterminados el LPD permanece como la modalidad diagnstica de eleccin




Lavado Peritoneal DiagnsticoCriterios de positividad estn dados cuando

ms de 10 cc de sangre son aspirados antes de instilar el liquido.

Microscpicamente cuando hay ms de 100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se aspira orina, o amilasas estn aumentadas



Tomografa Computarizada

Inicialmente vista con gran entusiasmo

Requiere un paciente hemodinmica-mente estable

Ningn rol en el paciente inestable

Costo alto

El TAC helicoidal ha disminuido mucho el tiempo requerido para el estudio, lo cual aumenta su utilidad




Federle MP Clase 3 200 ptes Ningn falso positivo o1982 negativo en pacientes

estables

Peitzman AB Clase 2 315 ptes Sensibilidad 97.6% 1986 Especificidad 98.7%

Clancy TV Clase 3 492 ptes Sensibilidad 98.4%1993 Especificidad 99.8%

Sherk J Clase 3 883 ptes Sensibilidad 92%1994 Especificidad 94%




Navarrete Clase 1 103 ptes TAC es mejor costo - beneficio que 1996 US y L.P.D.

Breen DJ Clase 2 31 ptes Lesiones de vscera hueca son 1997 confiablemente detectadas por TAC

Tsang BD Clase 3 124 ptes Medio de contraste oral no es1997 esencial para el diagnstico de lesin

intrabdominal




El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnstico de lesiones mesentricasClase 3

El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado equvocoClase 3




La tomografa es adems confiablepara clasificar lesiones de vsceras

slidas y puede ayudar a predecir el xito del manejo no quirrgico de estasClase 2 y 3




Tomografa ComputarizadaUna de las mayores ventajas de la T.C es que esta puede dar una buena evaluacin de las lesiones de los rganos retroperitoneales y una completa visualizacin de los rganos slidos abdominales Ha logrado brindar el apoyo necesario en las lesiones de rganos slidos para el manejo no operatorio.




Tomografa ComputarizadaLa T.C tiene sus limitaciones en detectar lesiones en vscera hueca, mesenterio, vejiga, incluso en pncreasLa T.C esta absolutamente contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinmica




Indicaciones de Tomografa Computarizada:Ultrasonido inicial anormalHematuria macroscpicaFractura de pelvisSeguimiento no operatorio de una lesin de rgano slido



Ultrasonido

Su uso en trauma se inici en los 80s

Es rpido, no invasivo, no requiere preparacin y no requiere movilizar al paciente de la sala de reanimacin

Puede realizarse repetidamente si la condicin del paciente cambia

Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia



1

Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)


21 2

Focused Assesment with Sonography for Trauma


1

Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)


3 4


F.A.S.T.

Forster R Clase 3 140 ptes Sensibilidad 92%1992 Especificidad 94%

Experiencia mejoraba VPP

Glaser K Clase 3 1151 ptes Sensibilidad 99%1994 Especificidad 97%

VPN 99%

McKenney M Clase 2 200 ptes Sensibilidad 83%1994 Especificidad 100%Casos y controles (US, LPD, TAC) 1/200 Tx cambi con LPD/TAC



FAST

Ultrasonido:z Ventajas:

z Precisinz Rpidoz No invasivoz Repetiblez Porttilz No utiliza medio de contraste

ni radiacinz Ms seguro en embarazo,

coagulopata y cirugas previas

z Desventajas:z No determina la etiologa

exacta del lquido libre intraperitoneal

z Es dependiente del operador

z Problemas tcnicos:z Obesidadz Aire subcutneoz Gas intestinal

z No diferencia entre sangrado y ascitis

z No evala el retroperitoneo


FAST

Identificacin de liquido libre intraperitoneal:z Halbfass HJ, et al.

z Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981z Ma OJ, et al.

z Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic examination. Acad. Emerg. Med. 1995

z Rozycki GS, et al. z Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper

quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996z Porter RS, et al.

z Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann. Emerg. Med. 1997

z Arrillaga A. Et al.z Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt

abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am. Surg. 1999


FAST

Identificacin de lquido libre pericrdico:

z Paciente hipotenso con trauma penetrante de torsoz Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de

los casosz La utilidad para contusin no esta clara

Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improvesoutcome in penetrating cardiac injury.

Ann. Emerg. Med. 1992Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible

penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma 1999


FAST

Identificacin de lquido pleural:z El ultrasonido es comparable con la radiografa de Trax

para identificar un hemotrax. No sustituye, sino que es complemento.

z Cantidad de liquido necesario:z PA: 50-100ccz AP: 175ccz US: 20cc

z Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o contusin pulmonar

Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997


FASTTRAUMA Y EMBARAZO

Principal causa de muerte no obsttricaMs frecuente la muerte fetal que la maternaLa valoracin temprana es especialmente importanteRpida valoracin de:z Hemoperitoneo z Sangrado intratorcicoz FCFz Edad gestacional aproximada

No sirve para diagnstico de ruptura uterina ni de desprendimiento de placenta


FAST

La cantidad de lquido que es necesario para detectar por Ultrasonido es de 100 cc.Una lnea anecica en el espacio de Morrison representa 250 cc de lquido, 0.5 cm corresponde a 500 cc.


FAST

La sensibilidad pude ser influenciada por:z Experiencia del examinadorz Equipoz Momento y duracin del FASTz Nmero de exmenesz Nmero de reas examinadasz Posicin del paciente


FAST

Transductor Convexo

3.5MHz


FAST

Vista Subxifoidea de cuatro cmaras :

Hallazgos:Lquido libre pericrdicoCorte coronal del corazn


VISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARAS


FASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA

DERECHA

Tcnica:z Lnea media axilar

derecha entre la 8va y 11er costilla con ngulo oblicuo



DERECHAHallazgos:z Derrame pleural

derechoz Liq. libre en Morrisonz Liq. libre en

Paraclico derecho



DERECHA


FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDATcnica:z Lnea axilar posterior

izquierda entre la 8va y 11er costilla con ngulo oblicuo

z Se localiza primero el rin y luego el bazo


FASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDAHallazgos:z Derrame pleural

izquierdoz Liq. libre subfrnicoz Liq. libre en espacio

esplenorenalz Liq. libre paraclico

izquierdo


FASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA


FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Tcnica:z Colocar el transductor 2

cm por arriba de la snfisis pbica sobre la lnea media abdominal en plano longitudinal y el indicador hacia la cabeza

z Luego se hace el plano transversal


FASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Hallazgos:z Lquido (anecico) bien

circunscrito y contenido en la vejiga

z En las mujeres se observa el tero posterior a la vejiga

z En hombres se puede observar la prstata y la vesculas seminales


FASTNEUMOTORAX?

Existen dos tcnicas descritas La tcnica realizada con el transductor de alta frecuencia se basa en la busqueda de la reververancia del movimiento pleural, utilizando el modo M, el diagnstico se realiza cuando se muestra un patrn lineal, ( no reververancia ), es importante buscar ademas el destello del movimiento pleural, imagen en cola de cometaEstudios se dan cada da ms sobre este punto

Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94


La tcnica basada en larealizacin con el transductor de 2.5 a 5 MHzEl transductor se coloca transversalmente sobre el segundo espacio intercostal en la linea medioclavicular, la presencia o ausencia del deslizamiento pulmonar y el signo de la cola de cometa son los datos ms buscados

Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect PneumothoraxACAD EMERG MED. 2003;10:91-94

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu


Hemopericardio Lquido libre pleural

Hemoperitoneo

FAST


FAST

Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:Vistas perihepticas:z Lquido de vescula biliar, duodeno, ngulo heptico o la VCIz Grasa intraperitoneal

Vistas periesplnicas:z Lquido de estmago, ngulo esplnico, VCI o vena portaz Grasa intraperitoneal

Vistas plvicas:z Mujer: Lquido en vejiga colapsada, quiste de ovariosz Hombre: Vesculas seminales


F.A.S.T.

Detectar en la mayora de los examinadores un mnimo de 200 mL de lq.Clase 3

Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto (vscera hueca, diafragma)Clase 3

Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TACClase 2

LPD puede ser de utilidad an en el paciente con un US FAST equvoco o negativo pero con fuerte sospecha clnica de sangrado intrabdominalClase 1



F.A.S.T.

US FAST ha demostrado ser mejor en relacin costo - beneficio que LPD y/o TACClase 2

El nivel de precisin diagnstica del US FAST es independiente del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos, mdicos de emergencia y tcnicosClase 1, 2 y 3




VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD

Se realiza en el lugar del pacienteNo requiere medios de contrasteNo requiere radiacin ionizanteNo tiene contraindicaciones excepto la necesidad de laparotoma urgenteNo es invasivoRevela informacin de trax, pelvis, pericardio y retroperitoneoEvaluacin rpida del status del abdomenEs repetible

European Journal of TraumaNum 2, 2002



La resonancia magntica, por su alto costo y difcil disponibilidad en todos los centros esta relegada su utilizacin abierta en el paciente traumatizado. Sin embargo es la prueba ideal y de eleccin ante la sospecha de lesin de diafragmaLa angiografa en trauma esta ganando cada da ms importancia tanto para las lesiones de hgado como de bazo debido que es diagnstica y aun ms importante teraputica para embolizacinLaparoscopia diagnstica tiene en la actualidad un valor dubitativo en mtodos diagnsticos en trauma y esta pasando ms bien hacia mtodos teraputicos debido a la necesidad de anestesia general y lo invasivo del procedimiento European Journal of Trauma

Num 2, 2002

www.reeme.arizona.edu www.saem.org


Trauma abdominal cdo.Paciente inestable

FAST L.P.D.

Lquido libre ? SOP10 mL de sangreGR 100.000 / mm3Leucos 500 / mm3Fibra vegetalBilis

Continuar reanimacinOtras fuentes de sangrado ?Repetir LPD ?

Continuar reanimacinOtras causas de shockLPDRepetir US

SI SI

NO

NO


Trauma cerrado de abdomen.


Trauma abdominal estable

EF confiable FAST / TACSI NO

Lq. Libre ?

Lesin vscera hueca SI

SOP

NO

Lq. Libre ?TAC

ObservacinUS control

TAC

NOSI

SI

Lesin vscera slida

SI

NO Observar

SOP

NO

Considerar manejo no operatorio

Lesin vscera slida

NO

SOP

Dolor abd,Fx costales,Lesin pared abd, Hallazgos equvocos

SI

NO

Observar

SI



RESUMEN:En el paciente inestable el US es el examen de eleccin; nos puede confirmar la necesidad de laparotomia urgente, si el US es indeterminado el LPD es la modalidad diagnstica de eleccin en este pacienteSi hay hallazgos ultrasonogrficos anormales y el paciente esta estable o no hay una necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo procedente es realizar una T.C de abdomen




RESUMEN:El LPD estara indicado en el paciente estable ante hallazgos de liquido libre por US, si el paciente requiere ser llevado a Sala de operaciones y no existe la posibilidad de realizarle una tomografa

El LPD est indicado en el paciente estable en presencia de trastorno de la conciencia o que el abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a sala de operaciones por causas extra-abdominales y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido FAST




Recomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL I

Laparotoma exploratoria est indicada para pacientes con LPD (+)

TAC est recomendado para pactes hemodinmicamente estables con un EF equvoco (lesin neurolgica, lesiones extrabdominales)

TAC es la modalidad diagnstica de eleccin para manejo no operatorio de lesiones de vsceras slidas

En pacientes hemodinmicamente estables, LPD y TAC son modalidades diagnsticas complementarias


Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL II

US FAST es el estudio diagnstico de eleccin para descartar hemoperitoneoEn presencia de US FAST equvoco, el LPD y el TAC son complementarios

El anlisis microscpico es necesario para la interpretacin delLPD

En paciente hemodinmicamente estable con LPD positivo, se debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx plvica o lesiones sospechadas del tracto GU


Trauma Abdominal CerradoRecomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL II

US FAST (+) en pacte inestableUS FAST (+) en pacte estable

Laparotoma exploratoriaTAC abdominal

US FAST equvoco en pacte estable

LPD, TAC o US control


Trauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia

Recomendaciones NIVEL IIII

Estudios diagnsticos estn indicados para pacientes con alteracin del estado de conciencia, EF equvoco, lesiones mltiples o trauma torcico concomitante o hematuria

La deteccin de lquido libre por FAST o TAC en el paciente traumatizado, indica la realizacin de un LPD o una laparotoma exploratoria para determinar la naturaleza del lquido.

TAC est indicado para la evaluacin de probables lesiones renales

US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones intrabdominales debe complementarse con un TAC


GRACIASGRACIAS



TRAUMA ABDOMINAL CERRADOMODALIDADES DIAGNOSTICASMedicina Basada en EvidenciaMedicina Basada en EvidenciaTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTFASTVISTA SUBXIFOIDEA DE CUATRO CAMARASFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA DERECHAFASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDAFASTINTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA IZQUIERDAFASTINTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDAFASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSOFASTPELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSOFASTNEUMOTORAX?FASTTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal CerradoTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidenciaTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidenciaTrauma Abdominal Cerrado Recomendaciones basadas en evidencia

trauma abdominal-modalidades diagnosticas

Documents