trauma

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. Ral Rodrguez Snchez [email protected]

Hospital Docente General Calixto Garca La Habana, Cuba

El ao de 1978 dio nacimiento a un nuevo enfoque en la atencin a los pacientes que sufren lesiones que ponen en peligro su vida. Este fue el ao en el que se llev a cabo el primer Curso de Apoyo Vital en Trauma. El comit de trauma por Nebraska, identifico la necesidad de establecer un mejor entrenamiento en cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatizado.

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El Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma est basado en principios y objetivos bien establecidos para el tratamiento del trauma. 1. Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. 2. Resucitar y estabilizar al paciente en base a un esquema de prioridades.

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3.Determinar si los recursos del Hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. 4.Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5.Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una ptima atencin.

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Es aquel paciente traumatizado que presenta una o mas lesiones las cuales pueden llevarlo a la muerte. Se clasifica como lesionado grave.

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Recuerde que las causas ms frecuentes de muerte temprana son: La hemorragia. La insuficiencia respiratoria. Las lesiones del sistema nervioso central.5 de165


El trauma constituye uno

de los problemas

ms graves de la sociedad moderna.Es la mayor causa de muerte en la poblacin hasta los 49 aos.

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Clasificacin de los politraumatismos Leve: paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente). Moderado: paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hrs. de sufrido el accidente. Grave: paciente que presenta lesiones traumticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.7 de165


Objetivos Identificar rpidamente al traumatizado con lesiones crticas. Establecer prioridades de atencin. (Triage). Estabilizacin esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.Hay necesidad de: Realizar una evaluacin rpida del paciente crticamente traumatizado. Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. Rpido transporte a un hospital adecuado.8 de165


Hora dorada

Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atencin prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.

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Cadena asistencial extrahospitalaria 1. Lugar del evento Medidas de seguridad Evaluacin del entorno Acceso 1 evaluacin Extraccin vctimas Triage Asistencia in situ 2. Transporte Asistido Eleccin hospital adecuado Transferencia

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Evaluacin inicial.El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere una evaluacin rpida de las lesiones y el establecimiento de tratamientos que salven la vida del paciente y incluye: 1. Preparacin. 2. El triage. 3. Revisin primaria (ABC). 4. Resucitacin. 5. Revisin secundaria (cabeza a pies). 6. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin. 7. Cuidados definitivos.11 de165


1. Preparacin A. Fase prehospitalaria B. Fase interhospitalaria

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A. Fase prehospitalaria Va area permeable.

Efectuar tratamientos de shock. Controlar hemorragias externas. Inmovilizar adecuadamente al paciente y

trasladarlo de inmediato al sitio ms cercanoy apropiado, de preferencia un centro especializado en trauma.13 de165


Contar el tiempo de atencin en el sitio del accidente. Observar necesaria. y reportar toda la informacin

La descripcin del mecanismo de la lesin puede sugerir su gravedad y orienta a la bsqueda de lesiones especficas determinadas en dicho paciente.

Valoracin del accidentado.

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B. Fase interhospitalaria

Es fundamental planificar por adelantado losrequerimientos para la llegada del paciente al hospital y en la sala de emergencia debe estar todo listo para cuando esto ocurra.

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2. TriageEs una palabra francesa y originariamente un trmino militar que significa ordenar o separar. Consiste en la clasificacin de las vctimas en categoras. En situaciones normales la vctima ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo. Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que trasladaremos al accidentado. Para ello, es fundamental que los hospitales estn categorizados, en funcin de la calidad y cantidad de medios tcnicos y personales para la atencin al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes.16 de165


Del francs (tre-azh) seleccin. Origen siglo XVII cirujano francs Dominique Jean Larrey 1799. Primera guerra mundial (aceptacin).

Trmino aplicado en el rea de la salud.17 de165


Acto mdico quirrgico,

mediante el cual selleva a cabo una seleccin y distribucin de las vctimas, asignndose un orden de prioridad en funcin de sus necesidades vitales y de los recursos disponibles.18 de165


Objetivos especficos Identificar lesionados. Prioridad de atencin. Clasificar cdigo internacional de colores. Traslado a la unidad hospitalaria. Pacientes recuperables.

Salvar el mayor nmero de victimas con elmnimo de recursos y tiempo.19 de165


Prioridad I

Rojo

Prioridad II

Amarillo

Estado crtico con Pronstico favorable

Delicado o grave estable que puede esperar para su atencin Prioridad III Verde

Lesiones mnimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales Prioridad IV(0) Cadveres Cdigo Internacional de Colores Negro

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Criterios de inclusin. Pacientes rojo

Pacientes que pueden y deben ser estabilizados con altas posibilidades de supervivencia ante tratamiento y transporte inmediato al hospital adecuado.21 de165


Criterios de inclusin. Pacientes rojo Obstruccin de la va area sin paro cardiorrespiratorio. Neumotrax a tensin o abierto, hemotrax. Choque hemorrgico. Trauma abdominal. TCE focalizado (GCS menor de 10). Amputacin o aplastamiento.22 de165


Criterios de inclusin. Pacientes amarillo Lesiones sistmicas sin hipoxia ni choque.

Tiempo de espera 45 minutos a criterio. Se trasladan despus de los rojos.

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Criterios de inclusin. Pacientes amarillo Trauma abdominal, estable hemodinamicamente, TCE (Glasgow mayor o igual a 10). Fractura de pelvis o extremidades inferiores sin sangrado, fracturas expuestas. Laceraciones msculo esquelticas sin sangrado. Quemaduras 15-45% sin problema respiratorio ( sin reas especiales). Lesin medular con paraplejia.24 de165


Criterios de inclusin. Pacientes verdeNo presentan alteracin sistmica, ni lesiones focales por lo que podran esperar, incluso horas para el tratamiento definitivo.

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Criterios de inclusin.Pacientes verde Quemaduras inferiores al 15% excepto en manos, pies, perin y cara. Lesiones de tejidos blandos que requieran desbridamiento, sutura o limpieza Fracturas cerradas que permitan andar sin compromiso vsculo nervioso.

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Criterios de inclusin. Pacientes negro Pacientes con lesiones graves y escasa posibilidad de supervivencia. Exposicin masa enceflica. Quemaduras de 2 tercer grado con mas del 60% en ancianos con patologa asociada. Lesiones graves mltiples.

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Tarjeta de TRIAGEMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOPROBLEMAS DETECTADOSPREGUNTAR: COMO ESTAS? RESPONDE PULSO CENTRAL VIA AREA CAUSA PROTECCIN COLUMNA CERVICAL VENTILACIN COMPROMETIDA CAUSA CONCIENCIA CHOQUE HIPOVOLEMICO H.INT. CAUSA TAMPONADE ALERTA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA AL DOLOR SIN RESPUESTASI NO SI NO

SI SI

NO NO

TARJETA DE TRIAGE FECHA

A B C D

INTERRUMPIDA

SI

NO

HORASITIO NOMBRE

PULSO PERIFRICO EXT. OLORACIN DE LA PIEL H. PULSO CENTRAL

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

MINIEXAMEN NEUROLOGICO

EDADOTROS

SEXO TRATAMIENTOS APLICADOS

COLOR SE ENVIA A:

ROJO

AMARILLO

VERDE

NEGRO

NOMBRE DEL OFICIAL DE TRIAGE

4 NEGRO 3 VERDE2 AMARILLO28 de165

4 NEGRO 3 VERDE2 AMARILLO

1 ROJO

1 ROJO


3. Revisin primaria A. Va area con control de la columna cervical.

B. Respiracin y ventilacin.C. Circulacin con control de hemorragias. D. Dficit neurolgico. E. Exposicin completa. Prevenir hipotermia.29 de165


4. ResucitacinPara maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.

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5. Revisin secundaria No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria haya sido terminada, se hayan establecido medidas de resucitacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales. Valoracin secundaria. H. I. S. T. O. R. I. A. H I S T O R I A31 de165

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hora del accidente identidad salud previa txicos origen del accidente relato de testigos ingesta reciente alergias


Auxiliares de la revisin secundaria Estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especificas: Rx columna y extremidades. Tac de crneo, trax, abdomen y columna. Urograma. Angiografa. Ultrasonido. Broncoscopa. Esofagoscopa.

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6. Reevaluacin

Reevaluacin constante. Monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario. Monitoreo cardiaco. Determinacin de gases en sangre arterial.

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7. Cuidados definitivosCriterios de triage:

Ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente traumatizado. Se toman en cuenta: lesiones anatmicas, estado fisiolgico, mecanismo de la lesin, patologa concomitante y factores que pueden modificar el pronstico del paciente.34 de165

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX

Traumatismos torcicos son lesiones que producidas por una violencia externa afectan la jaula torcica y/o su contenido.

ABIERTOS

HERIDAS

CERRADOS35 de165

CONTUSIONES


Las

lesiones

torcicas

constituyen

directamente de 20 a 25% de las muertes causadas por trauma. El 85 % de las lesiones traumticas del

trax pueden ser tratadas sin toracotoma.Son lesiones graves.

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1. 3. 4.

Revisin primaria. Revisin secundaria detallada. Atencin definitiva.

2. Resucitacin de funciones vitales.

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Lesiones torcicas que amenazan la vida de forma inmediata 1. 2. 3. 4. 5. Trax inestable con contusin pulmonar. Neumotrax abierto. Neumotrax hipertensivo. Hemotrax masivo. Taponamiento cardaco.

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Otras lesiones potencialmente letales

6. Contusin miocrdica.7. Ruptura artica y de grandes vasos mediastinales. 8. Ruptura diafragmtica. 9. Ruptura traqueobronquial.

10.Ruptura esfofgica.39 de165


A: Vas areas y control de columna cervical. B: Ventilacin.

C: Circulacin y control de hemorragias. D: Dficit neurolgico. E: Exposicin y control ambiental.40 de165


A: Va area.

Comprobar que no exista: Cuerpo extrao.

Fracturas mxilo-faciales.Perforaciones de trquea y/o laringe. Luxaciones o fracturas de la columna cervical.

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B: Ventilacin

Comprobar que no exista:Neumotorax a tensin. Torax inestable. Neumotorax abierto. Hemotorax masivo.

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C: Circulacin Comprobar que no exista :

Hipovolemia.Descartar:

Lesiones intratracicas y abdominales. Fracturas de pelvis y/o fmur. Lesiones penetrantes con lesin vascular. Hemorragias externas.43 de165


D: Dficit Neurolgico

Evaluar segn escala de coma de Glasgow:Lesin leve: Glasgow mayor de13. Lesin moderada: Glasgow entre 9 y 13. Lesin severa: Glasgow menor de 9.

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E: Exposicin. Control ambiental Desvestir totalmente al paciente. Despus del examen fsico, cubrirlo para prevenir la hipotermia.

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1. Trax batiente con contusin pulmonar Es una lesin muy caracterstica y grave que se produce por fracturas mltiples (dobles o conminutas) de 2 ms costillas contiguas (Otros consideran ms de 3 4), fracturas nicas de mltiples costillas y por fracturas del esternn, que dan lugar a prdida de la rigidez necesaria en la parte correspondiente de la pared torcica. Esta zona que pierde su rigidez se mueve durante el ciclo respiratorio en forma contraria a como debe hacerlo normalmente (respiracin paradjica).46 de165


Lesiones por compresin. Traumas directos. Lesiones por desaceleracin. Posterior a resecciones costales o del esternn.

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Durante

la

inspiracin

se

produce

aumento de la presin negativa intrapleural con retraccin del segmento de la pared

torcica que ha perdido su solidez.Durante la espiracin la zona fracturada

se abomba movindose el mediastino haciael lado sano.

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Trax batiente 1. Antecedente. 2. Cuadro clnico. Respiracin paradjica

3.

Exmenes complementarios.Rx de trax Tac

El diagnstico de certeza se har siempre visualizndose la respiracin paradjica.

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2. Cuadro clnico. Sntomas: Dolor, que se exacerba con los movimientos respiratorios, la tos y los esfuerzos. Disnea intensa. Hemoptisis. Signos: Cianosis. Estertores hmedos. En el sitio lesionado: equimosis, hematomas, edema, dolor exquisito al palpar los focos de fractura, crepitacin sea, deformidad, respiracin paradjica.50 de165


3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio clnicoHemograma completo. Gasometra. Grupo sanguneo y factor rh. Imagenolgicos

Rayos x simple de trax. TAC. RMN.51 de165


Trax batiente Volet costal pequeo. Volet costal pequeo con lesin de otra regin que requiera intervencin quirrgica. Volet costal con trastornos ventilatorios. Volet costal inestable. Puede ser : Extenso. Bilateral, con participacin del esternn.52 de165


Trax batiente Neumotrax. Hemotrax. Neumona. Distress respiratorio.

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Trax batiente Vas areas permeables y control de la columna cervical.

Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. Ventilacin mecnica si es necesario. Tratamiento del estado de shock si est presente. Control de hemorragias. Tratamiento asociadas.54 de165

adecuado

de

las

lesiones


Trax batiente

Tratamiento del dolor. Fisioterapia respiratoria vigorosa. Estabilizacin de la pared torcica.

Fluidoterapia con moderacin. Antibiticos. Apoyo nutricional. Reevaluacin y observacin continuas.55 de165


Mtodos de accin directa sobre el trax batiente. Compresin.

Extensin: colocacin de pinzas de erina, alambres de kirschner en el espesor de la pared torcica o cerclaje subperistico para traccin. Fijacin externa con fijador.56 de165


Estabilizacin del trax batiente por empaquetamiento57 de165


Estabilizacin del trax batiente por traccin costal con erinas58 de165


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Estabilizacin del trax batiente por traccin costal mediante cerclaje quirrgico


Trax batiente Volet costal pequeo Bloqueo intercostal o peridural continuo, fisioterapia respiratoria Fijador costal

Volet costal pequeo con lesin de otro rgano (extratorcico)60 de165

Ventilados en el transoperatorio y postoperatorio. Resto igual al anterior


Trax batiente Ventilacin con peep de 5 cm de H2O para mantener pa02 en niveles adecuados, con FIO2 de 0,4 a 0,5. Combinar con fijador costal.

Volet costal que requiere ventilacin mecnica

Volet costal inestable61 de165

Ventilacin mecnica igual al anterior y osteosntesis.


Estabilizacin del trax batiente mediante intubacin endotraqueal y presin positiva62 de165


2. Neumotrax abierto Es la penetracin de aire en la cavidad pleural proveniente del parnquima pulmonar o del medio ambiente, producto de un trauma cerrado o abierto del trax.

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La dificultad respiratoria depender de las dimensiones de la brecha, si es ms pequea con relacin a la trquea el lesionado tolerar la situacin. Si mayor, el aire atravesar la herida pleurocutnea. El pulmn durante la inspiracin se colapsa y el aire pasa al otro pulmn. En la espiracin se invierte este proceso con pobre intercambio de aire y la ventilacin se hace prcticamente nula.64 de165


Bamboleo mediastnico y colapso pulmonar en un neumotrax abierto65 de165


Neumotrax abierto 1. Antecedente.

2. Cuadro clnico. Traumatopnea3. Exmenes complementarios. Rx de trax El diagnstico de certeza se har siempre visualizndose la traumatopnea.66 de165


Neumotrax abierto

Vas areas permeables y control de la columna cervical. Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. Ventilacin mecnica si es necesario. Convertir cuanto antes el neumotrax abierto en cerrado. Tratamiento del estado de shock si est presente. Control de hemorragias. Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.67 de165


Neumotrax abierto

Tratamiento del dolor. Fisioterapia respiratoria. Antibiticos. Profilaxis del ttanos. Apoyo nutricional. Reevaluacin y observacin continuas.

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3. Neumotrax hipertensivo

Tambin llamado a vlvula, se caracteriza por la entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, sin lograrse su estabilizacin por existir este tipo de mecanismo, ya sea a nivel del parnquima pulmonar (vlvula interna) o de la pared lesionada (vlvula externa).

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Neumotrax a tensin a vlvula interna76 de165


Neumotrax a tensin a vlvula externa77 de165


Neumotrax hipertensivo Su clnica es variable, depende: del tipo, magnitud y lesiones concomitantes.

A tensin en cada ciclo respiratorio aumenta la presin intrapleural y el colapso pulmonar con desviacin del mediastino y reduccin de la capacidad respiratoria del lado sano del retorno venoso y del gasto cardaco. Se podr apreciar compromiso respiratorio, ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis.78 de165


Neumotrax cerrado. Un cuadro de interposicin gaseosa, disminucin de la expansin torcica. Abombamiento del lado afecto y abolicin de las vibraciones vocales. Palpacin, hipersonoridad y timpanismo que puede acompaarse de desviacin de la matidez mediastnica en los hipertensivos. Auscultacin, disminucin o abolicin del murmullo vesicular.

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Neumotrax abierto Traumatopnea, sonido silbante o de

borboteo que produce el aire a su paso por laherida durante los movimientos respiratorios. Disnea.

Cianosis en grado variable que se hace muymanifiesta en los neumotrax a tensin. La presencia de hemoptisis nos sealar

una lesin pulmonar concomitante.

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Neumotrax hipertensivo 1. Antecedente.

2. Cuadro clnico. Desviacin de la trquea cervical y del latido de la punta del corazn 3. Exmenes complementarios. Rx de traxLos pacientes severamente comprometidos con este cuadro, deben ser tratados inmediatamente antes de la confirmacin radiolgica.

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Radiografa de trax que muestra un neumotrax abierto de un 75 % del hemitrax derecho82 de165


Neumotrax hipertensivo Vas areas permeables y control de la columna cervical. Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. - Pleurostoma mnima en 4to 5to EIC por delante de la lnea media axilar. - Introduccin de trocar 16 18 en el 2do EIC y lnea media clavicular. Tratamiento del estado de shock .Control de hemorragias. Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.83 de165


Trocar adaptado a un dedo de guante, empleado para la puncin de un neumotrax a tensin.84 de165


Tcnica de la pleurotoma mnima85 de165


Sistema de Overholt86 de165


Neumotrax hipertensivo Tratamiento del dolor. Fisioterapia respiratoria. Antibiticos. Profilaxis del ttanos. Apoyo nutricional. Reevaluacin y observacin continas.

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4. Hemotrax masivo Sangre en cavidad pleural por traumaabierto o cerrado. Por herida del pulmn, vascular, corazn-pericardio, diafragma o

por lesiones asociadas entre rganos y vasos.

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Hemotrax Leve. Moderado. Grave o masivo. Si se obtiene de manera inmediata 1500 ml sangre por el tubo torxico. Si se observa un drenaje torxico por el tubo de pleurostoma de 150 ml/h por 2 a 4 horas. Si persiste la necesidad de continuar con transfusiones de sangre.89 de165


Hemotrax

Heridas por armas punzocortantes o armas de fuego. Trauma directo a la caja torcica. Lesin compresiva de trax o parte alta del abdomen. Lesiones de tipo de desaceleracin o impacto.

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Hemotrax

Lesiones mas frecuentes de hemotrax: Laceracin pulmonar.

Ruptura de un vaso intercostal. Ruptura de la arteria mamaria interna.

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Hemotrax

1. Antecedentes.2. Cuadro clnico. Shock. Ausencia de ruidos respiratorios. Matidez a la percusin en un hemitrax.

3. Exmenes complementarios. Rx de trax. Toracocentesis.92 de165


Radiografa de trax mostrando hemoneumotrax93 de165


Hemotrax Vas areas permeables y control de la columna cervical. Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. Tratamiento del estado de shock. Toracotoma exploradora de inmediato, para lograr la hemostasia y la reparacin de las lesiones. Tratamiento adecuado de las lesiones asociadas.94 de165


Hemotrax

Tratamiento del dolor. Fisioterapia respiratoria. Antibiticos. Profilaxis del ttanos. Apoyo nutricional.

Reevaluacin y observacin continuas.95 de165


Hemotrax

Anteriormente exista la controversia de cuanta sangre poda dejarse en el espacio pleural, sin correr riesgos, despus de la colocacin del tubo. Hoy, se recomienda la videotoracoscopia para los pacientes que continan sangrando despus del tubo pero que no llenan los requisitos para toracotoma.Tambin se recomienda este proceder para el drenaje del hemotrax coagulado que no es susceptible de manejo con tubo.96 de165


Resumen

El tratamiento definitivo de los pacientes conhemotrax. Oxigenoterapia. Pleurostoma. Reposicin de volumen sanguneo. Tratamiento del shock. Toracotoma si hemotrax masivo.

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5. Taponamiento cardaco

Compresin del corazn por sangre en el saco pericrdico con imposibilidad de un relleno diastlico adecuado y disminucin del dbito cardaco.

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Taponamiento cardaco 1. Antecedentes.

2. Cuadro clnico. Triada de Beck Signo de kussmaul Pulso paradjico Taquicardia3. Exmenes complementarios. Rx de trax (telecardiograma) PVC EKG Ecocardiograma Pericardiocentesis99 de165


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Lesiones traumticas del corazn


Taponamiento cardaco En todo paciente con: Trauma torcico. Estado de shock. PVC normal o elevada debe sospecharse taponamiento cardaco.

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Tcnica de la pericardiocentesis por va inferior o de marfan102 de165


Tcnica de la pericardiocentesis por va anterior103 de165


Taponamiento cardaco Vas areas permeables y control de la columna cervical. Atencin a la ventilacin. Garantizar una adecuada oxigenacin. Tratamiento del estado de shock. Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva, debido a trauma, necesitan toracotoma emergente para examen directo del corazn. Pericardiotoma Reparacin de lesiones Pericardiectoma anterolateral.104 de165


Taponamiento cardaco

Tratamiento adecuado de las lesiones.asociadas. Antibiticos. Profilaxis del ttanos. Apoyo nutricional.

Reevaluacin y observacin continuas.105 de165

ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA CARDACOMANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TORAX

ABC de la reanimacin

Estabilidad hemodinmica

Inestabilidad hemodinmica

Ecocardiografa

Negativa

Dudosa o no se dispone de ella Ventana subxifoidea

Positiva

Toracotoma en la sala de urgencia o pericardicentesis y catter pericrdico

Toracotoma en la sala de operaciones (cardiorafia)

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Negativa

Positiva

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA CRANEOENCEFLICO


Se denomina traumatismo craneoenceflico a todo impacto violento recibido en la regin

craneal y facial. Lesin de cuero cabelludo,cara, crneo, duramadre o cerebro causado por un cambio brusco de energa cintica.

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A. Por clnica. TCE sin fractura. TCE con fractura craneal.

B. Por alteracin del nivel de conciencia. TCE Leve. TCE Moderado. TCE Grave.

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C. Por patologa cerebral. Conmocin. Contusin.

D. Por pronstico. De bajo riesgo. De riesgo moderado. De alto riesgo.

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Conmocin cerebral es la lesin enceflica difusa provocada por la sacudida del encfalo. Se caracteriza por prdida transitoria de la conciencia; que se recupera gradualmente en menos de 6 horas, con dficit asociado de la memoria reversible en menos de 24 horas. No hay manifestaciones focales de lesin del SNC. Aqu la lesin orgnica es limitada y slo afecta funciones de la conciencia sin alterarse las funciones motoras.111 de165


Contusin cerebral la lesin estructural ms importante es a nivel de las clulas y fibras nerviosas. Existe tambin hemorragia y edema cerebral de mayor o menor magnitud.

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Las contusiones se asocian a hematomas

subdurales. La gran mayora ocurren en el lbulos frontal y temporales. Las contusiones pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas o das para formar en un hematoma intracerebral.

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El lesionado puede presentar manifestaciones de dficit focal del sistema nervioso central o

signos de irritacin, adems de alteracinimportante de la conciencia, aunque en raras ocasiones puede no haberla.

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Las manifestaciones focales de dficit del SNC en el cuadro de contusin cerebral suelen ser: De movimiento: hemiparesia o hemiplejia, parlisis facial central. Reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos; aparicin de reflejos anormales en adultos (babinski). Sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo. Funcional: afasia, apraxia.115 de165


Las manifestaciones de irritacin del SNC pueden ser: Cefalea, vmitos y vrtigo, con carcter no progresivo. Rigidez de nuca por HSA. (En la compresin cerebral con herniacin) . Tambin puede aparecer rigidez de nuca por irritacin de la tienda del cerebelo o del tronco cerebral. Convulsiones, por irritacin cortical. Agitacin psicomotora.116 de165


Con cierta frecuencia, la evolucin de un traumatizado que presenta contusin cerebral se complica por la aparicin de un sndrome de compresin cerebral, que hace pensar en la presencia de un hematoma extradural, subdural, intracerebral o de edema cerebral. En general, las manifestaciones clnicas del cuadro de contusin cerebral tienden a ser estables; mientras que las de la conmocin son reversibles y las de la compresin cerebral son progresivas.117 de165


1. Hipoxia cerebral. 2. Isquemia cerebral. 3. Aumento de volumen enceflico. 4. Hematomas intracraneales. Hematoma epidural. Hematoma subdural o Intraparenquimatoso.

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1. Hipoxia cerebral: frecuente y precoz, debida a la insuficiencia respiratoria postraumtica central por lesin neurolgica; por lesin toracopulmonar asociada; por obstruccin de vas areas; o mixta. Eleva considerablemente la mortalidad. Se define, clnicamente, como uno o ms episodios de cianosis/apnea y/o gasometra arterial con pa02 < 60 mmhg.

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2. Isquemia cerebral: por hipotensin arterial (ta sistlica < 90 mm hg), o disminucin postraumtica de la presin de perfusin cerebral por prdida de la autorregulacin. La aparicin de hipotensin arterial en los primeros momentos despus de un tce, eleva la mortalidad 150% y tambin la morbilidad ; por la disminucin de la presin de perfusin cerebral que la hipotensin provoca.120 de165


3. Aumento de volumen enceflico:Este trmino incluye tres situaciones capaces de elevar la presin intracraneal (PIC): Edema vasgeno. Edema citotxico. Turgencia o aumento del volumen sanguneo cerebra.121 de165


4. Hematomas intracraneales. Hematoma Epidural. Se localizan por fuera de la duramadre. Se localizan frecuentemente en regin

temporal o temporoparietal. Son consecuencia a menudo del desgarro de la arteria menngea media u ocasionalmente, en los senos venosos de la regin parietooccipital.122 de165


Hematoma Epidural.Pueden producir un incremento rpido en la presin intracraneana. Los signos y sntomas incluyen: Prdida de la conciencia, seguida o no de intervalo lcido. Depresin secundaria del estado de conciencia, precedida por cefaleas, vmitos y estado de agitacin psicomotora. Desarrollo de hemiparesia en el lado contralateral. Es comn encontrar una pupila dilatada y fija en el mismo lado del hematoma.123 de165


Hematoma Epidural.

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Hematomas subdurales. Son muchos ms comunes que los epidurales. Ocurre como consecuencia del desgarro de la vena comunicante entre la corteza cerebral y el seno venoso o laceraciones arteriales en la superficie cerebral. Normalmente cubren la superficie entera del hemisferio cerebral. Es usualmente mucho ms grave y de peor pronstico que los epidurales.

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Hematomas subdurales

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Hematomas subduralesSe dividen en : 1. Agudos. 2. Subagudos. 3. Crnicos.

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1. Agudos manifiestan signos y sntomas de hipertensin intracraneana dentro de las primeras 24 horas. Son, habitualmente, resultado de impactos a alta velocidad como los ocurridos en accidentes de vehculos motorizados. Aun cuando el problema sea reconocido y tratado quirrgicamente en forma temprana la mortalidad es del 50 al 80 % si el paciente presenta lesiones primarias enceflicas graves asociadas (glasgow < 8).128 de165


2. Subagudos Se manifiestan clnicamente entre las 24 y 72 horas despus de ocurrida la lesin. Son resultado de impactos a alta velocidad, y acompaan a una menor lesin enceflica subyacente. Su pronstico es mejor, con una mortalidad de alrededor del 25 %, si son adecuadamente tratados.

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3. Crnicos pueden presentarse semanas o meses despus de lo que aparentemente fue un trauma menor. Se desarrollan a partir del desgarro de los pequeos vasos comunicantes que atraviesan el espacio subdural cuyo sangrado se acumula lentamente en l. El traumatismo inicial pudo haber pasado inadvertido. Los hematomas subdurales crnicos son mortales si no se diagnostican y tratan oportunamente.130 de165


Debe sospecharse un posible hematoma subdural, si: Cefalea persistente o recurrente con carcter progresivo. Nuseas y vmitos progresivos. Somnolencia y agitacin psicomotora alternantes. Desorientacin progresiva, hasta llegar al coma. Hemiparesia. Anisocoria.

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1. Antecedentes.2. Cuadro clnico. 3. Exmenes de laboratorios. 4. Exmenes imagenologicos.

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Escala de Glasgow Abre los ojos: Espontneamente Por orden verbal Por estmulo doloroso No respuesta Mejor respuesta verbal: Orientado y conversa Desorientado pero conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles No respuesta133 de165

4 3 2 1 5 4 3 2 1


Mejor respuesta motora:

Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada en flexin Flexin anormal Extensin No respuesta

6 5 4 3 2 1

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Laboratorios: Hemoglobina. Hematocrito. Glicemia. Gasometra. Ionograma. Nivel de alcohol o drogas.

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1.Radiografas simples de crneo: Fracturas. Diastasis (separacin) de suturas. Presencia de cuerpos extraos. Desplazamientos de lnea media.136 de165

AnteroposteriorLateral Towne


2. Tomografa Computadorizada (TAC) detecta la ubicacin, densidad, extensin y, con un programa especfico, el volumen de hematomas. Fracturas y reas de contusin y edema; cuerpos extraos y su trayecto; desplazamiento de estructuras cerebrales de lnea media; ubicacin y estado de ventrculos y cisternas. Permite clasificar las lesiones en: focales y difusas, facilitando la toma de decisiones para tratamiento clnico y quirrgico.137 de165


3. Angiografa carotdea: muestra el desplazamiento de los vasos intracraneales provocados por lesiones con efecto de masa (hematomas, tumores). As como desplazamientos de estructuras cerebrales de lnea media y fstulas cartido-cavernosas, vasoespasmo o rupturas vasculares postraumticas. Despus de la aparicin de la TAC, su empleo est limitado a casos especficos con sospecha de lesiones vasculares.138 de165


Los mdicos generales que se encuentren en los hospitales sin servicio de neurociruga, pueden evaluar 3 aspectos que les permitirn reanimar, clasificar y orientar el tratamiento Primer aspecto: Funciones vitales. Respiracin: Extraer cuerpos extraos de boca, nariz y orofaringe. Aspirar secreciones. Garantizar vas areas libres. Auxiliar la ventilacin. La oxigenacin suplementaria es muy importante para los traumatizados craneoenceflicos.139 de165


En pacientes en coma o con dolor cervical, se coloca un collarn. Circulacin: Para prevenir la isquemia cerebral, mantener la tensin arterial entre 110-120 mm hg. Los sangramientos de arterias epicraneales, pueden llevar al shock hipovolmico (no as los sangramientos intracraneales). Iniciar tratamiento antishock si es necesario: canalizar dos venas y pasar solucin salina fisiolgica a presin, hasta 2 3000 ml (en adultos jvenes) y sangre u otros coloides si es posible. (En nios y ancianos la reposicin de la volemia es de menor volumen).140 de165


Segundo aspecto: Lesiones externas. Si hay heridas, se inspeccionarn en busca de cuerpos extraos, salida de masa enceflica LCR y fracturas visibles. Tercer aspecto: Estado neurolgico. 1.Estado de conciencia. 2.Movimiento de las extremidades. 3.Presencia o no de cefalea y/o vmitos progresivos.

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Clasificacin.

Traumatismo craneoencefalico leve.

Conciencia normal: abre los ojos; est orientado. Conversa normalmente y obedece rdenes complejas. Este estado equivale de 15 14 puntos en la escala Glasgow. Mueve normalmente las extremidades. No presenta cefalea y/o vmitos progresivos. Aunque puede referir dolor en el rea del traumatismo.142 de165


Estos pacientes, no requieren tratamientoespecializado, sino: analgsicos por va oral y reposo domiciliario.

Si heridas epicraneanas suturarlas. Se recomienda a la familia su observacin estrecha durante las primeras 48 horas.

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Traumatismo craneoenceflico moderado Alteracin moderada de la conciencia:

abre los ojos al llamarlo; est consciente, pero desorientado (no recuerda el ao o el mes); o est somnoliento y aturdido; pero obedece rdenes complejas. Egc = 14 a 9 puntos.

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Es necesario estabilizar su insuficiencia respiratoria y circulatoria y/o esperar la desintoxicacin, para evaluar la causa real de la alteracin de la conciencia y aplicar la Egc. Deben permanecer en observacin institucional en su hospital municipal correspondiente por 24 horas, con tratamiento sintomtico (analgsicos, antibiticos.)

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Traumatismo craneoencefalico grave. Alteracin importante de la conciencia (despus de la reanimacin respiratoria y circulatoria). Equivalente aproximado a Egc menor de 9 puntos). Defecto motor en una o ms extremidades. Cefalea intensa o progresiva y/o vmitos repetidos. (Cuadro de hipertensin endocraneana). Penetracin intracraneal de cuerpo extrao: orificios de entrada o salida; emergencia de masa enceflica LCR.146 de165


Convulsiones, agitacin psicomotora rigidez de nuca postraumtica.

o

Estos pacientes deben recibir reanimacin respiratoria o circulatoria (si la necesitan) y hemostasia (sutura) de heridas visibles en la unidad que los reciba. Los lesionados en coma o con dolor referido a la columna cervical, deben ser inmovilizados.147 de165

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA ABDOMINAL


El traumatismo es una enfermedad multisistmica que determina la prdida de los mecanismos homeostticos normales.

El dolor, la prdida de sangre, losdesplazamientos de lquidos y la sepsis constituyen las anormalidades fisiolgicas de lesin. Las estadsticas internacionales reflejan que la muerte por trauma abdominal representa el 10% de las muertes por trauma.149 de165


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TRAUMA ABDOMINAL

Abiertos (la lesin se produce por aplastamiento y separacin de los tejidos). Cerrados Por cambio de velocidad. (desgarro y cizallamiento) Por comprecin. (aplastamiento o prensamiento)151 de165


TRAUMA ABDOMINAL1.Lesiones por cambio de velocidad Las lesiones se producen en el punto de fijacin del mesenterio, pedculo vascular renal, esplnico y el hgado. 2. Lesiones por compresin Compresin de la pelvis con fractura. Compresin contra la columna. Aumento de la presin intrabdominal. Ruptura de diafragma (hernia diafragmtica). Ruptura de la vlvula artica.152 de165


TRAUMA ABDOMINAL

3. Lesiones por explosin. Onda de expansin de la explosin: afecta principalmente los rganos que tienen aire provocando perforacin de rganos gastrointestinales.4. Lesiones penetrantes Baja energa. Energa media (pistola y algunos rifles). Alta energa (armas de asalto, rifles de cacera y otros).153 de165


CRITERIOS PARA LAPAROTOMA

1.Hipotensin con evidencia de lesin abdominal. Heridas por proyectil de arma de fuego. Heridas por arma cortopunzante penetrantes. Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2.Peritonitis temprana o tarda. 3.Hipotensin recurrente a pesar de una resucitacin adecuada. 4.Aire extraluminal.154 de165


CRITERIOS PARA LAPAROTOMA 5.Heridas de diafragma. 6.Perforacin intraperitoneal de vejiga en el cistograma. 7.Evidencias de lesiones de pncreas, tubo digestivo y lesiones especficas del hgado, bazo y/o rin en la TAC. 8.Estudios de contraste positivos para heridas del tubo digestivo superior e inferior. 9.Elevacin persistente de la amilasa con hallazgos de irritacin peritoneal.155 de165


1. Dilatacin gstrica aguda.2. leo paraltico. 3. Contusin de la pared abdominal. 4. Ruptura de vscera maciza intrabdominal.

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1. Va area permeable.2. Oxigenar. 3. Reponer volumen.

4. Traslado.Nota: si evisceracin cubrir con apsitos estriles embebidos en solucin salina 0.9% y no introducir las asas.

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MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO - TRAUMA OBSTETRICO


Posicin de la paciente La compresin de la cava contribuye a la disminucin de la tensin arterial. Modificar la posicin ( precaucin de lesin de columna).

Elevar con la mano la cadera derecha y desplazar el tero a la izquierda. Posicin en decbito lateral izquierdo.

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Revisin primaria y reevaluacin (ABC). O2 (100%). Soporte ventilatorio ( por aumento del CO2). Resucitacin vigorosa con lquidos. No se debe usar drogas adrenrgicas ya que la placenta es muy sensible a ellas.

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Es criterio de traslado al hospital a los pacientes con: sangramiento vaginal, molestia abdominal, irritabilidad uterina, dolor o clicos, evidencias de hipovolemia, cambio o ausencia de ruidos cardiacos fetales, salida de liquido amnitico despus de trauma. El feto puede estar en riesgo a pesar de una mnima lesin en la madre. No perder tiempo en escuchar latidos fetales.161 de165


Irritabilidad uterina (desprendimiento de placenta). Altura uterina. Foco fetal. Movimientos fetales. Examen plvico. Pensar solo en la madre ya que el nio depende de ella.162 de165


Sistema de trabajo en un servicio de emergencias1. Evaluacin integral. 2. Actuacin rpida y eficaz.

3. Flujo sin interferencias. Resultados:Disminucin de la morbimortalidad.

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Dr. Ral Rodrguez Snchez [email protected] Hospital Docente General Calixto Garca La Habana, Cuba

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