UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

Catedra de Otorinolaringologie

ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A

NERVULUI FACIAL

REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific, Doctorand, Prof. Dr. Traian Ataman Dr. Anca Luiza Iliescu

BUCUREŞTI

2007

- 2 -

CUPRINS

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE………………………………………………...………….-2-

CAPITOLUL 2. PARTICULARITĂŢI ANATOMICE, HISTOLOGICE ŞI FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU SEMNIFICAŢIE CLINICO- CHIRURGICALĂ……………………………………………………...............…-3-

CAPITOLUL 3. SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL………………...……….….-6-

CAPITOLUL 4. STUDIUL CLINIC ŞI TERAPEUTIC PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL ÎN I.F.A.C.F.-O.R.L. BUCUREŞTI ÎN PERIOADA 1996-2005………………………………………………………..….……..-8-

CAPITOLUL 5. PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN PAREZA/PARALIZIA DE NERV FACIAL ……………………………………………....-23 -

CAPITOLUL 6. CONCLUZII ………………………………………………..…….……….-26-

CAPITOLUL 7. BIBLIOGRAFIE………………………………………………….…….…-29-

- 3 -

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

Problematica afectării nervului facial este un teritoriu al disputelor şi un teren în

permanenţă deschis noului. Pentru chirurgul otolog, pentru neuro-otolog, pentru neurochirurg dar şi pentru plastician, leziunile şi modul de corectare a acestora reprezintă o pemanentă competiţie cu sine însuşi, cu experienţa, talentul şi cunoştinţele acumulate. Cercetările fundamentale şi cele comparative privind embriologia, anatomia şi modul de operare al filetelor nervoase şi musculare sunt încă teritorii pline de necunoscut.

Deşi există reale progrese în domeniul tehnicilor microchirurgicale, al neurosuturilor şi al neuroanastomozelor, rata recuperării totale a integrităţii nervului facial lasă mult de dorit.

Au apărut tehnici superioare, performante, de diagnostic imagistic, fiziologic, biochimic, imunohistochimic, posibilităţi de monitorizare şi de stimulare intraoperatorie a nervului, au apărut instrumente adaptate tehnicilor de microchirurgie, industria materialelor folosite la tubulizări este în expansiune, folosirea factorului de creştere şi a extraselor din culturi de celule Schwann este o realitate…cu toate acestea, statisticile anului 2006 nu diferă net de cele ale anilor 1980 ca şi indici de recuperare. Indicii de creştere a calităţii vieţii după tehnicile de reparare a defectului nervos sunt practic neschimbaţi.

Punctul de pornire al tuturor cercetărilor legate de anatomia dar mai ales de fiziologia nervului a fost constatarea lui Bell, din 1821, că nervul facial este responsabil de mimica feţei.

În înţelegerea leziunilor nervoase au fost de un mare folos lucrările lui Waller, care în 1850 descrie prima dată degenerarea şi regenerarea nervoasă. Lucrările lui despre ceea ce se va numi degenerescenţa walleriană deschid calea tehnicilor de reconstrucţie a nervilor periferici. Prima neuroanastomoză aparţine lui Drobnick, care în 1879 anastomozează facialul la nervul spinal.

Prima abordare a facialului in canalul fallopian aparţine lui Bunnel, în 1927. Lucrările lui Lathrop şi Duel din anii ’40 lărgesc câmpul cunoaşterii cu detalii de tehnică chirurgicală şi cu descrierea unui instrumentar adecvat. Scaramella descrie pentru prima dată în 1970 tehnica de cross-face.

Anii ’70 reprezintă o cotitură nu numai în domeniul tehnicilor chirurgicale dar şi în înţelegerea anatomiei şi funcţionalităţii nervului facial. May, concomitent cu Mielhke, descriu organizarea spaţială a fasciculelor motorii, secretorii, aferente ale facialului şi confirmă supoziţiile privind somatotopia acestuia.

În 1976, posibilitatea operaţiiilor sub microscop face posibil primul transplant liber muscular realizat prin tehnici microneurovasculare- Harii şi colab. Operaţia lor, cunoscută în literatură drept ,,first reconstruction of a smile’’ rămâne tehnica de căpătâi pentru reanimarea feţei paralizate.

În anii ’90 continuă cercetările privind neurobiologia regenerării nervoase, fiind înţeles rolul factorului de creştere nervoasă şi al Neurite Promoting Factor. Tehnicile de recuperare prin transplant de celule stem sunt, încă, neconcludente.

Dificultatea deglutiţiei, a masticaţiei, a actului vorbirii, a mimicii sunt lucruri care amprentează puternic psihicul şi viaţa de zi cu zi a pacientului. În ciuda monitorizării intraoperatorii există situaţii intralezionale ce cresc riscul si predispun la lezarea facialului- anomaliile congenitale, chiar minore, patologia supurativă preexistentă sau coexistentă, bolile genetice nerecunoscute anterior intervenţiei chirurgicale.

Cum putem informa pacientul, cum îl putem feri de apariţia unei paralizii de facial şi cum ne putem feri pe noi înşine de consecinţele juridice ale unui accident intraoperator descris de literatura de specialitate?

Simpla enumerare a eforturilor făcute pentru înţelegerea complexităţii nervului facial justifică o astfel de temă pentru o teză de doctorat.

Nu există un protocol terapeutic unanim acceptat, nu există un consens privind alegerea unei anumite tehnici într-o anumită patologie. Diversificarea mijloacelor diagnostice imagistice şi de laborator, accesul la mijloace de cunoaştere a electrofiziologiei pot creşte gradul de rapiditate a unui diagnostic corect. Accesul la tehnici, tehnologii şi la instrumentar de vârf pot creşte calitatea practicii chirurgicale.

- 4 -

CAPITOLUL 2 PARTICULARITĂŢI ANATOMICE, HISTOLOGICE

ŞI FIZIOPATOLOGICE ALE NERVULUI FACIAL CU SEMNIFICAŢIE CLINICO-CHIRURGICALĂ

A. Particularităţi anatomice ale nervului facial cu implicaţie clinico-chirurgicală

Chirurgia nervului facial este o chirurgie aparte, care poate pune chirurgul în faţa

multor elemente de neprevăzut.Cunoaşterea acestor posibile abateri de la normal creşte rata de siguranţă a actului chirurgical, dar şi gradul de performanţă al intervenţiei.

Deoarece nervul se dezvoltă din cel de-al doilea arc branhial, dezvoltarea acestuia este în strânsă relaţie cu dezvoltarea elementelor urechii medii şi externe.Orice malformaţie de la acest nivel trebuie să ridice suspiciunea unei posibile malformaţii a facialului.

Anomaliile cu care ne putem confrunta în timpul actului chirurgical pot fi minore sau majore- pe cele majore, examenele imagistice le pot anticipa, dar cele minore sunt de cele mai multe ori descoperiri intraoperatorii. Chirurgul trebuie să fie familiarizat cu aceste posibilităţi şi să posede informaţiile şi mijloacele practice de rezolvare a acestor situaţii. Efortul reparării primare sau al reabilitării unei paralizii de facial ce însoţeşte malformaţiile congenitale majore este de cele mai multe ori zadarnic (Stennert).

Segmentul intracranian al facialului, de la nivelul trunchiului până la nivelul

fundusului, este acoperit numai de un fin ţesut glial, ceea ce îl face extrem de vulnerabil la manipularea chirurgicală pe de o parte, dar îl face rezistent la compresie şi la elongare (explică evoluţia îndelungată a schwanoamelor de vestibular fără pareză facială). Tecile conjunctive ale nervului cresc ca diametru dinspre centru spre gaura stilomastoidiană, ceea ce explică procentul crescut al afectării nervului în segmentul labirintic şi meatal intern în paralizia Bell.

De la nivelul fundusului conductului auditiv intern, nervul facial intră în canalul-

apeductul fallopian, unic prin următoarele elemente : • cel mai lung traseu al unui nerv în interiorul unui canal osos, de 28-30 mm ; • traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angulaţii diferite la niveluri şi

planuri diferite. Traseul facialului în interiorului canalului fallopian este divizat în trei segmente distincte care sunt delimitate de zone de curbură bruscă;

• cele două îngustări anatomice fac nervul sensibil la compresiune, traumatism şi torsiune ;

• vascularizaţia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite ce se anastomozează între ele;

• gradul de ocupare a canalului fallopian cu filete din facial diferă de o zonă la alta ; • zonele de dehiscenţă osoasă cresc gradul de vulnerabilitate a nervului la

infecţie, dar şi la trauma chirurgicală. Studii intraoperatorii şi pe cadavru decelează ca cel mai frecvent sediu al dehiscenţelor zona situată deasupra ferestei ovale.

Pentru regiunea corticală şi cea intratemporală există o orientare spaţială a fibrelor

din facial, care se pierde extratemporal, cu importanţă în tipul reparaţiilor primare ale nervului dar şi cu consecinţe post chirurgicale-posibilitatea prevenirii sincineziilor. Fibrele sunt dispuse după un pattern monofunicular intratemporal şi multifunicular extratemporal, contingentul de fibre dependente de intermediarul Wrisberg fiind cele mai superficiale.

B. Aspecte particulare privind histologia, fiziologia şi fiziopatologia nervului facial şi implicaţiile lor funcţionale

Nervul facial trebuie privit ca un ansamblu complex de fibre motorii, senzitive,

senzoriale şi vegetative. Nervul facial este compus din aproximativ 10.000 de axoni, 3000 nemielinizaţi, ataşaţi anatomic şi funcţional n. intermediar Wrisberg, restul fiind motoneuroni

- 5 -

mielinizaţi. Prelungirile axonale ale celor 7000 de motoneuroni mielinizaţi inervează cei 25 de muşchi deserviţi de facial. Structural, facialul prezintă un corp celular, prelungiri ale acestuia- dendrite şi axoni şi un bogat ţesut de susţinere. Pe suprafaţa de secţiune, ţesutul conjunctiv al nervului ocupă între 35-75%, ceea ce îi conferă un grad crescut de rezistenţă la agresiuni, procentul de ţesut conjunctiv crescând progresiv dinspre centru spre periferie. Răspunsul nervului facial la agresiuni este foarte rapid- primele modificări histologice apar la 5 ore după lezarea sa şi este maxim la 24 de ore. Cele mai importante modificări sunt la nivelul corpului celular, al capetelor situate distal şi proximal de leziune şi la nivelul fibrei musculare.

Corpul celular - creşte rata metabolismului local, dovedit de creşterea în dimensiuni a

corpului celular, a nucleului, creşterea sintezei de acizi nucleici şi a enzimelor implicate în sinteza acestora. Aceste modificări denotă tendinţa la regenerare a nervului. Materialul metabolic sintetizat se deplasează spre periferia nervului cu viteză de 400-600 mm/zi. De remarcat că rata de transport axonal este identică cu ritmul de regenerare al terminaţiilor axonale. Toate aceste modificări reactive justifică urgenţa intervenţiilor de reparare a nervului în patologia traumatică primară sau iatrogenă şi contrazic opiniile conform cărora este utilă amânarea cu 21 de zile a intervenţiei, timp necesar definitivării cromatolizei.

Capătul proximal - încă din a treia zi după lezare, capătul proximal începe să crească

progresiv în lungime şi începe să trimită prelungiri, ca semn al debutului procesului de regenerare. Rata de creştere este de 1 mm/zi. La o lungime medie de 14 cm a nervului ne putem aştepta la regenerarea fibrei în 140 de zile, în condiţiile unui status metabolic şi imunologic perfect. Aceste constatări privind capacitatea de regenerare a fibrei neuronale justifică de ce apariţia primelor semne de recuperare funcţională spontană sau după reparaţie primară necesită minim 3 luni.

În paralel cu creşterea în lungime, la nivelul axonului lezat se produce o diminuare a diametrului său. La două luni din debut, diametrul axonului scade cu 40%. Nervul realizează o ,,decompresie’’ spontană, ce creşte şansa recuperării.

Fig 1- Evoluţia regenerării axonale- absenţa regenerării nervoase la 15 zile postoperator (foto stânga). Regenerare nervoasă la 3 luni postoperator (foto dreapta).

Segmentul distal răspunde primul după agresiune- primele modificări structurale sunt semnalate după cinci ore şi sunt reprezentate de creşterea procentului celulelor Schwann. Activitatea lor devine predominant macrofagică, fagocitând produşii de degradare ai mielinei din focarul lezional. Proliferarea şi conglomerarea celulelor Schwann la nivelul capului distal duce la apariţia benzilor Bungner. Prelungirile emise de capătul proximal pătrund prin o serie de ,,microcanale’’ preformate de la nivelul benzilor Bungner în drumul lor spre capătul distal. Dacă axonii nu ajung la aceste canale în primele 3 - 4 luni de la lezare, acestea degenerează fibros.

C. Consideraţii pe tema metodelor de diagnostic. Din punct de vedere clinic, singurele elemente cu semnificaţie prognostică şi aceasta numai în cazul paraliziei Bell şi a celei traumatice sunt momentul debutului, caracterul complet sau incomplet al paraliziei, caracterul progresiv sau staţionar al simptomatologiei.Deşi paralizia Bell este cea mai frecventă afectare a facialului, clinicianul nu trebuie să eticheteze drept ,,Bell’’ orice pareză/paralizie a cărei cauză nu este evidentă. Acesta ar trebui să fie un diagnostic de

- 6 -

excludere. Deşi considerată idiopatică, toţi mai mulţi autori îi atribuie o etiologie virală. Testele de topodiagnostic au interes limitat, mai mult istoric. Sunt utile în paraliziile

tumorale şi în unele paralizii traumatice, dar şi aici coexistenţa edemului perilezional poate modifica rezultatul testului.

Sunt lipsite de utilitate în cazul parezei/paraliziei herpetice, zosteriene şi în fracturile osului temporal. Sensibilitatea testelor de topodiagnostic este redusă, între 60% (gustometrie, dacriometrie, sialometrie) şi 82%- reflexul stapedian. Cea mai importantă metodă de topodiagnostic şi cu cea mai mare sensibilitate este reflexul stapedian, considerat EMG-ul otologului. O paralizie totală dar cu păstrarea RS este, de fapt o pareză- m. stapedian activ, funcţional. Absenţa RS la o săptămână de la debutul clinic, dar cu reapariţia sa la trei săptămâni este un indice de prognostic favorabil.

Coexistenţa altor copatogenicităţi interferă cu acurateţea metodelor de topodiagnostic. Testele electrofiziologice sunt utile numai după apariţia semnelor de degenerare

walleriană şi necesită explorări în dinamică, aparatură scumpă, pacient motivat. Fiecare metodă are limitele ei, dar coroborarea rezultatelor obţinute poate indica procentul fibrelor denervate. Cea mai utilă explorare electrofiziologică în primele 4-6 zile din debut este EnoG.

Explorările imagistice işi dovedesc utilitatea în depistarea tipului, a amplorii, a

extinderii leziunilor de tip inflamator, tumoral, traumatic. Explorarea peroperatorie este singura metodă care evaluează exact tipul leziunii,

întinderea acesteia precum şi răsunetul asupra structurilor învecinate. Orice intervenţie chirurgicală presupune recoltarea de probe pentru interpretarea histo-patologică a acestora şi pentru stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare.

Monitorizarea şi stimularea intraoperatorie a facialului cresc confortul operator,

identifică zonele de risc potenţial, diminuează procentul iatrogeniei dar nu pot substitui experienţa, manualitatea şi cunoştinţele chirurgului.

Corelând rezultatele furnizate de toate aceste explorări se poate formula un

diagnostic etiologic şi se pot stabili anumite scale de evaluare a procentului de denervare şi a capacităţii de regenerare a nervului.

- 7 -

CAPITOLUL 3 SINTEZE PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PARALIZIEI

INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL Scopurile tratamentului chirurgical sunt :

• Restabilirea unui aspect normal al feţei în repaus • Asigurarea unui grad de simetrie în mişcare • Obţinerea unei simetrii în timpul mişcărilor involuntare şi redobândirea mimicii

Redobândirea funcţiei sfincterelor feţei : oral, nazal, lacrimal, ocular • Protecţia ochilor

În funcţie de tipul de tratament chirurgical dar şi de momentul în care se tentează repararea defectului nervos, tehnicile pot fi grupate în :

Modalităţi de reparare primară a defectului nervos, ce vizează tratarea leziunii nervoase. Sunt aplicabile în paraliziile recente şi au cel mai mare procent de succes.

• Decompresia • Rerutarea • Neurosutura • Neurogrefa • Neuroanastomoza Modalităţi de reabilitare a feţei paralizate, care vizează corecţia asimetriei faciale. Aceste procedee pot fi divizate în statice şi dinamice.

Procedeele dinamice includ: • Tehnicile de reinervare- neurogrefe directe, neuroanastomozare, cross over • Transferul muscular regional sau liber Procedeele statice includ: • Suspensia statică cu fascie • Suspensia statică cu materiale sintetice Procedeele adjuvante vizează diminuarea prejudiciului estetic, neavând rol de

reabilitare funcţională. Decompresia nervului realizează degajarea nervului facial din canalul fallopian, nervul fiind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderenţe, eschile osoase. Se poate limita la o porţiune a facialului sau se poate realiza pe toată întinderea acestuia

Are indicaţii limitate în paralizia Bell, în care nu există semne de recuperare dar beneficiul terapeutic poate fi sub nivelul aşteptat. O indicaţie particulară este decompresia pentru sindroamele hiperkinetice

Decompresia este urmată de hernierea nervului, semn al eficienţei intervenţiei chirurgicale. Dacă la inspecţie perinervul apare tumefiat, se va practica o incizie lungitudinală dinspre segmentul distal spre cel proximal, până în ţesut sănătos, cu bisturiul falciform Beaver 59-10.

Rerutarea nervului este metoda prin care se modifică traseul unui nerv în scopul

coaptării mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau în scopul protejării nervului de osteita fallopiană.

Neurosutura este indicată ca metodă unică de reparare în leziunile posttraumatice

acute cu transsecţie, cu orice localizare. Excepţii sunt leziunile de la nivelul UPC şi porusul conductului auditiv intern, unde suturile nu sunt fezabile datorită faptului că la acest nivel nervul este acoperit numai de un strat fin de ţesut glial. O altă excepţie este localizarea leziunii distal de cantusul lateral, datorită tendinţei la regenerare spontană a nervului în

- 8 -

zonele centrale ale feţei. Este o metodă utilă în primele 72 de ore de la debutul paraliziei, dar sunt autori ce susţin utilitatea acestei metode în primele trei săptămâni din debutul bolii.

Dacă nu există discontinuitate între capete, fibrele nervoase trebuie aproximate, aliniate şi se practică sutură microchirurgicală cu fir neresorbabil monofilament 10-0 sau 8-0.

Aproximarea presupune punerea cap la cap a filbrelor transsecţionate. Este un timp esenţial pentru a stimula corecta regenerare a fibrei. Fasciculele sunt aliniate pentru a stimula creşterea corectă, ordonată în direcţie transversală . Premisa eficienţei unei suturi este absenţa tensiunii în fir - Samii,1980.

Neurogrefa este o metodă descrisă şi folosită prima dată de Bunnel în 1930. Pricipiul

este al interpoziţiei între capetele lezate ale facialului a unui nerv senzitiv care să acţioneze ca şi un cablu de transmitere a influxului nervos.

Nervii senzitivi aleşi ca grefe care să substituie facialul lezat, nefuncţional, trebuie să respecte următoarele reguli:

- să posede după eliminarea epinervului, acelaşi diametru cu al facialului - să ofere suficientă lungime- cu 20 % mai mult decât lungimea defectului, dată fiind

contracţia fiziologică postgrefare - pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate, din nervi ramificaţi - recoltarea grefei să aducă minime prejudicii funcţionale şi cosmetice Experienţa clinică a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural, n. cutanat

antebrahial medial.In clinică folosim pentru neurogrefare n. auricular mare. Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. Îsi au

indicaţia în cazul în care capătul proximal al facialului nu este accesibil - leziuni tumorale de bază de craniu, UPC- şi este lezat fără semne electrice de regenerare în dinamică, dar capătul distal este viabil şi accesibil chirurgical.

Principiul chirurgical este al interpunerii între cele două capete al unui alt nerv motor sau a unei părţi a acestuia ce va acţiona ca şi ,,cablu’’ de transmitere a impulsului nervos spre muşchii feţei.

Neuroanastomozele sunt metode de reparaţie primară în intervenţiile otobazei, în rezecţiile de tumori de UPC în timpul cărora are loc sacrificiul facialului.

Rezultatele funcţionale depind de timpul de la debut, ele fiind cu atât mai bune cu cât intervenţia este mai aproape de momentul debutului. Operaţiile efectuate la peste un an din debut au prognostic rezervat.

Tehnicile de transfer muscular reprezintă cea mai complexă dar cea mai eficientă

metodă de reabilitare în contextul unei paralizii vechi, de peste 3 ani. Tehnic, există două tipuri de transfer muscular, regional şi liber.

Principiul metodei este acela al transferului de ţesut muscular la nivelul feţei, dispus după liniile muşchilor mimicii, pe direcţia de forţă a acestora şi care substituie muşchii inactivi ai feţei. Contracţia noilor muşchi transplantaţi va ,,imita’’ contracţia muşchilor paralizaţi.

Tehnica de transfer regional este indicată în paraliziile vechi, peste 3 ani, cu şanse minime de recuperare prin alte tehnici de reabilitare cu pierderi importante ale numărului de unităţi neuromotorii terminale active, precumşi în atrofii musculare congenitale.

Tehnicile de suspensie statică au viză estetică, cosmetică şi mai puţin funcţională.

Principiul metodei este ,,ancorarea’’ musculaturii paralizate la o structură supraiacentă. Tehnicile şi procedeele adjuvante au viză mai mult estetică.

- 9 -

CAPITOLUL 4 STUDIUL CLINIC ŞI TERAPEUTIC PRIVIND TRATAMENTUL

CHIRURGICAL AL PARALIZIEI INTRATEMPORALE A NERVULUI FACIAL ÎN IFACF-ORL BUCUREŞTI ÎN PERIOADA 1996-2005

Obiectivele tezei sunt reprezentate de:

� Actualizarea informaţiilor privind anatomia, histologia, fiziopatologia, neurobiologia regenerării nervului facial precum şi a metodelor de tratament specifice fecărei situaţii clinice particulare.

� Întocmirea unui protocol de explorare preoperatorie.Comentarea critică a avantajelor şi a limitelor fiecărei metode diagnostice.

� Realizarea unui protocol de tratament în paralizia de facial, în funcţie de cauza acesteia şi de timpul de la debutul bolii.

� Analiza şi evaluarea critică a tehnicilor şi procedeelor chirurgicale de reparare primară şi de reabilitare a defectelor nervului facial.

� Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica I.F.A.C.F.- O.R.L. versus datele furnizate de literatura de specialitate.

Scopurile tezei sunt reprezentate de:

� Identificarea spectrului tehnicilor de reparare primară şi secundară a nervului în pareza/paralizia de facial.

� Formularea unei indicaţii chirurgicale în lumina informaţiilor actuale privind patologia nervului facial, date ce rezultă din literatura de specialitate şi din experienţa clinicii.

� Stabilirea posibilităţilor de prevenire a afectării intraoperatorii şi în postoperatorul precoce, prin iatrogenie, a nervului.

Material - Problematica complexă a afectării şi tratării leziunilor nervului facial a fost

studiată pe un lot de 107 pacienţi ce au avut indicaţie chirurgicală, internaţi în IFACF-ORL Bucureşti în perioada 1 ianuarie 1996- 31 decembrie 2005.

Metodă - Metoda de realizare a studiului clinic a fost cea clinico-statistică, făcând analiza cazurilor de paralizie intratemporală a nervului facial ce au necesitat intervenţie chirurgicală, pe o perioadă de 10 ani (1996-2005).

Studiul a fost de tip retrospectiv, bazat pe observaţia de caz particular. Baza de date au fost oferită de registrele de evidenţă primară (foi de internare,

protocoalele operatorii, registrele de consultaţie). Am analizat şi interpretat:

� distribuţia statistică a procedeelor chirurgicale în raport cu etiologia, timpul de la debutul bolii şi tipul leziunii

� utilizarea căilor de abord în funcţie de tipul şi extinderea procesului lezional � rezultatele postoperatorii, funcţionale şi cosmetice � frecvenţa şi tipul complicaţiilor precum şi modul de soluţionare � analiza unor parametri individuali - vârstă, sex

În perioada ianuarie 1996 - decembrie 2005 au fost internate 501 de cazuri de

paralizii de facial. Din acestea, 86 de cazuri au necesitat intervenţie chirurgicală, restul de 415

beneficiind de tratament medicamentos, fizioterapic sau au fost de competenţa altor specialităţi. Indicaţia operatorie a fost pusă după stabilirea etiologiei, a tipului total sau parţial al paraliziei şi după stabilirea intervalului de la debutul bolii.

Pentru confirmarea extensiei şi pentru stabilirea sediului leziunii, tuturor pacienţilor li s-

- 10 -

au efectuat studii pentru precizarea topodiagnosticului, evaluare audimetrică şi investigaţii imagistice standard sau suplimentare - CT, RMN, studii angiografice.

86

415

1

2

Grafic 1. Reprezentarea comparativă numerică a cazurilor nechirurgicale (1) în raport cu

cele chirurgicale (2).

Se observă ponderea cazurilor ,,medicale’’ faţă de cele chirurgicale. Acestea reprezintă statistic un procent de 83 % în raport cu ponderea cazurilor ce beneficiază de indicaţie chirurgicală, procente superpozabile peste cele indicate de literatura de specialitate .

Distribuţia procentuală şi numerică a celor 501 de pareze/paralizii de facial a fost : � 57% au fost afectări idiopatice de tip Bell - 287 de cazuri � 20% au fost afectări în cursul bolilor inflamator-infecţioase - 101 cazuri � 19% au fost traumatisme primitive sau iatrogene - 95 de cazuri � 2 % au fost afectări tumorale primitive sau metastatice în 10 cazuri � 1,5 % au fost afectări centrale - 5 cazuri � 0.5% au fost reprezentate de afectarea prin alte cauze, rare statistic

Se observă predominenţa paraliziei de tip Bell în comparaţie cu toate celelalte afecţiuni în procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie acestei boli, funcţie de autori, procente cuprinse între 49- 88 %. Patologia inflamator-infecţioasă a fost a doua cauză ca frecvenţă : 20 %, urmată de aproape, 19 %, de patologia traumatică.

De menţionat că numărul total al pacienţilor cu afectare a nervului facial prin mecanism infecţios-inflamator este de 101 cazuri. Din aceştia, numai 78 au necesitat intervenţie chirurgicală, restul cazurilor răspunzând favorabil la tratament medicamentos sistemic sau minim chirurgical-miringotomie, drenaj, polipectomie, aspiraţii şi/sau instilaţii auriculare. Toate cazurile ce au necesitat intervenţie chirurgicală au fost reprezentate de patologie cronică oto-mastoidiană.

287101

9510

5

3

1

2

3

4

5

6

Grafic 2. Distribuţia numerică a parezelor/paraliziilor de facial în intervalul 1996-2005

1-paralizie Bell, 2- patologie infecţios-inflamatorie, 3- patologie traumatică, 4- patologie tumorală, 5- patologie centrală, 6- alte cauze.

Distribuţia anuală a cazurilor este aleatorie, neomogenă. ,,Vârfuri’’ ale numărului intervenţiilor chirurgicale pot fi consideraţi anii 1998 şi 1999,cu

- 11 -

o medie de 10,5 cazuripe an. Frecvenţa medie a fost de 8,6 cazuri pe an.

7

5

10

11

9

8

12

8

6

10

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 3. Distribuţia numărului de cazuri de paralizie de facial ce au necesitat tratament

chirurgical între anii 1996, notat cu 1 şi 2005, notat cu 10.

Procentul cel mai însemnat statistic îl reprezintă infecţiile acute sau cronice oto-mastoidiene – 66,27%%, urmate de traumatismele primitive ale nervului facial – 23,25%.

Am tratat în mod diferenţiat reparaţia primară a defectului nervos de tratamentul

curativ-ablativ al supuraţiilor oto-mastoidiene complicate cu pareză/paralizie de facial, considerându-le patologii distincte, cu mod distinct de tratament.

Din punct de vedere al distribuţiei anuale pe tipuri de patologii, se observă o creştere

a numărului traumatismelor secundare, iatrogene, soldate cu paralizie de facial, în ultimii doi ani, ceea ce pune serioase semne de întrebare privind corecta indicaţie a actului chirurgical dar şi despre acurateţea manevrei chirurgicale.

CAUZE

NUMĂR CAZURI ŞI

DISTRIBUŢIE PROCENTUALĂ

Infecţioase

57

66,27%

Traumatice

20

23,25%

Iatrogenie

7

8,13%

Tumorale

2

2,32%

TOTAL

86

100% Din punct de vedere al repartiţiei pe sexe, nu există o diferenţă sesizabilă - în lot au

fost incluşi au fost 41 de femei şi 45 de bărbaţi.

- 12 -

52%

48%

Grafic 4. Repartiţia procentuală a pacienţilor în funcţie de sex.

Din punct de vedere al repartiţiei pe categorii de vârstă, pacienţii ce au intrat în lotul

de studiu au avut vârste cuprinse între 12 şi 56 de ani în tehnicile de reparaţie şi între 6 şi 81 de ani în patologia supurativă.

Nu există o predispoziţie particulară pentru o anumită decadă. Studiind repartiţia statistică a fiecărei patologii, s-a observat o agregare crescută a

patologiei traumatice în rândul decadelor 10-19 şi 20-29 de ani, iar pentru patologia inflamator-infecţioasă complicată cu pareză/paralizie de facial, o agregare mai mare în rândul pacienţilor cu vârste peste 30 de ani. Segmentul de vârstă cel mai afectat de această patologie a fost cel cuprins intre 30- 50 de ani, cu o scădere importantă a frecvenţei la vârstele extreme.

Sexul masculin a fost mai afectat de patologia inflamator- infecţioasă. Studii statistice privind afectarea prin traumatism primar a nervului facial Cauza cea mai fecventă a traumatismelor primitive ale nervului facial au fost

accidentele rutiere, urmate de cele prin heteroagresiune şi de accidentele domestice. Au fost 20 de cazuri de traumatisme primare ce au necesitat intervenţie chirurgicală.

Din numărul total de 95 de traumatisme primare şi iatrogene, numai în 28,42% s-a intervenit chirurgical. În restul cazurilor – ce reprezintă un procent de 71,58% - afectarea a fost de tip parţial, cu degenerare a nervului sub 80%.

68

27

Grafic 5. Raportarea numerică a traumatismelor primare şi iatrogene ce au necesitat

corecţie chirurgicală, 27 de cazuri din numărul total de 95 de cazuri .

Explorarea preoperatorie a celor 20 de pacienţi cu indicaţie chirurgicală, dar mai ales bilanţul intraoperator au constatat în 12 cazuri leziuni la nivelul pars tympanica, în 6 cazuri leziuni la nivelul pars mastoideea şi în 2 cazuri leziuni mixte, supra şi infrastapediene.

- 13 -

Abordul s-a făcut în conformitate cu topografia lezională: • În 12 cazuri – abord transmeatal, endaural; • În 6 cazuri - abord transantromastoidian; • În 2 cazuri - abord mixt, combinat prin procedeul Ataman.

60%30%

10%

1

2

3

Grafic 6. Raportarea numerică şi proporţională a topografiei lezionale. 1- leziuni

suprastapediene ce au necesitat abord transmeatal, 2- leziuni infrastapediene în care s-a intervenit prin abord transantromastoidian, 3- leziuni mixte, ce au necesitat abord mixt, pe cale combinată.

Examinarea clinică şi paraclinică preoperatorie a pacienţilor selectaţi pentru intervenţia

chirurgicală decelează următoarele semne clinice şi leziuni asociate: • Hipoacuzie - 20 de cazuri (100%); • Vertij - 16 cazuri (80%); • Otoragie - 12 cazuri (60%); • Perforaţii sau rupturi de membrană timpanică - 7 cazuri (35%) ; • Discontinuităţi ale lanţului osicular - 9 cazuri (45%) ; • Confirmare radiologică a fracturii de os temporal - 10 cazuri (50%). În cele 10 cazuri de fractură de os temporal confirmate imagistic, opt au fost

longitudinale şi două au fost transversale. Fracturile longitudinale au determinat afectarea facialului în zona perigeniculată - 5

cazuri (50%) şi în treimea superioară a porţiunii mastoidiene, în 3 cazuri (ceea ce reprezintă 30%). În restul cazurilor, leziunile au fost mixte. Lezarea porţiunii mastoidiene, substapediene a nervului a fost consecinţa penetrării masivului facial de către fragmente de os dislocate posttraumatic de la nivelul peretelui posterior, osos al CAE.

Ambele cazuri de fracturi transversale (20%) au prezentat leziuni ale nervului facial situate imediat deasupra nişei ferestrei ovale. Studiul intralezional confirmă observaţiile conform cărora zonele de cudură bruscă, cele de bottle neck predispun la afectare prin factori traumatici, compresivi sau ischemici.

Inspecţia chirurgicală a câmpului operator a confirmat localizarea leziunii la unul

din segmentele nervului şi a constatat următoarele leziuni asociate: • Identificarea traiectelor de fractură în câmpul operator - 8 cazuri (40%) • Existenţa de eschile osoase în câmpul lezional - 3 cazuri (15%) • Existenţa de modificări histopatologice asociate - edem al mucoperiostului casei,

hemotimpan, ruptura membranei timpanice în traumatismele acute şi granulaţii, perforaţii sau perforaţii de membrană timpanică, fibroză în traumatismele cronice - 20 de cazuri (100%)

• Leziuni ale nervului - edem, hipertrofie, hemoragie intraneurală, întreruperi în traiectul nervului sau dehiscenţe ale canalului fallopian, compresie extrinsecă prin bride, aderenţe fibroase sau eschile osoase - 20 de cazuri (100%)

• Stenoză, leziuni contuze, dilacerări, hemoragii la nivelul CAE, echimoze retroauriculare -2 cazuri (10%)

- 14 -

A B C Fig. 2- A. stenoză de CAE posttraumatică, veche; B. dilacerare şi leziune hemoragică la

nivelul CAE ; C. Echimoză retroauriculară ( semn Battle)

Leziunile constatate la nivelul nervului au fost determinate de compresia prin bride, aderenţe, edem, eschile osoase sau datorită penetrării directe a nervului prin spiculi osoşi iradiaţi din focarul de fractură.

În marea majoritate a cazurilor, canalul lui Fallope era dehiscent, dar nu putem preciza dacă dehiscenţa era preexistentă traumatismului sau a fost cauzată de acesta.

Considerăm că dehiscenţele preformate ale canalului predispun la lezare

posttraumatică a nervului într-un procent superior situaţiei cu apeduct fallopian integru.

În funcţie de momentul internării şi de bilanţul lezional, în patologia traumatică s-au

aplicat următoarele tehnici de reparare : � Decompresie - 17 cazuri (85 %); � Neurogrefă - 2 cazuri (10 %); � Sutură end to end -1 caz (5 %).

17

21

1

2

3

Grafic 7. Reprezentarea numerică a tehnicilor de reparaţie primară

Decompresie în 17 cazuri, neurogrefă în 2 cazuri, neurosutură end to end în un caz.

Se observă că în marea majoritate a cazurilor inspecţia chirurgicală a plăgii, urmată de ablaţia granulaţiilor, eschilelor osoase de la nivelul urechii medii, apeductotomie fallopiană şi decompresia nervului ,,strangulat’’ prin nevrom reactiv sau prin bride, aderenţe, zone de fibroză sau comprimat prin eschile osoase a fost suficientă. Eficienţa intervenţiei a fost demonstrată intraoperator de evidenţierea unui nerv facial de aspect normal, care după apeductotomie ,, herniază’’ în câmpul operator. Numai în două cazuri a fost necesară incizarea tecii pentru eliberarea de edem.

Exemplific cu cazul unui pacient internat în clinică (F.O. 1150/2001), diagnosticat cu

paralizie periferică de facial posttraumatică veche de două luni, stenoză CAE în treimea medie.

Se intervine (VCO 197 din 27/02/2001) prin abord transmastoidian, incizie Heath, incizie în ,,Y’’ a lamboului periostal. Se constată traiect de fractură la nivelul blocului mastoidian, trecând prin dreptul spinei Henle şi a zonei Chipault.

- 15 -

Fig. 3- Paralizie de facial posttraumatică. Afectarea nervului a fost secundară propagării

traiectului de fractură - săgeată- de la nivelul mastoidei, spinei Henle, CAE, la nivelul segmentului mastoidian al facialului. Aspect intraoperator.

Se efectuează antrocelulotomie, aticotomie, timpanotomie posterioară. Inspecţia

urechii medii identifică aderenţe fibroase ce se extrag, între promontoriu şi canalul fallopian, precum şi nerv facial denudat deasupra nişei FO, dar de aspect normal. Inspecţia câmpului chirurgical denotă continuarea traiectului de fractură la nivelul CAE, precum şi la nivelul porţiunii mastoidiene a nervului facial, în treimea sa superioară, unde se constată eschile osoase ce comprimă nervul.

Se practică ablaţia eschilelor, după atenta lor decolare cu chiureta şi aspiratorul. Decompresia nervului se realizează pe aproximativ 2 cm. Nervul decomprimat are aspect normal.

Prin abord transmeatal se practică rezecţia zonei de stenoză fibroasă, situată la 0,5 mm de inelul timpanal.

Au fost două cazuri în care intraoperator s-a constatat transsecţie. Un caz a fost soluţionat prin sutură end to end. În celălalt caz în care s-a constatat acest tip de leziune (V.C.O. 684/15-08-2000) nu a

fost necesară neurosutura ci numai corecta aproximare şi coaptare a capetelor şi aplicarea de mentor: fascie.

Indicaţia neurogrefării a fost dată de constatarea întreruperii în traiectul nervului- 3

cazuri sau de extensia zonei de nevrom ce a determinat rezecţia sa. Lungimea defectului nervos a deteminat oportunitatea grefării cu n. auricular mare.

Un singur caz din cele 20 a necesitat reintervenţie - facialul a fost decomprimat în

prima intervenţie (V.C.O. 717/1999) de pachetul de fibroză şi de eschilele osoase ce îl manşonau. Controlul postoperator constată lipsa ameliorării clinice şi electrice a activităţii nervului.

Se decide şi se practică (V.C.O 197/2001) antro-aticotomie, timpanotomie posterioară. Se constată facial denudat, dar de aspect normal în pars tympanica şi zonă de fibroză de aproximativ 1 cm lungime ce înglobează facialul în treimea superioară a pars mastoideea, până la cotul II.

Decolarea zonei de fibroză evidenţiază perinerv de aspect normal. Se protejează nervul decomprimat cu Gelfoam.

Studii statistice privind afectarea prin traumatism iatrogen a nervului facial Cele 7 cazuri au o distribuţie temporală neuniformă. Toate paraliziile au fost

consecinţa lezării accidentale a facialului în timpul intervenţiilor pentru otomastoidită cronică. Repararea defectului a fost făcută în funcţie de tipul leziunii dar mai ales în funcţie de intervalul scurs din debutul bolii.

- 16 -

1

0 0

1

0 0 0 0

2

3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 8. Distribuţia anuală a paraliziilor iatrogene ce au necesitat tratament chirurgical

Lezarea nervului a avut loc predominant în pars tympanica, în 5 cazuri şi în pars

mastoideea în 2 cazuri. Sediul cel mai frecvent al lezării nervului în pars tympanica a fost deasupra ferestrei

ovale - 4 cazuri şi perigeniculat, 1 caz. Constatările intraoperatorii coincid cu datele literaturii de specialitate aceste zone sunt cele mai expuse riscului chirurgical.

29%

71%

Grafic 9. Sediul leziunilor a fost suprastapedian (1) în 5 cazuri - 71%, infrastapedian (2) în 2

cazuri - 29%.

Abordul a fost mixt, pe cale combinată în 3 cazuri şi retroauricular în 4 cazuri.

43%

57%

Grafic 10. Abordul leziunilor produse prin iatrogenie a fost pe cale retroauriculară (1) în

57% din cazuri şi pe cale combinată (2) în 43% din cazuri.

Tratamentul a presupus ablaţia restanţelor de colesteatom, decompresia nervului facial de ţesutul fibros ce îl manşona. În două cazuri, extensia leziunilor a determinat

- 17 -

mobilizarea şi rerutarea anterioară a nervului, pentru a-l proteja de focarul de osteită parietală şi nu pentru obţinerea unui plus de lungime.

În cazurile cu paralizie iatrogenă, post evidare timpano-mastoidiană pentru

otomastoidită colesteatomatoasă, se intervine prin abord transmastoidian, ştiind că sediul cel mai frecvent al leziunilor este la nivelul tympanic şi mastoidian, sub cotul II.

Intervenţiile au avut un grad de dificultate crescută nu numai datorită modificării

anatomiei prin colesteatom, dar şi datorită riscului pe care îl prezintă orice reintervenţie. Exemplific cu cazul unei paciente (F.O. 3064/2000) ce se prezintă în clinică pentru

pareză periferică stângă H-B IV, în evoluţie de două luni, afirmativ post evidare timpano mastoidiană ureche stângă. Pacienta afirmă persistenţa otoreei fetide după intervenţia chirurgicală iniţială. A urmat tratament sistemic antibiotic cu spectru larg, tratament perfuzabil vasodilatator şi neurotrop, dar fără ameliorarea simptomatologiei supurative sau a parezei.

Radiografiile în incidenţă Schuller confirmă restanţă colesteatomatoasă. Se decide oportunitatea reintervenţiei, în principal pentru corecţia focarului supurativ

(V.C.O. 973/20-05-2000). Se intervine prin abord transmastoidian, timpanotomie posterioară. Se decelează

restanţă de colesteatom, parţial decolat, ce acoperea în totalitate porţiunea mastoidiană a nervului. Colesteatomul a fost decolat cu dificultate.

După decolare, se vizualizează dehiscenţe ale apeductului fallopian preformate şi o breşă prin care fragmente de os comprimau nervul, posibil după manevra iniţială de decolare a colesteatomului. Se ridică zonele de osteită din canal, pe întreaga lungime, de la cotul II până la creasta digastrică, care se frezează. Se ablează fragmentele cariate ce comprimau nervul. După decompresie, nervul herniat apare de aspect şi culoare normală. La nivelul segmentului tympanic se observă polipi inseraţi deasupra FO, ce se ablează.

După ablaţia acestora se vizualizează focare de osteită la nivelul apeductal, ce se ridică cu microdecolatorul de cofochirurgie.

Este posibil ca apariţia paraliziei în cursul primei intervenţii, desfăţurate sub anestezie locală, să fi alertat chirurgul, care a oprit intervenţia.

Evoluţia postoperatorie a fost lent favorabilă, cu regresia la pareză H-B III.

Fig. 4- După decolarea colesteatomului şi a polipilor, se vizualizează dehiscenţe şi carii

osoase la nivelul pars tympanica. Aspect normal al facialului după decompresie de eschilele osoase ce îl comprimau – aspect intraoperator.

În un caz s-a constatat lipsă în continuitatea nervului ce a făcut necesară

neurogrefarea. Neurogrefarea s-a făcut cu n. auricular mare. Locul neurosuturii s-a protejat cu fascie temporală.

Este cazul unei paciente (F.O. 9165/2004) ce se prezintă în clinică cu paralizie de facial dreaptă H-B V în evoluţie de patru săptămâni, anamestic iatrogenă, post intervenţie chirurgicală-evidare timpano-mastoidiană ureche dreaptă.

Se decide după efectuarea investigaţiilor topodiagnostice, audiologice, imagistice de

rutină, intervenţie chirurgicală (V.C.O. 612/11/10/2004). Se intervine într-un prim timp pe cale transmeatală, se constată integritatea nervului

în pars tympanica iar la nivelul urechii medii se evidenţiază un conglomerat cicatriceal ce

- 18 -

include capul ciocanului. Ablaţia ţesutului de fibroză după atenta sa decolare. Timpul al doilea, transmastoidian, evidenţiază nerv facial denudat pe aproximativ 1 cm la nivelul pars mastoideea, în porţiunea imediat subiacentă cotului II. În porţiunea mijlocie şi posterioară se constată nerv facial secţionat, cu capetele degenerate fibros şi granulos pe aproximativ 1,5 cm.

Se decide oportunitatea neurogrefării cu n. auricular mare. Al treilea timp al intervenţiei, cel cervical, a presupus recoltarea grefei de n. auricular

mare pe o distanţă de 2,5 cm. Se recoltează o lungime superioară faţă de cea a defectului nervos dată fiind contracţia grefei.

Se realizează sub control microscopic, aproximarea capetelor, prin rezecţia zonei degenerate, aranjarea capetelor nervului, rezecţia unei zone de perinerv.

Interpoziţia neurogrefei a fost urmată de protejarea acesteia cu fascie temporală.

A B

Fig. 5 A- evaluarea defectului, aproximarea capetelor, B- sutura grefei de n. auricular.

S-a practicat sutură cu două fire neresorbabile atraumatice 8-0. Cavitatea nu a fost protejată cu pulbere de antibiotic, acesta putând irita neurogrefa.

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă- îngrijirea zilnică a plăgii mastoidiene şi cervicale, profilaxie anitibiotică, terapie antialgică şi antiinflamatorie.

La trei zile postoperator se instituie şi tratament neurotrop - evoluţia lent progresivă a fost cu retrocedarea paraliziei în scară H-B III, la 6 luni din momentul intervenţiei chirurgicale.

Controlul radiologic postoperator constată absenţa restanţelor de tip colesteatomatos.

Studiul lotului cu paralizie de facial tumorală În perioada 1996-2005 au beneficiat de indicaţie chirurgicală două cazuri de paralizii

tumorale. Raportat la numărul paraliziilor de facial cu indicaţie chirurgicală, ele reprezintă 0,02 % iar raportat la numărul total al parezelor şi paraliziilor de facial reprezintă 0,003 %.

Este vorba de un caz de tumoră de ureche medie extinsă la CAE, confirmată CT, cu paralizie de facial periferică post adenom pleomorf parotidian operat, în evoluţie de un an şi şase luni (V.C.O. 348/13-03-2003) şi un caz ce asocia aparent fără legătură un osteom de CAE cu pareză de facial periferică ipsilaterală (V.C.O. 353/8-06-1999).

Studiul statistic al grupului cu otită şi otomastoidită cronică complicată cu pareză/paralizie de facial

Pareza sau paralizia de facial reprezintă complicaţii ale unor otite sau otomastoidite

neglijate, incorect sau insuficient tratate. Pornind de la aceste considerente, tratamentul se adresează bolii de bază şi nu

paraliziei de facial şi are viză: ablativă; de drenaj; de asigurare a unei ventilaţii eficiente; de prevenire a recidivelor.

În toate aceste situaţii s-a practicat evidare timpano-mastoidiană de urgenţă, pornindu-se de la constatarea că în aceste cazuri, evoluţia este rapid progresivă.

În perioada de timp analizată au beneficiat de indicaţie chirurgicală 1041 de pacienţi cu patologie supurativă acută sau cronică oto-mastoidiană.

Din aceştia, numai 57 au necesitat intervenţie chirurgicală pentru patologie supurativă complicată cu afectarea nervului facial (5,44 % din cazurile operate).

- 19 -

5%

95%

Grafic 11. Raportarea procentuală a intervenţiilor pentru afecţiuni otomastoidiene

complicate cu afectarea facialului (2), faţă de numărul total (1).

Din punct de vedere al frecvenţei cazurilor complicate cu pareză/ paralizie de facial în cei zece ani luaţi în studiu se observă o distribuţie neunitară a patologiei.Media anuală a cazurilor complicate cu pareză/paralizie de facial a fost de 5,7/ an.Din cele 57 de cazuri, 9 au fost reintervenţii (acest aspect creşte riscul afectării nervului).

5

3

7

5

7

6

9

6

4

5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafic 12. Distribuţia anuală a supuraţiilor otomastoidiene complicate cu afectarea facialului.

Studiul distribuţiei pe grupe de vârste a dovedit prevalenţa crescută a segmentului

cuprins între 31-50 de ani-31 de pacienţi şi o prevalenţă scăzută la vârstele extreme-sub 16 ani şi peste 70 de ani. Vârsta minimă la care s-a practicat mastoidectomia în tehnică wall down a fost de 6 ani, intervenţia fiind impusă de prezenţa unui colesteatom congenital gigant cu liză de apeduct fallopian. Vârsta maximă la care s-a intervenit chirurgical a fost de 81 de ani. Studiind distribuţia pe sexe, se poate observa frecvenţa crescută a acestui tip de patologie la sexul masculin- 35 de cazuri, respectiv 59%, sexul feminin reprezentând 41%, respectiv 22 de cazuri.

Din punct de vedere al leziunilor histo-patologice asociate, s-au constatat:: � Leziuni de osteită osiculară : 41 de cazuri din cele 57, respectiv 72% ; � Patologie a mucoasei : polipi, granulaţii, hipertrofia mucoasei urechii medii - 52 de

cazuri reprezentînd 91,22% ; � Dehiscenţă de canal fallopian în 54 de cazuri respectiv 94,73% ; � Colesteatom: 50 de cazuri, în 87,71% .

Se remarcă afectarea nervului facial în cadrul otitelor şi otomastoiditelor

colesteatomatoase, posibil datorită puterii histolitice a colesteatomului, ce determină liza peretelui osos al apeductului fallopian.

Factorul supurativ supraadăugat creşte gradul afectării. Considerăm că patologia supurativă reprezintă o contraindicaţie pentru tehnicile

de decompresie, deschiderea apeductului fallopian prezentând deschiderea unei potenţiale căi de contaminare a nervului iar pe termen lung deschide posibilitatea apariţiei unei reacţii de fibroză, cu compresie şi ischemie secundară a nervului.

- 20 -

De remarcat că sediul cel mai frecvent al dehiscenţelor apeductale a fost la nivelul pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau în regiunea perigeniculată, în apropierea procesului cohleariform, în 37 de cazuri. În 12 cazuri au fost semnalate dehiscenţe la nivelul pars mastoideea. În 5 cazuri au fost identificate leziuni mixte. O altă constatare este că există cazuri de patologie otomastoidiană în care intraoperator se constată facial dehiscent, chiar denudat dar clinic nu există afectare a nervului (nici măcar de tip paretic).

Procentul patologiei otice complicate cu afectare a nervului facial a fost în 63 % de tip paretic- 36 de cazuri şi numai în 37 % din cazuri de tip paralizie, în 21 de cazuri.

37%

63%

Grafic 13. Raportarea procentuală afectării tip paretic faţă de paralizie.

Rezultatele funcţionale cele mai bune şi rapide s-au înregistrat în cazul afectării de

tip incomplet, de tip paretic, la pacienţi prezentaţi rapid la medic. În cadrul lotului cu pareză preoperatorie, (36 de pacienţi) în 34 de cazuri s-a înregistrat vindecare totală la trei luni iar 2 au rămas cu pareză reziduală.

36

36

34

2

Grafic 14. Reprezentarea numerică a răspunsului la tratamentul chirurgical la lotul ce

prezenta preoperator pareză - în 34 de cazuri, 94 % remiterea parezei iar în 2 cazuri, 6% pareză reziduală.

În lotul cu paralizie preoperatorie, 21 pacienţi, la 12 pacienţi a fost semnalată

vindecarea acesteia, 7 au rămas cu pareză reziduală şi 2 cu paralizie reziduală. Studii statistice privind rezultatele tehnicilor de reparaţie primară Tratamentul prin tehnici de reparare primară a fost indicat la 29 de pacienţi din cei 501

cu afectare de facial prezentaţi în perioada 1996-2005, ceea ce procentual reprezintă 5,9%. Raportat la numărul de cazuri ce au beneficiat de indicaţie chirurgicală, tehnicile de reparare primară reprezintă 33,72%.

În funcţie de bilanţul preoperator şi de constatările din câmpul operator, în cele 29 de cazuri soluţionate chirurgical, s-au dovedit oportune următoarele metode de reparaţie primară:

� Decompresie în 22 de cazuri ; � Decompresie şi rerutare în 2 cazuri ; � Neurogrefare în 4 cazuri ; � Sutură primară end to end într-un singur caz. Se observă că decompresia a fost cea mai utilizată metodă de reparare a

defectului nervos, urmată de neurogrefare cu n. auricular mare.

- 21 -

74%

15%

7% 4%

1

2

3

4

Grafic 15. Reprezentarea procentuală a modalităţilor de reparaţie primară utilizate-1

decompresie în 74 % din cazuri, 2 –neurogrefare cu n. auricular mare în 15% din cazuri, 3- decompresie şi rerutare în 7 % din cazuri,4- neurosutura microchirurgicală în 4 % din cazuri.

Gradului afectării nervului facial s-a raportat la parametrii scalei House-Brackmann. Succesul sau insuccesul intervenţiei s-a raportat la aceeaşi scală. Cei 29 de pacienţi ce au beneficiat de reparare primară au avut preoperator

următoarele tipuri de leziuni : H-B IV în 13 cazuri, H-B V în 10 cazuri şi H-B VI în 6 cazuri. De remarcat numărul crescut al afectărilor totale, complete în comparaţie cu cel

al afectărilor parţiale ale nervului.

13

10

6

1

2

3

Grafic 16. Încadrarea pacienţilor selecţionaţi pentru intervenţie chirurgicală în funcţie de

scala H-B a fost : (1)-H-B IV în 13 cazuri, (2)- 45%H-B V în 10 cazuri, 34%, (3)- H-B VI în 6 cazuri, 21%.

Rezultatele postoperatorii la un an, raportate pe aceeaşi scală au fost : • H-B II - 4 cazuri • H-B III - 14cazuri • H-B IV - 8 cazuri • H-B V - 2 cazuri • H-B VI - un caz De remarcat proporţia ridicată a rezultatelor favorabile faţă de cele cu rezultat

nefavorabil.

- 22 -

45%

21%

3%7%

24%1

2

3

4

5

Grafic 17. Raportarea rezultatelor postoperatorii pe scala H-B-1 scală H-B III-45 % cazuri, 2 scală H-B II- 21 %, 3 scală H-B VI- 3 %, 4 scală H-B V-7 %, 5 scală H-B IV - 24%.

Raportarea procentuală a rezultatelor postchirurgicale : � Rezultate favorabile, H-B II şi III în 65 % din cazuri � Rezultate bune, H-B IV în 24% � Rezultate nefavorabile, H-B V în 8 % din cazuri � Absenţa răspunsului la tratament, H-B VI în 3 % din cazuri

19

7

2 1

1 2 3 4

Grafic 18. Rezultatele postoperatorii 1- rezultate favorabile, 2-

rezultate satisfăcătoare, 3-rezultate nefavorabile, 4- absenţa regenerării nervului.

Studiind rata de success a fiecărei tehnici în parte, am constatat că neurosutura precoce a dat cele mai bune rezultate, urmată de decompresie, simplă sau cu rerutarea nervului.

72%

18%

5%

5%

1

2

3

4

Grafic 19. Rezultate funcţionale după decompresie. Rezultate favorabile în 72 % (1),

rezultate bune în 18 % (2), rezultate nefavorabile în 5% (3) şi absenţa recuperării nervoase în 5% (4).

- 23 -

Din cele 22 de decompresii efectuate, în 16 cazuri rezultatele au fost favorabille, cu recuperare H-B II în 5 cazuri şi H-B III în 11 cazuri, H-B I V în 4 cazuri.

În cazurile de decompresie asociată cu rerutare s-a obţinut rezultat bun, încadrat H-B IV.

Neurogrefa a dat rezultate H-B III în 2 cazuri, H-B IV în 1 caz şi H-B V într-un caz.

50%

25%

25%

1

2

3

Grafic 20. Rezultate funcţionale după neurogrefare -1- rezultate favorabile în 50%

rezultate bune (2) şi nefavorabile (3) în 25 % .

100

72

50

1 2 3

Grafic 21. Proporţia rezultatelor favorabile raportate la tehnica de reparaţie primară a fost:

100% în neurosuturi, 72 % în decompresii şi 50% în neurogrefare.

În cadrul tehnicilor de reparaţie primară am constatat următoarele complicaţii : • Suprainfecţia plăgii cervicale în cazul neurogrefei-1 caz ; • Apariţia unui ţesut cicatriceal exuberant ce determină strangularea grefei-1 caz; • Apariţia nevritei de facial prin supuraţia cavităţii mastoidiene- 2 cazuri. În cazul suprainfecţiei plăgii cervicale, s-a instituit tratament sistemic antibiotic,

antiinflamator iar local, drenajul şi pansamentul compresiv, cu rezoluţia acestuia în 4 zile. Lipsa de ameliorare a semnelor clinice de paralizie de facial a impus

redeschidereaplăgii (V.C.O. 717/1999). Intraoperator s-a constatat existenţa unui abundent ţesut de fibroză ce manşona şi strangula nervul-ablaţia acestui ţesut a avut rezultate favorabile funcţional.

Pentru prevenirea acestor complicaţii, toţi pacienţii au primit antibioterapie pre-, per- şi postoperator. Protecţia antibiotică a fost realizată cu derivaţi cu inel penicilinic- persistenţa supuraţiei, intoleranţa sau alergia la nucleul penicilinic au impus scheme cu cefalosporine de generaţia II-III sau cu chinolone. În paralel cu tratamentul antibiotic, toţi pacienţii au primit tratament cu antialgice, antiinflamatorii, tratament al comorbidităţilor coexistente.

- 24 -

CAPITOLUL 5

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN PAREZA / PARALIZIA DE NERV FACIAL

Anamneza urmăreste să afle momentul şi circumstanţele de debut, semnele asociate

debutului, progresiunea simptomatologiei în timp, modul în care medicaţia a influenţat boala, existenţa recurenţelor în timp, caracterul uni/bilateral al afectării, agregarea familială a bolii.

Examenul fizic al bolnavului, static şi dinamic, testingul muscular Teste topodiagnostice • Teste audio- vestibulare • Testul Schirmer • Testul Blatt- sialometrie • Reflexul stapedian • Electro/chimiogustometrie

Teste electrice: MST, ENoG, EEMG, EMG, NET

Explorări imagistice • Radiografii în incidenţe standard ale osului temporal, CT, RMN de stâncă, UPC,

bază de craniu, teritoriul cerebral, parotidă, radiografii pulmonare pentru sarcoidoză, leucemii, limfoame, carcinoame metastazate

Teste paraclinice speciale • Puncţie LCR - meningită, encefalită, sdr Guillain-Barre, scleroză multiplă,

carcinomatoză cerebrală • Test monospot, reacţie Paul-Bunnel- mononucleoză • RBW, VDRL, RPR, TPHAbs - sifilis • Porfirine şi protoporfirine urinare crescute în porfiria acută • Toxina botulinică în scaune • CMV urinar • Sarcoidoză - calciul urinar, valorile globulinelor serice, titrul angiotensinconvertazei

serice • Boala Lyme - crioglobuline serice, complexe imune circulante, testare ELISA a

titrului de anticorpi anti B. Burgdorferi • Boli autoimune - titrul de anticorpi antinucleari, celule lupice, factor reumatoid • Glicemie- diabet zaharat • ELISA pentru HIV, bacil Koch

Explorări chirurgicale • Puncţie de măduvă osoasă hematogenă- leucemii, limfoame • Biopsie de mucoasă labială- sdr. Melkersson-Rosenthall • Explorarea intraoperatorie a facialului, cu monitorizarea activitătii electrice a

nervului

- 25 -

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN TRAUMATISMELE DE OS

TEMPORAL CU AFECTARE A NERVULUI FACIAL

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI DE TRATAMENT ÎN AFECTAREA IATROGENĂ A NERVULUI FACIAL

Afectare iatrogenă

Afectare depistată intraoperator

Paralizie depistată postoperator

Explorare chirurgicală

Evaluare audiologică Testing muscular

NET > 3,5 mAmp

Explorare chirurgicală

NET < 3,5 mAmp

Tratament Evaluare

Traumatisme de os temporal

CT, evaluare audiometrică

testing muscular,

ENoG < 90% degenerare

NET > 3,5 mAmp ENoG > 90% EMG - activit.

Tratament Reevaluare

Persistă degenerarea > 90%

Intervenţie chirurgicală

Hipoacuzie asociată

Abord transmastoidian sau

translabirintic

Absenţa hipoacuziei

Abord pe calea FCM

- 26 -

POSIBILITĂŢI DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL PARALIZIEI DE FACIAL ÎN

FUNCŢIE DE CRITERIUL TEMPORAL

ELEMENTE DE ORIGINALITATE ŞI CONTRIBUŢII PERSONALE

� Documentare actuală, cu mijloace moderne, în conformitate cu standardele oferite

de literatura de specialitate, a unei teme ce constituie un domeniu de interes pentru mai multe specialităţi. O atenţie deosebită a fost dată ultimelor date privind tratamentul chirurgical al paraliziei nervului. Lucrarea se constituie într-un ghid actualizat de informare şi de practică în specialitate.

� Stabilirea criteriilor de selecţie pentru pacienţii ce beneficiază de indicaţie chirurugicală în funcţie de tipul, localizarea afecţiunii, timpul de la debutul simptomatologiei şi de rezultatul explorărilor paraclinice.

� Descrierea detaliată a tehnicilor chirurgicale de reparare primară a nervului, a

incidentelor, accidentelor, complicaţiilor precum şi a modului de soluţionare. Descrierea unor tehnici de reabilitare a nervului, care sunt de domeniul chirurgiei plastice.

� Exemplificarea unor situaţii anatomice, clinice şi lezionale particulare ce cresc

coeficientul de gravitate al intervenţiilor chirurgicale.

� Îmbunătăţirea unor protocoale de diagnostic şi de tratament chirurgical a nervului, în funcţie de etiologia bolii, a timpului de la debutul bolii şi a bilanţului lezional intraoperator.

� Identificarea unor direcţii actuale de cercetare privind fiziopatologia degenerării

neuronale şi neurobiologia regenerării.

� Identificarea factorilor ce pot predispune la afectarea nervului facial şi descrierea modalităţilor de prevenire a lezării intraoperatorii a nervului.

Paralizie de facial

Debut < 3 ani

Debut > 3 ani

Activitate electrică prezentă

Absenţa activităţii electrice

Cap proximal accesibil

Cap proximal inaccesibil

Suspensie statică

Transfer mm

Grefă Anastomoză

Cross over

Suspensie statică

Transfer mm

- 27 -

CAPITOLUL 6 CONCLUZII

1. Deficitul motor al nervului facial constituie un subiect important de studiu în otologie,

otoneurologie şi otoneurochirurgie. Literatura de specialitate înregistrează studii histologice, histo-patologice şi evidenţe clinice care, fără a fi numeroase, aduc în discuţie o serie de date esenţiale privind conduita terapeutică în acest domeniu de patologie. Unul din scopurile principale ale lucrării a fost actualizarea informaţiei privitoare la pareza/paralizia de facial în segmentul intratemporal.

2. Scopul lucrării a fost de a compara datele din literatura actuală şi din cazuistica

operatorie a clinicii în perioada 1996-2005 privind procedeele de tratament chirurgical al paraliziei intratemporale a nervului facial.Acesta constituie demersul prioritar al acestei lucrări. Studiul a avut un caracter retrospectiv, aplicat la perioada 1996-2005 şi s-a bazat pe observaţia de caz particular, pe prelucrarea şi analiza statistică a datelor.

3. Instrumentul de lucru prin care s-a efectuat analiza cazurilor internate a fost

protocolul de explorare, evaluare şi de tratament. 4. Într-un interval de 10 ani, între 1996 şi 2005 au fost internaţi în clinică 501 de

pacienţi cu această boală. Frecvenţa reală a acestei boli este mai mare, ţinând cont că aceasta este o patologie de graniţă şi că mulţi pacienţi sunt trataţi de medici neurologi, neurochirurgi, medici de familie. Nu toate cazurile de pareză/paralizie de facial necesită internare şi nu toţi pacienţii care ar trebui internaţi acceptă spitalizarea.

Studiind distribuţia numerică a celor 501 de pareze/paralizii internate în intervalul analizat, se observă predominenţa paraliziei de tip Bell în comparaţie cu toate celelalte afecţiuni, în procente ce coincid cu datele furnizate de literatura de specialitate care atribuie acestei boli, funcţie de autori, procente cuprinse între 49 şi 88 % .

Patologia inflamator- infecţioasă a fost a doua cauză ca frecvenţă - 20%, urmată de aproape, 19 %, de patologia traumatică.

Din numărul total de 95 de traumatisme primare şi iatrogene, numai în 28,42% s-a intervenit chirurgical. În restul cazurilor, ce reprezintă 71,58%, afectarea a fost de tip parţial, cu degenerare a nervului sub 80%.

5. În cadrul lotului studiat, cazurile ce necesită intervenţie chirurgicală sunt rare,

având o distribuţie medie de 8,6 cazuri/an şi o frecvenţă de 17%. Cazurile ce au indicaţie de reparare a defectului nervos sunt şi mai rare. Din cele 501 de cazuri au beneficiat de tehnici de reparare a defectului numai 29 de pacienţi, ceea ce procentual reprezintă 5,9%. Media pacienţilor ce au beneficiat de indicaţia unei tehnici primare a fost de 2,9 cazuri/an.

6. Nervul facial este un nerv unic. Funcţional este un nerv mixt, cu fibre motorii,

senzitive, senzoriale, vegetative. Din punct de vedere anatomic, este un nerv particular, datorită distanţei mari parcurse în cadrul unui canal osos: canalul fallopian, datorită angulaţiilor diferite în planuri diferite şi datorită bogăţiei vascularizaţiei, care provine din surse diferite şi între care se realizează multilpe anastomoze. Zonele de bottle neck precum şi zonele de cudură bruscă predispun la edem, compresie. Zonele de aderenţă a nervului la periostul canalului fallopian predispun la compresie extrinsecă. În cazul patologiei traumatice, tumorale, şi în cazul otitelor colesteatomatoase, reperele clasice de identificare intraoperatorie a nervului pot fi compromise. Chirurgul trebuie să cunoască anatomia locală, variantele anatomice şi să posede abilitatea schimbării secvenţelor operatorii.

7. În ciuda fragilităţii anatomice, nervul are posibilităţi reale de regenerare. Numai un

procent mic din paraliziile de facial necesită soluţie chirurgicală. În studiul efectuat, numai 17% din totalul afectărilor de facial au avut indicaţie chirurgicală. Dacă din acest lot excludem pacienţii cu patologie supurativă oto-mastoidiană, procentul cazurilor ce au necesitat

- 28 -

repararea defectului se reduce la 5,9%. Literatura consemnează procente cuprinse între 1 şi 26% a afectărilor de facial cu indicaţie chirurgicală.

8. Deşi peste 50% din pareze sunt idiopatice, de tip Bell, nu orice afectare căreia nu i

se găseşte rapid etiologia trebuie etichetată drept ,,Bell’’. Diagnosticarea unei afectări de facial trebuie să respecte un standard de înaltă rigoare şi corectitudine.

9. Testele de topodiagnostic au interes mai mult istoric, nefiind aplicabile în infecţiile

cu virusuri herpetice, zosteriene sau în fracturile osului temporal. 10. Este obligatorie efecturea testelor electrofiziologice, dar trebuie ştiute limitele

fiecărui test în parte. Cea mai utilă explorare este EnoG, care se poate efectua din primele 4 zile. Apariţia unei degenerări peste 90% impune sancţiunea chirurgicală.

11. Cele mai frecvente afectări traumatice sunt reprezentate de fracturile

longitudinale ale stâncii. Cel mai afectat segment în patologia traumatică este zona perigeniculată şi deasupra nişei FO. Cea mai frecventă leziune histo-patologică este contuzia, ceea ce explică eficienţa decompresiei. Leziunea cu cele mai bune şanse de reuşită funcţională este transsecţia, pentru că nu este modificat sever transportul dintre axoni şi fibra musculară.

12. Indicaţia tratamentului medicamentos, chirurgical, fizioterapic în pareza/paralizia

de facial are în procente egale simpatizanţi şi opozanţi, fiecare autor aducând argumente pertinente care susţin punctul propriu de vedere.

Indicaţia tratamentului chirurgical din punct de vedere al procentului degenerării fibrelor nervoase este pusă de ENoG. Sunt autori ce indică tratament chirurgical la denervări de peste 80%, dar în aceeaşi măsură sunt lucrări ce demonstrează utilitatea intervenţiei chirurgicale numai în denervări peste 95%, susţinând că riscurile şi limitele intervenţiei chirurgicale depăşesc beneficiul terapeutic. Noi considerăm o degenerare de peste 90% ca având indicaţie chirurgicală.

13. Alegerea momentului operator optim este un alt subiect de dispute. Există autori

ce susţin necesitatea intervenţiei chirurgicale în primele 72 de ore. Alţi autori indică abţinerea de la tratamentul chirurgical primele 2 săptămâni. Consensuală este indicaţia intervenţiei chirurgicale în primele trei luni, înaintea începerii procesului de degenerare fibroasă a capului distal al nervului.

14. Un alt teren de dezbateri este atitudinea terapeutică şi oportunitatea

decompresiei nervului în patologia supurativă oto-mastoidiană. Opinia noastră este că acest gest pune în contact teaca nervului cu focarul supurativ şi

că poate crea premisele apariţiei unei fibroze secundare, care să stranguleze nervul, cu amplificarea deficitului. Tratamentul se adresează bolii de bază şi nu paraliziei de facial şi are viză ablativă, viză de drenaj şi de asigurare a unei ventilaţii eficiente. Aceste principii sunt confirmate de evoluţia favorabilă a celor 57 de pacienţi operaţi. Sediul cel mai frecvent al dehiscenţelor apeductale a fost la nivelul pars tympanica, deasupra ferestrei ovale sau în regiunea perigeniculată, în apropierea procesului cohleariform, în 37 de cazuri - respectiv 66 %. Am observat că nu în toate cazurile a fost identificată o zonă de dehiscenţă fallopiană. O altă constatare intraoperatorie a fost existenţa de cazuri în care intraoperator se constată facial dehiscent, chiar denudat dar clinic nu există afectare a nervului (nici măcar de tip paretic).

15. Pacientul trebuie informat despre metoda aleasă, despre riscurile intervenţiei, dar

mai ales despre faptul că nici o tehnică nu poate restabili perfect simetria facială. Toate tehnicile au limitele lor, iar pacientul trebuie să fie informat despre aceste limite, despre posibilitatea spaţializării în timp a intervenţiilor, precum şi despre faptul că tratamentul poate fi multimodal.

16. Indiferent de tehnica aleasă, intervenţiile chirurgicale vizează:

- 29 -

- obţinerea unui aspect normal al feţei în repaus - asigurarea simetriei feţei în timpul mişcărilor voluntare şi a celor involuntare - redobândirea expresiei feţei - restabilirea funcţiei sfincteriene a buzelor, ochiului, nasului - protecţia ochiului - absenţa altor deficite, în cazul oportunităţii tehnicilor de interpoziţie, anastomozare

sau a transferului muscular. 17. Alegerea momentului operator, a unei anumite tehnici de reparare primară

sau de reabilitare sunt dependente de: - gradul total/parţial al paraliziei; - localizarea exactă a leziunii; - procentul denervării fibrelor; - timpul scurs din debutul bolii. 18. În cadrul tehnicilor de reparare primară, neurosutura şi decompresia dau rezultate

mai bune ca neuroanastomoza şi neurogrefa. În lotul analizat, neurosutura a dat un procent de 100% de rezultate favorabile,

decompresia a dat un procent de 72% de rezultate favorabile, urmată de neurogrefă, cu un procent de rezultate favorabile de 50%. În cazul folosirii neurogrefei sau al neuroanastomozării ca metodă de tratament, rata succesului creşte cu cât numărul suturilor este mai mic.

Considerăm că dehiscenţele preformate ale canalului predispun la lezare posttraumatică a nervului într-un procent superior situaţiei cu apeduct fallopian integru.

19. Factorii ce pot scădea rata succesului chirurgical: - leziuni foarte apropiate de gaura stilo–mastoidiană; - perioadă de timp mare- peste 3 ani din debutul afecţiunii; - număr crescut de suturi necesare; - coexistenţa supuraţiilor oto-mastoidiene; - reintervenţiile; - comorbidităţi ce pun în pericol stabilitatea grefei- diabetul, infecţii acute, iradierea

prealabilă a regiunii temporale, patologie dermatologică în zona din care ar fi de preferat recoltarea unei grefe;

- lipsa de motivare a pacientului; - experienţă limitată a chirurgului. 20. Factorii ce cresc rata succesului chirurgical: - absenţa tensiunilor în nerv; - accesul la ambele capete- distal şi proximal- ale nervului ; - posibilitatea aranjării capetelor nervului; - folosirea unui număr redus de suturi atraumatice; - zone reduse de fibroză în câmpul operator; - sângerare minimă în timpul intervenţiei; - folosirea monitorului de facial şi al stimulatorului de facial intraoperator, pentru

corecta evaluare a activităţii motorii a facialului. 23. În toate tehnicile de reparare a defectului primele rezultate funcţionale apar

tardiv, iar recuperarea totală este imposibilă. Timpul de apariţie a rezultatului depinde de tehnica aleasă, de lungimea defectului şi de necesarul de suturi.

24. Indicaţia tratamentului fizioterapic trebuie pusă de medic, în nici un caz mai

devreme de 3 luni din debutul parezei/paraliziei, datorită riscului crescut al apariţiei sincineziilor şi al mişcărilor în masă, ca şi erori de reinervaţie.

Deficitul motor al nervului facial în segmentul intratemporal rămâne un capitol de patologie deschis studiului. Este de remarcat varietatea de soluţii terapeutice ce corespunde unei diversităţi, practic infinite, de aspecte lezionale. Studiile chirurgicale evoluează în paralel cu progresele legate de studiul regenerării şi restaurării nervului.

- 30 -

CAPITOLUL 7

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

SELECŢIE DIN TOTALUL DE 205 TITLURI

1. Ansselin AD, Fink T, Davey DF: An alternative to nerve grafts in peripheral nerve

repair-nerve guided seede with adult Schwann cells, Acta Chir Austriaca ,1998, 30: 19-

24

2. Ataman T : Grefa liberă de nerv facial, ORL, 1996 ; 3-4 ; 289-292

3. Ataman T, Rusu R : Neurogrefa liberă de nerv facial, Pagini medicale Bârlădene,

2000,3 :6

4. Ataman T, sub redacţia : Otologie, Ed Tehnică, Bucureşti, 2002 ; 781-788

5. Bailey, Byron J., sub redacţia: Head and Neck Surgery - Otolaryngology.

Philadelphia, PA.: J.B. Lippincott Co., 1993.

6. Benecke JE: Facial paralysis, Otolaryngol Clin N Am, 2002, 35:357-365

7. Beurskens C, van Gelder R, Heymans P, Manni J, Nicolai JP:The facial palsies-

complementary approaches, Lemma Publishers, Utrecht, 2005

8. Călăraşu R, Ataman T, Zainea V, sub redacţia : Manual de patologie

otorinolaringologică şi de chirurgie cervicofacială, ed a 2-a, Ed Universitară Carol

Davilla, Bucureşti 2002: 311-312

9. Chouard CH, Charachon R, Morgon A, Cathala H: Anatomie, pathologie et chirurgie

du nerf facial, Masson, Paris, 1972

10. Coker JN în Bailey, BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, J.B. Lippincott

Company, Philadelphia, 1993

11. Cummings, Charles sub redacţia: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. St.

Louis, MO.: Mosby - Year Book, Inc., 1993.

12. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D şi colab: Management of facial paralysis resulting

from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck

Surg 2001 Jul; 125(1): 77-84

13. Ellis JC, McCaffrey TV: Nerve grafting. Functional results after primary vs delayed

repair. Arch Otolaryngol 1985 Dec; 111(12): 781-5

14. Fisch U, Rouleau M: Facial nerve reconstruction. J Otolaryngol 1980 Dec; 9(6): 487-

92

15. Freyss G, Sodant.J, Martin C: Exploration electrophysiologique du nerf facial-

monografia ''La paralisie faciale. Le spasm hemifacial'' Paris, 1997

16. Green JD Jr, Shelton C, Brackmann DE: Iatrogenic facial nerve injury during otologic

surgery. Laryngoscope 1994 Aug; 104(8 Pt 1): 922-6

- 31 -

17. Hamill NJ, Kartush JM : Errors in facial Nerve surgery –lucrare prezentată la cel de

al 8-lea Simpozion cu tema ,,Nervul facial’’, Matsuyama, Japonia, 1997

18. Harii K, Ohmori K, Torii S: Free gracilis muscle transplantation, with

microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. A preliminary

report. Plast Reconstr Surg 1976 Feb; 57(2): 133-43

19. Ionescu D: Microchirurgia reconstructivă în România, Ed Vinea, Bucureşti, 1995:15-35

20. Jenny AB, Saper CB: Organization of the facial nucleus and corticofacial projection in

the monkey: a reconsideration of the upper motor neuron facial palsy. Neurology 1987

Jun; 37(6): 930-931

21. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC: Incidence, clinical features, and prognosis in

Bell's palsy, Rochester, Minnesota, 1968-1982. Ann Neurol 1986 Nov; 20(5): 622-7

22. Keen M, Vitale V, Post K: Immediate reversible rehabilitation of the paralyzed eyelid.

Skull Base Surgery 1992; 2(1): 28-37.

23. Lang J: Anatomy of the brainstem and the lower cranial nerves, vessels, and

surrounding structures. Am J Otol 1985 Nov; Suppl: 1-19

24. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. Thieme Medical

Publishers; 1988:396.

25. May, M: The facial nerve, second edition, Thieme, NY, 2002

26. May M, Klein S, Taylor F:Indications for surgery in acute Bell's paralysis-The Amer.

Journ of Otol-1986, 6:503-512

27. May M, Klein SR: Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North

Am 1991 Jun; 24(3): 613-45

28. Miehlke A: Surgery of the Facial Nerve. 2nd ed. Philadephia: WB Saunders Co; 1973:

33-87.

29. Millesi H: Nerve suture and grafting to restore the extratemporal facial nerve. Clin Plast

Surg 1979 Jul; 6(3): 333-41

30. O'Brien BM, Pederson WC, Khazanchi RK şi colab: Results of management of facial

palsy with microvascular free-muscle transfer. Plast Reconstr Surg 1990 Jul; 86(1): 12-

22; discuţii: 23-4

31. Peitersen E: The natural history of Bell's palsy. Am J Otol 1982 Oct; 4(2): 107-11

32. Portmann M: Facial Nerve- Eseu susţinut la ,,The 5-th Symposium of the Facial

Nerve’’, Bordeaux, sept 3-6, 1984, Masson, Paris

33. Proctor B, Nager GT: The facial canal: Normal anatomy variations and anomalies.

Annal Otol Rhinol Laryngol 1982; 91: 33-61.

34. Proctor B: The anatomy of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 479-

504.

35. Rubin LR: The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial paralysis.

Plast Reconstr Surg 1974 Apr; 53(4): 384-7

- 32 -

36. Sade J: Facial nerve reconstruction and its prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975

Sep-Oct; 84(5 Pt 1): 695-703

37. Samii M: Nerves of the head and neck, in Omer GE, Spinner M: Management of

Peripheral Nerve Problems. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1980, 507-547

38. Samii M: Fascicular Peripheral Nerve Repair. Modern Techniques in Surgery.

Neurosurg 1980; 17: 1-21.

39. Sarafoleanu D, sub redacţia: Explorarea paraclinică şi funcţională în

otorinolaringologie, Ed didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1999: 190-298, 326-338

40. Shindo M: Management of facial nerve paralysis. Otolaryngol Clin North Am 1999 Oct;

32(5): 945-64

41. Spector JG, Lee P, Peterein J, Roufa D: Facial nerve regeneration through

autologous nerve grafts: a clinical and experimental study. Laryngoscope 1991 May;

101(5): 537-54

42. Terris DJ, Fee WE Jr: Current issues in nerve repair. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg 1993 Jul; 119(7): 725-31

43. Van Burskirk C: The seventh nerve complex. J.Comp.Neurol.1945, 82:303-333

44. Woody MM, Lambert PR: Research Looks to prevent Facial Palsy from Chronic Ear

Disease. Lucrare prezentată în cadrul ,,Annual Meeting of the American Otological

Society’’, mai, 20-23, 2006, NY.

8 3 20 20 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 Leziuni constatate intraoperator

Leziuni constatate

intraoperator Paralizii iatrogene

1 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9