tratamiento tromboembolia pulmonar

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TRATAMIENTO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TRATAMIENTO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CARLOS IGNACIO GONZALEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGA CMNO

Existen 2 tipos de manejo:

Tratamiento de fase aguda

Tratamiento a largo plazo

Intervenciones tempranas (soporte hemodinmico /respiratorio)Anticoagulacin parenteral Anticoagulacin oralRevascularizacin primaria Tiempo de tratamiento

TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDASoporte hemodinmico y respiratorio

Anticoagulacin parenteral

Anticoagulacin

La insuficiencia aguda del VD con bajo gasto sistmico resultante es la principal causa de muerte de los pacientes con EP de alto riesgo.

Reanimacin con volmenes altos de lquidos intravenosos es contraproducente en presencia de falla de VD.

Aminas vasopresoras: norepinefrina parece mejorar la funcin del VD a travs de un efecto inotrpico positivo directo, mientras que tambin mejora la perfusin coronaria del VDSoporte hemodinmico y respiratorio

En la VMI se debe usar volmenes de corriente bajos (aproximadamente 6 ml/kg de peso corporal magro) en un intento de mantener la meseta de presin inspiratoria final < 30 cmH2O.

PEEP alto tambin contribuye a aumentar la falla de VD por lo que deben evitarse.

Oxigenacin por Membrana extracorprea (ECMO), alternativa til principalmente en TEP masiva. Soporte hemodinmico y respiratorio

ANTICOAGULACIN

HEPARINAS Se mantiene como la terapia inicial estndar.

Se puede utilizar tanto HNF intravenosa como HBPM subcutnea.

Reduce la propagacin de los trombos y previene recurrencia de eventos embolicos.

Se recomienda en:

Candidatos a repercusin primariaEnfermedad renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)Obesidad mrbida.

La dosis inicial es un bolo de 80 UI/Kg seguido de infusin endovenosa continua a 18 UI/Kg/hora ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

Se debe mantener la infusin de HNF simultneamente con anticoagulante oral hasta obtener dos INR consecutivos en rango teraputicoHeparina no fraccionada (HNF)

Se vigila a las 6 horas de iniciada la bomba y posteriormente cada 6 horas hasta estar en rangos teraputicos (ratio 1.5-2.3).

Se ha observado recientemente que en su formula SC una dosis inicial de 333 UI/KG seguido de 250 UI/KG subcutneos presentan misma eficacia que HBPM.

No requiere monitoreo de TPT

Vigilar trombocitopenia Heparina no fraccionada (HNF)

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2

0

2

4

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

Se prefieren la HBPM a la HNF para la anticoagulacin inicial en la TEP.

Entre sus ventajas vs HNF estn:

Mayor vida media y fcil uso (domiciliario).

Obtencin rpida de metas teraputicas.

Menor riesgo de sangrado y trombocitopenia inducida por heparina.

La HBPM no necesita monitorizacin sistemtica (antifactor Xa).

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Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

Situaciones que alteran el funcionamiento de las HBPM

Sx antifosfolpidos y otras coaguopatas que alteren el TPT.

Pesos extremos (150 kg).

IRC con tasa de filtrado glomerular 100 kg).

Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 h despus de la ltima inyeccin y los valores valle, justo antes de la siguiente dosis de HBPM; el intervalo buscado es 0,6-1,0 UI/ml con la administracin dos veces al da y 1.0-2.0 UI/ml con la administracin una vez al da.19

Inhibidores selectivos de Xa

El Rivaroxaban no fue inferior a la terapia estndar con Enoxaparna/Warfarina y presento similares eventos de sangrado (EINSTEIN-PE 2012).

15 mg dos veces al da durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al da.

El rivaroxabn no fue inferior a la terapia estndar para el resultado de eficacia primaria de la tomboembolia venosa sintomtica recurrente.

Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 h despus de la ltima inyeccin y los valores valle, justo antes de la siguiente dosis de HBPM; el intervalo buscado es 0,6-1,0 UI/ml con la administracin dos veces al da y 1.0-2.0 UI/ml con la administracin una vez al da.20

Inhibidores selectivos de Xa

El Apixaban 10 mg dos veces al dia durante 7 dias, seguido de 5 mg una vez al dia vs terapia convencional (enoxaparina/warfarina) (AMPLIFY 2013).

El apixabn no fue inferior a la terapia convencional en el resultado de eficacia primario (muerte y trombosis venosa recurrente.

Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 h despus de la ltima inyeccin y los valores valle, justo antes de la siguiente dosis de HBPM; el intervalo buscado es 0,6-1,0 UI/ml con la administracin dos veces al da y 1.0-2.0 UI/ml con la administracin una vez al da.21

Inhibidores selectivos de Xa

RE-COVER 2009 compar el inhibidor directo de la trombina Dabigatrn vs warfarina.

El resultado primario era la incidencia de TEV recurrente, sintomtica y objetivamente confirmada en 6 meses.

Dabigatrn 150 mg dos veces al da = efectivo para prevenir TEV recurrente y menores eventos de sangrado.

Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 h despus de la ltima inyeccin y los valores valle, justo antes de la siguiente dosis de HBPM; el intervalo buscado es 0,6-1,0 UI/ml con la administracin dos veces al da y 1.0-2.0 UI/ml con la administracin una vez al da.22

Tratamiento TEP en el EmbarazoHeparinas:No atraviesan la barrera placentaria.Rojas Snchez AG, et al. Tromboembolia pulmonar en el embarazo y puerperio. Neumol Cir Torax, vol. 73, nmero 1, 2014: 42-48.

Algoritmo teraputicoContraindicacin absolutaanticoagulacin

HBPM en 2 o 1 Trombolticos dosis / da seguidos de(mnimo 5 das) HBPM o HNF Estable InestableFiltro de cava S No

Acenocumarol INR 2-3o HBPMHemorragia graveFiltro de cava

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DURACIN DE TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP es prevenir la recurrencia de la TEV.

a) Los pacientes con EP deben recibir al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante.

b) Despus de retirar el tratamiento anticoagulante, se puede esperar que el riesgo de recurrencia si se suspenden los anticoagulantes despus de 6 o 12 meses sea similar al de despus de 3 meses

c) El tratamiento por tiempo indefinido reduce el riesgo de TEV recurrente en aproximadamente un 90%, riesgo anual de sangrado importante del 1% o superior

DURACIN DE TRATAMIENTOEl cncer activo es un importante factor de riesgo de recurrencia de la TEV, con una tasa de recurrencias de aproximadamente el 20% durante los primeros 12 meses despus del evento ndice.

Por lo tanto, los pacientes con cncer son candidatos a tratamiento anticoagulante indefinidamente despus de un primer evento de EP.

Se prefiere el uso de HBPM y se recomienda al menos 3-6 meses de tratamiento con HBPM para pacientes con TEV y cncer.

Duracin del tratamiento anticoagulante en la ETEV segn la 8 edicin de la ACCPRiesgo transitorio 1 episodio 3 meses (1A)

No provocado 1 episodio Mnimo 3 meses (1A) (TEP o TVP A los 3 meses evaluar riesgo-beneficio de los AVK proximal) a largo plazo (1C) Si hay riesgo hemorrgico bajo y control asegurado AVK a largo plazo (1A) 2 episodio AVK a largo plazo (1A)

Cncer activo HBPM los primeros 3-6 meses (1A) AVK o HBPM indefinida hasta resolucin cncer (1C)

En los tratados a largo plazo Revisin peridica riesgo-beneficio (1C) Preferible INR 1.5-1.9 que suspender AVK (1A)

En ETEV asintomtica (hallazgos) Igual que ETEV sintomtica (1C)

PROFILAXISDispositivos mecnicos:

Medias de compresin graduada

Medias de compresin neumtica intermitente Opcin en casos de pacientes con riesgo elevado de sangrado, y mejora los resultados en conjunto con profilaxis farmacolgica.

Las medidas profilcticas se deben continuar hasta la desaparicin del factor de riesgo no hasta su alta.

PROFILAXISLa profilaxis reduce la morbilidad y mortalidad.

4 grupos de frmacos han demostrado su utilidad para la profilaxis de TVE:HNFHBPMInhibidores XaAVK

La profilaxis reduce de 40%-60% los eventos de TEV y solo conlleva un 1% de riesgo de sangrados mayores.

PROFILAXISLa profilaxis debe de ser individualizada.

Se debe de valorar el riesgo de eventos hemorrgicos para determinar la mejor opcin para profilaxis.

CASOS CLNICOS

Se encuentra usted de MB en el HGR de San Pedro de los Agados en el paradisiaco estado de Zacatecas.

Ingresa a su cargo mujer con 32 semanas de embarazo, historia de amenaza de aborto, sangrado transvaginal hace 5 das.

Diagnostico de TVP por doppler y TEP de riesgo intermedio bajo.

Cul seria su conducta teraputica ante esta paciente?CASO No. 01

Se encuentra en su guardia nocturna en el hospital John Hopkins en Baltimore

Ingresa a urgencias paciente con diagnostico angiotomografico de TEP, paciente con antecedente de HAS, DM2, IRC en DP, T.A 80/50 mmHg.

Cul seria su conducta teraputica ante esta paciente?

Cul seria su 2da opcin teraputica?CASO No. 02

Se encuentra de medico de base en hospital de 3er nivel, a cargo de CE y clnica de anticoagulacin, nadie lo manda, es libre como el viento y feliz como marmota, no existe Audina o Daniel.

Se le solicita interconsulta en AMC por paciente de