TRATAMIENTO TROMBOEMBOLISMO

PULMONARCARLOS IGNACIO GONZALEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGÍA CMNO

Existen 2 tipos de manejo:

• Tratamiento de fase aguda

• Tratamiento a largo plazo

• Intervenciones tempranas (soporte hemodinámico /respiratorio)

• Anticoagulación parenteral • Anticoagulación oral• Revascularización primaria • Tiempo de tratamiento

TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA

Soporte hemodinámico y respiratorio

Anticoagulación parenteral

Anticoagulación

• La insuficiencia aguda del VD con bajo gasto sistémico resultante es la principal causa de muerte de los pacientes con EP de alto riesgo.

• Reanimación con volúmenes altos de líquidos intravenosos es contraproducente en presencia de falla de VD.

• Aminas vasopresoras: norepinefrina parece mejorar la función del VD a través de un efecto inotrópico positivo directo, mientras que también mejora la perfusión coronaria del VD

Soporte hemodinámico y respiratorio

• En la VMI se debe usar volúmenes de corriente bajos (aproximadamente 6 ml/kg de peso corporal magro) en un intento de mantener la meseta de presión inspiratoria final < 30 cmH2O.

• PEEP alto también contribuye a aumentar la falla de VD por lo que deben evitarse.

• Oxigenación por Membrana extracorpórea (ECMO), alternativa útil principalmente en TEP masiva.

Soporte hemodinámico y respiratorio

ANTICOAGULACIÓN

HEPARINAS

• Se mantiene como la terapia inicial estándar.

• Se puede utilizar tanto HNF intravenosa como HBPM subcutánea.

• Reduce la propagación de los trombos y previene recurrencia de eventos embolicos.

• Se recomienda en:

• Candidatos a repercusión primaria• Enfermedad renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)• Obesidad mórbida.

• La dosis inicial es un bolo de 80 UI/Kg seguido de infusión endovenosa continua a 18 UI/Kg/hora ajustada al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

• Se debe mantener la infusión de HNF simultáneamente con anticoagulante oral hasta obtener dos INR consecutivos en rango terapéutico

Heparina no fraccionada (HNF)

• Se vigila a las 6 horas de iniciada la bomba y posteriormente cada 6 horas hasta estar en rangos terapéuticos (ratio 1.5-2.3).

• Se ha observado recientemente que en su formula SC una dosis inicial de 333 UI/KG seguido de 250 UI/KG subcutáneos presentan misma eficacia que HBPM.

• No requiere monitoreo de TPT

• Vigilar trombocitopenia

Heparina no fraccionada (HNF)

4

2

0

2

4

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)• Se prefieren la HBPM a la HNF para la anticoagulación inicial en la TEP.

• Entre sus ventajas vs HNF están:

a. Mayor vida media y fácil uso (domiciliario).

b. Obtención rápida de metas terapéuticas.

c. Menor riesgo de sangrado y trombocitopenia inducida por heparina.

d. La HBPM no necesita monitorización sistemática (antifactor Xa).

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Situaciones que alteran el funcionamiento de las HBPM

a. Sx antifosfolípidos y otras coaguopatías que alteren el TPT.

b. Pesos extremos (<40 kg y >150 kg).

c. IRC con tasa de filtrado glomerular <30 ml/min.

d. Embarazo

e. Sangrados inexplicables y trombosis recurrente durante el Tx.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

• Para poblaciones susceptibles a sangrado la medición de antifactor-Xa es una opción para monitorear el efecto de las HBPM.

• Los valores pico de actividad anti-Xa deben medirse 4 h después de la última inyección.

• El intervalo buscado es 0.6-1.0 UI/ml con la administración dos veces al día y 1.0-2.0 UI/ml con la administración una vez al día.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Antagonistas de vitamina K

Nuevos anticoagulantes

¿Duración de la terapia?

Profilaxis

Antagonistas vitamina K• Inhibe factores II, VII IX y X asi como la proteína C y S.

• Iniciar ACO lo antes posible, y preferiblemente el mismo día que el anticoagulante parenteral.

• La anticoagulación con HNF o HBPM debe mantenerse durante al menos 5 días y hasta que INR haya estado en 2.0-3.0 durante 2 días consecutivos.

• La dosis diaria se ajusta según el INR durante los siguientes 5-7 días, con el objetivo de alcanzar un INR de 2.0-3.0.

Antivitaminas K: Acenocumarol y Warfarina

Ventajas

• Experiencia de 50-60 años

• Antídoto

• Bien tolerado

• Vigilancia periódica

Inconvenientes

• Estrecha ventana terapéutica

• Variabilidad inter e intraindividual

• Interacción con alimentos y fármacos

• Monitorización

INR INTERVENCIÓN

<1.5 Dar dosis equivalente al 20% de la dosis semanal y aumentar la dosis semanal en un 10%-20%

INR menor a dosis terapéuticas o > 1.5 Sin cambios. Si dos INR consecutivos se encuentran bajos incrementar dosis semanal 10%-20%

INR dosis terapéuticas Sin cambios

INR mayor a dosis terapéuticas pero <5.0 Omitir una sola dosis. Disminuir 10%-20% dosis semanal. Incrementar la frecuencia de monitorización del INR y reanudar terapia un 10%-20% por debajo de dosis semanal previa cuando INR sea terapéutico.

INR INTERVENCIÓN

5.0-9.0 Omitir 1 a 2 dosis.Incrementar frecuencia de monitorización de INR y reanudar terapia con disminución del 10%-20% de dosis semanal.Si tiene alto riesgo de sangrado considerar Vitamina K 1.0-2.0 mg vía oral.

>9.0 Descontinuar Warfarina temporalmente.Considerar vitamina K 2.5-5 mg vía oral. Incrementar frecuencia de monitorización de INR y reanudar terapia con disminución del 20% de dosis semanal.Administrar nueva dosis de vitamina K si INR persiste elevado a las 25 horas.

Inhibidores selectivos de Xa

• El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa, cataboliza el inhibidor del Xa y por lo tanto inhibe la producción de trombina.

• No requiere monitoreo. Vida media de 17 horas y metabolismo completamente renal.

• Se administra una vez al día por inyección subcutánea en dosis ajustadas al peso.

a. 5 mg (peso corporal < 50 kg).

b. 7,5 mg (peso corporal 50-100 kg).

c. 10 mg (peso corporal > 100 kg).

Inhibidores selectivos de Xa

• El Rivaroxaban no fue inferior a la terapia estándar con Enoxaparna/Warfarina y presento similares eventos de sangrado (EINSTEIN-PE 2012).

• 15 mg dos veces al día durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día.

• El rivaroxabán no fue inferior a la terapia estándar para el resultado de eficacia primaria de la tomboembolia venosa sintomática recurrente.

Inhibidores selectivos de Xa

• El Apixaban 10 mg dos veces al dia durante 7 dias, seguido de 5 mg una vez al dia vs terapia convencional (enoxaparina/warfarina) (AMPLIFY 2013).

• El apixabán no fue inferior a la terapia convencional en el resultado de eficacia primario (muerte y trombosis venosa recurrente.

Inhibidores selectivos de Xa

• RE-COVER 2009 comparó el inhibidor directo de la trombina Dabigatrán vs warfarina.

• El resultado primario era la incidencia de TEV recurrente, sintomática y objetivamente confirmada en 6 meses.

• Dabigatrán 150 mg dos veces al día = efectivo para prevenir TEV recurrente y menores eventos de sangrado.

Tratamiento TEP en el Embarazo

1) Heparinas:• No atraviesan la barrera placentaria.

Rojas Sánchez AG, et al. Tromboembolia pulmonar en el embarazo y puerperio. Neumol Cir Torax, vol. 73, número 1, 2014: 42-48.

Algoritmo terapéutico

Contraindicación absolutaanticoagulación

HBPM en 2 o 1 Trombolíticos dosis / día seguidos de(mínimo 5 días) HBPM o HNF

Estable Inestable

Filtro de cava Sí No

Acenocumarol INR 2-3o HBPM

Hemorragia graveFiltro de cava

DURACIÓN DE TRATAMIENTO

• El objetivo del tratamiento anticoagulante en pacientes con EP es prevenir la recurrencia de la TEV.

• a) Los pacientes con EP deben recibir al menos 3 meses de tratamiento anticoagulante.

• b) Después de retirar el tratamiento anticoagulante, se puede esperar que el riesgo de recurrencia si se suspenden los anticoagulantes después de 6 o 12 meses sea similar al de después de 3 meses

• c) El tratamiento por tiempo indefinido reduce el riesgo de TEV recurrente en aproximadamente un 90%, riesgo anual de sangrado importante del 1% o superior

DURACIÓN DE TRATAMIENTO

• El cáncer activo es un importante factor de riesgo de recurrencia de la TEV, con una tasa de recurrencias de aproximadamente el 20% durante los primeros 12 meses después del evento índice.

• Por lo tanto, los pacientes con cáncer son candidatos a tratamiento anticoagulante indefinidamente después de un primer evento de EP.

• Se prefiere el uso de HBPM y se recomienda al menos 3-6 meses de tratamiento con HBPM para pacientes con TEV y cáncer.

Duración del tratamiento anticoagulante en la ETEV según la 8ª edición de la ACCP

Riesgo transitorio 1º episodio 3 meses (1A)

No provocado 1º episodio Mínimo 3 meses (1A) (TEP o TVP A los 3 meses evaluar riesgo-beneficio de los AVK

proximal) a largo plazo (1C) Si hay riesgo hemorrágico bajo y control

asegurado AVK a largo plazo (1A)

2º episodio AVK a largo plazo (1A)

Cáncer activo HBPM los primeros 3-6 meses (1A) AVK o HBPM indefinida hasta resolución cáncer (1C)

En los tratados a largo plazo Revisión periódica riesgo-beneficio (1C) Preferible INR 1.5-1.9 que suspender AVK (1A)

En ETEV asintomática (hallazgos) Igual que ETEV sintomática (1C)

PROFILAXIS

• Dispositivos mecánicos:

1. Medias de compresión graduada

2. Medias de compresión neumática intermitente

• Opción en casos de pacientes con riesgo elevado de sangrado, y mejora los resultados en conjunto con profilaxis farmacológica.

• Las medidas profilácticas se deben continuar hasta la desaparición del factor de riesgo no hasta su alta.

PROFILAXIS

• La profilaxis reduce la morbilidad y mortalidad.

• 4 grupos de fármacos han demostrado su utilidad para la profilaxis de TVE:a. HNFb. HBPMc. Inhibidores Xad. AVK

• La profilaxis reduce de 40%-60% los eventos de TEV y solo conlleva un 1% de riesgo de

sangrados mayores.

PROFILAXIS

• La profilaxis debe de ser individualizada.

• Se debe de valorar el riesgo de eventos hemorrágicos para determinar la mejor opción para profilaxis.

CASOS CLÍNICOS

• Se encuentra usted de MB en el HGR de “San Pedro de los Agüados” en el paradisiaco estado de Zacatecas.

• Ingresa a su cargo mujer con 32 semanas de embarazo, historia de amenaza de aborto, sangrado transvaginal hace 5 días.

• Diagnostico de TVP por doppler y TEP de riesgo intermedio bajo.

• ¿Cuál seria su conducta terapéutica ante esta paciente?

CASO No. 01

• Se encuentra en su guardia nocturna en el hospital John Hopkins en Baltimore

• Ingresa a urgencias paciente con diagnostico angiotomografico de TEP, paciente con antecedente de HAS, DM2, IRC en DP, T.A 80/50 mmHg.

• ¿Cuál seria su conducta terapéutica ante esta paciente?

• ¿Cuál seria su 2da opción terapéutica?

CASO No. 02

• Se encuentra de medico de base en hospital de 3er nivel, a cargo de CE y clínica de anticoagulación, nadie lo manda, es libre como el viento y feliz como marmota, no existe Audina o Daniel.

• Se le solicita interconsulta en AMC por paciente de 25 años, con disnea y sospecha de TEP, radiografía anómala, doppler positivo para TVP, angiotac solo con atelectasia segmentaria en pulmón derecho, TA 110/70 mmHg, gasometría con normoxemia e hiperventilación, BNP negativo.

• ¿Cual seria su conducta a seguir?

CASO No. 03

• Se encuentra a cargo de clínica de anticoagulación y llega un paciente con TEP secundaria a evento quirúrgico hace 2 meses, sin otros APP asociados, citas cada 2 semanas para valorar dosis de Acenocumarina, actualmente 4 mg de Lunes-Domingo.

• Acude con INR de 8.0 y gingivorragia.

• ¿Cual seria su conducta a seguir?

CASO No. 04

NEUMOLOGÍA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

“PASION EN CADA RESPIRO”

¡¡GRACIAS !!