236 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

ACTUALIZACIONES

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTERECEPTOR DEL TRASPLANTE RENAL

INTRODUCCIONEl manejo nutricional del paciente trasplanta-

do es fundamental para disminuir la morbimorta-lidad asociada al receptor del órgano, ya que, hayevidencias que muestran que un adecuado esta-do nutricional se asocia a una menor frecuenciade factores de riesgo tales como infecciones, dis-lipemias, obesidad y enfermedades cardiovascu-lares. Además, si el trasplante restituye la funciónrenal y la edad del receptor lo permite, el creci-miento mejora ostensiblemente1.

La adherencia al tratamiento nutricional pos-trasplante es un desafío continuo, que sólo sepuede lograr si se mantiene un seguimiento conentrevistas periódicas con el paciente y su fami-lia individualizadas, adaptando las indicacionesde acuerdo a los cambios producto del crecimien-to, las condiciones socioeconómicas ( lugar deresidencia, trabajo de uno o ambos padres, etc),la situación ambiental (tipo de familia, hábitos devida, etc).

Esta flexibilidad es la que va a permitir acom-pañar los procesos del paciente, lo que generaráinterés en cumplir con las pautas dadas, con ob-jetivos acotados para cada momento y no gene-rando lo que se denomina hiperdietismo ( restrin-gir en exceso, causando angustia, agobio, y porende, transgresiones)2.

Las indicaciones nutricionales para el niño por-tador de un trasplante renal se pueden dividir entres períodos.

1) PretrasplanteEn esta etapa los pacientes se encuentran en

fase grave o terminal de su IRC. Son objetivoscentrales prevenir la malnutrición o mejorar elcompromiso nutricional identificando déficits fre-cuentes en la enfermedad crónica, para corregir-los tempranamente. Este hecho es importante pa-ra enfrentar el procedimiento quirúrgico, minimi-zando los riesgos y complicaciones.

Un componente importante del abordaje nu-tricional es evaluar periódicamente el estado nu-tricional del paciente, a través de:a) Registro de parámetros antropométricos: pe-

so, talla, espesor de pliegues y la utilizaciónde indicadores del estado nutricional: peso-/talla e índice de masa corporal.

b) Valorar los parámetros bioquímicos: urea, albú-mina, fósforo, lípidos, glucemia, ácido úrico,depósitos de hierro.

c) Determinar en forma temprana si existe sinto-matología que impida un correcto ingreso ca-lórico: hiporexia, anorexia, náuseas, vómitos,diarrea, constipación.Los objetivos generales en esta etapa del tra-

tamiento son:1) Minimizar el compromiso nutricional producto

de la IRC.2) Limitar los factores de progresión del daño re-

nal y evitar complicaciones.3) Corregir el desequilibrio electrolítico y las al-

teraciones metabólicas resultantes.4) Fomentar la participación del paciente y la fa-

milia en la solución de problemas y en la tomade decisiones terapéuticas.

5) Controlar sodio, proteínas, potasio en formaleve, fósforo, grasas saturadas, purinas. Recomendar una dieta rica en calcio, hierro yfibra soluble.

Lic. Clarisa Vezzani

Area de Alimentación.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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6) Evaluar la adherencia al plan nutricional me-diante los registros alimentarios.El apoyo nutricional puede consistir en conse-

jos dietéticos para la alimentación oral o utilizaciónde sonda nasogástrica. Esta es la opción en niñoscon mala actitud alimentaria cuando su ingestavoluntaria no cubre con los requerimientos nutri-cionales; en pacientes con reflujo gastro-esofági-co la alimentación puede ser administrada por son-da de manera fraccionada, por gavage. Si esta in-dicación no es tolerada, es conveniente el pasajenoctuno de fórmula, en forma continua, para locual se requiere una bomba de alimentación paragastroclisis continua3. Es importante recalcar quecuando se combina alimentación oral con la admi-nistración por sonda el niño debe comer primeroy después se le debe administrar la fórmula, parano interferir con el apetito y de esta manera esti-mular la alimentación oral.

2) Postrasplante inmediato(aproximadamente 6 a 8 semanas)

Energía y ProteínasLos objetivos generales de este período son:

1) Incrementar el ingreso calórico, sobre todo enlos niños con mala actitud alimentaria previa,aprovechando el efecto estimulante del apeti-to de los corticoides que recibe en esta etapael paciente.

2) Enseñar al paciente y su familia la importanciade la inocuidad alimentaria.

3) Evitar la hipofosforemia.Cuando mejora la función renal, el niño co-

mienza a ingerir más alimentos, ayudado en granparte por la acción orexígena de los corticoides (como ya fue mencionado) y la sensación de bie-nestar. Este incremento del apetito mejora el in-greso calórico- proteico.

Requerimientos energéticos y de macronutrientes

Los requerimientos energéticos se estiman se-gún recomendaciones (RDA) de acuerdo a la edadpor talla por la malnutrición crónica, excepto siexistieran déficits específicos.

Proteínas: en el caso de las proteínas el re-querimiento se calcula con la recomendación másuna cantidad extra por el catabolismo proteicoaumentado producto del tratamiento con corti-coides en altas dosis (aporte proteico: 2 a 3 gr. porkgr de peso corporal, por día); siendo aconseja-ble que este aporte se cubra con proteínas de al-to valor biológico ( lácteos, carnes, huevo).

Hidratos de Carbono: Es muy importante teneren cuenta, que se puede utilizar el tiempo de inter-nación postrasplante para hacer educación alimen-taria, ya que es un momento en que tanto las fa-milias como el paciente están sensibilizados y mo-

tivados para adquirir nuevos conocimientos, y porlo tanto, fértil para tal objetivo. Entre los temas aintroducir tempranamente, es el los Hidratos deCarbono (H de C). El uso de esteroides y de otrasdrogas inmunosupresoras ( como el tacrolimus y laciclosporina) incrementan la resistencia periféricaa la insulina, condición ya presente en la IRC, ypueden producir alteraciones de la secreción deinsulina por las células beta del páncreas, factoresde riesgo para el desarrollo de intolerancia a la glu-cosa y diabetes de tipo 2. Por otra parte los corti-coides son diabetogénicos por la acción gluconeo-génica. En este contexto se aconseja disminuir elconsumo de H de C simples y refinados (los queprovienen del azúcar, mermeladas, etc, de muy rá-pida absorción) y que los H de C a consumir seandel tipo complejo. Una de las principales fuentesde H de C simples es el consumo de bebidas ricasen azúcar como las gaseosas o los jugos, para au-mentar la ingesta de líquidos. Si no se les brindainformación pertinente, los chicos eligen este tipode bebidas que estaban restringidas en la etapadialítica. Entre los consejos para una alimentaciónsaludable está el seleccionar preferentemente aguacomo hábito para calmar la sed y, si se quiere ofre-cer más variedad se debe aconsejar el uso de be-bidas dietéticas pero con moderación.

Un dato útil es la incorporación del conceptode índice glucémico ( IG). El IG es el valor asig-nado a los alimentos ( un indicador numérico) so-bre la base de sus efectos sobre los niveles post-prandiales de glucosa en sangre,. Una selecciónde alimentos basada en el IG ( ejemplo alimentoscon bajo IG) puede ayudar a controlar los nivelesde glucemia, a aumentar la saciedad, a mejorar lasensibilidad a la insulina y a mejorar los lípidosplasmáticos. El IG de un alimento esta determina-do por múltiples factores entre ellos: a) la forma de consumir el alimento, b) el contenido de fibra del mismo, c) la presencia de proteínas y de grasas, d) el tipo de procesamiento de los alimentos y e) la velocidad de la ingesta, digestión y absor-

ción del alimento6.Por esto, una recomendación práctica podría

ser: si el niño quiere comer un alfajor (azúcares re-finados) o un helado no diet (obviamente con lamoderación correspondiente), que lo haga juntocon las comidas, como postre, ya que de estamanera se disminuye su IG. Este cuidado de losH de C simples se torna más importante en la ter-cera etapa, especialmente si los pacientes recibenhormona de crecimiento que aumenta la resisten-cia a la insulina.

Grasas: debido al uso de medicación inmuno-supresora, que tiene un efecto sobre el perfil lipí-dico de los pacientes, con tendencia a elevar elcolesterol total, los TAG ( triacilglicéridos) y el co-

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lesterol LDL, se aconseja, restringir el uso de gra-sas saturadas y grasas trans, incrementando eluso de aceites crudos y monoinsaturados.

MicronutrientesFósforo, magnesio y potasio: los pacientes en

esta etapa tienen tendencia a la hipofosfatemiasecundaria al hiperparatiroidismo que la mayoríade pacientes con IRC presentan4 y que les oca-siona hiperfosfaturia e hipomagnesemia por pér-dida tubular de magnesio. El adecuado aporteproteico aumenta la ingesta de fósforo, previnien-do la hipofosfatemia que también se puede con-trarrestar con alimentos integrales (por ejemplo,pan o galletitas de salvado), que además facili-tan la incorporación de fibra y de magnesio (Mg).Antes de aconsejar estos últimos se debe cons-tatar que el paciente no presente episodios dediarrea, producidos en algunas ocasiones por lamedicación inmunosupresora (mofetilmicofenola-to, micofenolato de sodio). Otro punto importan-te a tener en cuenta para incorporar estos tiposde alimentos es el valor plasmático de potasio,ya que la acción de la ciclosporina (al comienzodel tratamiento) puede generar hiperkalemia. Noes necesario una restricción específica de estemineral, sólo es recomendable evitar los alimen-tos que aportan más potasio como banana, kiwi,palta, damasco, melón, frutas secas, legumbres,caldos, sopas, infusiones fuertes, chocolates ycon moderación algunas verduras como la papa,batata, acelga, espinaca, zanahoria (al hervirsedisminuye la concentración de este mineral).

Sodio: para evitar la hipertensión arterial, serecomienda evitar el agregado de sal a las comi-das y seleccionar alimentos industrializados conbajo o moderado cantidad de sodio ( el rotuladonutricional permite enseñar a los padres a elegirlos productos comerciales según su contenido:las que aporten menos de 150 mg de sodio%,(cada 100 gr. de alimento), tienen bajo contenidode sodio; entre 150 y 250 mg%, se considera conmoderado nivel de este mineral debiéndose evi-tar los que superen los 250 mg% de sodio5.

Inocuidad alimentaria: Antes de la externaciónes indispensable hablar de inocuidad alimentariacon la familia y el paciente, desde la elección delos lugares de compra hasta el consumo, incluyen-do el uso de agua potable (se puede aconsejarpotabilizar el agua con lavandina), el almacena-miento, la manipulación y la cocción de alimen-tos y el lavado de manos y vajilla7.

3) Post-trasplante tardíoLos estudios a largo plazo muestran que los

pacientes portadores de trasplantes (no sólo re-nal) tienen tendencia a desarrollar obesidad y sín-drome metabólico con mayor riesgo para diabe-tes 2 y enfermedad cardiovascular.

Los objetivos generales en esta etapa son:1) Evitar la obesidad, la hiperglucemia, las alte-

raciones en el perfil lipídico que frecuentemen-te suceden en esta etapa.

2) Desarrollar en el paciente estrategias para quepor sí mismo pueda manejar el cuidado de sualimentación para evitar el fenómeno de hiper-filtración sobre el riñón trasplantado.

3) Fomentar una alimentación saludable para la vi-da cotidiana y en diferentes circunstancias quedeba transitar (colegio, cumpleaños, etc).Requerimientos de energía y macronutrientes:Energía y Proteínas: En esta etapa es crucial el

mantenimiento del peso corporal y enmarcadosen este objetivo están las pautas conductualesque se trasmiten: organización de las comidas,evitar comer entre horarios y las cómidas rápi-das, aumentar consumo de frutas y verduras, etc.

Con respecto al aporte proteico total, se re-comienda el consumo de acuerdo a las RDA (Re-commended Dietary Allowances)., para evitar la hi-perfiltración renal, por la sobrecarga de desechosnitrogenados. Este control proteico permite el cre-cimiento si el valor energético es el adecuado. El50% del valor total de proteínas debe cubrirsecon proteínas de alto valor biológico8.

Lípidos: respecto a la dislipemia, es necesarioconsiderar que por los efectos de la medicacióninmunosupresora y por las alteraciones que acom-pañan a la IRC es de muy frecuente presentación.La hiperlipemia no controlada ocasiona daño enla barrera glomerular y un proceso de ateroescle-rosis, que generan como ya fue mencionado ries-go de enfermedad cardiovascular. Como consejopara la prevención de la misma, se debe estimu-lar el consumo de ácidos grasos poliinsaturadosy monoinsaturados, disminuyendo las grasas sa-turadas. En este sentido se aconseja limitar lasgrasas animales, ricas en grasas saturadas (noincrementar el consumo de cremas, manteca, hue-vo, grasas de las carnes). También es aconseja-ble generar el aumento del consumo de ácidosgrasos omega 3 que disminuyen los triacilglicéri-dos (TAG) a través de la incorporación de aceitede soja, leches con adición de omega 3, pesca-dos, palta, frutas secas; el consumo de ácidosgrasos omega 6, que disminuyen el colesterol to-tal y las LDL, a través del resto de aceites vege-tales. También es aconsejable controlar la inges-ta de grasas trans de uso industrial en manufac-tura de galletitas u otros tipos de panificados (es-te tipo de grasa está aclarada en los rótulos, apa-reciendo a veces como grasas hidrogenadas)10.

Homocisteína: Algunos estudios demostraronuna fuerte asociación entre un elevado nivel dehomocisteína en plasma y enfermedad vascular.Se sugiere para la prevención de la hiperhomocis-teinemia, la suplementación con ácido fólico9.

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MicronutrientesSodio: También se debe mantener la restric-

ción leve de sodio en la tercera etapa para evitarhipertensión y para generar menor carga renal desolutos.

Calcio y Fósforo: Se aconseja un adecuadoaporte de calcio y fósforo para prevenir las alte-raciones óseas del trasplante, para lo cual se pue-den utilizar los lácteos con aporte extra de calcio,dado que la mayoría de ellos son descremados,lo que nos ayuda a mejorar la selección de gra-sas.

Ejercicio: El estímulo para aumentar la actividadfísica es fundamental, ya que estos niños tiendenal sedentarismo (por miedo post-trasplante, porhábito previo debido a los procedimientos de diá-lisis a los que fueron sometidos). El ejercicio au-menta el gasto calórico, controlando mejor el pe-so, así como los disturbios lipídicos y la resisten-cia a la insulina que mejoran sensiblemente.

REFERENCIAS1. Sociedad Argentina de Pediatría. Nefrología Pediátrica. Prime-

ra edición. Bs. As: Producción Gráfica, 2003: 603-611.2. Lederman SE, Shaw V, Trompeter R. Long- term enteral nutri-

tion in infants and young children with chronic renal failure. Pe-diatric Nephrol 1999; 13: 870-875.

3. The American Dietetic Association. Nutrition Care in End- Sta-ge Renal Disease. Segunda edición. EEUU: Library of Congress,1994; 207-212.

4. Mak, R. Insulin secretion in uremia: effect of parathyroid hormo-ne and vitamn D metabolites. Kidney International 1989; 36,Suppl. 27: 227-230.

5. Danovitch, G. Trasplante Renal. Tercera edición. España: Mar-bán Libros.S.L, 2002: 394-409.

6. Foster-Powell et al. Internacional table of glycemic index and gly-cemic load values. Am J Clin Nutr 2002; 76: 5-56.

7. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F, Mehls O. Randomisedmulticentre study off a low- protein diet on the progression ofchronic renal failure in children. Lancet 1997; 349: 1117-1123.

8. Aker SN, Cheney CR. The use of sterile and low- microbial dietsin ultra isolation environments. JPEN 1983; 7: 390- 397.

9. Adámiz- Echevarría, L, et al. Hyperhomocysteinemia in childrenwith renal transplants. Pediatric Nephrol 2002; 17: 718- 723.

10. Riella, M, Martins, C. Nutrición y riñón. Primera edición. Bs.As.:Editorial Panamericana, 2004: 172-175.

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