tratamiento médico hemorragia postparto · 2014-11-28 · oxitocina 5 ui ev bolus (se puede...

Tratamiento médico

Hemorragia postparto

Susana Manrique Muñoz

Barcelona, 25 noviembre 2014

PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN

EN HPP

Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia postpart

MORTALIDAD MATERNA

CMACE. 2006-2008. Vol 118,supplement 1, March 2011. BJOG

9 muertes

(0,39/100000 embarazos)


OMS: Pérdida de más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal o de más de 1000 ml tras una cesárea en las primeras 24 horas postparto

Cualquier pérdida de sangre con inestabilidad HMDC

HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

CMACE. 2006-2008. Vol 118,supplement 1, March 2011. BJOG

HPP severa: Pérdida 50% volemia en 3 h, pérdida 150 ml / min

H. Masiva: 1500-2000 ml en 10 min


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

The effect of live and web-based education on the accuracy of blood-loss estimation in simulated obstetric scenarios.

P. Toledo, R. McCarthy, C. Burke. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 400.e1-5


CAMBIOS FISIOLÓGICOS GESTACIÓN

Hipercoagulabilidad – Hiperfibrinolisis

Garantizar FUP para conseguir feto vivo (que no se trombose placenta)

Coagulación rápida y eficaz para prevenir sangrado excesivo periparto

Balance

pro-coagulante

Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.

C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6):851-63 (2012)

Pro-coagulantes Anti-coagulantes


2/3 Hemorragia postparto ocurren en pacientes sin

factores de riesgo identificables

HPP. FACTORES DE RIESGO

Preventing Postpartum Hemorrhage. Managing the third stage of

labor. K. Maughan, S. Heim et al. Am Fam Physician 2006, 73:1025-8


HPP. PREVENCIÓN

-Clampaje precoz cordón umbilical

-Tracción controlada hasta separación placenta

-Uterotónicos profilácticos

Manejo activo 3º estadio parto

Uterotónicos profilácticos

-Parto vaginal: oxitocina 5-10 UI im + perfusión ev 10 UI / 4-6 h

carbetocina 100 μg im( si más de un factor de riesgo)

misoprostol 400-600 μg (oral, rectal, sublingual), si no oxitocina

metilergometrina 0,2 mg im / ev lento diluido, si intolerancia oxitocina

-Cesárea: oxitocina 5 UI + perfusión 10 UI en 100 ml / 1 h (bajo riesgo)

40 UI en 500 ml / 4 h (alto riesgo)

carbetocina 100 μg ev (si más de un factor de riesgo)

Si factores de riesgo:

- Corrección anemia

- Estrategia actuación situaciones especiales

- Reserva operatoria derivados sanguíneos

BT Bateman, MF Berman et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. C. Dupont, S. Touzet et al. IJOA(2009)18,320-327

The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110: 1368-1373 F Morillas, J Ortiz, F Palacio, I Fornet, et al. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim.

2014; 61(4): 196-204


PUNTOS CLAVE


Identificar factores de riesgo

Reconocimiento precoz del sangrado

Coordinar especialistas implicados: ginecología, anestesiología,

hematología,enfermería, radiología intervencionista, etc

Protocolos de actuación adaptados al ámbito local

Reanimación efectiva y restauración precoz volumen sanguíneo

Tto etiológico: médico-quirúrgico

Preveer y tratar las complicaciones



Severe

PPH

McLintock C, James H. Obstetric hemorrhage. J of Thromb and Haemost 2011, 9: 1441-1451

Tto etiológico

Tto sustitutivo



F. Mercier, P. Bonnet. Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage.

Curr Opin Anaesthesiol 2013:310-316


TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

HPP

Regla de las 4 T:

Tono

Tejido

Trombina

Trauma



Uterotónicos

Tto quirúrgico


HPP. ATONÍA UTERINA

C. Dupont, S. Touzet et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. IJOA(2009)18,320-327

BT Bateman, MF Berman et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of

deliveries. Anesth Analg 2010; 110: 1368-1373


TRATAMIENTO HPP (ATONÍA)

Active management of the third stage of labour:. Prevention and treatment of Postpartum hemorrhage. No 235. October 2009. Practice Guideline of the

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

Oxitocina 5 UI ev bolus (se puede repetir dosis)

Metilergometrina 0,2 mg ev o im (contraindicado si HTA)

Perfusión oxitocina (40 UI en 500 ml RL a 125 ml / h)

Carboprost 0,25 mg im cada 15 min hasta máximo de 8 dosis

Carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado si asma)

Misoprostol 1000 µg vía rectal


IV Curso práctico de emergencias obstétricas Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia postpart

UTEROTÓNICOS. OXITOCINA

1. Hiperactividad uterina

2. Bradicardia y disminución Sat02 fetales

3. Reacciones anafilácticas

4. Naúseas, vómitos, cefalea, enrojecimiento, efecto ADH, CID

5. Hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica, arritmias. Cambios ST

Efectos secundarios

Efectos cardiovasculares

M. Svanström, B. Biber et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randommized double-blind

comparison of oxytocin and methylergometrine during C-section. Br J Anesth 2008;100: 683-9.

Receptores oxitocina en muchos tejidos (miocardio, vasos sanguíneos…)

Ef. directo de relajación musculatura lisa vascular

Taquicardia por efecto directo de receptores específicos en miocardio

Ef. vasoconstrictor art. renales, coronarias y musculoesqueléticas

Ef. vasoconstrictor arteria y vena umbilicales

Confidential Enquiry into Maternal Deaths of the United Kingdom (1997-99)

Report on Confidential Enquires Maternal Deaths South Africa (2005-2007)

FDA: uso restringido por indicación médica

IPMS: fármaco con alto nivel de alerta

Efecto techo


FC TAM

TA disminuye y FC aumenta ( Grupo bolus de manera significativa vs grupo perfusión continua)

J Thomas, S. Koh et al. Hemodinámica effects of oxytocin given as iv bolus or infusion on women undergoing

C-section. Br J Anaesth 2007; 98: 116-19



OXITOCINA

CESÁREA ELECTIVA

Dosis mínima eficaz cesárea electiva

JC. Carvalho, M. Balki, J. Kingdom. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-

finding study. Obstet Gynecol 2004, 104: 1005-10.

ED90: 0,35 UI


OXITOCINA

CESÁREA TRAS TRABAJO DE PARTO

Dosis mínima eficaz

M. Balki, M. Ronayne, S. Davies. Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest.

Obstet Gynecol 2006, 107: 45-50.

ED90: 2,99 UI



R. Dyer, B. Carvalho. Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist.

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: 255-261.

Uterotónico de 1ª línea

Importancia clínica cambios HMDC en la literatura no es uniforme (cuidado si cardiopatía, hipovolemia)

Muertes maternas directamente atribuibles son rarísimas

Exposición prolongada: desensibilización receptores: requerimientos mayores y/o uterotónicos 2ª línea

Dosis bajas minimizan cambios HMDC. Tendencia a dosis elevadas por miedo a atonía

Bolus lento 1-3 UI para profilaxis es suficiente en la mayoría de casos y reduce efectos 2º

Oxitocina en profilaxis atonía uterina

Cesárea electiva: 1-3 UI en 30 seg

Tras trabajo de parto: 3 UI en 3-5 min

Estudios para perfusión de mantenimiento

Si cardiopatía materna: bolus 0,05-0,5 muy lentos con fenilefrina previa

Oxitocina en tto atonía uterina cesárea

3-5 UI ev en 30 seg

40 UI en 500 ml a 125 ml / h

Uterotónicos 2ª línea


TRATAMIENTO HPP (ATONÍA). REGLA DE LOS 3

Oxitocina 3 UI ev en 1 min

A los 3 min, valoración tono

Si inadecuado: 3 UI ev

A los 3 min, nueva valoración

Si inadecuado, 3 UI ev

Si respuesta, perfusión 40 UI en 500 ml SF, 125 ml / h

Si no respuesta, uterotónicos de 2ª línea

3 UI oxitocina producen contracción uterina adecuada

con o sin trabajo de parto previo

Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest.

Obstet Gynecol 2006, 107: 45-50. M. Balki, M. Ronayne, S. Davies

Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist.

R. Dyer, B. Carvalho. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: 255-261.


CARBETOCINA VERSUS OXITOCINA

UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA

Actividad biológica (10 veces)

Admón única

Larga vida media (4-10 veces más)

Recuperación rápida tono uterino

<2% pasa a leche materna

G. Attilakos, D. Psaroudakis. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following

Caesarean section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG 2010; 117:929-936

Carbetocina Oxitocina

14 veces más barata

Extensa bibliografía

Grandísima experiencia

Efectos 2º:

Cefalea, enrojecimiento,

hipotensión, taquicardia,

dolor abdominal,

náuseas, prurito, temblor


CARBETOCINA EN CÉSAREA

UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA


PROFILAXIS CARBETOCINA HPP

Bolus 100µg ev durante 1 min en vez de pc oxitocina en cesáreas electivas

para profilaxis HPP y disminuir la necesidad de uterotónicos adicionales (I-B)

Bolus 100µg im en parto vaginal con más de 1 factor riesgo, disminuye masaje uterino (I-B)

Cesárea electiva bajo A.regional,

carbetocina uterotónico de elección

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).

Guidelines 2009

No mostrada seguridad en pacientes cardiópatas ni bajo anestesia general

Faltan estudios en cesáreas urgentes / emergentes

Dosis mínima eficaz por determinar (100µg carbetocina= 5 UI oxitocina)

Limitaciones


UTEROTÓNICOS. METILERGOMETRINA

Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of

postpartum hemorrhage. The Clinical Practice Guideline of the Society of

Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Octubre 2009

Oxytocin-ergometrine co-administration does not reduce bloos loss at caesarean

delivery for labour arrest. M. Balki, S. Dhumme, J. Carvalho et al.

BJOG 2008; 115:579-584

Metilergometrina 0,2 mg (profilaxis y tto HPP):

Admón im o ev lento diluido

Uterotónico 2ª línea

Efectos 2º maternos (náuseas, vómitos, cefaleas, HTA, retención placenta)


PROSTAGLANDINA E2: DINOPROSTONA

PROSTAGLANDINA F2α: CARBOPROST

PROSTAGLANDINA E1: MISOPROSTOL

UTEROTÓNICOS.

PROSTAGLANDINAS

Mec acción:

1. Paso de calcio hacia dentro de la célula

2. Impide fijación calcio al sarcoplasma


UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS.

CARBOPROST

PG de elección en el tto HPP

1 amp (250 µg) / 1 ml

Dosis: 1 amp im / 10 min (máximo 8 amp)

Efectos 2º: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, HTA, broncoespasmo, fiebre

Contraindicaciones: enfermedad activa cardíaca, pulmonar, renal o hepática

Indicaciones: 3ª línea tto HPP por atonía uterina

MA Oleen, JP Mariano. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile

Solution. Am J Obstet Gynecol 1990 Jan; 162 (1):205-8.

237 HPP refractarias uterotónicos 1ª y 2ª línea

Carboprost: Nº medio dosis administradas: 1,16 (1-5)

87% control HPP, resto intervención quirúrgica


UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS.

MISOPROSTOL

Efectos 2º:

náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos

Dosis:

Profilaxis: 400 µg (más segura) vs

600 µg (más eficaz)

Tto: < 800 µg (mejor dosis menores)

Mínima dosis eficaz

P. Buekens. Post-partum haemorrhage: beyond the confrontation between misoprostol and oxytocin. Lancet, vol 275, Jan 16, 2010.,

Si se puede hacer profilaxis con uterotónicos convencionales, no se justifica el uso de

misoprostol. Puede ser una alternativa en zonas donde no hay oxitocina disponible

Admón: oral , vaginal, sublingual, rectal


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TTO QUIRÚRGICO

Balón uterino

B-lynch

Suturas arteriales

Embolización selectiva

Histerectomía

Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia

postpart

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO HPP

Productos sanguíneos

Fibrinógeno

Compl protombínico

Ác. Tranexámico

F. VII recombinante



PROTOCOLO ACTUACIÓN

EVITAR / TRATAR

TRIADA LETAL

Hipotermia

Acidosis

Trastornos hidroelectrolíticos

(hipocalcemia, hiperpotasemia)

Coagulopatía



TRATAMIENTO. OBJETIVOS

REPOSICIÓN VOLEMIA

OXIGENACIÓN ADECUADA

HEMOSTASIA CORRECTA



CLÍNICA

ACOG 2000


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO

Hb: 9-10 g/dl

APTT < 1,5 control

Fibrinógeno >2 g/l

Plaquetas > 75000

OBJETIVOS

2 l Ringer Lactato

1 l HEA



Vía periférica grueso calibre

Oxigenoterapia, normotermia

Monitorización HMDC no invasiva (TA, FC, SatO2,diuresis)

Cristaloides/coloides según TA

Solicitar hemograma, grupo Rh, Ac irregulares

HO menor (500-1000 ml)

HO moderada (1000-2000 ml) HO severa (> 2000 ml)

ACTIVACIÓN PROTOCOLO HO

2 Vías periféricas grueso calibre

Normotermia, IOT si precisa

Monitorización HMDC invasiva (arterial, gasto cardíaco, resistencias, central)

Cristaloides/coloides según TA (mantener 80-100 mmHg)

Transfusión hemoderivados precozmente. Noradrenalina, si precisa

Evitar y corregir acidosis, hipocalcemia y trastornos electrolíticos

Analíticas seriadas

REANIMACIÓN A-B-C Airway

Breathing

Circulation

Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica 2012. E. Guasch et al.


30


Monitorización convencional: no dd entre necesidad vasoactivos vs fluidos

PVC, PCWP: no adecuados para valorar respuesta a fluidos

Monitores GC permiten diferenciar entre hipovolemia y otras causas

37 W, placenta acreta, cesárea electiva

Hemorragia masiva, politransfusión, drogas vasoactivas

R. Schiraldi, L. Calderón, G. Maggi, N. Brogly, E. Guasch, F. Gilsanz

Transoesophageal Doppler-guided fluid management in massive obstetric haemorrhage. IJOA 2014; 23



HO severa. HEMODERIVADOS

Si coagulopatía severa, ajustar a ratios del politraumático 1 / 1

Transfusión plaquetas precoz e independiente del recuento

Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both?

O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17

An observacional study of the fresh frozen plama: red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Pasquier P

et al. Anesth Analg 2013; 116:155-61

Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP.

Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica, 2012. E. Guasch et al.

ACTIVACIÓN PROTOCOLO HOSPITALARIO HO

CH / PFC 6 / 4

Llamada Banco Sangre

Activación protocolo local ( 4 CH 0 -, 4 PFC AB +, pool plaquetas)

A los 30 min, se repite la entrega ( 4 CH 0 Rh compatible, resto igual)

A los 30 min, sangre compatible

Comunicación continua telefónica con Banco Sangre



Curso práctico Cuidados Críticos en la embarazada: HPP

HO severa. HEMODERIVADOS



HO severa. COAGULOPATÍA

Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory

analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17

Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier

FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA

TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM




Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory

analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, 10-17

Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier

FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA

TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM

These methods allow quick differentiation between a deficiency of

coagulation factors, fibrinogen, platelets or factor XIII and the presence of

hyperfibrinolysis

LIMITACIONES: Realizados a 37ºC, aprendizaje, personal en qx

No detecta : déficit de factor von Willebrand

efecto de antiagregantes plaquetarios

efecto de anticoagulantes orales




FIBRINÓGENO

Pospartum hemorrhage and low fibrinogen levels: the past, present and future. Butwick AT. IJOA (2013) 22, 87-91

The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during

obstetric haemorrhage. IJOA (2010)19,218-234

Dosis: 2-4 gr ev (30-60 mg / kg)

Disuelto en agua bidestilada fría

Indicación: alteración coagulación (analítica, TEG)

Simultáneo a admón de CH y PFC

Concentración de fibrinógeno en el momento del dto de HPP puede servir de marcador de la evolución

Administración precoz reduce hemorragia y requerimientos transfusionales




FACTOR PROTOMBÍNICO

Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP.

Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

Dosis: 20-30 unidades / kg

Indicación: Persistencia sangrado tras admón PFC

con protombina y/o cefalina alteradas

Disponibilidad inmediata

Cantidades determinadas de factor

Volumen reducido

Poco riesgo de transmisión viral

Factores vit K dependientes: II, VII, IX, X, pro C y S

Riesgo de procesos trombóticos




FACTOR VII RECOMBINANTE

Dosis: 70-90 µg / kg

Indicación: sangrado persistente tras reposición hemoderivados con inestabilidad HMDC

Uso compasivo en hemorragias obstétricas

The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. J. Ahonen

Current Opinion Anesthesiol 2012,25: 309-314

Previo admón factor VII:

Hb 9-10 g

Plaquetas > 70000

Fibrinógeno > 2 g

APTT < 1,5

No acidosis ni hipotermia

Calcemia OK

Excluir sangrado quirúrgico

Excepción: paciente inestable sin disponibilidad inmediata de

productos sanguíneos




ÁCIDO TRANEXÁMICO

The WOMAN Trial: Tranexamic acid for the treatment of postpartum hemorrhage: an international

randomised, double blind placebo controlled trial. Shakur H, Elbourne D, et al. Trials. 2010; 11:40

Estudio WOMAN pendiente publicación (n>10000)

Disminuye sangrado tras cesárea electiva y parto vaginal

Debe considerarse en el tto de HPP (si atonía refractaria uterotónicos,

sospecha trauma obstétrico). OMS

Dosis: 1 g / ev. Repetir en 30 min si persiste sangrado

Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review. P. Ferrer, I. Roberts et al

BMC Pregnancy and Chilbirth 2009, 9-29


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. CELL SALVAGE

The economic benefits of cell salvage in obstetric haemorrhage. C. Brearton, A. Bhalla.

IJOA (2012) 21, 329-333

Gestantes alto riesgo HO

Establecida su utilidad en HO

Filtros leucocitarios

Disminuye el uso de sangre alogénica

Disminuye coste de sangre alogénica

137 gestantes, no complicaciones derivadas de su uso

RECUPERADORES SANGRE

Poca experiencia HO

Embolismo LA

Cirugía programada con elevado riesgo HO

Poco probable que disminuya mortalidad HO


HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. POSTOPERATORIO

Vigilancia materna monitorizada

Prevención fenómenos trombóticos (HBPM profiláctica precoz, desde el momento que se

normalice la coagulación)

Antibioterapia agresiva (amplio espectro)

Tto complicaciones:

Huissoud C, Carrabin N et al. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J

Anaesth 2012; 109: 851-63

Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Green-top Guideline No 37. December 2009

EAP,TRALI

Distres respiratorio

Coagulopatía, shock

Isquemia miocárdica

Insuficiencia renal

Hemorragia digestiva

Síndrome Sheeham

Factor riesgo OR IC 95%

Edad > 35 a 1.4 1.0-2.0

Obesidad IMC > 30 2.65 1.09-6.45

Anemia 2.6 2.2-2.9

Embarazo múltiple 4.2 1.8-9.7

Hemorragia anteparto 2.3 1.8-2.8

Cesárea urgente 2.7 1.8-4.1


(> 1l)

4.1 2.3-7.3

Transfusión 7.6 6.2-9.4


+cirugía

12 3.9-36.9

2 o más FR RIESGO INTERMEDIO

HBPM 7 días


Detección factores de riesgo

Detección precoz de las pérdidas hemorrágicas

Protocolos adaptados a cada hospital

Coordinación Anestesiología / Obstetricia / Hematología / Radiología

Seguimiento y control de complicaciones

CONCLUSIONES


tratamiento médico hemorragia postparto · 2014-11-28 · oxitocina 5 ui ev bolus (se puede...

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