Tratamiento de Tratamiento de miomatosis sintomáticamiomatosis sintomática

Federico Danieli – Julio 2010

Incidencia y biologíaIncidencia y biologíaPatología uterina benigna mas

común.◦25% en edad reproductiva.◦> incidencia hacia el final de la edad

reproductiva.◦> incidencia en raza negra.

Macroscopicamente:◦Duros, redondeados u ovales.◦Intramurales / Submucosos /subserosos.

Ocasionalmente “miomas parasiticos”◦Generalmente multiples

Incidencia y biologíaIncidencia y biología

Presentación clínicaPresentación clínica

TratamientoTratamiento

Modalidades de Modalidades de tratamiento.tratamiento.

Modalidades de tratamiento Modalidades de tratamiento – nuevas alternativas.– nuevas alternativas.

Modalidades de tratamiento Modalidades de tratamiento – Histerectomía / – Histerectomía / Miomectomía.Miomectomía.

MIOMECTOMÍA MIOMECTOMÍA CONVENCIONALCONVENCIONAL

Miomectomía convencional - Miomectomía convencional - HistoriaHistoria

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Clamp de BonneyClamp de Bonney

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Intervenciones para reducir Intervenciones para reducir el sangrado intra operatorioel sangrado intra operatorio

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgicoProcedimiento quirúrgico

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgicoProcedimiento quirúrgico

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Procedimiento quirúrgico - Procedimiento quirúrgico - TécnicaTécnica

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Proced. Quirurgico. - Proced. Quirurgico. - ComplicacionesComplicacionesRaras.La principal: hemorragia.

◦Multiple miomectomia.◦Excepcional con las tecnicas para

prevenir el sangrado.Lesión del tracto urinario.Lesión del intestino.Trombo embolismo.A largo plazo:

◦Adherencias.

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Proced. Quirurgico. - Proced. Quirurgico. - ComplicacionesComplicaciones

Miomectomía convencional – Miomectomía convencional – Proced. Quirurgico. - Proced. Quirurgico. - ComplicacionesComplicaciones

MIOMECTOMÍA MIOMECTOMÍA ENDOSCÓPICAENDOSCÓPICA

´Miomectomia Laparoscópica, Miomectomía con asistencia laparoscópica, Termomiolisis laparoscópica, Criomiolisis laparoscópica, ligadura de arteria uterina laparoscópica, histerectomía laparoscópica, miomectomía histeroscópica, vaporización histeroscópica, ablanción endometrial

Miomectomía Miomectomía LaparoscópicaLaparoscópica

Miomectomía Miomectomía LaparoscópicaLaparoscópica

Miomectomía Laparoscópica Miomectomía Laparoscópica - Técnica- Técnica

Miomectomía Miomectomía LaparoscópicaLaparoscópica

Miomectomía con asistencia Miomectomía con asistencia LaparoscópicaLaparoscópicaProcedimiento similar a la via

laparoscópica menos la sutura y la extracción de la cavidad del mioma que se realiza por via laparotómica.

Mejor sutura del útero.Mismos resultados que por vía

laparoscópica pura abandono de esta técnica.

Miolisis del mioma.Miolisis del mioma.Se deben poner sondas dentro del

mioma por via laparoscópica.Destrucción por:

◦Calor (monopolar o bipolar)◦Frío◦Laser

La combinación de estos métodos junto con la resección disminuye la tasas de histerectomías.

Termólisis laparoscópicaTermólisis laparoscópicaElectrocoagulación con

monopolar.Miomas menores a 5cm.88% de los síntomas

desaparecen en los primeros 6 meses.

Asociado a altas adherencias.

Criomiólisis laparoscópicaCriomiólisis laparoscópicaNitrógeno liquido u otro gas.Genera una esfera de hielo de 3 a

5cm que produce degeneración hialina.

Alivio de la sintomatología en el 50% de las ptes.

Complicaciones.◦Falla renal por liberación de mioglobina.◦Fiebre.◦Conversión a histerectomía.

CriomiólisisCriomiólisis

Oclusión arterial por Oclusión arterial por laparoscopíalaparoscopíaFalta de disponibilidad de EAU

◦Coagulación bipolar de las AU y sitios de anastomosis con la AO.

Técnica◦ Incisión del peritoneo entre el ligamento

redondo y el infundibulo pelvico.◦ Identificación de los iliacos.◦Oclusión de la arteria con endoclip a

nivel de la iliaca interna. Mismo procedimiento contralateral.

◦Coagulación bipolar de las arterias en el ligamento utero-ovarico

Oclusión arterial por Oclusión arterial por laparoscopíalaparoscopía

Oclusion temporal Oclusion temporal transvaginal de la AU.transvaginal de la AU.Materiales

◦Pozzi◦Clamp transvaginal con doppler

integrado.Técnica

◦En hora 9 y 3 presion con el clamp hasta tener retorno doppler de la AU.

◦Clampeo bilaterla de las AU.◦6hs.

Oclusion temporal Oclusion temporal transvaginal de la AU.transvaginal de la AU.Materiales

◦Pozzi◦Clamp transvaginal con doppler

integrado.Técnica

◦En hora 9 y 3 presion con el clamp hasta tener retorno doppler de la AU.

◦Clampeo bilaterla de las AU.◦6hs.

Histerectomía Histerectomía laparoscópicalaparoscópicaTotal o subtotal.Menor lesiones urológicas.Preferencia en pacientes con

antecedentes de patologías cervicales.

En general◦Úteros menores un útero gestante

de 16 semanas.

Miomectomía Miomectomía histeroscópica.histeroscópica.Causa mas común de sangrado de

causa intra uterina◦Pólipos endometriales◦Miomas submucosos.

Asociación con infertilidad.

Tipos de tratamientos histeroscópicos◦Resección◦Vaporización◦Ablación endometrial

Miomectomía Miomectomía histeroscópica.histeroscópica.

Vaporización Vaporización histeroscópicahisteroscópicaElectrodo de barril sobre la

superficie del mioma con potencia de 150 a 250w.◦En resección, potencia de 50 a 100w.

Contra no se puede realizar anatomopatología.

No es usada frecuentemente.

Ablación endometrialAblación endometrialPtes en edad reproductiva con

miomas submucososMiomectomia histeroscópicaSin deseos de fertilidad.Ablación endometrial.95,9% de reducción de síntomas

con los métodos combinados vs 84%.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO RADIOLÓGICO DE LOS RADIOLÓGICO DE LOS MIOMAS SINTOMÁTICOSMIOMAS SINTOMÁTICOS

Introducción - Aspectos Introducción - Aspectos técnicostécnicosLa embolización de la arteria

uterina (EAU) fue descripta en 1995.

Evidencia nivel I de efectividad comparado con histerectomía.

Guiado bajo rayos X.Acceso femoral unilateral.Trinitrato de glicerina como

antiespasmodico vascular.

Agentes embolizantes.Agentes embolizantes.

TécnicaTécnica

TécnicaTécnica

Analgesia – Síndrome post-Analgesia – Síndrome post-embolizaciónembolización

EficaciaEficacia

Resultados a largo plazoResultados a largo plazo

SeguridadSeguridad

ContraindicacionesContraindicaciones

Función OváricaFunción OváricaMaterial de embolización se

encuentra en la histología del ovario luego de la EAU.

14% desarrollan amenorrea permanente en mayores de 45 años.

3% en menores de 40 años.La función ovárica no parece

afectarse mas que en una histerectomía o miomectomía.

AdenomiosisAdenomiosisCondición caracterizada por la

presencia de glándulas y estroma endometrial en el miometro.◦Dolor pélvico – metrorragia.◦Similar clínica a miomatosis.

EAU sin RMI persistencia de los síntomas adenomiosis.

Fertilidad y EAUFertilidad y EAUMiomatosis factor causal por

múltiples mecanismos.◦Bloqueo mecánico◦Vascularización anormal◦Desarrollo endometrial anormal.◦Inflamación intracavitaria crónica.◦Aumento contractibilidad uterina

Remoción miomas mejora en la fertilidad

Fertilidad y EAUFertilidad y EAU

TRATAMIENTOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS QUIRÚRGICOS CONSERVADORESCONSERVADORES

Cirugía ultrasónica guiada Cirugía ultrasónica guiada por resonancia magnéticapor resonancia magnéticaTécnica NO invasivaAumento de temperatura en lugar

de convergencia de ultrasonido.Resultados significativos

◦Reduccion del sangrado◦Baja tasa de recurrencia◦Similar resultados con EAU◦Retorno a la actividad de 1 dia vs 13

(EAU) y 6 semanas (miomectomia)

Cirugía ultrasónica guiada Cirugía ultrasónica guiada por resonancia magnéticapor resonancia magnética

Cirugía ultrasónica guiada Cirugía ultrasónica guiada por resonancia magnéticapor resonancia magnética

Impacto en fertilidad, Impacto en fertilidad, abortos y embarazosabortos y embarazos