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TRATAMIENTO DE LAS VALVULOPATÍAS

Cristopher Abraham Cortes Rivera

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INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE UNA VALVULOPATÍA Para indicar el tratamiento de cualquier

valvulopatía se tiene que tomar en cuenta los siguientes aspectos:

La sola presencia de una valvulopatía no es indicativa de cirugía.

Para considerar la probabilidad quirúrgica debe tener una importante repercusión hemodinámica.

Se debe conocer la historia natural de la enfermedad y saber si el procedimiento cambiara favorablemente la condición.

El riesgo quirúrgico. La respuesta de la función ventricular a la

sobrecarga hemodinámica.

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ESTENOSIS MITRAL

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VALVULOPLASTÍA MITRAL La indicación se establece cuando

se trata de una estenosis mitral apretada.

Se pasa un catéter a través de la vena femoral hasta la aurícula izquierda por medio de la vía transeptal.

Se coloca el globo en el orificio mitral y se infla a una presión de 3 atmosferas durante 15 segundos en dos o 3 ocasiones.

Esto provoca que se despeguen las comisuras fusionadas.*

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VALVULOPLASTÍA MITRAL COMISUROTIMÍA MITRAL ABIERTA Requiere de circulación extracorpórea y

permite abrir la válvula estrecha bajo visión directa.

Indicada cuando: Paciente mayor de 35 años Trombosis intraauricular Calcificación valvular Fibrilación auricular

Se obtienen buenos resultados con una baja mortalidad 2%

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VALVULOPLASTÍA MITRALSUBSTITUCIÓN MITRAL Mortalidad de 5-8% 1. Prótesis Biológica No requieren de anticoagulación

crónica Desafortunadamente se calcifican

con rapidez en niños, jóvenes y pacientes con insuficiencia renal*

Buena en pacientes de 60 años que requieren un cambio de válvula mitral.

La mayoría disfuncionan en 10 años por lo que tienen que ser cambiadas

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VALVULOPLASTIA MITRALSUBSTITUCIÓN MITRAL 2. Prótesis Mecánica Requiere anticoagulación

crónica obligada con medicamentes cumarínicos.

Permite sobrevida prolongada prácticamente sin síntomas atribuibles a la enfermedad mitral.

Problemas con la anticoagulación.

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INSUFICIENCIA MITRAL

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INSUFICIENCIA MITRAL LIGERA Requiere vigilancia periódica y

tratamiento profiláctico con penicilina benzatídica (si la valvulopatía es de etiología reumática)

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INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA Requiere tratamiento profiláctico para

fiebre reumática (penicilina benzatídica).

Se contemplara la posibilidad quirúrgica cuando se note progresión de la cardiomegalia.

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INSUFICIENCIA MITRAL IMPORTANTE 1. Tratamiento medico: Si es de origen reumático se

deberá dar profilaxis para fiebre reumática.

Usualmente después de 30 años aparecerá fibrilación auricular (fatigabilidad y palpitaciones). Por lo que deberán recibir medicación digitálica para mantener la frecuencia ventricular cercana a lo normal y anticoagulantes.

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INSUFICIENCIA MITRAL IMPORTANTE 2. Indicación quirúrgica: La sustitución mitral a la fecha no ha cambiado la

insuficiencia mitral hemodinamicamente importante.

La mortalidad a largo plazo ha resultado similar en los pacientes operados que en los que son tratados medicamente.

Ello se debe a que el miocardio se lesiona en forma imperceptible.

Solo es indicada en pacientes con insuficiencia mitral muy importante:

Cuando la fracción de expulsión es menor a un 60% Pacientes con hipertensión arterial pulmonar y

buena función ventricular derecha.

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INSUFICIENCIA MITRAL IMPORTANTE A) Plastia mitral: Tiene baja mortalidad 2-3% No requiere anticoagulación No predispone trombosis No produce hemolisis No deja gradiente transvalvular En manos expertas tiene resultados muy buenos. Contraindicada en valvulopatía reumática.

B) Profilaxis de bacteremia: Tratamiento antibiótico previo durante

extracciones dentarias, manipulaciones urológicas y ginecológicas.

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ESTENOSIS AORTICA

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ESTENOSIS AORTICA LIGERA 1. Vigilancia periódica: Es común que con el paso de los años la

estrechez progrese y lo usual es que después de los 40 años de edad la válvula se encuentre calcificada.

2. Profilaxis de bacteremia: Extracciones dentarias, urológicas y

ginecológicas. Por la posibilidad de injerto bacteriano (endocarditis infecciosa)

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ESTENOSIS AORTICA MODERADA Vigilancia periódica La radiografía de tórax el

electrocardiograma y la ecografía Doppler nos darán la evidencia del momento en que la lesión es apretada y requiere valoración hemodinámica o cirugía.

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ESTENOSIS AORTICA APRETADA

Requiere tratamiento quirúrgico, en estos casos puede aparecer una muerte súbita como primera manifestación de la enfermedad.

Pacientes ancianos: Es frecuente encontrarla sin síntomas, se les recomienda una conducta conservadora ya que es de mejor beneficio.

En lactantes y recién nacidos: Puede arreglarse con una comisurotomía valvular ya que si no fallecen el problema es que la operación tiene un 40% de riesgo de muerte.

En niños escolares si se les realiza la comisurotomia con un riesgo de muerte de 2% aunque a largo plazo se les debe cambiar por una prótesis por que aparece reestenosis.

En jóvenes, adultos o ancianos el cambio valvular por una prótesis es el tratamiento de elección.

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ESTENOSIS AORTICA APRETADA 1. Prótesis Biológica: Indicado especialmente en pacientes

en los que la anticoagulación crónica es excesivamente peligrosa.

Contraindicada en niños y en pacientes con insuficiencia renal por que se calcifican prematuramente.

2. Prótesis Mecánica: Tienen buen resultado. Tienen mucho menos probabilidad

emboligena que las prótesis mitrales, sus riesgos potenciales son la infección y las inherentes al uso crónico de anticoagulantes.

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ESTENOSIS AORTICA APRETADAVALVULOPLASTIA AORTICA Mediante cateterismo retrogrado

se introduce un globo desinflado a través del orificio valvular aórtico y se infla durante 15 segundos dos o tres ocasiones.

Con ello se logra ampliar el área valvular y se reduce el gradiente transaortico y la postcarga.

Tiene muy buenos resultados en ancianos o aquellos en los que la cirugía no es buena.

Lo malo es que no es un método definitivo.

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INSUFICIENCIA AORTICA

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INSUFICIENCIA AORTICA LIGERA 1. Insuficiencia Aortica ligera: A) Profilaxis periódica. B) Profilaxis de focos sépticos por la

posibilidad de endocarditis bacteriana. C) Profilaxis de fiebre reumática, si la

lesión tiene esta etiología.

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INSUFICIENCIA AORTICA GRAVE La insuficiencia aortica siempre es

compensada con una hipertrofia miocárdica, en este caso si se le opera la evolución a largo plazo se ve ensombrecida por la complicaciones de la prótesis (trombosis, embolia, infección, etc.) por lo que es contraproducente y aumenta el riesgo de muerte.

Si se va a poner una prótesis tiene que ser antes que se de la hipertrofia del miocardio sea inadecuada.

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

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INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA 1. La insuficiencia tricuspidea desaparece

cuando por cualquier razón se normaliza la presión pulmonar:

A) Tratamiento de embolia pulmonar aguda. B) Tratamiento quirúrgico de la estenosis

mitral apretada. 2. A la insuficiencia tricuspidea funcional de la

miocardiopatía dilatada no se le puede ofrecer otro tratamiento que no se el de la insuficiencia cardiaca.

3. La insuficiencia tricuspidea orgánica sin repercusión hemodinámica no requiere tratamiento solo vigilancia periódica.

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4. La insuficiencia tricuspidea orgánica de importante repercusión hemodinámica debe ser tratada quirúrgicamente:

A) Plastia tricuspidea: Cuando la válvula no esta destruida y que en manos expertas tiene buenos resultados. Es la mejor técnica de elección para la insuficiencia tricuspidea grave.

B) Prótesis Artificial: Cuando la válvula esta destruida por una endocarditis bacteriana se hace el cambio de preferencia por una biológica por su menor tendencia a la trombosis.

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ESTENOSIS TRICUSPIDEA

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TRATAMIENTO DE ESTENOSIS TRICUSPIDEA Requiere de tratamiento quirúrgico ya

sea mediante comisurotomia o prótesis. Actualmente se utiliza la Valvuloplastia

tricuspidea mediante catéter balón con muy buenos resultados.

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EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA VALVULOPLASTIA TRICUSPIDEA Evolución Natural Causa deterioro progresivo del paciente: Astenia, adinamia, fatigabilidad, caquexia, que coinciden

con ascitis a tensión. Insuficiencia respiratoria por desplazamiento del

diafragma y restricción pulmonar concomitante.

Evolución no Natural El gran numero de personas operadas demuestra una

mayor mortalidad quirúrgica 13 a 16%. Con un pronostico menos bueno que el tratamiento de las

anteriores valvulopatías ya que la sobrevida a 5 años es del 48 al 72%.

Es posible que sea debido a una indicación quirúrgica ya tardía, cuando ya existe daño hepático e incluso cirrosis cardiaca.