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TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN

ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

•Faringoamigdalitis aguda

•Otitis media aguda

•Sinusitis

•Bronquitis aguda

•Exacerbaciones de EPOC

•Neumonía adquirida en la comunidad

Datos de sensibilidad locales

75%claritromicina97%amoxicilina-clavulánico73%amoxilina

Haemophilus influenzae (H.Galdakao)71%eritromicina68%cefuroxima axetilo96%amoxicilina a dosis altas

70-75% (87% de alto nivel)penicilinaStreptococcus pneumoniae (CAPV 2003-2005)

77%eritromicina100%penicilina

Streptococcus pyogenes (H.Galdakao)% cepas sensibles2006

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIATRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

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¿Qué buscamos al tratar una infección con antibióticos?

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIATRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN AP

• La mayoría de las infecciones en AP son VÍRICAS

• Gran parte de las infecciones bacterianas son leves y autolimitadas

• En las infecciones bacterianas autolimitadas, los antibióticos:

- disminuyen “algo” la duración y gravedad del cuadro

- aumentan el riesgo de efectos adversos

- aumenta la exposición a los antibióticos (resistencias)

Faringoamigdalitis aguda

• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)

• Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy)

• Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana)

• Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio

•RS Cochrane (Del Mar CB. 2005):

- N= 12.688 (mayoría adultos)

- AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos

- Si cultivo positivo: beneficio algo mayor

- NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino

- NNT 71 para prevenir otitis media


ANÁLGESICOS:

Revisión sistemática (Br J Gen Pract 2000;50:817-20) y diversos ECA:

• Paracetamol y AINE reducen síntomas

INFAC 2005;13(9)

INFAC 2005;13(9)

Test antigénico rápido (si Centor 2-3): Sensibilidad: 76%-85% Especificidad: 99%VP(-): >90-94% (según prevalencia: rango 10-40%) CP (+): 76 CP (-): 0,24


Tto de ELECCIÓNPenicilina V: adultos: 500 mg/12 h, 7-10 días

niños: 250 mg/12 h, 7-10 días

Amoxicilina: adultos: 500 mg/8-12 h, 7-10 días

niños: 40 mg/kg/día, 2 tomas, 7-10 días Las pautas cortas (3 días) son menos eficaces que las de 7 días No cumplidores: Bencilpenicilina-benzatina IM: 1.200.000 UI adultos,

600.000 UI niños

Tto ALTERNATIVO si ALERGIA A PENICILINA: macrólido

Amoxi-clavulánico (vs amoxicilina), no mejora la actividad (100% sensible a penicilina)


• Etiología: virus, St. pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)

• Portadores sanos de St. pyogenes (6-40% población) (GuíaProdigy)

• Proceso autolimitado (40% en 3 días; 85% en 1 semana)

• Fiebre reumática, glomerulonefritis: baja frecuencia en nuestro medio

•RS Cochrane (Del Mar CB. 2005):

- N= 12.688 (mayoría adultos)

- AB: acortan 1 día la enfermedad, en niños algo menos

- Si cultivo positivo: beneficio algo mayor

- NNT 50 para prevenir un abceso periamigdalino

- NNT 71 para prevenir otitis media

Matthys J. Ann Fam Med 2007;5:436-43

BMJ 2005;331:328-9


CONCLUSIONES:

• Etiología: virus, St. Pyogenes (15-30% niños, 5-10% adultos)

• Proceso autolimitado

• Las complicaciones graves son raras

• AB: acortan 1 día enfermedad, en niños algo menos

• 2 abordajes posibles:

AB si St. pyogenes

AB si sintomatología severa




•Sinusitis

•Bronquitis aguda



Otitis Media Aguda

• Muy frecuente en niños

• Etiología: Virus, St. pneumoniae, H.influenzae

• 60% se recuperan en 1día sin antibiótico

• 80% se recuperan en 3 días sin antibiótico

¿Qué aporta el tratamiento farmacológico?

Otitis Media Aguda

ANALGÉSICOS:

ECA (n=219 niños de 1-6 años)

Se compara paracetamol o ibuprofeno vs placebo en el alivio del dolor a los 2 días:

• Ibuprofeno: RR 0,28; NNT 5

• Paracetamol: RR 0,38; NNT 6

Clinical Evidence;

Fundam Clin Pharmacol 1996;10:387–392

Otitis Media Aguda

ANTIBIÓTICOS: RS Cochrane (8 ECA, n=2.287)

Alivio de los síntomas•80% de los niños que recibieron placebo no tuvieron dolor a los 2-7 días

•NNT 15 para evitar el dolor a los 2-7 días

•NNH 17 para efectos adversos: vómitos, diarreas, rash

Prevención de complicaciones•Complicaciones graves: 1 niño que recibió AB sufrió mastoiditis

Glasziou PP. RS Cochrane 2004

Otitis Media Aguda

ANTIBIÓTICOS: 2001, Holanda: prescripción diferida. Comparativa internacional mastoiditis

Prevención de mastoiditisHolanda, prescripción diferida: 31% OMA con AB

Noruega, Dinamarca: 75% OMA con AB

Resto de países de la comparativa: >90% OMA con AB

Van Zuijlen. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:140-4

Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars,95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media


Comparison of the 1991 to 1998 incidence rates of acute mastoiditis in children age 14 years and younger (bars,95% CI) across several countries with different antibiotic (Ab) prescription rates for acute otitis media

En Holanda, por cada 100.000 niños:

+ 2 casos de mastoiditis

- 1.600 RAM por AB

NNT >2500 para prevenir un caso de mastoiditis


BMJ 2005;331:328-9

Otitis Media Aguda

Muy frecuente en niños

80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico

Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor

Antibióticos:

• Disminuyen el dolor “algo”

• Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash

• Riesgo de complicaciones muy pequeño

Otitis Media Aguda

Muy frecuente en niños

80% se recuperan en 3 días sin necesidad de antibiótico

Analgésicos: disminuyen “algo” el dolor

Antibióticos:

• Disminuyen el dolor en cierta medida (“algo”)

• Aumentan el riesgo de vómitos, diarrea, rash

En general: prescripción diferida

Los antibióticos beneficiarán más a:

niños < 2 años con infección bilateral

otorrea

con afectación sistémica (fiebre, vómitos)

infecciones recurrentesMA. Lancet 2006;368:1429-35

Otitis Media Aguda

Niños sin fiebre ni vómitos: • Actitud de espera

• Análgésicos

• Antibióticos: diferidos si persiste cuadro 48-72 horas

Amoxicilina 80 mg/kg/día en 3 tomas:durante 5 días en >2 años

durante 8-10 días en niños <2 años, recurrencias, perforación tímpano o enf. concurrentes

si no hay mejoría: amoxi-clavulánico

Adultos: amoxicilina 1 g/8h durante 7 díasNo hay ensayos comparativos




•Sinusitis

•Bronquitis aguda



Sinusitis aguda

•Difícil distinguir etiología vírica, bacteriana (30-40%) y de rinitis alérgica

•Microorganismos más frecuentes: Neumococo y H. influenzae, seguidos de Moraxella o S.Aureus.

• Complicaciones: 1de cada 10. 000 casos de sinusitis (crónica, recurrente o infección periorbital). No hay evidencia de que los ATB reduzcan complicaciones

•Utilizar AB si:

- enfermedad sistémica

- signos y síntomas severos que duran más de 7-10 días

- empeoramiento tras 5-7 días

Con o sin ATB los síntomas pueden persistir 2-3 semanas.

Sinusitis aguda

RS Cochrane 2005, n= 13.660 , diagnosticados por radiografía o aspiración de seno ¿primaria?• Comparación entre diferentes clases de ATB no mostró diferencias significativas de eficacia. • Beneficio observado con ATB (NNT= 5-6) debe sopesarse con los potenciales efectos adversos. • 2/3 curación espontánea

Metaanálisis Lancet 2008;371:908-14.

•Obj: identificar paciente con mayor beneficio

•Confirma beneficios limitados de ATB en rinosinusitis en AP.

•Uso rutinario inapropiado: 93% paciente sin beneficio.

•Paciente con secreción purulenta en 88% casos no hay beneficio

•Solamamente síntomas sugestivos de complicaciones graves justificarían uso inmediato de ATB.

SINUSITIS AGUDA

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: Amoxicilina •Adultos: 1g/ 8h, 7-10 días

•Niños: 80 mg/kg/día en 3 tomas, 10-14 días

- enfermedad sistémica - signos y síntomas severos que duran más de 7-10 días- empeoramiento tras 5-7 días

Si no respuesta a amoxicilina en 48-72 h

TRATAMIENTO ALTERNATIVO: Amoxicilina- clavulánico•Adultos: 875/125 mg/ 8h

•Niños: 80-10 mg/kg/día en 3 tomas

SI ALERGIA A PENICILINAS: macrólido




•Sinusitis

•Bronquitis aguda



BRONQUITIS AGUDA

ETIOLOGÍA:

• cerca del 95% DE ORIGEN VÍRICO

• En algunos estudios: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae o M. catarrhalis

Merec Bulletin. 2006

La coloración del esputo NO es indicativo de tratamiento antibiótico

Se resuelve sin ATB independientemente de su origen

BRONQUITIS AGUDA

¿qué nos aporta el tratamiento antibiótico?

RS Cochrane 2005: (9 ECA; n= 750) pacientes con bronquitis agudaATB vs placebo

• ATB reducen la duración de la tos en ½ día• Tendencia a más efectos adversos con ATB• Se desconoce si existe algún subgrupo de pacientes que podría beneficiarse más del tratamiento

Little 2005: (n=807 adultos y niños >3 años)ATB inmediato vs ATB diferido vs no ATB

• El uso diferido o inmediato de ATB no mejoró la tos ni acortó su duración (variables principales del estudio)• Los pacientes con esputo purulento y los ancianos tampoco se beneficiaron.• En promedio, los pacientes tosieron durante 9 días antes de acudir al médico y continuaron 12 días más, independientemente de que recibieran o no ATB. • En 25% de los casos la tos duró alrededor de un mes.

BRONQUITIS AGUDA

En base a estos datos, se recomienda:

• No utilizar ATB en pacientes sin enfermedad de base,explicando el carácter autolimitado de la bronquitis aguda, el limitado valor de los ATB e indicando que la tos puede durar hasta 4 semanas independientemente del uso o no del ATB

• Reservar el tratamiento ATB para pacientes con comorbilidad importante o personas con deterioro clínico.

• Los datos provenientes de los ECA no apoyan el uso de un tipo de ATB frente a otro. Los ATB indicados en este caso son: amoxicilina o un macrólido

Infac 2005, Guía CKS, Merec Bulletin 2006, Guia ICS




•Sinusitis

•Bronquitis aguda



REAGUDIZACIÓN INFECCIOSA EPOC

Etiología (poco estudiada en atención primaria):• S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, virus, micoplasma.• Poco frecuentes: Gram negativos

ECA: El tratamiento antibiótico produce un modesto pero significativo beneficio tanto en el estado clínico como en las pruebas de función respiratoria (FEV-1).RS Cochrane: beneficios en paciente EPOC moderada-grave.

Deben presentar los siguientes síntomas:• Aumento en la purulencia del esputo yaumento de la disnea o aumento del volumen del esputo• Pacientes con exacerbaciones graves


Tto de ELECCIÓN

Amoxi-clavulánico: 875/125 mg/8 h ó 2000/125 mg/12h,7-10 días

Tto. ALTERNATIVO•Intolerancia digestiva al clavulánico: Cefuroxima axetilo: 500 mg /8-12 h o 1g/12h, 7-10 días Cefalosporina de 3ª G: cefixima, cefpodoxima

•Alergia a penicilina: levofloxacino, macrólidos•Tercera línea: telitromicina, moxifloxacino


ATB de reserva:

Levofloxacino, moxifloxacino: EPOC graves o que no han respondido al Tto

- En pacientes con EPOC, neumococo puede desarrollar resistencia de alto nivel durante el Tto. - Resistencia del 9% a levofloxacino y moxifloxacino en pacientes con EPOC




•Sinusitis

•Bronquitis aguda



NAC etiología en Europa

Etilología de NAC en Europa: ambulatoria frente hospitalaria

Adaptado de SEPAR 2005

NAC etiología según gravedad

Estudio extrahospitalario evalúa correlación entre gravedad NAC (valoradas según la escala FINE*) y el patógeno causal:

Grupo I – III presentan mortalidad 0,1-2,8%

*Clasificación pronóstica (FINE) estratifica al paciente con Neumonía en 5 categorías según riesgo de muerte a los 30 días, combinando 20 variables y asignando puntuación.

NAC etiología según gravedad

Inf T SNS 2003

NAC etiología según condiciones del paciente

Relación epidemiológica y gérmenes más frecuentes

FMC 2007

NAC tratada ambulatoriamente

Etiología: S. pneumoniae y M. pneumoniaePaciente sin criterios de gravedad tiene bajo riesgo de complicaciones y presentan una letalidad del 1-2%.

Inicio precoz del tratamiento empírico ha demostrado reducir la mortalidad y la duración de la estancias hospitalaria

La mortalidad se relacionada más con la gravedad y comorbilidad asociada que con el fracaso ATB

RS Cochrane 2004: datos prevenientes de ECA son insuficientes para detectar superioridad de un tipo de fármaco sobre otro.

Elección del fármaco: probable etiología, datos resistencias locales, ECA, características del paciente y tolerabilidad individual.

Datos de sensibilidad locales

75%claritromicina97%amoxicilina-clavulánico73%amoxilina

Haemophilus influenzae

71%eritromicina68%cefuroxima axetilo96%amoxicilina a dosis altas

70-75% (87% de alto nivel)penicilinaStreptococcus pneumoniae (CAPV)

% cepas sensibles2006

Tratamiento NAC sin criterios de ingreso

Amoxicilina-clavulánico875/125 mg/ 8h7-10 días

Levofloxacino500 mg/ 24 h

7-10 días

Amoxicilina 1g/8h7-10 días

Tratamiento como si fuese neumocócica

Indeterminada, sin orientación etiológica


7-10 días

Claritromicina 500mg/ 12 h 7-10 días

Azitromicina 500 mg/ 24h3 días

Paciente jóvenes, en brotes …

Probablemente atípica

Amoxicilina-clavulánico875/125 mg/ 8h7-10 días

>65 años o con enfermedad subyacente crónica


7-10 días

Amoxicilina 1g/ 8h 7-10 días

< 65 años y sin enfermedad subyacente

Probablemente típica

2ª elección Si alergia, intolerancia a 1ª elección

1ª elecciónTIPO DE NAC

Mills GD. BMJ 2005

Metaanálisis βlactámicos vsactivos atípicos

MOXIFLOXACINO TELITROMICINA

NACNAC sin criterios de ingreso: comentarios al tratamiento

Alerta Telitromicina (NI 30 marzo 2007 AEMPS):

-Uso restringido en bronquitis, sinusitis, faringoamigdalitis si resistencia / intolerancia a betalactámicos, macrólidos.

- neumonía: no restricción

- uso se ha asociado a mayor riesgo de empeoramiento de miastenia gravis (contraindicado), pérdida transitoria de la conciencia, y alteraciones temporales de la visión.

Alerta Moxifloxacino (NI 21 febrero 2008 AEMPS):

Uso asociado con:

-hepatitis fulminante que puede dar lugar a insuficiencia hepática

-reacciones cutáneas ampollosas tipo síndrome Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica.

An Esp Pediatr 2002; 56 (supl 1): 2-8.

Etiología de la NAC

•Incidencia en población pediátrica de 30 casos por 1.000 habitantes

•Las tres cuartas partes de los casos se pueden tratar de manera ambulatoria

• tratamiento antibiótico es empírico, basado en la etiología más probable en función de la edad y en la clínica•La etiología de la NAC varía según la edad:

•El neumococo es la bacteria predominante en niños < 5 años

•En niños > 5 años, predominan los micoplasmas y clamidias

•En edades intermedias, H. influenzaetambién es un agente causal importante

Neumonías en niños


¿la gravedad del cuadro permite el tratamiento ambulatorio?

Criterios de ingreso hospitalario de los niños con NAC

• Edad inferior a los 6-12 meses.

• Existencia de enfermedades subyacentes: inmunodeficiencias, malnutrición, fibrosis quística, cardiopatías.

• Signos evidentes de gravedad: convulsiones, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio, hipoxia, aspecto séptico.

• Deshidratación, vómitos, intolerancia a la ingesta oral.

• Complicaciones pulmonares: afección multilobar, derrame pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax.

• Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento (cuidados generales, cumplimiento terapéutico) o con problemática socioeconómica.

• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico oral a las 48-72 horas.


Claritromicina (vía oral) durante 10 días: 15 mg/kg/día en dos tomas diarias

Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria

Alergia a penicilina

Amoxicilina-clavulánico (vía oral) durante 10 días: 80-10 mg/kg/día en 3 tomas diarias

Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80 mg/kg/día en 3 tomas diarias

Cuadro leve a moderado (tratamiento ambulatorio)

alternativaTratamiento de elección

NAC en niños desde los 6 meses hasta los 5 años

o mayores de 5 años con sospecha de cuadro típico

Amoxicilina (vía oral) durante 10 días: 80-90 mg/kg/día en 2-3 tomas diarias

+ Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diaria

ó Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria

Cuadro sin clasificar

Claritromicina (vía oral) durante 10-14 días: 15 mg/kg en dos tomas diarias

Azitromicina (vía oral), durante tres días: 10 mg/kg en una sola toma diaria

Cuadro atípico leve a moderado (tratamiento ambulatorio)

alternativaTratamiento de elección

NAC en niños entre 5 y 15 años de edad con sospecha de cuadro atípico o neumonía no bien clasificada

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los pacientes que más se beneficiarán de los antibióticos:Sospecha clara de infección bacteriana y además encuentren en estas situaciones:

• infección normalmente autolimitada que no se resuelve enpocos días

• necesidad de antibiótico para acortar o aliviar significativamente el proceso• con alto riesgo de complicaciones (afectación sistémica)

ATB de espectro reducido

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