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TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Dr.Edgardo Escobar
Profesor de Medicina
Universidad de Chile
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Clasificación IC
Disfunción Sistólica:! Fracción de eyección menor de 40 %
Disfunción Diastólica (o IC con fracciónde eyección conservada)
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A
B
C
D
IC RefractariaSíntomas en reposoHospitalización
Enfermedad estructural
Síntomas previos o actuales
Cambios estructurales: HVI, IM, Dilatación VI Valvulopatía . DVI sistólica/diastólica AUSENCIA DE SÍNTOMAS
F de R : HA - DM – CC – ER – Drogas Cardiotóxicas- Hx familiar de MD SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES NI FUNCIONALES AUSENCIA DE SÍNTOMAS
1.7%
6.3%
32%
60%
Brozena S,Jessup M. Geriatrics,June 2003
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Medicamentos
concomitantesExtrema precaución
Aine-Corticoides-Litio- broncodilatadorescon efecto simpaticomimético
Contraindicados
Antidepresivos tricíclicos-Antiarritmicos claseI- CaA no dihidropiridinas:verap.,
diltiazem;y dihidrop.de 1 gen: nifedip
Rosigliotazona; Anorexigenos; efedrina
IC: Objetivos del
tratamiento"Prevenir ocurrencia o progresión de IC
"Mejorar o mantener calidad de vida! Reducir los síntomas
! Evitar efectos secundarios de la terapia! Prevenir morbilidad ( ej. TE/ ! hosp.)
"Reducir mortalidad
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IC: TRATAMIENTO PALIATIVO
REPOSO- REGIMEN- EJERCICIODIURETICOSIECA O ARA IIANTIALDOSTERONICOSVASODILATADORES:NITRITOS/HIDRALAZBETABLOQUEADORESDIGITAL Y OTROS INOTRÓPICOSANTIARRITMICOSRESINCRONIZACIÓN - DEFIBRILADOR
IC: Uso de Diuréticos
Utiles en el tramiento inicial
Activación SRA puede limitar su utilidad
Uso con IECA, importante entratamiento a largo plazo
Relativamente seguros a dosis bajas
Diuresis agresiva se asocia a depleciónde K y predispone a arritmias
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Diuréticos en IC
IC LEVE: TIAZIDICOS
HCTZ: 25mgrs c/12 o 24 horas
Metolazona: 2,5mgrs c/24 horas
IC Moderada a severa
Furosemida 20-40mgrs c/12 o 24 horas(máximo 400mgrs)
Furosemida IV 20-40mgrs Se puedecombinar con tiazidicos
IC: Uso IECAConsensus CF 4
n - 253
ENA vs PI 1d – 20 m < Mort
< IC
SOLVD(Trat)
CF 2-3
n - 2569
ENA vs PI 22 – 25 m Id
V - HeFTII CF 2-3
n - 804
ENAvs H -I 0.5 – 5.7años
< Mort
< MB
SOLVD(Prev)
CF 1
n - 4228
ENA vs PI 14.6 – 62 m < Mort
< ICC
< Hosp
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INHIBIDORES ECA EN IC
mgrs Dosis inicial Máxima
Captopril 6,25 c/8 h 50 c/8h
Enalapril 2,5 c/12 10-20 c/12
Lisinopril 2,5 c/24 20-40 c/24
Perindopril 2 c/24 8-16 c/24
Ramipril 1,25-2,5 c/24 10 c/24
Quinapril 5 c/12 20 c/12
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Efectos secundarios
IECAHipotensión arterial
Tos
Hiperkalemia
I.renal
Anomalías fetales
Edema angioneurótico
Disgeusia
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ARA II EN IC
mgrs Dosis inicial Máxima
Losartan 25-50 c/12h 50-100 c/24
Valsartan 20-40 c/12 160 c/24
Candesartan 4-8 c/24 32 c/24
INDICADOS SI HAY INTOLERANCIA A IECA
IECA + ARA II EN IC
Estudios Valiant y ValHeft conValsartan…..efectos adversos
Estudio CHARM (Candesartan) disminuciónde mortalidad/rehospitalizaciones,pero >hipotensión,deterioro fx renal e hiperkalemia
COMBINACION NO RECOMENDADA ENFORMA RUTINARIA HASTA MAYOREVIDENCIA
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ANTAGONISTAS DE
ALDOSTERONA EN ICUtiles en IC crónica moderada a severa
y en postinfarto con FE <40%
Espironolactona 12,5mg /dia hasta25mg/dia
No usar con Cl de creatinina <30ml/mino potasemia > 5mEq/l
Evaluar K a los 3 y 7 dias y c/30 hastalos 3 meses
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DIGITAL EN IC
Digoxina 0,25mg/dia
Disminuir a 0,125 m en mayores de 70años o con daño renal
Concentración plasmática idealalrededor de 1.0 ng/ml
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IC: Betabloqueadores
¿Deben usarse en el tratamiento de la IC?
Si es así¿cómo deben usarse?
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Terapia antiarritmica--IC
No está indicada,exceptuando los BBpara prevención primaria en pac conarritmias asintomáticas
En caso de síntomas:Amiodarona o BB
DEF.IMPLANTABLE para prevenir MS,en pac en CF II,III,post IAM>40 días yFE <30-40%
DEF en pac sintomáticos con FE<30%
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Factores No Cardiacos
Que Pueden Contribuir a
Intolerancia Al Esfuerzo
Función vascular periférica
Fisiología del músculo esquelético
Actividad neurohormonal
Actividad autonómica refleja
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Filosofía tratamiento IC
¿Cuántas drogas?Disfunción miocárdica en IC
Pac. Asintomático
(No congestivo)
Pac. Sintomático
Congestivo
Estrategias de Prevención
IECA
BB
Estrategias de Tratamiento
Diuréticos
IECA (o ARAII)
BB
Digoxina . Antialdost.
No olvidar medidas no farmacológicas
IC: Tratamiento Escalonado
•Establecer Severidad
•Terapia Específica
IECA / Betabloqueadores
IECA / Diuréticos
Digital / Vasodilatadores/Antialdos
Inotrópicos parenterales
MP.Biventricular
Trasplante
Apoyo Mecánico
Cardiomioplastía
DX
A
B
C
D
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RESINCRONIZACIÓN
Pacientes de preferencia en RS con ICIII-IV a pesar de tratamientofarmacológico óptimo y FE < 35% y queen el ECG tienen BCRI con QRS > 120mseg
Que es IC con Fx
sistólica conservadaIncapacidad para alcanzar llene VIadecuado sin elevación anormal de PDF,por rigidez de la cámara o relajaciónmiocárdica inadecuada. FE >40%
Puede producirse con disfunción sistólica, oaisladamente
Hasta un 50% de pac. Con IC sintomát.
Más frec en mujeres,obesos,hipertensos ytercera edad.
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Disfunción diastólica:
Procesos subayacentesHVI
Propiedades miocárdicas alteradas! Envejecimiento
! Fibrosis
! Diabetes
Isquemia miocárdica
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Candersartan en IC por
Disfunción DiastólicaEstudio Charm-Preserved
n: 3025 pac.
Disminución de muerte yhospitalización por IC en 11% y dehosp.por IC de 15%
Sin efecto en mort. Cardiovasc.
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-81
Errores Frecuentes en
Tratamiento ICHipert. arterial no bien tratadaFalta de adhesion al tratamientoNo considerar revascularizaciónmiocárdicaSubutilización de inhibidores ECASubutilización de bloqueadoresreceptores AGNo considerar uso de betabloqueadores
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Errores Frecuentes en
Tratamiento ICNo considerar uso de antagonistas dela Aldosterona
No controlar bien peso corporal
No controlar bien ejercicio
Inadecuado uso de diuréticos
Errores diagnósticos:
valvulopatías, pericarditis constr.
Evaluación De IC
1. Historia y Examen físico completos
2. ECG
3. Radiografía de tórax
4. Eco bidimensional con Doppler (inicial)
5. Ventriculografía radioisotópica
6. Coronariografía y Viabilidad miocárdica
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Evaluación De IC
7. Otros estudios:! Biopsia miocárdica
! Tolerancia al esfuerzo (VO2)
! Cateterismo cardiaco
! Concentraciones de sustanciasvasoconstrictoras o vasodilatadoras
! ECG ambulatorio
! Estudio electrofisiológico
Evaluación del
Tratamiento de la IC
Sintomas
Evaluación de retención de líquido(peso)
Necesidad de medicación concomitante
Tolerancia al esfuerzo
Autoevaluación(escala de cal.de vida)
Sobrevida
Lab:Fx ventricular(Eco); Hemodinámica
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