tratamiento de la hipertensiÓn arterial

FARMACOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

IIP 2013

V SEMESTRE

DAYANA BUSTOS GONZÁLEZ

Clasificación según los niveles de presión arterial

Categoría PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

óptima <120 <80

normal 120-129 80-84

normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) 180 110

HTA sistólica aislada 140 <90

Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

Objetivos del tratamiento de la HTA

•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

Objetivo de la terapia PA a alcanzar

En general <140/<90

Diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

Insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Tratamiento No Farmacológico

Instaurar incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico

No fumar

Evitar el sobrepeso

Ejercicio físico

Dieta hiposódica

Limitar el consumo de alcohol

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos Beta-bloqueantes

Calcioantagonistas IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

INDICACIÓN PRINCIPAL

Diuréticos - HTA sistólica aislada

- IC (asa, espironolactona)

- prevención 2ª IAM (espironolactona)

- prevención 2ª ictus (tiazidas)

Indicación principal

Betabloqueantes - Cardiopatía isquémica

- IC

- Taquiarrítmia

- Embarazo

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones


Calcio

antagonistas

- HTA sistólica aislada (DHP)

- Angina

- Taquicardia supraventricular

(no DHP)


IECA - IC

- Prevención 2ª IAM

- Diabetes

- Nefropatía diabética tipo 1

- Nefropatía diab. 2 incipiente

(microalbuminuria)


ARA-2 - Nefropatía diabética 2

- HVI

Alfa-

bloqueantes

- Prostatismo

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada(tiazida + otro fármaco)

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

HTA resistente o refractaria

Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:

•Instaurar modificaciones en el estilo de vida

•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético)

Causas de HTA resistente

HTA secundaria

incumplimiento terapéutico

fármacos con efecto presor (AINE, corticoides,

anticonceptivos, cocaína..)

no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida

(aumento de peso, alcohol,…)

sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis

insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)

apnea del sueño

HTA espúrea (manguito pequeño, bata blanca)

Derivación a Atención Especializada

Sitios de acción del tratamiento:

Tienen en común la capacidad para disminuir la resistencia vascular periférica.

La clasificación se basa en el mecanismo por el cual dilatan el lecho de

resistencia y el lugar donde actúan.

“Son fármacos que estimulan la excreción

renal de agua y electrolitos, por alterar el

transporte iónico a lo largo de la nefrona.”

Su objetivo fundamental es conseguir un balance

negativo de agua, pero los diuréticos no actúan

directamente sobre el agua, sino a través del sodio

o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

Grupos:a.-Tiazidas.b.-Diuréticos de Asa.c.-Retenedores de Potasio.

Diuréticos

De máxima eficacia: eliminan mas

del 15% del Na filtrado.

– Furosemida/Bumetanida/Piretanida

– Torasemida

De eficacia media: eliminan 5-10%

del Na filtrado.

– TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS

• HIDROCLOROTIAZIDA

• ALTIZIDA

• BENDROFLUMETIAZIDA

• MEBUTIZIDA

– DERIVADOS

• CLORTALIDONA

• CLOPAMIDA

• INDAPAMIDA

Diuréticos

De eficacia ligera: Eliminan menos del 5% del Na filtrado

1. AHORRADORES DE K

Espironolactona y canreonato (antagonistas de Aldosterona).

Amilorida y triantereno (independientes de Aldosterona).

2. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA

Acetazolamida

Diclorfenamida

3. OSMÓTICOS

Manitol

Isosorbide

Diuréticos

Diuréticos del Asa

Sitio y mecanismo de acción

• Inhiben el cotransporte Na+/K+/Cl- demanera reversible.

• Se inhibe la absorción de NaCl.

• Aumentan la excreción urinaria deNa+, Cl- y K+.

• Inhiben la resorción (aumentan laexcreción) de Ca+2 y Mg+2

Furosemida/Bumetanida/Piretanida

Torasemida

Furosemida:40 – 80 mg (2-3)

Diuréticos del Asa

Indicaciones terapéuticas

• EDEMA PULMONAR AGUDO

• INSUFICIENCIA CARDÍACA

• HIPERTENSIÓN

• SINDROME NEFRÓTICO

• HIPERCALCEMIA

• OTOTOXICIDAD (efecto adverso)

• HIPOKALEMIA.

• HIPOMAGNESEMIA.

• HIPONATREMIA.

• HIPOCLOREMIA.

• HIPERURICEMIA.

Contrandicaciones terapéuticas

Diuréticos tiazídicos

Mecanismo de acción

Bloquean el cotransportador Na+/Cl- en

TCD aumentando así la excreción de

Na.

Acción vasodilatadora sobre la arteriola.

EXCRECIÓN DE K+: Se atribuye a la

mayor cantidad de Na que llega al TCD y

que estimula el intercambio Na+/K+

6.25 – 50 mg (1-2)

Diuréticos tiazídicos

Indicaciones terapéuticas

• Hipertensión

• Nefrolitiasis: reducen la hipercaliuria

y los cálculos renales.

Contraindicaciones

• Insuficiencia renal severa

• Hipopotasemia

• Arritmias ventriculares

• Cirrosis hepática

• Anuria

Retenedores de potasio

Existen dos clases de ahorradores

de potasio:

• Los inhibidores de la

aldosterona

• Los inhibidores directos del

transporte de Na+

ESPIRONOLACTONA

Actúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona por los R

citoplasmáticos.

Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para

facilitar la reabsorción de sodio.

Excreción de Na+ y retención de K+, se requiere que haya aldosterona. Por

eso es poco eficaz en insuficiencia renal.

Vasodilatación directa y central. (disminución de la PA)

Acción farmacológica


ESPIRONOLACTONA

EFECTOS ADVERSOS

• Cefalea

• Confusión y somnolencia

• Hipercalemia dosis dependiente

• Trastornos menstruales en la mujer y disfunción testicular y ginecomastia en

el varón.


Diuréticos osmóticos

• Son sustancias de bajo PM que debido a su reabsorción limitada crean un

gradiente osmótico en la luz tubular.

Contraindicaciones

1)Hipersensibilidad a la droga

2)Anuria

3)Nefropatía grave

4)Insuficiencia cardiaca

5)Hemorragia cerebral.

Bloqueantes de los canales de calcio

CARDIOSELECTIVOS:

• Verapamilo

• Diltiazem

VASOSELECTIVOS

• Nifedipina

• Amlodipina

• Nicardipina

Los antagonistas de los canales de calcio,

dificultan el desplazamiento interno de los

iones de calcio a través de los canales lentos

de las membranas de las células activas.

Actúan sobre las células miocárdicas, las

células del sistema especializado de

conducción cardíaca y las células del músculo

liso vascular. Así pues, pueden reducir la

contractilidad miocárdica, deprimir la formación

y propagación de los impulsos eléctricos dentro

del corazón y disminuir el tono de los vasos

coronarios o generales.

Efectos adversos de los Bloqueantes de los

canales de calcio

• Cefalea• Ruborización• Edema periférico• mareo

• Constipación• Bradicardia• Agrava reflujo

gastroesofágico

Nifedipino

Verapamilo

Diltiazem

Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona

INHIBIDORES DE LA ENZIMACONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:• Captopril• Enalapril• Fosinopril• Lisinopril• RamiprilANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEANGIOTENSINA II:• Losartán• Candesartán• Valsartán

INHIBIDORES DE LA RENINA• Aliskireno

Sistema renina angiotensina aldosterona

IECA

-La kininasa II es casi igual a la ECA, entonces se logran esos dos efectos.-La Kininasa II es la enzima inactivadora de la Bradikinina, por lo que ésta aumenta ensus niveles y produce una mayor vasodilatación.-La Angiotensina II es un potente vasoconstrictor.

IECA

Los IECA, al bloquear competitivamente la enzima de conversión, reducenlos niveles plasmáticos y tisulares de AT II y aldosterona. Comoconsecuencia, producen una acción vasodilatadora arteriovenosa ydisminuyen los niveles plasmáticos de noradrenalina y vasopresina.Además, dado que la enzima de conversión presenta una estructurasimilar a la cininasa II que degrada la bradicinina, los IECA aumentan losniveles de cininas. Las cininas son potentes vasodilatadoras y, además,liberan NO, prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2).

IRA II

Indicaciones IECA y ARA II

TODOS LOS GRADOS Y TIPOS DE

HIPERTENSIÓN

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL

(NEFROPATÍA DIABÉTICA)

INSUFICIENCIA CARDÍACA

DISMINUCIÓN DE LA MASA RENAL

FUNCIONANTE

Efectos adversos IECA

Tos por el aumento de la bradicinina.

HIPERPOTASEMIA por la disminución de la

aldosterona

HIPOTENSIÓN (FRECUENTE A LA PRIMERA DOSIS).

Vasodilatación

MAREO ACOMPAÑADO DE CEFALEA. Aumenta

la vasodilatación.

CALAMBRES MUSCULARES debidos a

la hiperpotasemia .

Efectos adversos ARA II

Tos,menos frecuente que con IECA

MAREO, CEFALEA Y FATIGA

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

HIPERPOTASEMIA ERUPCIONES CUTÁNEAS

reaccion de hipersensibilidad

Inhibidores del sistema nervioso simpático

A. ACTÚAN SOBRE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS

• Estimulantes Alfa 2

Clonidina

Metildopa

Son de acción central. Son agonistas a2 presinaptico que disminuyen la

liberación de Norepinefrina y catecolaminas. Se produce una disminución de:

• la frecuencia cardiaca

• El gasto cardiaco.

• La resistencia vascular periférica

• La presión arterial



• Bloqueantes Alfa 1

Prazosin

Terazocin

Tamsulozina

• Bloqueador beta: No selectivos, actúan en B1y B2

Propanolol

Sotalol

Timolol

Están contraindicados en pacientes con EPOC, porque bloquean los receptores

B2 y producen bronco constricción.

Tto de la hiperplasia prostática benigna

Contraindicados en la hipotensión ortostática



• Bloqueantes b1 selectivos

Metoprolol

Atenolol

Esmolol

No son recomendables para pacientes asmáticos, aún siendo B1 selectivos.

• Bloqueantes alfa1 y beta1: cardioselectivos y vasoselectivos

Carvedilol

Labetalol: Eclampsia


CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LOS BLOQUENTES B

• Broncoespasmo

• Insuficiencia cardiaca congestiva

• Bloqueo AV

• Bradicardia

• Diabetes insulino dependiente

B. INHIBEN LAS NEURONAS ADRENERGICAS

• Reserpina

VASODILATADORES

A. ARTERIALES (periféricos)

• Hidralazina: Tto de la Eclampsia. Su mecanismo de acción se desconoce

pero está relacionado con disminución del calcio intracelular.

B. ARTERIALES Y VENOSOS (Centrales) Nitrovasodilatadores

• Nitroglicerina

• Nitroprusiato: Toxicidad por tiosianato.

• Dinitrato de isosorbide

™Efectos adversos: Cefalea, rubor, “calor facial”, hipotensión Ortostática

™Contraindicaciones: IM con extensión a VD, pericarditis restrictiva, taponamiento cardíaco, hipotensión arterial.

Nitratos

DIURÉTICOSTIAZIDASHidroclorotiazida 6.25-50 mg (1-2)DIURÉTICOS DEL ASA Furosemida: 40-80 mg (2-3)RETENEDORES DE POTASIOEspirinolactona: 25-100 mg (1-2)Eplenorona 50 – 100 mg (1-2)Amilorida 5-10 mg (1-2)Triamtireno 50-100 mg (1-2)

ANTAGONISTAS BSELECTIVOS B1Atenolol 25 -100 mg (1-2)Metoprolol 25-100 mg (1-2)NO SELECTIVOSPropanolol 40-160 mg (2)Propanolol LA 60-180 mg (1)COMBINADOS A/BLabetalol 200-800 mg (2)Carvedilol 12.5-50 mg (2)

DOSIS

INHIBIDORES DE LA ECACaptoprilo 25-100 mg (2)Lisinoprilo 10-40 mg (1)Ramiprilo 2.5-20 mg (1-2)ARA IILosartán 25-100 mg (1-2)Valsartán 80-320 mg (1)Candesartán 2-32 mg (1-2)

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIODIHIDROPIRIDINANifedipina de acción prolongada 30-60 mg (1)NO DIHIDROPIRIDINASVerapamilo de acción prolongada120-360 mg (1-2)Diltiazem de acción prolongada 180-420 mg (1)

DOSIS

tratamiento de la hipertensiÓn arterial

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