tratamiento de la hipertensión arterial (pdf)

SECCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Tratamiento de la Hipertensión Arterial 1

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL Prof. Dr. Raúl F.Echeverría

Dra. Beatriz Riondet

El objetivo del tratamiento es disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Esto se logra

mediante la normalización de la presión arterial (PA) y el control de otros factores de riesgo

(FR) cardiovasculares (CV), sin provocar otras enfermedades físicas, psíquicas o sociales. Es

necesario corregir entonces, si el paciente los presentara, FR como hipercolesterolemia,

tabaquismo, obesidad, diabetes y sedentarismo si se quiere disminuir significativamente su

riesgo cardiovascular.

La normalización de la PA se obtiene, en algunos casos, con modificaciones en el estilo de vida

y, mientras que en otros, es necesario el agregado de medicamentos. En ambas situaciones,

son necesarias la educación del paciente y de su ámbito familiar,. para lograr un buen

cumplimiento del tratamiento, Las metas terapéuticas son llegar a las siguientes cifras de PA:

• En consultorio PA < 140-90 mm Hg

• Con control domiciliario < 135-85 mm Hg

• Con monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) < 125-80 mm Hg

El impedimento más importante para alcanzar el objetivo propuesto inicialmente es el

abandono del tratamiento. Las medidas que procuran disminuirlo son:

1. Explicar al paciente la índole de su afección y discutir con él, teniendo en cuenta las

evidencias disponibles y sus necesidades y preferencias, las opciones adecuadas de

tratamiento. Hacerle saber que la hipertensión arterial (HA) probablemente dure toda su vida

y que el abandono del tratamiento ocasionará que la PA se eleve nuevamente. Informarle

que las complicaciones no aparecerán ni progresarán si cumple el tratamiento

2. Hacerle conocer al paciente el momento en el que se consiga consiga normalizar la PA con

el fin de estimularlo en el cumplimiento de las indicaciones.

3. Evitar que el paciente tenga esperas prolongadas en el consultorio.

4. Lograr la comprensión y ayuda del grupo familiar.

5. El paciente deberá ser controlado siempre por el mismo profesional.

6. Si es necesario utilizar medicamentos antihipertensivos proponer el esquema más simple y

en lo posible una sola toma matinal.

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA En todos los hipertensos deberán indicarse modificaciones del estilo de vida. Por sí solas

pueden normalizar la PA en algunos hipertensos, y en todos contribuyen al descenso de la

misma y a mejorar la eficacia antihipertensiva de los fármacos.

Las principales medidas no farmacológicas se muestran en la Tabla 1. Todas ellas contribuyen

al descenso de la PA (1).


Tabla 1. Modificaciones del estilo de vida • Reducción de peso (si hay obesidad o sobrepeso) • Reducción de la ingesta de sodio • Reducción de la ingesta de alcohol • Ejercicio aeróbico regular • Abandono del tabaquismo • Tratamiento del estrés en aquellos que parece ser un factor importante • Adopción de dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) rica en potasio y

calcio. Reducción de peso En los hipertensos obesos debe indicarse una dieta hipocalórica La obesidad de tipo central,

como se analizará posteriormente, se asocia comúnmente a HA y otros FR CV configurando el

llamado Síndrome Metabólico (2) y por lo tanto, simultáneamente con la disminución de peso

es deseable la normalización del perímetro de la cintura: por debajo de 102 cm en los varones

y de 88 cm en las mujeres. Se ha observado que hasta un moderado descenso del peso, de

aproximadamente 4,5 kg, induce una reducción significativa de la PA (3). Un estudio reciente

en mujeres hipertensas obesas mostró que la restricción calórica produce una reducción

significativamente mayor en la PA que una dieta estándar, ambas con una ingesta constante de

sodio y potasio (4).

La reducción de peso, si es adecuada y mantenida, es la única medida del tratamiento no

farmacológico capaz, por sí sola, de lograr con razonable expectativa algún grado de

reduccción de las cifras de la PA. En un estudio (5) la reducción de peso sostenida disminuyó

los fracasos del control de la PA en los pacientes que recibían placebo, bajas dosis de

diuréticos o betabloqueantes.. Por otra parte, la normalización del peso mejora el perfil lipídico

y la tolerancia a los H de C.

Ejercicio regular isotónico Numerosos trabajos prospectivos demuestran que el aumento de la actividad física se relaciona

con una disminución en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, Caminar o

practicar ejercicios más vigorosos confieren idéntica protección (6). Este efecto beneficioso del

ejercicio puede explicarse, en parte, por la disminución de la PA en reposo que puede

observarse después de la práctica regular y reiterada de ejercicios aeróbicos. (7).

Se deben indicar a los hipertensos leves ejercicios aeróbicos, como caminatas, trote, ciclismo,

natación, luego de descartar cardiopatía isquémica. Los ejercicios deben realizarse

incrementando su duración de manera progresiva, hasta alcanzar 45 o 60 minutos, cinco

veces por semana. No se indicarán ejercicios de fuerza o competitivos.

Los pacientes con HA moderada o severa, con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica

deben ser evaluados previamente a los efectos de determinar cual es el ejercicio más

conveniente (aunque con la medicación tengan PA normal en reposo).


Tabaquismo Se debe recomendar enfáticamente el abandono de este hábito. El fumar ocasiona mayores

presiones diurnas en el MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la PA); aumento del tono simpático,

mayor resistencia a la insulina y obesidad visceral; todo ello implica mayor frecuencia de ECV

y facilita la progresión de complicaciones tal como la insuficiencia renal (6).

Restricción de la sal La restricción de sodio dietético es ampliamente aceptada como medio eficaz para disminuir la

PA. Estudios epidemiológicos de diversas poblaciones señalan una menor prevalencia de HA

en aquellos que consumen menos de 75 mEq de sodio por día (8).

En la siguiente tabla se puede observar que la restricción de sodio es especialmente eficiente

en las personas de mayor edad.

Diferencias en la PAS y PAD por cada 100 mmol de natriuresis diaria*

Diferencia estimada en PAS

mm Hg

Diferencia estimada en PAD

mm Hg

Estandardizada por

sexo - edad

Ajuste múltiple* Estandardizada por

sexo - edad

Ajuste

múltiple*

Todas las

edades

20-39

40-59

7,1 (1,9)

3,9 (1,5)

10,4 (2,4)

4,5 (1,5)

1,9 (1,3)

7,0 (2,0)

3,8 (1,4)

1,1 (1,3)

6,4 (1,5)

2,3 (1,3)

0,4 (1,4)

4,0 (1,3)

Estandardizada por edad y sexo y ajustada por IMC, prevalencia de consumo de alcohol y

promedio de consumo de alcohol

Elliot P et al. The INTERSALT Study. BMJ 1996;312:1249.

La restricción moderada de sodio ha probado su eficacia antihipertensiva (9). En una restricción

moderada la dieta no debe contener más de 5 g de cloruro de sodio por día (2 g de sodio). Esto

se consigue suprimiendo el agregado de sal a los alimentos y eliminando aquellos con alto

contenido, como por ejemplo: embutidos, ingredientes para copetín, quesos, fiambres,

aceitunas, pan, productos enlatados, grandes cantidades de leche y derivados.

Reducción del consumo de alcohol Una ingesta de alcohol superior a los 30 g por día se asocia con una mayor prevalencia de HA

(10). Durante un seguimiento de 8 años en 70.891 mujeres de 25 a 42 años el riesgo de

desarrollar hipertensión se redujo en 14 % en aquellas que bebían un cuarto a media porción

por día y aumentó 31 % en las que tomaban más de dos tragos por día (11). Por lo tanto, se


aconsejará a los hipertensos no excederse de esa cantidad. Esto equivale a 250 cc. de vino o

500 cc. de cerveza.

Conducta dietética El JNC-VII (12) recomienda la adopción de la denominada dieta DASH. Es un plan de comidas

que consiste en una dieta rica en frutas y vegetales (9 a 12 porciones por día), productos

lácteos bajos en grasas (2 a 3 porciones por día), reducida en grasa saturada (≤ 7 % del total

de las calorías) y en grasa total (≤ 25% del total de las calorías). Además es rica en potasio y

calcio.

En un estudio clínico se distribuyeron al azar en 3 grupos a individuos con PA sistólica de

120-159 mm Hg y diastólica de 80-95 mm Hg que no tomaban fármacos antihipertensivos::

al grupo 1 se le indicó reducción de peso, reducción en la ingesta de alcohol y de sodio y

aumento en la actividad física; al grupo 2, lo anterior más dieta DASH, y al grupo 3 sólo

consejos generales sobre modificaciones saludables en el estilo de vida.; los grupos 1 y 2

tuvieron 18 contactos con los dietistas. Al cabo de 6 meses se produjeron descensos de la

PA sistólica de 4,3 mm Hg en el grupo 2 y de 3,7 mm Hg en el grupo 1 (13).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los antihipertensivos no deben emplearse como sustitutos de las medidas no farmacológicas

sino como complemento de las mismas.

La reducción de las cifras de PA mediante el uso de medicamentos disminuye la

morbimortalidad cardiovascular. Collins y col. (14) en un meta-análisis de 14 estudios con

asignación aleatoria de drogas encontraron una reducción de 42% en la incidencia de

accidente cerebrovascular (ACV) y sólo de 14% en la de enfermedad coronaria (EC) debidas a

la disminución de 5 a 6 mm Hg en la PA diastólica. Esta menor reducción en la incidencia de

EC ha merecido varias explicaciones: lesiones coronarias ya constituidas al iniciar el

tratamiento, múltiple causalidad de la enfermedad coronaria, modificación desfavorable del

perfil lipídico ocasionada por algunos fármacos antihipertensivos y períodos de observación

cortos. Esta última suposición está avalada por los hallazgos del “Programa de Seguimiento y

Detección de la Hipertensión” (15) que demostraron mayores reducciones de EC a los 8 años

que las observadas a los 5 años de control. En consonancia con lo expuesto, N.Kaplan sugiere

que se utilice el ACV como el evento primario más apropiado para evaluar el tratamiento de la

hipertensión (16).

La reducción de la PA mediante el tratamiento farmacológico también ha demostrado ser útil en

las prevenciones de la insuficiencia cardíaca, de la progresión de la HA a formas más severas y

de la mortalidad por todas las causas. Los resultados finales del ”Estudio del tratamiento de la

hipertensión leve” muestran que el tratamiento farmacológico en combinación con medidas


higiénico-dietéticas fue más efectivo, al cabo de 4 años, en la prevención de eventos

cardiovasculares que el consistente en sólo estas últimas (1).

Indicaciones

Deberá tenerse en cuenta el riesgo CV. La Sociedad Europea de Hipertensión lo estratifica

según se puede observar en la Tabla 2 (17).

Tabla 2. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA CUANTIFICAR EL PRONÓSTICO

0tros FRC, LOB, DM o

CCA

Presión arterial

Normal Normal alto HA grado 1

HA grado 2

HA grado 3

Ninguno Riesgo promedio

Riesgo promedio

Bajo riesgo agregado

Moderado riesgo

agregado

Alto riesgo agregado

1-2 FRC Bajo riesgo agregado

Bajo riesgo agregado

Moderado riesgo

agregado

Moderado riesgo

agregado

Muy alto riesgo

agregado ≥ 3 FRC,

LOB o DM Moderado

riesgo agregado




Muy alto riesgo

agregado Condición

clínica asociada


Muy alto riesgo

agregado

Muy alto riesgo

agregado

Muy alto riesgo

agregado

Muy alto riesgo

agregado

Se consideraron los siguientes FR CV:

• Niveles de PAS/PAD

• Varón > 55 años

• Mujer > 65 años

• Tabaquismo

• Dislipidemia (Colesterol > 250 mg/dL o LDLc > 155 mg/dL o HDLc en el varón < 40

mg/dL y en la mujer < 48 mg/dL)

• Historia familiar de ECV prematura (Varón < 55, mujer < 65 años)

• Obesidad abdominal (PC varón >102 cm, mujer > 88 cm)

• Proteína C reactiva ≥ 1 mg/dL

Es decir, resumiendo (17):

El tratamiento farmacológico está indicado en hipertensos estadios 1-2 sin FR o con 1 a 2 FR si

luego de 3 a 12 meses de modificaciones en el estilo de vida no se ha logrado la meta.

De inicio, en hipertensos con

• PAS ≥ 180 mm Hg o PAD ≥ 110 mm Hg

• PAS ≥ 120 mm Hg o PAD≥ 80 con condición clínica asociada

• PAS ≥ 130 mm Hg o PAD ≥ 85 mm Hg más 3 o más FR, diabetes mellitas o lesión en

órgano blanco.

Una vez estratificado el riesgo CV se puede proceder de acuerdo a la siguiente tabla


Tabla 3

ESH-ESC guidelines. J Hypertens 2003; 21:1011-53

Inicio del tratamiento farmacológicoInicio del tratamiento farmacológico

Drogas de inmediato y cambios EV




Drogas y cambios

EV

Condición clínica

asociada


Drogas y cambios EV

Drogas y cambios EV

Drogas y cambios EV

Cambios EV

≥ 3 FR, DOB o

Diabetes


Cambios EV por varios

meses, luego

drogas


meses, luego drogas

Cambios EV

Cambios EV

1-2 FR

Drogas deinmediato y cambios EV


meses, luego

drogas


meses, luego drogas si lo prefiere el enfermo

Nointervenir

No intervenir

Ninguno

HA grado 3HA grado2HA grado1NANormal

Presión arterialOtros FR, DOB, DM o

CCA

De acuerdo al JNC-VII el tratamiento farmacológico está indicado en todos los hipertensos que

luego de las modificaciones en el estilo de vida no lograron la meta. No especifica lapsos entre

modificaciones en el estilo de vida e inicio del tratamiento farmacológico ni tiene en cuenta el

riesgo CV como se puede observar en la siguiente figura. No se expide sobre las indicaciones

de tratamiento farmacológico desde el inicio y sostiene que la mayoría de los hipertensos grado

2 necesitará dos drogas para lograr la meta (12).

Es preferible guiarse por los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensión (17) que tienen

en cuenta el riesgo CV y las cifras de PA. Con respecto al tratamiento farmacológico de inicio

es de hacer notar que el estadio 2 con 1-2 FR abarca una amplia gama de pacientes (con PAS

de 160 a 179 mm Hg y PAD de 100 a 109 con FR modificables o no) donde la conducta deberá

guiarse por el juicio clínico frente a cada caso.

En la Guía NICE 34 publicada en junio de 2006 por la Sociedad Inglesa de Hipertensión (18) se

recomienda el tratamiento farmacológico para:

• Pacientes con 160/100 mm Hg o más

• Pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 años

de 20 % o mayor, o enfermedad CV o daño en órgano diana) con presiones mayores

de 140/90 mm Hg

Principios del tratamiento farmacológico ideal 1. Debe ser individualizado.

2. Por vía oral

3. Exento de efectos indeseables.


4. De bajo costo.

5. Debe controlar la PA en decúbito y en ortostatismo durante el reposo y la actividad.

6. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.

7. Debe prevenir las lesiones en órganos diana y revertirlas.

Tratamiento de la HA- JNC VII

Modificaciones en el estilo de vida

Fracaso en lograr la meta

Sin indicaciones precisas

Con indicaciones precisas

Estadio 1Tiacídicos para

la mayoría

Estadio 22 fármacos para

la mayoríaFármacos

correspondientes

Fracaso en lograr la meta

Optimizar dosis o agregar otros fármacosConsulta con especialista

Figura 1 (Modificada de JNC-VII)

Elección del antihipertensivo

En la Tabla 4 se mencionan las características sobresalientes de los fármacos recomendados

para el primer nivel de atención de la H.A.

La Sociedad Europea de Hipertensión (17) establece que en los hipertensos estadios 1 y 2 el

tratamiento farmacológico puede iniciarse con cualquiera de los siguientes medicamentos, a las

dosis mínimas recomendadas en la tabla 4:

• Diuréticos (D).

• Bloqueantes beta-adrenérgicos (BB).

• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina(IECA).

• Bloqueantes de los canales del calcio (BC).

• Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA)

El JNC-VII (12) recomienda, si no hay indicaciones para otro fármaco, iniciar el tratamiento en

el estadio 1 con diuréticos tiazídicos ya que estos medicamentos han demostrado ser capaces

de reducir la morbimortalidad cardiovascular en estudios clínicos controlados, prolongados y

con gran número de pacientes (19) (20). Los resultados finales del ”Estudio del Tratamiento de


la Hipertensión Leve” (TOMHS = Treatment of Mild Hypertension Study) muestran que, como

régimen inicial el tratamiento farmacológico en combinación con las medidas higiénico-

dietéticas fue más efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares, y de otras causas,

que los cambios en el estilo de vida solos y que fueron mínimas las diferencias entre los grupos

asignados a diferentes drogas (placebo, clortalidona, acebutolol, doxazosina, amlodipina y

enalapril) (1).

En un análisis de varios estudios con asignación de drogas al azar, comparando la eficacia de

IECA y BC con D y BB, no se encontraron diferencias significativas en la prevención de eventos

cardiovasculares mayores y mortalidad entre los diferentes fármacos (20).

En un estudio recientemente publicado (19), el ALLHAT, con asignación aleatoria de droga,

doble ciego, controlado, llevado a cabo en 33.357 participantes (35% negros) con una media de

55 años de edad se investigó en forma comparativa la eficacia de clortalidona, amlodipina y

lisinopril en la prevención de IAM, ACV y otras enfermedades cardiovasculares. La clortalidona

resultó superior y de menor costo que los otros fármacos para prevenir una o más formas de

enfermedad cardiovascular (ACV e IC). De acuerdo a estos resultados los autores aconsejan la

utilización de D como primer paso en el tratamiento antihipertensivo; conducta que suscribe el

JNC- VII (12).

Casi simultáneamente con el estudio ALLHAT, en el “Segundo Estudio Nacional Australiano de

la Presión Sanguínea”, que se llevó a cabo en 6083 individuos de 65 a 84 años con una media

de seguimiento de 4,1 años, se compararon los eventos cardiovasculares del grupo tratado con

hidroclorotiacida con los del grupo tratado con enalapril. La tasas de eventos cardiovasculares

no fatales y de IAM fueron menores en el grupo del IECA mientras que hubo un número similar

de ACV en ambos grupos (aunque hubo más ACV fatales en el grupo con IECA) (21).

En el estudio comparativo VALUE (22) las reducciones de la presión fueron mayores con

amlodipina que con valsartan en los primeros 6 meses, a lo que puede atribuirse el efecto más

favorable de la primera, pero en un análisis posthoc de eventos en el 46 % de la población

total que quedó con monoterapia, ya sea con amlodipina o valsartan y que no tuvo diferencias

en los niveles de presión, las tasas de IAM fueron iguales en ambos grupos (23).

En el estudio ASCOT-BPLA (24) de prevención de eventos cardiovasculares se utilizaron 2

regímenes de tratamiento en 19.257 hipertensos de 40-79 años con 3 o más FR CV. Luego de

una media de seguimiento de 5,5 años, amlodipina (más perindopril si fuera necesario) previno

más eventos cardiovasculares e indujo menos diabetes que atenolol (más bendroflumetiazida si

fuera necesario).

De acuerdo con estos y otros estudios suscribimos la opinión de N. Kaplan que sostiene que la

mayoría, sino todas, las diferencias en la producción de eventos entre diferentes drogas

pueden ser atribuidas a diferencias en la reducción de la PA y que esto apoya la conclusión

fundamental de que los beneficios de todos los antihipertensivos reflejan la disminución que

consiguen en las cifras de la presión (25).

Una probable excepción a lo mencionado sería el hecho que los BC dihidropiridínicos


comparados con los IECA protegerían mejor del ACV pero peor de la insuficiencia cardíaca y

del IAM, con iguales grados de reducción de la PA (26).

Tratamiento individualizado Implica tener en cuenta las enfermedades o situaciones asociadas que hagan preferible la

utilización de determinado medicamento. De no estar presentes, y en ausencia de

contraindicaciones, se pueden prescribir inicialmente aquellos antihipertensivos que hayan

demostrado, en estudios a largo plazo, su capacidad para reducir la morbimortalidad

cardiovascular, v.g. D y BB, cuyo costo es además menor. En el estudio ALLHAT ya

mencionado (19), si están contraindicados los D, se recomienda utilizar indistintamente BC o

IECA.

De no disponer de determinado medicamento, se utilizará todo aquel que permita descender

las cifras de PA, pues se debe tener en cuenta que la principal meta es la normalización de la

misma. Esta situación es habitual en los consultorios externos de los hospitales públicos de

nuestro país.

Para individualizar la terapéutica se deberán tener en cuenta, por lo menos:

1. La edad

2. Las cifras de PA

3. Las enfermedades asociadas

4. Las lesiones de órganos blanco

La edad En los menores de 55 años: IECA, y si no se toleran ARA (18). La respuesta a los BB es

mayor en los jóvenes y en este grupo pueden ser útiles si los hipertensos son ansiosos, tienen

taquicardia o circulación hiperquinética. En los que realizan actividades deportivas competitivas

los BB pueden reducir el rendimiento.

En los mayores de 55 años. Este tema será desarrollado en el capítulo de “Tratamiento de la

Hipertensión Arterial en situaciones especiales”.

Las cifras de PA Según la Sociedad Europea de Hipertensión en los pacientes con estadios 1 y 2 de HA no

complicada el tratamiento farmacológico debería comenzar con la dosis más baja de un

antihipertensivo para prevenir los efectos adversos de reducciones muy importantes o abruptas

en la PA. En los hipertensos en estadio 3, y, especialmente, en aquellos con alto riesgo de

presentar un evento coronario o ACV el tratamiento farmacológico debe comenzar

inmediatamente y, aunque algunos puedan responder adecuadamente a una única droga, a

menudo es necesario agregar una segunda o tercera si no se ha logrado el control

rápidamente; en muchos pacientes puede ser necesario comenzar con más de un fármaco

(17).


Como ya hemos expuesto, el JNC-VII aclara que la mayoría de los pacientes en estadio 2 (PA

≥ 160-100 mm Hg ) requerirán dos fármacos para lograr la meta (12).

Seguimiento

Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se puede optar por alguna de las

siguientes conductas:

- Aumentar la dosis hasta la máxima recomendada.

- Sustituirlo por otro con diferente mecanismo de acción.

- Adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias.

Actualmente se prefiere la última opción, ya que disminuye la frecuencia de efectos colaterales

y se obtienen efectos aditivos hipotensores.

En Las Recomendaciones Canadienses del Programa de Educación de la Hipertensión (33) se

sugieren las combinaciones de fármacos que se observan en la siguiente tabla:

Sustituciones En los pacientes sin patología

asociada los antihipertensivos

pueden cambiarse entre sí con

las siguientes advertencias:

- Si se sustituye D por IECA

debe dejarse un intervalo sin

medicación de 72 horas.

- Si se sustituye un BB debe

reducirse lentamente su dosis,

para eliminarlo en 7 a 10 días.

- Si se cambia una droga de acción central (DAC) no es conveniente hacerlo por BB.

Adiciones Cuando el paciente no tiene patología asociada y no está tomando D, la adición que

recomendamos es D.

La Sociedad Europea de Hipertensión (17) propone las combinaciones que se pueden observar

en la figura 2.

DISMINUCIÓN DE LA DOSIS E INTERRUPCIÓN DE LAS DROGAS En los hipertensos en estadio 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA al menos

durante un año, y que cumplen estrictamente con las medidas no farmacológicas, se puede

disminuir muy gradualmente la dosis del fármaco hasta su eventual interrupción bajo control

periódico (35).

Tabla 5 Combinaciones Dobles Utiles

• BB

• IECA

• ARA

• Diuretico tiazídico

• BC de acciónprolongada*

Columna 2Columna 1

Para efecto hipotensor aditivo combine un agente de columna 1 con cualesquiera de columna 2

*Precaución cuando se utiliza un BC no dihidropiridínico de acción prolongada con un BB


PERIODICIDAD DE LAS VISITAS Mientras la PA está descendiendo el intervalo de los controles estará determinado por las cifras

de la PA; un lapso tentativo se muestra en la Tabla 3.

diuréticos

Betabloqueantes

AlfabloqueantesBloqueantes

cálcicos*

Inhibidores de la ECA

araARA

*Sólo los BC *Sólo los BC dihidropiridínicosdihidropiridínicos pueden asociarse con BBpueden asociarse con BB

Figura 2. Combinaciones posibles de antihipertensivos Tabla 3. Periodicidad de las visitas

PAD mm Hg

>120 Cada 7 días

100-119 Cada 15 días

90-99 Cada 30 días

PAS mm Hg

≥ 210 Cada 7 días



Los hipertensos que normalizaron su PA con el tratamiento deberán concurrir cada tres meses

si pertenecían a los grupos de riesgo alto y muy alto y cada 6 meses si eran de los grupos bajo

y moderado.

Se indicará a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los medicamentos

que ingieren.

En cada visita:


1. Se medirá la PA en posiciones de sentado y de pie.

2. Se evaluará el cumplimiento del tratamiento.

3. Se interrogará sobre efectos adversos de las drogas.

4. Se reforzarán las pautas educativas.

Una vez al año debe realizarse una evaluación clínica completa.

Son indicadores de mal cumplimiento del tratamiento:

1. Las faltas repetidas a las visitas concertadas.

2. No recordar los medicamentos ni la dosis indicada.

3. No llevar los envases de los medicamentos a la consulta.

4. La discordancia entre los comprimidos faltantes y las dosis prescriptas.

CRITERIOS PARA LA CONSULTA CON UN NIVEL SUPERIOR El primer nivel de atención deberá consultar por el hipertenso que presente cualesquiera de los

siguientes hallazgos:

1. Estadio 3

2. Alguna de las siguientes alteraciones:

• Insuficiencia cardíaca.

• Cardiopatía isquémica.

• Hipertrofia ventricular izquierda.

• Aneurisma aórtico.

• Proteinuria.

• Creatininemia >1,5 mg/dL

• Hemorragias, exudados o edema de papila.

• Compromiso anterior o actual del SNC.

• Sospecha de HA secundaria.

• HA refractaria.

• HA durante el embarazo.

• Emergencias y urgencias hipertensivas.

HIPERTENSION REFRACTARIA Tienen HA refractaria los hipertensos que no muestran usualmente una PA < 140-90 mm Hg

con una combinación racional de 3 o más drogas (una de ellas un D), en dosis máximas (36).

Su prevalencia en la práctica general es aproximadamente 5 %. Se define HA sistólica

refractaria en los gerontes cuando, en condiciones similares a las arriba mencionadas, la PA

sistólica no disminuye por debajo de 160 mm Hg. Especialmente en este grupo etáreo es

necesario descartar la llamada pseudohipertensión, ya definida en el capítulo de Evaluación del

Hipertenso.


Kaplan (36) enumera las siguientes causas de hipertensión refractaria:

• Pseudorresistencia

• Falta de adherencia al tratamiento

• Relacionada con drogas

• Condiciones asociadas

• Causas secundarias de hipertensión

• Sobrecarga de volumen

Tienen pseudorresistencia aquellos hipertensos tratados que exhiben presiones altas en el

consultorio pero normales con el MAPA o en el control domiciliario; debe sospecharse cuando

estos pacientes, pese a las cifras altas de PA, no tienen lesiones en órgano blanco o presentan

síntomas de hipoperfusión con el tratamiento.

Cuando el paciente, por diversos motivos, no está con el tratamiento descrito en la definición,

no se puede hablar de hipertensión refractaria.

Las siguientes drogas son capaces de producir hipertensión o interferir con el tratamiento:

antiinflamatorios no esteroideos, simpáticomiméticos, anticonceptivos orales, corticoides,

ciclosporina, eritropoyetina, colestiramina y antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la MAO.

Entre las condiciones asociadas se pueden citar tabaquismo, obesidad, apnea del sueño,

ingesta exagerada de alcohol, ataques de pánico y dolor crónico.

Las causas secundarias más comunes a descartar son: insuficiencia renal, hipertensión

renovascular, feocromocitoma e hiperaldosteronismo primario.

La sobrecarga de volumen más frecuente es ocasionada por una ingesta excesiva de sodio. En

caso de duda, puede evaluarse la natriuresis de 24 horas, recordando que por cada gramo de

cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de sodio en la orina. Otra causa es la inadecuada

prescripción de diuréticos: tiazídicos en pacientes con insuficiencia renal (depuración de

creatinina < 30-50 ml/min o creatininemia > 1,5 mg/dL) o dosis diarias no fraccionadas cada 8-

12 h de furosemida.

Debido a que la sobrecarga de volumen es común en estos pacientes puede ser de utilidad

aumentar las dosis de diuréticos hasta las máximas aconsejadas. Se deben combinar agentes

de varias clases: diuréticos y antagonistas de aldosterona, IECA y ARA, BC, β bloqueantes. Si

el paciente ya estuviera recibiendo un diurético, un IECA y un BC el agregado de un

antagonista de la aldosterona (espironolactona 25-50 mg/día) ha demostrado ser eficaz en un

importante porcentaje de casos (37).

ANTIHIPERTENSIVOS En las Tablas 4 y 5 se mencionan las características sobresalientes de los fármacos

recomendables para el tratamiento de la HA (que se encuentran disponibles en nuestro país y

con experiencia personal).


Tabla 4. Principales fármacos para el tratamiento de la HA

Droga Dosis inicial Dosis máxima Vía Intervalo dosis

Diuréticos

clortalidona

hidroclorotiazida

6,25 mg 50 mg oral 24 h

furosemida 20 mg 160 mg oral 12 h

indapamida

Betabloqueantes

atenolol 25 mg 100 mg oral 24 h (EC c/12 h)

metoprolol tartrato

succinato

50 mg

50 mg

300 mg

300 mg

oral

oral

12 h

24 h

acebutolol 200 mg 800 mg oral 24 h

carvedilol 12,5 mg 50 mg oral 12 h

Agonistas alfa centrales

clonidina 0,15 mg 0,60 mg oral 8-12 h

metildopa 500 mg 3000 mg oral 12 h

Calcioantagonistas

nitrendipina 10 mg 40 mg oral 24 h (12 h a

partir de 20 mg)

amlodipina 2,5 mg 10 mg oral 24 h

felodipina 2,5 mg 20 mg oral 24 h

isradipina 5 mg 20 mg oral 24 h

Inhibidores de la ECA

enalapril 5 mg 40 mg oral 12-24 h

ramipril 1,25 mg 20 mg oral 12-24 h

lisinopril 5 mg 40 mg oral 24 h

Antagonistas de los receptores AT1

losartán 25 mg 100 mg oral 12-24 h

valsartán 80 mg 320 mg oral 24 h

Bloqueantes alfa 1 periféricos

terazosin oral 24 h

Vasodilatadores directos

minoxidilo 5 mg 100 mg oral 24 h


Tabla 5. Efectos colaterales y comentarios de los antihipertensivos

droga efectos colaterales comentarios

diuréticos hipokalemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hiperuricemia, debilidad, impotencia

Si el FGR es < 40ml/min emplear furosemida. Asociar un ahorrador de K. en ancianos, ECC, arritmias y digitalizados.

atenolol broncoespasmo, impotencia, insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de 2º y 3º grados, disminuciones de HDLc y de la tolerancia a la glucosa y al ejercicio, hipertrigliceridemia

No usar en EPOC, asma, bloqueos AV de 2º y 3º grado, IC. En EC no suspender bruscamente. Adecuar la dosis en la insuf. renal severa.

metoprolol Igual a atenolol No se acumula en la insuf.renal acebutolol No produce dislipidemia, resto=atenolol No se aconseja en EC (tiene ASI) carvedilol Hipotensión postural, broncoespasmo Es, además, bloqueante alfa clonidina boca seca, impotencia, somnolencia,

bradicardia, hipotensión ortostática Hipertensión de rebote ante la supresión brusca

metildopa igual a clonidina más lesión hepática y anemia hemolítica

Hipotensión ortostática. Se usa en el embarazo.

nitrendipina edema, cefalea, vértigo, taquicardia Puede producir depresión del miocardio

amlodipina igual a la anterior felodipina igual a la anterior isradipina igual a la anterior enalapril rash, disgeusia, tos, edema

angioneurótico, hiperkalemia Hipotensión severa en deplecionados de volumen. No asociar con ahorradores de K.

ramipril igual a la anterior lisinopril igual a la anterior losartan No provoca tos terazosin hipotensión ortostática No altera el perfil de lípidos minoxidil hipertricosis Asociar con diuréticos y BB

¿HASTA QUE NIVEL SE DEBEN REDUCIR LAS CIFRAS DE PA? Hay consenso, derivado del análisis de los más importantes estudios clínicos de tratamiento,

que la PA sistólica debe llevarse a menos de 140 mm Hg; Kaplan cree que hasta 125 mm Hg o

aun menos si es tolerado, ya que esto se asocia con menor morbimortalidad cardiovascular por

ACV y EC y no ocasiona efectos adversos (38). Con respecto a la PA diastólica, algunos

trabajos muestran un aumento del riesgo por EC cuando es disminuida a menos de 90 mm Hg.

En 1979, Stewart en un estudio retrospectivo de 169 pacientes encontró que el riesgo de IAM

fue mayor en aquellos cuya PA diastólica se había disminuído a menos de 90 mm Hg que en

los que tenían entre 100-109 mm Hg (39). En l987, Cruickshank y cols. publican un análisis

retrospectivo de 939 hipertensos mostrando que el descenso de la PA diastólica por debajo de

85 mm Hg, en pacientes con cardiopatía isquémica previa, estaba asociado a un aumento en la

incidencia de IAM fatal (40).

La disminución del riesgo con el descenso de la PA y su aumento a partir de cierta cifra dan

lugar a la denominada "curva en forma de J". Estos estudios, retrospectivos y abiertos, han sido


justificadamente criticados desde varios puntos de vista. En varios estudios posteriores de

mayor magnitud no se han encontrado evidencias de la existencia de la curva J; entre ellos

podemos nombrar MRFIT (41), HDFP (15) y, sobre todo, SHEP que incluyó sólo a hipertensos

sistólicos ancianos y en el que la PA diastólica fue reducida a menos de 70 mm Hg (27).

Parece razonable disminuir la PA diastólica por debajo de 85 mm Hg lo que reduce

particularmente el riesgo de ACV y, en menor medida, el de IAM comparado con el de cifras

mayores a 100 mmHg.

Protección vascular En las Guías Canadienses (33) se recomienda el uso de estatinas y aspirina. Las primeras en

hipertensos de alto riesgo con enfermedad aterosclerótica establecida o con al menos 3 FR CV

tales como: varón, > 55 años, fumador, diabético tipo 2, con relación colesterol total / colesterol

HDL ≥ 6, antecedentes familiares de enfermedad CV prematura, ACV o AIT previos, HVI,

anormalidades en el ECG, microalbuminuria o proteinuria y enfermedad vascular periférica. La

aspirina puede administrarse en dosis bajas una vez controlada la hipertensión.

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