Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano

Download Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano

Post on 29-Nov-2016

215 views

Category:

Documents

2 download

TRANSCRIPT

  • en

    pana

    rasa

    esta forma, el riesgo de sufrir un ictus mortal de un paciente de 55anos con PA sistolica 180 mmHg es 16 veces mas elevado que elde su coetaneo con PA optima, mientras que esta diferencia de PAen el individuo de edad muy avanzada ( 80 anos) conlleva unriesgo solo 3 veces superior3. Sin embargo, el riesgo absoluto delpaciente anciano es muy elevado debido al riesgo basal conferidopor la edad3, por lo que resulta vital identicar aquellas situacionesen las que una intervencion sobre la PA conlleve benecio. Un grannumero de ensayos clnicos con pacientes de edad avanzada con

    parte, un descenso excesivo de las cifras de PA asociado con eltratamiento antihipertensivo podra ser en parte responsable de laobservacion de un aumento de mortalidad relacionado con nivelesmas bajos de PA. En el presente numero de Medicina Clnica, Badiaet al9 aportan resultados demortalidad en el seguimiento de 4 anosde una cohorte de base poblacional de 323 individuos mayores de80 anos. Los autores describen que la mortalidad mas elevada seobservo en los grupos con PA sistolica mas baja, < 130 mmHg, ymas alta,> 180 mmHg, y que los sujetos con PA sistolica entre 130

    con los de estudios que establecen una interrelacion entre una PA

    Med Clin (Barc). 2011;137(3):111112

    s /mrecibieron tratamiento antihipertensivo, tambien se observo unincremento paralelo en el numero de muertes5. Por otro lado,HTA sistodiastolica o sistolica aislada desmontaron aquellamaxima que estableca que la PA sistolica normal era la edadde uno mas 100 mmHg al demostrar que la intervencion sobre laHTA del anciano es particularmente ecaz4. Sin embargo, las dudasen el caso del paciente de edad muy avanzada (a partir de los 80anos) se han perpetuado. Por un lado, en el metaanalisis del grupoINDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Inter-ventions), aunque se describio una reduccion de complicacionescardiovasculares en los pacientes mayores de 80 anos que

    y 160 mmHg fueron los que presentaron la menor mortalidad.Ademas, otras variables de interes practico relacionadas de formaindependiente con lamortalidad fueron la presencia de cardiopataisquemica, la hipotension ortostatica y una capacidad funcionalreducida. Los sujetos con menores cifras de PA estaban recibiendoel menor numero de farmacos antihipertensivos. Estos ultimoshechos ofrecen luz a la ya clasica discusion sobre si el riesgo en elpaciente muy anciano esta relacionado con la PA baja en s o con eleventual descenso de PA ocasionado por un tratamiento anti-hipertensivo. En este sentido los datos de Badia et al9 concuerdanEditorial

    Tratamiento de la hipertension arterial

    Management of hypertension in the very old

    Manuel Gorostidi a,* y Alejandro de la Sierra b

    a Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Esb Servicio de Medicina Interna, Hospital Mutua Terrassa, Universidad de Barcelona, Ter

    La presion arterial (PA) elevada por encima de valores optimoses la principal causa de muerte y discapacidad1. La PA sistolicaaumenta a lo largo de la vida, lo que ocasiona un incremento de laprevalencia de hipertension arterial (HTA) relacionado con la edad.Alrededor de un 45% de la poblacion adulta espanola es hipertensapero en mayores de 80 anos esta cifra alcanza el 70%2. El riesgo demorbimortalidad cardiovascular y de mortalidad total relacionadocon la PA se ha descrito para cualquier grupo de edad, pero la fuerzade esta asociacion disminuye a medida que aumenta la edad. De

    I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

    Historia del artculo:

    Recibido el 9 de enero de 2011

    Aceptado el 11 de enero de 2011

    On-line el 12 de marzo de 2011

    www.elsev ier .edistintos estudios epidemiologicos sobre sujetosmuy ancianos han

    Vease contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.11.029

    * Autor para correspondencia.

    Correo electronico: manuel.gorostidi@sespa.princast.es (M. Gorostidi).

    0025-7753/$ see front matter 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservdoi:10.1016/j.medcli.2011.01.006el paciente muy anciano

    , Espana

    ido estableciendo que la relacion entre la PA y la mortalidadpresenta una forma de curva en J o de U6 y se ofrecen distintosvalores umbral, como 156/84 mmHg en un analisis del grupoINDANA7 o 140/70 mmHg en el estudio de van Bemmel et al8, pordebajo de los cuales aumentara la mortalidad. Estos hallazgospueden llevar, por un lado, a la reedicion del concepto de que seanecesario cierto nivel elevado de PA para asegurar la perfusionorganica a traves de un arbol vascular estrechado por la esclerosis loque podra ocasionar nihilismo o inercia terapeuticos. Por otra

    edic inac l in icamas baja, diversos marcadores de fragilidad vital (capacidadfuncional disminuida, necesidad de cuidados para las actividadescotidianas, deterioro cognitivo o enfermedades concomitantes,entre otros) y la mortalidad6.

    Las incertidumbres sobre el manejo de la HTA en el pacientemuy anciano se han ido expresando en sucesivas guas clnicas

    ados.

  • hasta llegar a las ahora vigentes10,11. Las dudas del clnicoprobablemente se reejen en la observacion de que el fenomenode la inercia terapeutica es muy frecuente en el paciente mayor de

    revisado de forma crtica el clasico objetivo de una PA < 130/80 mmHg para estos casos. A la luz de esta revision y de datos deestudios como el de Badia et al9, parece prudente evitar cifras de PA< 130/80 mmHg en este perl de paciente.

    M. Gorostidi, A. de la Sierra /Med Clin (Barc). 2011;137(3):111112112poblacion espanola en los centros de Atencion Primaria),Rodrguez-Roca et al12 han descrito que los medicos solomodicaban el tratamiento en un 26,1% de los pacientes muyancianos con mal control de la HTA.

    En 2008 se publico el estudio HYVET13 (Hypertension in the veryelderly trial), en el que 3.845 pacientes hipertensos de 80 o masanos se aleatorizaron en 2 grupos para recibir tratamientoantihipertensivo farmacologico o placebo. En el grupo detratamiento activo se observaron reducciones del 21% del riesgode muerte, del 30% del riesgo de ictus y del 64% del riesgo deinsuciencia cardiaca. HYVET es uno de los estudios recientes quellevaron a la Sociedad Europea de Hipertension a publicar en 2009una revaluacion de la gua previa en la que se reconoce la ecaciadel tratamiento antihipertensivo en el paciente muy anciano si seaplica de forma individualizada cuando las condiciones de salud sonbuenas14. Se ha argumentado en numerosas ocasiones que el perldel paciente incluido en el estudio HYVET no se corresponde con eldel paciente mayor de 80 anos atendido en la clnica cotidiana.Entonces,

    ?

    como identicar al anciano que se puede beneciar deltratamiento antihipertensivo?,

    ?

    que objetivo de PA debe consi-derarse en su manejo?,

    ?

    como identicar al paciente que puedeestar en riesgo aumentado por un descenso excesivo de PA?

    La metodologa del HYVET ofrece una serie de claves, basadas ensencillas herramientas clnicas, para responder a estas cuestiones. Enprimer lugar, la inclusion requera que las cifras de PA semantuvieranelevadasenvarias tomasendistintasocasionesdurante2-3 meses con placebo y, antes de la aleatorizacion, se descartohipotension ortostatica. Esta ultima maniobra resulta esencial en eltratamientodelpacientemuyanciano. Laprevalenciadehipotensionortostatica puede superar el 20% en la poblacion hipertensa muyanciana, se relacionacondistintas enfermedadesdegenerativaso conafectacion vascular o autonomica y constituye unmarcador o factorde riesgo cardiorrenal y de deterioro cognitivo1517. Por otra parte, lasucesion de medidas de PA probablemente vaya minimizando loscasos con HTA clnica aislada o de bata blanca. Esta situacion esparticularmente frecuente enelpacientemuyanciano. Enunanalisisreciente del proyecto Cardiorisc se ha descrito que un 27,6% de loshipertensos muy ancianos con mal control clnico de la HTApresentaban cifras de PA ambulatoria normales18. En segundo lugar,en el estudio HYVET se descartaron casos con deterioro cognitivo ycon necesidad de cuidados diarios de enfermera. Todos estoscriterios conllevaron probablemente la seleccion de pacientes muyancianos con una baja prevalencia de enfermedad cardiovascularavanzada. En tercer lugar, en el tratamiento activo se utilizarondosisiniciales bajas de los farmacos seleccionados, los periodos detitulacion de dosis, de 3 meses, fueron mas prolongados de lohabitual y el objetivo fueunaPA

Recommended

View more >