Cátedra Medicina Interna II

Dra. Marcela Agostini

-2011-

TRATAMIENTO

DE DIABETES

TRATAMIENTO

DE DIABETES

OBJETIVOS:

Alivio de los síntomas

Control metabólico

Prevención de las complicaciones agudas y a largo plazo

Medidas Generales

•Educación para el Autocuidado

•Terapia Nutricional

•Actividad Física

•Control de la Tensión Arterial

•Control de las Dislipemias

•Agentes Antiplaquetarios

•Abandono del Tabaco

•Inmunizaciones

Detección de patologías subsecuentes

•Rastreo y tratamiento de la Retinopatía

•Rastreo y tratamiento de la Neuropatía

•Cuidado de los pies

INSULINAINSULINA

BIGUANIDASBIGUANIDAS

SULFONILUREASSULFONILUREAS

GLITAZONASGLITAZONAS

MEGLITINIDASMEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASASALFA GLUCOSIDASAS

Tratamiento farmacológico de la Diabetes

INSULINAINSULINA

Tipos de Insulina

•Según procedencia

•Según tiempo de acción

•Porcina

•Humana ADN recombinante

•Insulina rápida

•Insulina retardada

•Análogos de la insulina• ultrarrápidas• retardadas

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Ultrarrápidas

Aspart 10-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60- 90 min 2-5h

Rápida

Rápida (regular) 10-30 min 1-4 h 5-6h

Intermedias

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

NPL (Lispro protamina)

1-2 h 6 h 14-20h

Mezclas

Aspart + Aspart protamina

15 min 16-20h

Lispro + NPL 15 min 14-20h

Rapida + NPH 30 min 2-8h 16-20 h

Lentas/prolongadas

Glargina 1-2 h Sin pico 24-26h

Detemir 1-2 h Sin pico 16-20h

Insulinas disponiblesA

ná

log

os

Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro)

Insulina de acción rápida o regular

Insulina de acción intermedia (isofánica)

Análogos de acción prolongada(insulina glargina, insulina detemir)

Horas0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas

0 2 4 6 8

Horas0 2 4 6 8

Curvas de acción de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular

NPH

Glargina, Detemir

Insulina retardada

Curvas de acción de las insulinas

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz

- Menor duración de acción < incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o

inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo

para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

Análogos de accion ultra rápida

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada

• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de

hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina

rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la

insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la

ingesta.

• Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de análogos que con las mezclas de insulina regular.

Mezclas

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reducción de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Insulina Glargina e Insulina Detemir

Análogos de acción prolongada

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias

como de la HbA1c

NICE

“ Pacientes en tratamiento con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para

cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior”.

Análogos de acción prolongada: Glargina

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

Análogos de acción prolongada

Dispositivos de administración

Lantus Optiset

Lantus SoloSTAR

Bomba de infusión continua

Zonas de inyección de Insulina

Consiste en reconocer cual es la cantidad de unidades de insulina que va a requerir el paciente.

Se realiza con el paciente internado, se van realizando determinaciones de glucemias cada 4 horas, para de esta manera determinar cuales son las cuervas basales y postprandiales del paciente y así logar el ajuste de dosis correcto.

La Dosis total acumulada se administra de la siguiente manera:

2/3 desayuno1/3 cena

Insulinización:

COMBINACION:- Insulina de acción rápida

- Insulina de acción intermedia

Se administra:2/3 antes del desayuno

1/3 antes de la cena

Esquema convencional:

DOSIS INICIAL DE INSULINA:

0,5 a 1 U / Kg / dia

Efectos Adversos

Hipoglucemia.

Alergia a la insulina.

Lipodistrofia.

Lipohipertrofia.

Edema insulínico.

Presbicia insulínica.

Fenómeno del alba. Elevación de la glicemia en las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.

HIPOGLUCEMIANTES ORALESHIPOGLUCEMIANTES ORALES

ANTIDIABETICOS ORALES

ANTIDIABETICOS ORALES

FACILITADORES

DE LA

SECRECIÓN

DE INSULINA

FACILITADORES DE LA

CAPTACION DE GLUCOSA

INHIBIDORES

DE LA

ABSORCION

DE GLUCOSA

Sulfonilureas Meglitinidas Biguanidas GlitazonasInhibidores de la Alfa- glucosidasas

•Mecanismo de Acción: •estimula la secreción (liberación) endógena de insulina por las cels. B, pero no su síntesis.

Las diferencias entre ellas: dosificación, semivida y la vía de eliminación

•Efectos adversos:

-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga

clorpropamida y glibenclamida)

- Hiperinsulinemia

- Aumento de peso

-GI: nauseas, vómitos, ictericias.

-Anemia

-Hipersensibilidad

• Si insuficiencia renal leve gliquidona• Si insuficiencia hepática leve glipizida

SULFONILUREAS (Secretagogo de Insulina)

Duración (h) Dosis inicial

(mg/día)

Dosis máxima

(mg/día)

GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15

GLICLACIDA 6-15

12-24

80

30

320

120

GLIPIZIDA 8-24 2.5 - 5 20

GLIQUIDONA 6-12 15 - 30 120

GLIPENTIDA 6-12 2.5 - 5 20

GLIMEPIRIDA 8-24 1 8

SULFONILUREAS

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)

MEGLITINIDAS

Mec. De acción: Secretagogo de insulina

Repaglinida y Nateglinida

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16

NATEGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

EFICACIA EN MONOTERAPIA:

• Repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina

en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5-1,5%), con un mejor

control de las glucemias postprandiales.

• “No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por

lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de

comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia

convencional”

•Efectos Adversos:

•Menos EA que las Sulfonilureas (hipoglicemia, aumento de peso)

MEGLITINIDAS

Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:

• Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c

• Efectos secundarios similares

MEGLITINIDAS

EN COMBINACIÓN:

BIGUANIDAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

METFORMINA 850 3000

MECANISMO ACCION y EFECTOS FARMACOLOGICOS

• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)

• Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática

• Disminuye la absorción intestinal de glucosa

• Mejora la captación de glucosa por tejidos periféricos

• No afecta la secreción pancreática

• No causa hipoglucemia

• Mejora el perfil lipídico

• Disminuye el apetito y el peso corporal

Condición de riesgo

Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL

TG

Peso

Índice cintura-cadera

Resistencia insulina

Insulina

Niveles glucosa

Resistencia a la insulina

Progresión DM tipo 2

Complicaciones macrovasculares

BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

EFICACIA:- Efectos: 2 a 3 semanas después del tratamiento

EFECTOS ADVERSOS:- GI: nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, alteraciones en

el gusto, malabsorción. - Acidosis láctica

CI: - Insuficiencia renal, alcoholismo, embarazo y lactancia

BIGUANIDAS

ROSIGLITAZONA:

- Monoterapia

- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea

- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:

- Monoterapia

- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina

- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

GLITAZONAS (Tiazolidinedionas)

Mecanismo de Acción: Actúan a nivel muscular y hepático disminuyendo la resistencia a la insulina y, en menor medida, disminuyendo la producción hepática de glucosa

EFICACIA:

La disminución de HbA1c (1-1,5%) alcanzada en los ensayos clínicos

aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona.

EFECTOS ADVERSOS: edema, aumento de peso, anemia, dislipemia, falla

hepática.

CONTRAINDICACIONES: insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,

embarazo, lactancia, anemia.

GLITAZONAS

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ROSIGLITAZONA 4 8

PIOGLITAZONA 15 45

INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibición parcial de la absorción de disacáridos, por lo cual retardan la absorción post prandial de carbohidratos.

EFICACIA:

- Menor que sulfonilureas y metformina:

reducción

- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales

glucemia basal: 25-30 mg/dl

glucemia postprandial: 40-50 mg/dl

HbA1c: 0,5 – 1%

INHIBIDORES - GLUCOSIDASA

EFECTOS ADVERSOS:

- Problemas GI (30%): flatulencias, meteorismo, diarrea)

- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.

CONTRAINDICACIONES:

- Embarazo, lactancia, alteraciones digestivas.

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

ACARBOSA 150 600

MIGLITOL 150 300

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)

Ganancia de peso

Efectos adversos GI

Hipoglucemia

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

Insuficiencia cardiaca

Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina

Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Biguanidas, sulfonilureas (gliquidona ok)

Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas

Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Limitaciones de los actuales tratamientos

Hipoglucemia

Efectos adversos GI

Acidosis láctica

Aumento de peso

Edema

transaminasas

Contraindicaciones poblacionales

Eficacia monoterapia

Baja tasa respuesta

Sulfonil-ureas

Insulina MetforminaInh.- glu-cosidasas

Glitazonas

Limitaciones de los actuales tratamientos

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco

Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Selección del fármaco más adecuado...

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Iniciar tratamiento con 1 ADO

Combinar 2 ADOs

Añadir

insulina

Combinar

3 ADOs

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

HbA1c<7%

OK

HbA1c≥7%

HbA1c<7%

OK

HbA1c≥7%

CAMBIO ESTILO DE CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINAVIDA + METFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA

HbA1c≥7%

GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses.

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7% HbA1c≥7%

++ ++++

++

EASD- ADA DM 2 (2006)

++

INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

El automonitoreo de glucemia debería ser realizado > o 3 veces/ día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina .

Monitoreo de la Glucemia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%

Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia

Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)*

Amputación o afección severa de vasos periféricos *

Ictus**

Muertes relacionadas con DM*

21%

37%

12%

43%

IAM*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. Codina

Diabetes Mellitus: criterios de control

Muchas Gracias Muchas Gracias