tratamiento combinado fae final

8/17/2019 Tratamiento Combinado FAE Final

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Tratamiento Combinado Con FármacosAntiepilépticos

Guía Andaluza de Epilepsia 2015

Comité Editorial de la Guía de Epilepsia de la Sociedad Andaluzade Epilepsia 2015

uan C! Sánc"ez#$l%arez ulio &amos#'izana (rene S! )ac"ado#Casas *edro ! Serrano#Castro+ acinto '! )artínez#Ant,n

es-s &uiz#Giménezen


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Introducción

asta la década de los oc"enta+ tratamiento para laepilepsia era con una combinaci,n de ármacosantiepilépticos FAE3'a monoterapia me4oraba el control de las crisisepilépticas CE3 disminuía los eectos ad%ersos enal6unos pacientes

'a asociaci,n de FAE se si6ue utilizando en eltratamiento de la epilepsia esta se debe iniciarcuando racase la monoterapia!


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1- ¿El tratamiento antiepiléptico debe iniciarse con

un solo FAE o con una combinación de FAE?


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Las tres últimas décadas, Tratamiento Combinado maor ries!o de

e"ectos ad#ersos, sin bene"icios adicionales$

El inicio del tratamiento con un solo FAE

Ensao controlado aleatori%ado 1&' pacientes adultos dia!nosticados de

CE "ocales o !enerali%adas tonicoclónicas, no tratados pre#iamente$

En este estudio se comparaba

)onoterapia con 700 m68día de carbamazepinaC9:3

200 m68día de C9: ;00 m68día de ácido%alproico


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Los pacientes en biterapia abandonaron el tratamiento por

e"ectos ad#ersos en un porcenta(e menor con respecto al

!rupo de pacientes en monoterapia )1*+ "rente a +

La tolerabilidad de la asociación de FAE puede

aumentarse con la disminución de las dosis de los FAEasociados

En este estudio estaba centrado primariamente en la

tolerabilidad$


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'a )onoterapia

Facilita el cumplimiento terapéutico

=isminue la probabilidad de to>icidadidiosincrática cr,nica

=isminue interacciones armacol,6icasdesa%orables

El (nicio de tratamiento en monoterapia con.

C9:+ le%etiracetam 'E


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El tratamiento se debe iniciar con

'a dosis mínima e@caz+ alcanzándola de orma

paulatina+ si6uiendo las recomendacionesestablecidas de cada FAE!

Si persisten CE con dosis ba4as.

Aumentar a la dosis maor tolerada si seconsi6ue el control+ mantener la dosis alcanzada!

En los pacientes en situaciones a6udas conries6o ele%ado de recidi%a precoz de CE+ %íaenteral o parenteral para alcanzar un ni%elplasmático adecuado de orma precoz


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- ¿.ué se debe "acer si eltratamiento con el FAE inicial no es

eecti%o


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=os de cada tres pacientes dia6nosticados de epilepsia en lospaíses desarrollados consi6uen actualmente la remisi,n a lar6oplazo de las CE

1! 'a 6ran maoría lo consi6ue con el primer FAE enmonoterapia!

2! Alcanza la remisi,n sin tratamiento o con dosis mínimas deun solo FAE

;! Alrededor de la tercera parte de todos los pacientespresenta un curso Buctuante!En auellos pacientes ue no consi6uen el control de las CE

E>iste la opci,n de sustituirlo por un se6undo FAE enmonoterapia!

Asociar un se6undo FAE al ármaco inicial!


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En un estudio obser%acional+ prospecti%o multicéntrico+ no aleatorizado

)aor duraci,n de la epilepsia)aor incidencia de epilepsia ocal de di%ersidad

de CE en el 6rupo de biterapia

Se les si6ui, al menos durante

un aDo o "asta la retirada delFAE por alta de e@cacia oeectos ad%ersos!

Con ;;1

pacientesEpilepsia ocal o 6eneralizada no controlada con elprimer FAE

Sustituido el tratamiento por unse6undo FAE en monoterapia

2; pacientes 2+23 2 pacientes 2+H3

Se les asoci, un se6undo FAEen biterapia


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=ado el 6ran n-mero de FAE disponibles en laactualidad

Con di%ersos mecanismos de acci,n )e4or per@l armacocinética Tolerabilidad en muc"os de ellos

'a asociaci,n de FAE se inicie de orma más precoz+ una %ezde mostrado el allo de la monoterapia!

*or tanto+ si alla el primer FAE+ al6unos e>pertos recomiendanuna actitud intermedia!

Si éste es mal tolerado incluso en dosis ba4as+ tiene eectosad%ersos 6ra%es

una monoterapia alternati%a con otro FAE indicado+ con pauta

similar! Si+ por el contrario+ el primer FAE se tolera bien no se consi6ueel control ,ptimo de las CE+ puede optarse por sustituir o porasociar un se6undo

En caso de allar dos intentos de monoterapia+ es recomendable unasociaci,n de dos FAE


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Cuando se decida combinar dos FAE+ son aconse4ables unasestrate6ias para me4orar la tolerabilidad.

1# 'a dosis del primer FAE debe reducirse li6eramente paradisminuir la probabilidad de eectos ad%ersos dependientes dela dosis

2# (ntroducir lentamente el FAE asociado "asta una dosisli6eramente inerior de la ue se pretenda alcanzar+ para %alorarentonces la respuesta!;# Si persistieran las CE+ se incrementarían las dosis de los FAE+tratando de conse6uir el control total manteniendo la dosis en

unci,n de la respuesta!


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Pregunta 3. ¿Qué se debe hacer si la

primera combinación de FAE no es efectiva?

eg!n la "iga #nternacional contra la Epilepsia$ es

aconse%able&

/na re#isión precisa pormenori%ada del0

ia!nóstico

Tratamiento recibido 2asta ese momento

3rado de cumplimiento terapéutico del paciente$


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En estos pacientes se aconse%a&

'odificar el tratamiento$ por otro con di"erente mecanismo de

acción, con la menor probabilidad de to4icidad$

5i no se consi!ue el control, se deber6an reali(ar sustituciones

secuenciales.

"os cambios de FAE ) de dosis deben ser paulatinos para reducir la

incidencia de e"ectos ad#ersos el posible empeoramiento de las CE$


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Pregunta *. ¿Qué factores deben tenerse en cuenta al

combinar FAE en función de su efectividad?


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Pregunta +. ¿Qué factores relacionados con eltipo de epilepsia ) caracter,sticas del paciente

deben tenerse en cuenta al combinar FAE?

-ipo de Epilepsia

La elección de un FAE depende, en primer lu!ar de manera primordial,

de0

5u e"icacia en el tipo de CE

56ndrome epiléptico 7ue pade%ca un paciente en concreto$


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E"icacia en el tipo de CE$

E focal sin/con generali(ación secundaria& todos los FAE son e"icaces, con la e4cepción

de E58$

E generali(ada primaria tonicoclónica0 C9:, LE;, LT3, 9, >T, T>8, ;>A :@5$

E mioclónica& CL9, C:>, LE;, LT3, T>8, ;>A :@5$

E atonica/tonica& CL9,C:>,LE;,LT3,F@,T>8, ;>A :@5$

E atónica/tónica& CL9, C:>, LE;, LT3, F@, T>8, ;>A :@5$

E de ausencia& E58, LT3, ;>A, T>8, :@5$


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Eficacia en el tipo de s,ndrome epiléptico.

E4isten s6ndromes epilépticos cuo dia!nóstico implica la re"ractariedad

en un !ran número de ocasiones, en los 7ue la terapia combinada

deber6a considerarse de "orma mu preco%B tal es el caso del0

56ndrome de Lenno4-3astaut

El s6ndrome de ra#et, entre otros$


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Pregunta 0. ¿Qué factores relacionados con las

caracter,sticas de los FAE deben tenerse en cuenta al ser

asociados?

1$ Tolerabilidad de los FAE$

$ Farmacocinética

&$ 8ecanismo de acción


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esde 2ace #arias décadas era conocido 7ue la

asociación de C9:, >9 >T era ms e"ica% en el controlde las CE 7ue el uso de cada uno por separado$

Este "enómeno se #io aún me(or per"ilado cuando eranasociados C9: >9 o >9 >T$

7. ¿Que asociaciones de FAE handemostrado un claro sinergismo en

el tratamiento de la Epilepsia?


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La sinergia más constatada pordiversos autores:

Es la asociaci,n de 'TG iste una consistentepotenciaci,n de su e@cacia al ser

combinados tanto en epilepsia ocal comoeneralizada!


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Itras combinaciones reeridas comosinér6icas+ pero actualmente de escaso uso+

por sus reacciones ad%ersas 6ra%es.

*9 J *T

# Gastaut!


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?o e>isten descripciones de e%identessiner6ismos con la asociaci,n de tres FAE+ conla sal%edad de al6unos síndromes epilépticos6ra%es de la inancia+ como.

'a combinaci,n de


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'a terapia combinada con FAE es unasituaci,n clínica en la ue con mu altarecuencia se incurre en sobretratamiento!

Causas

*rolon6aci,n de tratamiento combinado! Altas dosis de FAE combinados! E>ceso de FAE simultáneos!

Mso de FAE poco adecuados para su

*re6unta H! NCuáles son los limites dela asociaci,n de FAE


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Conclusiones

La combinación de "rmacos antiepilépticos en los pacientes conepilepsia cuas crisis no estn controladas con un solo "rmaco puede

conse!uir en numerosas ocasiones 7ue entren en remisión$

E4iste una serie de "actores relacionados con el tipo de epilepsia caracter6sticas del paciente con los "rmacos antiepilépticos 7ue se

#an a utili%ar en combinación 7ue pueden "a#orecer el é4ito

terapéutico$

5e debe e#itar en lo posible el sobretratamiento con la combinación de

"rmacos antiepilépticos$


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