tratamiento antibiotico endovenoso domiciliario … · • la endocarditis infecciosa (ei) se...
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
ENDOVENOSO DOMICILIARIO
(TADE) EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)
Aspecto clínicos EI• La endocarditis infecciosa (EI) se define como
la infección del endocardio valvular o mural.• Las vegetaciones son las lesiones
características y habitualmente se encuentran a nivel valvular aunque también pueden localizarse en los músculos papilares o el endocardio mural.
Segona Jornada SCDHD. 29 octubre 2015
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Aspectos clínicos EI
• Incidencia: 3-10 episodios /100.000 p-año (14,5 episodio p-año 70-80 años)
• Aumento relacionada asistencia sanitaria (asociado a procedimientos invasivos)
• F. Predisponentes: válvula protésica, esclerosis degenerativa
• Aumento etiología estafilicócica ( 1º causa)68% de afectación sobre válvula nativa, predominio (63%) de adquisición comunitaria y preponderancia de Staphylococcus aureus (25%) y Streptococcus spp. (22,1%), Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) (17,7%) y Enterococcus (13,3%).
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• Tasa de mortalidad hospitalaria 9,6-26% (4-9% SGV, 25-47% SA, 15-20% enterococo)
• Factores pronósticos:– Características del paciente– complicaciones cardiacas y no cardiacas– Patógeno– Resultados ecocardio
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Complic. Perianulares+ IC+ SAMortalidad 79%
• Estreptococo (CIM penicilina < 0,125 mg/l): índice de curación de 95%
• S. Pneumoniae asociado a meningitis 30%• Estreptococo grupo B,C, G y S.milleri: abcesos y
necesidad de cirugía.• Estreptococos nutricionalmente variables: elevado
índice de complicaciones y fracaso del tto (40%)• S.aureus sobre vávula protésica: alto riesgo de
mortalidad (>45%) + cirugía precoz.• EI fúngica (Candida y Aspergillus), EVP y ADVP:
mortalidad >50%
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Complicaciones• IC:
– 50-60% (VAo)– Evoluciona durante el tratamiento– IC moderada o grave: indicador más
importante de mortalidad hosp1º 6 meses
• Extensión perivalvular:– Abceso : VAo (10-40% VN/56-100% EVP)
• FR: VP, Ao, infección SCN– Seudoaneurimas y fístulas(daño valvular y
perivalvular severo): SA
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Complicaciones• Eventos embólicos (cerebro, bazo, embolia
pulmonar)– 20-50% inicio, tras inicio de terapia ATB 6-21%– Riesgo de ictus: 4,8p /1000 día 1ª sem. 1,7 p/1000
d a partir 2ª semana tto.– FR embólico:
• Tamaño vegetación >10mm (alto riesgo >15 mm y móviles)• EI por SA sobre VMi
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Complicaciones
• Complicaciones NRL: – Eventos NRL 20-40% EI (embolia)– Ictus asociado a aumento de mortalidad– SA causa mayor índices de complicaciones NRL
• Insuf renal aguda:– 30% EI (GN vasculítica, Infarto renal, bajo gasto,
nefrotoxicidad)
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Tratamiento
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TADE/OPAT
Deseable!!!¿Factible?¿Seguro?¿Eficaz?
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• Gravedad (enfermería)• Autoadministración• Bombas de infusión (electrónicas-
multidosis/Perfusión continua, elastoméricas)
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http://www.stabilis.org/
¿TADE en EI es seguro y eficaz?
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• Inicio 90’: EI por SGV sin complicaciones.• Ampliación de indicaciones, VP, SA…(falta de estudios
prospectivos)Monteiro C-A, Cobbs CG. Outpatient management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2001;3:319 –32714 publicaciones OPAT233 episodios EIconcluye: EI estreptococica peni S, clínica < 3 m, sin complicaciones al ingreso son buenos candidatos
• Toque de alterta!!
CID 2001; 33: 203-209
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• Experiencia 2 éxitus en pacientes IE que recibían TADE – SA , 1 sem tto hosp, abceso anular+ cirugía urgente– SGV, 1 sem tto hosp, insuficiencia aórtica aguda
• Revisión de la literatura, OPAT y EI.
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Alan TiceCID 2002;34: 419
OPAT outcomes Registry (24 centros US)1996-2001: 7800 episodios
198 EI (44 SA)No completaron tto 30 (15%):
2 exitus (1%) (via central hosp, AVC a los 14 días)6 IQ (1 URG)16 complic no relacionadas OPAT4 complic relacionadas OPAT
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Descartar:•Válvula protésica•Cultivos positivos persistentes•IC mal controlada•Vegetaciones >10 mm•Eventos embólicos repetidos•SA•Alteraciones conducción
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IC mal controladaAlteraciones NRL 2ª a embolia o sangradoAlteraciones de la conducciónAbcesos valvularesFiebre persistente, hemocultivos persistentesVálvula protésica
No candidatos a OPAT:
Recomienda:
1. Sistema OPAT asegure acceso rápido hospital ante las complicaciones
2. Visita diaria de enfermería (monitorización de ctes, signos de complicación y efectos adversos del tto)
3. Visita facultativo semanal
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Scand J Infect Dis 2008;40(1):40-3. Epub 2007 Aug 3.Is hospital-in-the-home (HITH) treatment of bacterial
endocarditis safe and effective?McMahon JH, O’Keeffe JM; Victorian Hith Outcomes Study
Group, Grayson ML
Estudio prospectivo multicéntrico autraliano40 EI (29 definida /11 posibles)
16 Estafilococicas11 estreptococias4 otros9 sin gérmen
Curación 93%SA peor resultado peor resultado (p=0.046)
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Prospectivo.213 EI: 100 OPAT
Efectos adversos: 27•17 menores: 3 (fco)/ 11 PICC (3 recambio)•10 reingreso.
SA: 22 B lactamicos IC•cefazolina 13•Cloxacilina 9 (complicada, residuo >10 ml x 2 días sem)
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392 EI en no ADVP: 73 TADE (19%)• 42 (58%) VN• 23 (31%) VP• 8 (11%) cable MCP
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• Complicaciones: 12 pacientes9 no fatal: IC (2) sepsis catéter(*), FOD, hemorragia, dolor
abdominal(*), dolor lumbar(*), hipersensibilidad fco) * tto glicopeptido
3 fatales (2 SCN, 1 enteroc)37 a. Leucemia remisión. EI sobre VM nativa x SCN. Neumonia nosocomial (Glicopeptido)76ª. DMII. EI sobre V Ao protésica x E. Faecalis. Hrr cerebral x aneurisma micótico 2días antes de terminar tto.56 a. EI nosocomial sobre VM protésica x SCN. (Glicopeptido). Dolor lumbar+ IRA. EAP
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Factor predictor complicación o
readmisión:Tto Glicopeptido
(50%)6/17 pacOR4,5
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Conclusión:
• 19% EI en TADE . • Seguridad: 12 SA (2 VP, 2 MCP) buena evolución• Precaución SCN: cautos en su inclusión • Glicopeptido como factor predictor de readmisión
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Revisión pacientes EI reciben OPAT enero 2006-octubre 201088 EI: 36 episodios en 34 pac OPAT (41%)Criterios inclusión: estabilidad clínica.
24/36 (67%) = Alto riesgo guías IDSA (9 + de 1 factor de riesgo)
VP(11), mat extraño, SA, Enteroc., Eventos embólicos recurrentes, vegetación (6)> 10mm)
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• Evolución favorable 34/36 episod (94%). No recurrencia en 30 m– 1 paciente recidiva enterococo (prostatitis crónica)– 1 exitus rotura absceso raíz pulmonar
• Efectos adversos:• N:12 (33,3%)
– 7 asociados a cateter (4 infección (11%), 1 rotura hickman, dolor brazo PICC, alergia PICC). 4 rehospitalización
– 3 Fco (ototoxic, nefrotox)– 1 diarrea clostrid– 1aneurisma micótico esplénico
Evolución favorable 22/24 episodios alto riesgo– Días hosp: 27 vs 17– Días OPAT: 24 vs 28– Efectos adversos: 33% ambos
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Estudio retrospectivo observacional18 EI TADE/39 EIEM 23.5 dias vs 34,7dCalculo costesAhorro: 15.000 euro/paciente
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Características
• 133 episodios en 131 pacientes• 66% varones• Edad 65,46 (13-94 años)• I Charlson 2,37 (0-8)
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2623
14 1317
3 3
16
4 (*)
0
5
10
15
20
25
30
SV
Otr
os S SA SCN
Ente
roco
co
BGN
HACE
K
Otr
os
Dos g
erm
enes
Grafico de microorganismos
(*) 2 SV + SA, 1SA+ E Coli, 1 enteroc+ SA)Otros: Bartonella, Coxiella Burnetti, Lactococcus, Neisseria (x2), Propionibacterium, Mycobacteria, Candida albicans+ 7 sin gérmen
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N= 165
31% dispositivos
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(40%)
(60%)
Resultados
Dom+resi+Retorno programado : 89%Retorno no programado: 9%Exitus: 0,75%
Reingreso a los 30 días: 6,7% (9)
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Interrupción tto: 12%Motivo:
55% complic/fracaso30% efectos adversos10% acceso venoso
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Seguridad
6,8% (n=9)
3% (n=4)
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5,4% (n=9)
3% (n=4)
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Complicaciones 12pacientes (9%)11 no fatal:
Traslado hospital (9)1 disem. Distancia- SA1 abcesificación- SA1 sepsis grave- SA+ E Coli1 disemi. Local – E. faecalisOtras: SGV,2 Strep, SCN, Bartonella .
Cambio de tto (2):
otras- 2 E. Faecalis
1 fatal (SA)Mujer78 años. Ich 2. 20 días ingreso hospitalSA. Complicación (cloxa. Efect adverso?) à cambio ttoàExitus
SVn=26
OtrosStrept.n=23
SAn=14
SCNn=13
E. Faecalisn=17
BGNn=3
HACEKn=4
Otrosn=16
(9 sin )
2 Gern=4
ATB Hospital 13,81 d(0 -31)
18,8 d(0-36)
17,5 d(0-35)
13,7 d(0-41)
15,6 d(2-36)
17,7 d(10-24)
18 d(13-23)
11,1(0-40)
14,7 d(0-28)
TADE 18 d(3-53)
18,4 d(3-39)
16 d(8-32)
13,6 d(3-29)
18,5 d(7-38)
20,3 d(17-22)
17(12-21)
21,3(6-90)
19 d(6-32)
Nosocomial/ RCS 3,8% 0 21,4% *61,5% *22.2%(3H+1RS)
*33% 0 0 0
I. Charlson 2,4 2,9 1,8 3 2,4 3 2 1,9 1
Retorno no programado 0 *13%
(2cp+1cc)*14% (2) 7,7% (1) 5,5% (1) No No 12,5% (2)
(1RR+1NR)*25%(1)
Fracaso -Recidiva 3,8%(1) 0 *21,4%(3) 7,7% (1) 5,5% (1) 0 0 12,5%(2) *25% (1)
Reingreso 30 dias 3,8% 4,3% 14,3% 7,7% 0 *33% 0 0 0
ComplicaciónProceso/Cateter 3,8% 8,6% *21,4% 7,7% 5,8% 0 0 6,2% *25%
Interrupción 3,8% 13% 15,4%(2c) 16,7% 5,5% 0 0*25% (2 Doxi+1 fracaso)
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Segona Jornada SCDHD. 29 octubre 2015* P=0,05