Tratamiento actual del cáncer de esófago no metastásico

Federico Longo Servicio de Oncología Médica Sección de Tumores Digestivos, Sistema Nervioso, Sarcomas y Tumores de Origen Desconocido Hospital Universitario Ramón y Cajal 15 de julio de 2016

•  Esófago  –  Superior  –  Medio  –  Inferior  

•  Unión  (Siewert)  –  I  –  II  –  III  

•  Estómago  

Diversidad  

•  Escamoso  

•  Adenocarcinoma  –  Difuso  –  Intes=nal  

•  Otros:  –  Neuroendocrinos  –  Sarcomas  (GIST)  –  Linfomas  

Epidemiología  

Ranking  España   Incidencia   Mortalidad  

1   Colorrecto   Pulmón  

2   Próstata   Colorrecto  

3   Pulmón   Esófago  +  Estómago  

4   Mama   Mama  

5   Vejiga   Páncreas  

6   Esófago  +  Estómago   Próstata  

7   Páncreas   Vejiga  

8   Riñón   Hígado  

9   Hígado   SNC  

10   Útero   Riñón  

Globocan  2012  

Epidemiología  

Siegel  2016  CA  Cancer  J  Clin  

Distribución  por  estadios  

Supervivencia  a  5  años  

Staging  

•  Anamnesis  y  exploración  [sica  

•  Laboratorio  (bioquímica,  hemograma,  hemostasia)  

•  Panendoscopia  con  toma  de  biopsias  

•  Ecoendoscopia  alta  (TN)  

•  TC  cuello-­‐tórax-­‐abdomen-­‐pelvis  (M)  

•  Broncoscopia  (si  primario  por  encima  de  la  carina)  

Pregunta  

En  cuanto  al  uso  de  laparoscopia  y  PET/TC  en  el  estudio  de  extensión  del  cáncer  de  esófago  no  metastásico,  ¿cuál  de  ellas  u=liza  en  su  centro?  

1.  Laparoscopia  exploradora  2.  PET/TC  3.  Ambas  4.  Ninguna  

Staging  

Rama  Cirugía  CROSS   TNM  pre-­‐cirugía   TNM  post-­‐cirugía  

T1   1  %   8  %  

T2   19  %   12  %  

T3   78  %   78  %  

T4   1  %   2  %  

N0   31  %   26  %  

N1   64  %   74  %  

N2   ?   ?  

N3   ?   ?  

Irresecable   0     13  %  

Van  Hagen  2012  NEJM  

Selección  de  pacientes:  T1N1  ó  T2-­‐3N0-­‐1  y  siempre  M0  à  TNM  6th  Staging:  TC  body  y  Ecoendoscopia.  

Enfermedad  irresecable  o  inoperable  

RTOG  85-­‐01  (n=121)  

•  Esófago  torácico  •  SCC  >>>  ADC  (12  %)  •  T1-­‐3  N0-­‐1  M0  

•  Rama  A:  RT  64  Gy  (5  sem)  •  Rama  B:  RT  50  Gy  (5  sem)  +    QT  

(sem  1,  5,  8  y  11)  –  Cis*75  D1  –  5FU*1000  D1-­‐4  

•  Mediana  OS:  8.9  vs  12.5      •  OS  12  m  :  33  vs  50  %  •  OS  24  m  :  10  vs  38  %  

Herskovic  2002  NEJM  

PRODIGE5/ACCORD17  (n=267)  

•  Esófago  irresecable/inoperable  •  Estadio  I-­‐IVA  •  SCC  >>>  ADC  (14  %)  

•  Rama  A:  RT  +  QT  (CF)  •  Rama  B:  RT  +  QT  (FOLFOX)  

•  ORR:  86  vs  83  %  (RC  57  vs  55  %)  •  PFS:  9.7  vs  9.4  m  •  OS  20  vs  17  m  

•  FOLFOX:  neurotoxicidad,  AST/ALT  •  CF:  nefrotoxicidad,  alopecia  

Conray  2014  Lancet  

Enfermedad  irresecable  o  inoperable  

Cirugía  -­‐  resultados  

Rice  2009  Diseases  of  the  Esophagus  

48  ins=tuciones  –  4627  pacientes  –  Esofaguectomía  exclusiva  

Cirugía  –  suprimirla?    

FFCD  9102  (n=444)  

•  Esófago  torácico  resecable  •  SCC  >>>  ADC  (11%)  •  T3N0-­‐1M0  

•  Rama  A:  QTRT  >  Cx  •  Rama  B:  QTRT  

–  Cis*15  +  5FU*800  ;  D1-­‐5  ;  x  2  

•  OS:  –  17.7  vs  19.3  meses  –  2  años:    33.6  vs  39.8  %  –  HR  0.9  ;  p  0.49  

•  Metástasis  –  HR  0.77  (0.49  to  1.24);  p  n.s.  

•  Locorregional  –  HR  1.63  (1.04  to  2.55);  p  0.03  

Bedenne  2007  JCO  

Cirugía  –  complementarla!  

QTRT  preoperatoria   QT  preoperatoria  

Sjoquist  2011  Lancet.                                                                                                                                                                                          Kidane  2015  Cochrane  

Pregunta  

Recibe  un  paciente  con  un  carcinoma  de  esófago  torácico  (no  especifican  si  adenocarcinoma  o  escamoso),  uT2N0.  ¿Qué  le  ofrece?  

1.  Cirugía  inicial  2.  Quimioterapia  perioperatoria  3.  Quimiorradioterapia  neoadyuvante  4.  Quimiorradioterapia  defini=va  

Pregunta  

El  paciente  le  aporta  nueva  información  y  se  trata  en  realidad  de  un  adenocarcinoma  uT4N1  sobre  un  esófago  de  Barret  largo.  ¿Qué  le  ofrecería  entonces?  

1.  Cirugía  inicial  2.  Quimioterapia  perioperatoria  3.  Quimiorradioterapia  neoadyuvante  4.  Quimiorradioterapia  defini=va  

QT  preoperatoria  

OEO2  (N=  802)  

•  Esófago  /  UGE  (10%)  •  SCC  <<<  ACD  (66%)  •  Resecable  

•  Rama  A  :  QT  >  Cx  –  Cis*80  +  5FU*1000  x  2  

•  Rama  B  :  Cx  

•  DFS  –  HR  0.82  (0.71  a  0.95)  ;  p  0.003  

•  OS  –  HR  0.84  (0.72  a  0.98)  ;  p  0.03  

Allum  2009  JCO  

QTRT  preoperatoria  

FFCD  9901  (n=195)  

•  Esófago  torácico  <  75  años  •  SCC  >>>  ADC  (29%)  •  T1-­‐2N0-­‐1  y  T3N0  

•  Rama  A:  QTRT  à  Cx  –  41.4  Gy  –  Cis*74  +  5FU*800  x  4  D1  y  D29  

•  Rama  B:  Cx  

•  DFS  5  años  35.6%  vs  27.7%  –  HR    0.92  (0.66  to  1.30;    p  0.648)  

•  OS  3  años  47.5%  vs  53.0%    –  HR  0.99  (0.69  to  1.40;  p  0.94)  

MarieRe  2014  JCO  

QTRT  preoperatoria  

CROSS  (n=363)  

•  E  /  UGE  (24%)  y  <  75  años  •  SCC  <<<  ADC  (75%)  •  T1N1M0  y  T2-­‐3N0-­‐1M0  

•  Rama  A:  Cx  •  Rama  B:  QTRT  à  Cx  

–  Carbo*AUC2  +  Pacli*50  –  Semanal  x  5  –  RT  41.4  Gy  

•  PFS  37.7  vs  16.2  m  (HR  0.64;  0·∙49–0·∙82;  p<0.001)  

•  OS  48.6  vs  24  m  (HR  0.68;  0.53–0.88;  p=0·∙003)  

Van  Hagen  2012  NEJM.  Shapiro  2015  Lancet  Oncol  

QTRT  preoperatoria  

Van  Hagen  2012  NEJM.  Shapiro  2015  Lancet  Oncol  

QT  perioperatoria  

MAGIC  (n=503)  

•  G  /  UGE  /  E  (25%)  y  <  85  años  •  ADC  •  Estadio  >  II  y  M0  

•  Rama  A:    –  ECF  (50/60/200)  x3  à  Cx  à  ECF  x3  

•  Rama  B:  Cx  

•  PFS:    HR  0.66  (0.53  -­‐  0.81),  p<0.001  •  OS:  HR  0.75  (0.60  -­‐  0.93),  p.009  

Cunningham  2006  NEJM  

QT  perioperatoria  

FNCLCC  and  FFCD  (n=224)  

•  G  /  UGE  /  E  (75%)  y  <  75  años  •  ADC  •  Resecable  

•  Rama  A:  QT  perioperatoria  –  Cis*100  +  5FU*800  5  días  –  2-­‐3  ciclos  >  Cx  >  3-­‐4  ciclos  

•  Rama  B:  observación  

•  OS  5  años  38%  vs  24%.    –  HR  0.69  (0.50  a  0.95;  p  0.02)  

•  DFS  5  años  34%  vs  19%  –  HR,  0.65  (0.48  a  0.89;  p  0.003)  

Ychou  2011  JCO  

QT  perioperatoria  +  RT  

QT  peri  +  RT  post  

QT  peri  +  RT  post  

Pregunta  

Se  le  presenta  el  caso  de  un  paciente  operado  de  inicio  sin  ningún  tratamiento  previo,  con  un  adenocarcinoma  de  unión  gastroesofágica,  pT3N1,  con  resección  R0.  ¿Qué  le  recomendaría?  

 1.  Seguimiento  sin  tratamiento  postoperatorio  2.  Quimiorradioterapia  adyuvante  con  5FU  3.  Quimioterapia  adyuvante  con  Capecitabina  +  Oxalipla=no  4.  Quimioterapia  adyuvante  con  Cispla=no  +  5FU  

QTRT  adyuvante  

INT  0116  (n=559)  

•  G  /  UGE  (20%)  •  ADC  •  Estadio  IB-­‐IVM0  y  R0  

•  Rama  A:  QTRT  post  –  5FU/LV  

•  Rama  B:  observación  

•  OS  1.32  (1.10  a  1.60;  p  0.0046)  •  RFS  1.51  (1.25  a  1.83;  p  0.001)  

Macdonald  2001  NEJM.  Smalley  2012  JCO.  

QT  adyuvante  

JCOG  9204  (n=242)  

•  Esófago  torácico  (<75  años)  •  SCC  •  IIA  –  IV  M0  

•  Rama  A:  Cx  •  Rama  B:  Cx  à  QT    

–  Cis*80  D1  +  5FU*800  D1-­‐5  c21d  x  2  

•  5yDFS:  45  vs  55  %  (p.037)  –   HR  0.73  (0.51  –  1.03)  

•  5yOS:  52  vs  61  %  (p.13)  

Ando  2003  JCO  

Conclusiones    Tumores  Esófago  Localizados  

•  Tumores  de  esófago  son  rela=vamente  frecuentes,  altamente  letales  y  heterogéneos.  

•  En  su  etapa  localizada  la  cirugía  NO  es  suficiente  (excepto  quizá  el  T1N0).  

•  El  abordaje  debe  ser  mul=modal  (Cx,  RT,  QT)  dentro  de  un  equipo  mul^disciplinar  con  experiencia.  

Esófago/Unión  

Escamoso  

Tis-­‐1N0  

Cirugía  

T2-­‐3N+  

QTRT  pre  (Carbo-­‐Taxol)  

Cirugía  

T4    Loc.  Cervical  

QTRT  (Cis-­‐5FU)  

Valorar  rescate  

Adenocarcinoma  

Tis-­‐T1N0  

Cirugía  

T2-­‐3N+  

QTRT  pre  (Carbo-­‐Taxol)  

Cirugía  

QT  peri  (UGE)  

Cirugía  

T4  

QTRT  (Cis-­‐5FU)  

Valorar  rescate  

QT  (UGE)  

Valorar  rescate  

Conclusiones    Tumores  Esófago  Localizados  

¡ Muchas gracias !