tratamiento actual de la crisis de asma
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La exacerbación del asma, clasificación de la gravedad
y manejo
Dra. Virginia DíazPediatra - neumóloga
Tópicos a tratarDefiniciónDesencadenantesEvaluaciónRiesgo de muertePuntaje pulmonarManejo de la exacerbaciónManejo de la exacerbación en urgenciasRadiografía de tóraxGases arterialesTratamiento farmacológico
Tópicos a tratarOxígenoBroncodilatadores de acción cortaBromuro de ipratropioMetilxantinasSulfato de magnesioCorticoides sistémicosEvaluación de la respuestaCriterios para el monitoreo continuoRecomendaciones para el alta y seguimientoEducaciónControl ambiental
DefiniciónLas exacerbaciones de
asma son episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de:
falta de aire dificultad respiratoria tos
opresión torácica sibilancias
Desencadenantes
Desencadenados por diferentes factores como
infecciones virales
exposición a alergenoscambios de
temperatura irritantes ambientales
Evaluación Evaluación inicial o estática Identificar a los pacientes con factores de riesgo Identificar los signos y síntomas de compromiso vital
Evaluación dinámica
Comparar los cambios obtenidos respecto a los valores iniciales valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas
Evaluación
Tiempo de evolución de la crisis
Tratamiento administrado previamente
Tratamiento de mantenimiento
Existencia de enfermedades asociadas
Factores de riesgo
Evaluación No se debe subestimar la
gravedad
Las exacerbaciones graves pueden poner en peligro la vida
Las exacerbaciones graves pueden ocurrir en cualquier nivel de gravedad
Pacientes con un alto riesgo de muerte por asma requieren una atención especial
Riesgo de muerte
Pacientes con riesgo de muerte asociado al asma:
Historia de exacerbaciones graves
Uso de más de dos inhaladores de salbutamol al mes
Comorbilidades
Puntaje pulmonarEvaluación de la
gravedadPuntació
nFrecuencia Respiratoria Sibilancias Uso de
músculos accesorios
Menores de 6 años
Mayores de 6 años
0 < 30 <20 No No 1 31-45 21-35 Espiración Incremento
Leve2 46-60 36-50 Durante toda
la espiraciónIncremento Moderado
3 >60 >50 Inspiración y espiración, sin utilizar el estetoscopio
Actividad Máxima
Puntaje pulmonar y saturación de oxígenoEvaluación de la gravedad
Clasificación Puntaje Pulmonar
Saturación de Oxígeno
Leve 0-3 >94%
Moderada 4-6 91-94%
GRAVE 7-9 <91%
En caso de discordancia entre el puntaje pulmonar y la saturación de oxígeno, se toma el mas grave de los dos
Manejo de la exacerbación
Determinar la gravedad y monitorizar la evolución
Educar al paciente
Control ambiental
Medicamentos
Manejo en urgencias
Administrar oxígeno para corregir la hipoxemia en las exacerbaciones moderadas-graves
Administrar β 2 agonistas de acción corta en forma seriada o continua para revertir el broncoespasmo
Administrar corticoides sistémicos para disminuir la inflamación
Vigilar la respuesta al tratamiento con evaluaciones seriadas
Radiografía de tórax
No está indicada de forma rutinaria
Se debe realizar si: enfisema subcutáneo signos sugestivos de
neumotórax colapso lobar o
consolidación no respuesta al
tratamientoGuía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009 British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Gases arteriales
Considerar realizar una gasometría si hay hallazgos de peligro de muerte y no hay respuesta al tratamiento
Los valores normales o aumentados de la presión parcial de dióxido de carbono indican un empeoramiento de la exacerbación de asma
Tratamiento farmacológico
OxígenoDebe monitorizarse la
saturación de oxígeno con oximetría de pulso
Exacerbaciones moderadas o graves en los que la saturación de oxígeno esté por debajo del 94%
Debe administrarse oxígeno con una concentración de 28% o más para alcanzar una saturación igual o mayor de 95%
Broncodilatadores de acción corta
Primera línea de tratamiento
El fármaco más utilizado es el salbutamol, disponible en solución para nebulizar y en inhalador presurizado
La ruta inhalada tiene una acción más rápida y más efectiva.
La administración con un inhalador de dosis medidas con un espaciador es una alternativa efectiva a los nebulizadores para tratar la exacerbaciones leves o moderadas
Broncodilatadores de acción cortaSon administrados generalmente por nebulización
Su administración con un inhalador de dosis medidas y espaciador proporciona:
efecto broncodilatador equivalente inicio de acción más rápidomenos efectos secundarios menor tiempo de tratamiento
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Broncodilatadores de acción corta
Dosis de 2-4 puffs repetidas cada 20-30 minutos según la respuesta clínica pueden ser suficiente para tratar las crisis leves.
Dosis de hasta 10 puffs pueden ser usadas en las exacerbaciones moderadas o graves.
Se debe individualizar la dosis de acuerdo a la gravedad y ajustar según la respuesta al tratamiento
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009 British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Broncodilatadores nebulizadosRestringirse sólo para
los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxígeno para normalizar su saturación de oxígeno
Se recomienda una dosis de 2.5 mg de salbutamol en 3 mL de solución salina
Bromuro de ipratropioAgregar bromuro de ipratropio durante las dos primeras
horas en la crisis grave o en los casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con β 2 agonistas
La dosis nebulizada es de 250 microgramos en pacientes menores de 30 Kg y de 500 microgramos en los mayores de 30Kg cada 20 minutos durante una hora.
Continuar la administración cada 4-6 horas según la respuesta.
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009 British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Bromuro de ipratropioLa dosis con inhalador de dosis medidas es de 80 microgramos
cada 20 minutos durante una hora
Se debe continuar la administración cada 4-6 horas según la respuesta
El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las primeras dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24 horas.
La frecuencia de administración se debe disminuir a medida que ocurre mejoría clínica.
Guía Española para el Manejo del asma (GEMA) 2009 British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Metilxantinas
La aminofilina no está recomendada en el tratamiento de las crisis leves-moderadas en niños
Considerar el uso de aminofilina en las unidades de cuidados intensivos en las crisis graves o que pongan en peligro la vida de los niños con broncoespasmo que no han respondido a las dosis máximas de broncodilatadores y a los corticoides.
British Guideline on the Management of Asthma. 2014
AminofilinaDosis de ataque ( no administración previa) 6 mg/Kg IV en 20 minutos
Dosis de ataque (administración previa y niveles desconocidos)
3 mg/Kg IV en 20 minutos
Si se conocen los niveles: cada mg/Kg de aminofilina IV aumenta 2 microgramos/mL el nivel.
Seguir con infusión continua de 1 mg/kg/hora
AminofilinaDosis recomendadas para la administración
por infusión
Neonatos: 0.15 mg/Kg/hora1-6 meses: 0.5 mg/Kg/hora7-12 meses: 0.85 mg/Kg/horaMayor 1 año: 1 mg/Kg/hora
Sulfato de magnesioNo se ha establecido el papel
del sulfato de magnesio para los niños de 5 años o menos
Puede considerarse en la crisis de asma grave el sulfato de magnesio intravenoso en una dosis única de 40-50 mg/Kg (máximo 2 gramos) en infusión lenta en 20-60 minutos en terapia intensiva
Corticoides sistémicos Los corticoides sistémicos mejoran la resolución de las exacerbaciones
aceleran la recuperación, disminuyen las recaídas y las hospitalizaciones
Proporcionan mejoría clínica al menos 4 horas después de su administración
Deben ser considerados una parte integral del manejo de toda exacerbación moderada y grave
En las exacerbaciones leves si: No se ha logrado una mejoría sostenida con el uso de B2 agonistas de
acción rápida. Las exacerbaciones previas requirieron corticoides orales
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009 British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Corticoides sistémicosNo se obtiene mayor beneficio con la administración endovenosa sobre
la oral.
Se prefiere la vía oral porque resulta menos invasiva y menos costosa. Metilprednisolona Dosis: 1-2 mg/Kg/dosis IV cada 6h por 48 horas Continuar con 1-2 mg/Kg/día VO en una sola toma por 3-10 días Dosis máxima 60 mg/día
Prednisona Dosis: 1-2 mg/Kg/día VO en una sola toma por 3-10 días Dosis máxima 60 mg/día Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009
British Guideline on the Management of Asthma. 2009
Corticoides sistémicosNo hay un consenso sobre la duración del curso esteroidal
para la exacerbación de asma pero puede administrarse por 3-10 días.
Generalmente el tratamiento con corticoides sistémicos VO
por tres días es efectivo y en una dosis de 1 mg/Kg/día. La evidencia demuestra que no es necesario la disminución
gradual si se administran por un periodo de hasta 14 días.
British Guideline on the Management of Asthma. 2014
Evaluación de la respuestaNo existe la mejor medición aislada para determinar la
gravedad o predecir hospitalización
Puntaje de signos y síntomas es de utilidad
Si los síntomas y signos persisten después de 1-2 horas de haber iniciado el tratamiento
o
Si después de 1-2 horas de tratamiento los síntomas y signos son de una exacerbación moderada o grave
hay una probabilidad mayor de 84% de ser necesaria la hospitalización.
Criterios para el monitoreo continuo
Respuesta inadecuada o deterioro después de 1-2 horas de tratamiento
Limitación grave al flujo aéreo persistente
Historia de asma grave, hospitalización en cuidados intensivos
Presencia de factores de riesgo para muerte por asma
Síntomas prolongados antes de la actual visita al cuarto de urgencia
Condiciones sociales
Recomendaciones para el alta y seguimiento
Instrucciones para identificar los signos de recurrencia y agravamiento
Identificar desencadenantes
Plan de acción escrito individual
Revisión detallada de la técnica de uso del inhalador
Recomendaciones sobre el tratamiento a seguir
Educación del paciente asmático
Reduce el riesgo de padecer una exacerbación
Mejora su calidad de vida
Reduce los costes sanitarios Principal objetivo
proporcionar los conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico.
Control ambientalEs importante que los
familiares y el paciente asmático puedan identificar los factores desencadenantes para prevenir o evitar la exposición a ellos
El control ambiental y la educación son parte fundamental del tratamiento del paciente asmático junto con las medidas farmacológicas
ATAQUE LEVE
Una dosis de salbutamol 2-4 puff con espaciador
O
Una nebulización de salbutamol 0.15-0.3 mg/Kg/dosis en 3cc de solución salina.
Reevaluar en 20 minutosResponde a
tratamiento No Responde al tratamiento
Enviar a casa
Salbutamol PRN con un plan escrito sobre su manera de uso.
ATAQUE MODERADO
ATAQUE MODERADO
Hasta 3 dosis de salbutamol 6-8 puff con espaciador
O
3 nebulizaciones con salbutamol 0.15-0.3 mg/Kg/dosis en 3cc de solución salina cada 20 minutos.
Administrción de oxígeno Prednisona 2 mg/Kg vía oral
Reevaluar en 20 minutos después de la tercera dosis
Responde a tratamiento
Enviar a casa
Salbutamol PRN con un plan escrito sobre su uso.
Prednisona 1 mg/Kg de 3-5 días
No Responde al tratamiento
ATAQUE GRAVE
ATAQUE GRAVE
En todos los casos se debe poner O2 hasta que la saturación de oxigeno sea mayor de 94%
Tres nebulizaciones con salbutamol 0.15-0.3 mg/Kg/dosis + 250-500µg de bromuro de ipratropio
O 3 dosis de salbutamol 10 puff + 3 dosis de bromuro de ipratropio
10 puff con espaciador cada 20 minutos.
Prednisona 2 mg/Kg oral o IV
Hospital de tercer nivel
admitir a sala para observación y en casos muy graves admitir a UCI
Atención primaria
preparar traslado a hospital, asegurar transporte adecuado y nebulización continua durante el traslado
Conclusiones
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente
El manejo de la exacerbación se basa en determinar la gravedad y monitorizar la evolución
La Organización Mundial de la Salud tiene la meta para el año 2015 es disminuir en un 50% las hospitalizaciones por asma.
Sitios de consulta Puede consultar las guías de manejo y tratamiento del asma para
ampliar su conocimientos.
Global Initiative for Asthma. (2014) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Ginasthma.org. http://www.ginasthma.org
British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline (2014) www.Brit-thoracic.org.uk
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). 2009 http:// www.gemasma.com
Gracias
Primer martes de mayo de cada año