tratamentuldiabetului zaharat

7/30/2019 Tratamentuldiabetului zaharat

1/31

Tratamentul diabetului zaharat


2/31

- educatia specifica

- managementului stilului de viata

- suportul psihologic

- automonitorizarea

- controlul tensiunii arteriale

- evaluarea cardiovasculara

- evaluarea oftalmologica

- evaluarea renala

- evaluarea neurologica

- ingrijirea picioarelor

Demers terapeutic


3/31

EDUCATIA TERAPEUTICA

Parte integranta din managementul diabetuluizaharat

Proces educational continuu, necesar pentru

obtinerea unui bun control metabolic siameliorarea calitatii vietii

Educatia poate fi individuala sau de grup si estesustinuta de persoane instruite: diabetolog,

asistent educator, dieteticiana, chiropodist,psiholog

Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturorpacientilor cu diabet zaharat


4/31

MANAGEMENTUL STILULUI DEVIATA

Modificarea obiceiurilor alimentare

Individualizarea dietei in functie de sex, varsta,

greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferintealimentare, traditii, nivel de cultura

Restrictionarea consumului de alimente bogate

in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de

alcoolInformarea asupra continutului de carbohidrati a

diverselor alimente si modalitatea de calcul


5/31

MANAGEMENTUL STILULUI DEVIATA

Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic

Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45min/zi, 5-7 zile /saptamana

La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureicese ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati

La pacientii obezi se ia in consideratie terapiaadjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate(ex:Xenical etc.

Instruirea privind prevenirea si corectareahipoglicemiilor


6/31

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE

Mentinerea HbA1c < 7% (6,5%) reducesemnificativ riscul de aparitie a complicatiilor

cronice

Tintele pentru glucoza plasmatica:- < 110 mg/dl preprandial;

- < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la

pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1

Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu

insulina sau cu sulfonilureice poate creste riscul de


7/31

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE

Colesterol total < 175 mg/dl;

LDL colesterol < 100 mg/dl;

HDL colesterol > 40mg/dl la barbati

> 50 mg/dl la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl;

TA < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m2


8/31

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc

cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul

-Tinta terapeutica:


9/31

0

10

20

30

40

50

7.2

0

10

20

30

26.8

CHDdeath

s/

1000patient-years

Serum cholesterol(mmol/L)

0

10

20

30

152

SBP (mmHg) BMI (kg/m2)

Non-diabetic Diabetic

Dyslipidaemia Hypertension Obesity

Adlerberth AM et al. Diabetes Care 1998;21:539-45;Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27

Cardiovascular risk factors in type

2 diabetes

t t


10/31

100

80

60

40

0 2 4 6 8

No diabetes, no MI

Diabetes, no MI

No diabetes, with prior MI

Diabetes, with prior MI

%Survivin

g

Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229-34

Years of follow-up

ype a etes con ers t e sameadverse prognosis as a prior myocardial

infarction


11/31

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat

populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care

au suferit deja un infarct miocardic.

Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%.

Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde :

identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si

echivalentelor de cardiopatie ischemica;

evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau

secundara);

interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia,

hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea

abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)


12/31

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica:

- normalizarea glicemiei si controlul TA;

- intreruperea fumatului;

- administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti

pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani;

- managementul dislipidemiei: administrarea unei statine

pacientilor diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli

cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie;

- la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) seasociaza de la inceput Fenofibrat;

- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte

hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).


13/31

10

60

Diagnostic DZ

13

Declinul progresiv al funciei-celulare n diabetultip 2: implicaii terapeutice actuale

Heine RJ, et al. BMJ. 2006;333:1200-1204.

100

00 >15

9

8

7

6

5F

uncionarea

celulelor

(%)

Timp (ani)

HbA1c(

%)

HbA1c

Funcionarea celulelor

Stil de via Monoterapie

TerapieOral

combinat

Insulinterapie oral

antihiperglicemiant

ATG- alterarea toleranei la glucoz


14/31

I

I

I

Liver

inhibitori de -glucozidaza

Thiazolidindiones

Locul de actiune al medicatiei

antidiabeticeorale

Biguanides


15/31

Metformin

Galega Officinalis

Metforminul i protecia cardiovascular


16/31

Hyperglycaemia

Pancreas

Liver Muscle

Metformin and Insulin Resistance

ImpairedInsulin secretion

- +

Metformin

Increasedglucoseproduction

Decreasedglucoseuptake


17/31

Cellular Mode of Action (1)

Cheng & Fantus. CMAJ 2005; 172: 213-26


18/31

Cellular Mode of Action (1)

TyrosineKinase


19/31

GLUT 4 Transporters

Before After


20/31

MetforminDefining its Profile

Antihyperglycaemic

Insulin sparing

Weight neutral / loss

Lipid favourable

not

not

not

not

Hypoglycaemic

Insulin secreting

Weight gain

Lipid harmful


21/31

Anti-Hyperglycaemic Action of Metformin

Rambert (1961)

Metformin (3 grams)

2.3 mmoL (21%)

0 1 2 3 4

Poorly Controlled (n=15)

Well Controlled (n=7)

Normals (n=10)

Hours


22/31

-50

-25

0

25

50

0 2 4 6 8 10

UKPDS Plasma Insulin Levels

UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865.

Plasma Insulin

Met

Diet

SU

Ins

Me

dianChange

(pmol/L)

Time from Randomisation (Years)

Insulin Sparing


23/31

Diabetes Prevention Program: key results

Cumulative

diabetes

incidence(%)

Year

RR:Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo

RR

58%

Placebo

Metformin

Lifestyle

40

30

20

10

0

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0

RR

31%

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403


24/31

Diabetes Prevention Program (DPP)

Metformin

0 1 2 3 4

0

10

20

30

40

Years in study

Cum

ulativeincid

ence(%)

Lifestyle

Placebo

NEJM 2002;346:393-346

Metformin risk reduction 31%

Lifestyle risk reduction 58%

M tf i M lti l M h i f


25/31

Metformin: Multiple Mechanisms for

Reducing Cardiovascular Risk

Insulin sensitivity

Fibrinolysis

Nutritive capillary flow

Haemorrheology

Post-ischaemic flow

Improved Reduced

Hypertriglyceridaemia

AGE formation

Crosslinked fibrin

Neovascularisation

Oxidative stress

Reduced cardiovascular risk

Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003;29:6S71-6; Wiernsperger N & Bouskela E. Diabetes

Metab 2003;29:6S77-87; Leverve XM et al. Diabetes Metab 2003;29:6S88-94;

Beisswenger & Ruggiero-Lopez. Diabetes Metab 2003;29:6S95-103


26/31

Dual vascular protective effects of metformin

Improves postischaemicoutcomeand diabetic vascular

complications

Lowering glycaemia

Lowering insulinaemia

Lowering insulin resistance

Increasing fibrinolysis

Improving haemorheology

Increasing nutritive blood flow

Lowering atherosclerosis/thrombosis

Inhibiting vessel permeability

Reducing protein glycation

Reducing oxidative stress

Reducing neovascularisation

Direct effects

Indirect effects

Metformin


27/31

Postprandial

K+

Insulinadepolarizare

Glu t-2

+

++---

++-

- -

+

celula pancreatica

ATP/ADP

GKglucoza

G-6-P

PK

piruvatciclul

Krebs

Ca2+

Secreia de insulin


28/31

engineered to optimise drug

delivery


29/31


30/31


31/31

tratamentuldiabetului zaharat

Documents