TratamentulTratamentul insuficienteiinsuficientei cardiace cronicecardiace cronice

Dr. Raluca CiomagDr. Raluca Ciomag

TratamentulTratamentul preventivpreventiv

obiectiv primarobiectiv primar

inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea inlaturarea precoce a tuturor FR CV / tratarea adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce adecvata a oricarei afectiuni ce poate induce afectare miocardica afectare miocardica → IC→ IC

in momentul aparitiei disfunctiei miocardice in momentul aparitiei disfunctiei miocardice obiectivul obiectivul primarprimar -inlaturare cauzei determinante -inlaturare cauzei determinante ( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie ( ischemie, substante toxice, alcool, disfunctie tiroidiana ), tiroidiana ), secundarsecundar - de modulare a progresiei - de modulare a progresiei disfunctiei ventriculare asimptomatice catre ICdisfunctiei ventriculare asimptomatice catre IC

TratamantulTratamantul insuficienteiinsuficientei cardiacecardiace

A.Tratamentul IC decompensateA.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabileB.Tratamentul IC cronice, stabile

ObiectiveleObiectivele tratamentuluitratamentului1.1. Tratamentul IC Tratamentul IC

decompensatedecompensate• Stabilizarea clinica a Stabilizarea clinica a

pacientuluipacientului• Ameliorarea perfuziei Ameliorarea perfuziei

tisularetisulare• ↓↓presiunii de umplere presiunii de umplere

tisulare la valori optimetisulare la valori optime

2.2. Tratamentul IC Tratamentul IC cronice, stabilecronice, stabile

• ↑ ↑ supravietuirii bolnavilorsupravietuirii bolnavilor• ↓ ↓ complicatiilor cu complicatiilor cu

simptome minimesimptome minime

ameliorare hemodinamicaameliorare hemodinamica

↑ ↑ calitatii vietiicalitatii vietii

ComponenteleComponentele tratamentuluitratamentului

1.1. Masuri generale Masuri generale

2.2. Tratament farmacologicTratament farmacologic

3.3. Tratament de sustinere mecanica a Tratament de sustinere mecanica a inimii, chirurgicalinimii, chirurgical

TratamentulTratamentul nefarmacologicnefarmacologic

1.1. RegimulRegimul alimentaralimentar

• rol imporant rol imporant • ↓ ↓ aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)aportul NaCl (3-4g NaCl/zi)• aport corect de principii alimentareaport corect de principii alimentare• aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea supraincarcarii aport lichidian de 1,5-2l/zi (evitarea supraincarcarii

cu apa / hiponatremiei de dilutie )cu apa / hiponatremiei de dilutie )

• poate antrena dezechilibre ionice importante-poate antrena dezechilibre ionice importante-Ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat. Ex: hiponatremii (dieta stric hiposodata/trat. diuretic)diuretic)

• etanol in cantitati moderate – permis ( cu etanol in cantitati moderate – permis ( cu exceptia CM etanolice)exceptia CM etanolice)

TratamentulTratamentul nefarmacologicnefarmacologic

2.2. OprireaOprirea fumatuluifumatului

3.3. ImunizareImunizare – vaccinare anuala antivirala / – vaccinare anuala antivirala / antipneumococica – cauza importanta de antipneumococica – cauza importanta de decompensaridecompensari

4.4. EvitareaEvitarea medicamentelormedicamentelor cucu efecteefecte deletaredeletare

• AINSAINS• corticoizicorticoizi• clasa I de antiaritmiceclasa I de antiaritmice• Antidepresive tricicliceAntidepresive triciclice• litiumlitium

TratamentulTratamentul nefarmacologicnefarmacologic

5.5. ActivitateaActivitatea fizicafizica• repausul – IC acuta (se prefera repausul – IC acuta (se prefera

mobilizare pasiva mobilizare pasiva → evitarea → evitarea deconditionarii fizice / TVP )deconditionarii fizice / TVP )

• activitate fizica – esentiala in IC stabilaactivitate fizica – esentiala in IC stabila• zilnicazilnica• cu intensitate progresivacu intensitate progresiva• in limitele toleranteiin limitele tolerantei• imbunatateste prognosticul/calitatea vietiiimbunatateste prognosticul/calitatea vietii• exista programe standardizate de reabilitareexista programe standardizate de reabilitare

TerapiaTerapia medicamantoasamedicamantoasa

1.1. IECIEC2.2. DiureticeDiuretice3.3. ΒΒ blocant blocant4.4. Antagonisti de aldosteronAntagonisti de aldosteron5.5. Blocanti R.AT1 ai Ag II- sartaniiBlocanti R.AT1 ai Ag II- sartanii6.6. Glicozizi digitaliciGlicozizi digitalici7.7. Agenti vasodilatatoriAgenti vasodilatatori8.8. Agenti inotrop pozitiviAgenti inotrop pozitivi9.9. AnticoagulanteAnticoagulante10.10. Agenti antiaritmiciAgenti antiaritmici11.11. Oxigenoterapie Oxigenoterapie

INHIBITORII DE ENZIMA INHIBITORII DE ENZIMA

DE CONVERSIE IN DE CONVERSIE IN

INSUFICIENTA CARDIACAINSUFICIENTA CARDIACA

Mecanisme patogenice ale angiotensineiMecanisme patogenice ale angiotensinei

• la nivel cardiac la nivel cardiac hipertrofiehipertrofie fibroza interstitialafibroza interstitiala

• la nivel coronarianla nivel coronarian disfunctie endotelialadisfunctie endoteliala vasoconstrictie coronariana vasoconstrictie coronariana ↑↑ stress-ului oxidativ stress-ului oxidativ ↑↑ raspunsului inflamator, efect proaterogenraspunsului inflamator, efect proaterogen ↑↑ preluarea endoteliala a LDL-colesterolpreluarea endoteliala a LDL-colesterol

la nivel renalla nivel renal ↑↑ presiunii intraglomerularepresiunii intraglomerulare ↑↑ proteinuriaproteinuria ↑↑ glomerulara cu fibrozaglomerulara cu fibroza ↑↑ reabsorbtia de sodiureabsorbtia de sodiu

• la nivelul glandelor suprarenalela nivelul glandelor suprarenale ↑↑ formarea de aldosteronformarea de aldosteron

• status coagulantstatus coagulant ↑ ↑ fibrinogenulfibrinogenul ↑ ↑ PAI-1 relativ fata de plasminogenul tisularPAI-1 relativ fata de plasminogenul tisular

IECIEC

EfecteEfecte hemodinamicehemodinamice ↓↓presarcina ↓PTDVS ↓ simptomelor presarcina ↓PTDVS ↓ simptomelor

/semnelor legate de staza pulmonara+/-/semnelor legate de staza pulmonara+/-sistemicasistemicavenodilatievenodilatie

promovarea natriurezeipromovarea natriurezei

↓↓postsarcinapostsarcinaarterodilatatorarterodilatator

IECIEC

↑↑supravietuiriisupravietuirii

← interferarea + atenuarea mec. interferarea + atenuarea mec. neurohormonaleneurohormonale

←↓ ↓ efecte negative miocardice AgII efecte negative miocardice AgII (hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)(hipertrofie / fibroza / ischemie /apoptoza)

Beneficiile tratamentului cu IEC

• oprirea evolutiei spre ICoprirea evolutiei spre IC

• intarzierea aparitiei ICintarzierea aparitiei IC

• ↓ ↓ simptomele si ↑ capacitatea de efortsimptomele si ↑ capacitatea de efort

• ↓↓ numarul spitalizarilornumarul spitalizarilor

• ↓ ↓ mortalitateamortalitatea

SOLVD

Enalapril

Mortalitate < 18%

Spitalizare < 26 %

CONSENSUS

Enalapril

Mortalitate < 40% in NYHA IV

Studii clinice - evidente ale eficientei IEC in ICC (1)Studii clinice - evidente ale eficientei IEC in ICC (1)

GISSIGISSILisinoprilLisinopril ISIS 4ISIS 4

CaptoprilCaptopril

SMILESMILEZofenoprilZofenopril

PRACTICAL PRACTICAL EnalaprilEnalapril

HEARTHEARTRamiprilRamipril

Indicatiile tratamentului cu Indicatiile tratamentului cu IECIEC

• Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie Prima linie de tratament la toti pacientii cu disfunctie sistolica de VS (FE<40-45%) sistolica de VS (FE<40-45%) ±± cu sau fara simptome cu sau fara simptome

• Disfunctie sistolica tranzitorie/ permanenta post Disfunctie sistolica tranzitorie/ permanenta post infarct miocardic infarct miocardic

• In prezenta retentiei hidrosaline se vor asocia In prezenta retentiei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretictratamentului diuretic

• ! Doze optime dovedite de studii! Doze optime dovedite de studii• Asocierea IEC-Asocierea IEC-ββlocant – rol benefic aditivlocant – rol benefic aditiv

ContraindicatiiContraindicatii• stenoza aortica si mitrala semnificativastenoza aortica si mitrala semnificativa• cardiomiopatie hipertrofica obstructivacardiomiopatie hipertrofica obstructiva• pericardita constrictivapericardita constrictiva• HTAP severaHTAP severa• sarcinasarcina• hipotensiunea si soculhipotensiunea si socul• alergia alergia • stenoza bilaterala de artera renalastenoza bilaterala de artera renala• insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl)insuficienta renala (creatinina > 3mg/dl)• hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)hiperpotasemia (>5,5 mEq/l)

Efecte adverseEfecte adverse• hipotensiune simptomatica (!hipovolemie, hipotensiune simptomatica (!hipovolemie,

hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, varstnici, hiponatremie, tratament intensiv cu diuretice, varstnici, stenoza de artera renala, IC severa)stenoza de artera renala, IC severa)

• hiperpotasemiehiperpotasemie• insuficienta renalainsuficienta renala• tusetuse• angioedem, alergodermie angioedem, alergodermie • pierderea sau alterarea gustului, senzatie de gura uscata, pierderea sau alterarea gustului, senzatie de gura uscata,

alterarea senzatiei de sete (captopril)alterarea senzatiei de sete (captopril)• anemie (?), neutropenie (captopril)anemie (?), neutropenie (captopril)• proteinurie ( mec.alergic-captopril) proteinurie ( mec.alergic-captopril)

Recomandari privind initierea tratamentului cu IEC

• ajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoareajustarea dozelor de diuretic si alte vasodilatatoare

• evitarea diurezei excesive inaintea initierii evitarea diurezei excesive inaintea initierii

tratamentului tratamentului

• initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul initierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul

de aparitie a hipotensiunii simptomaticede aparitie a hipotensiunii simptomatice

• initierea tratamentului cu doze mici si cresterea initierea tratamentului cu doze mici si cresterea

progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate progresiva a dozelor pana la valorile optime indicate

de studiide studii

• aparitia insuficientei renale semnificative impune aparitia insuficientei renale semnificative impune

orpirea tratamentuluiorpirea tratamentului

• !evitarea AINS!evitarea AINS

• !dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu!dozele mari de diuretice economisitoare de potasiu

• monitorizarea TA, cretininemiei si a electrolitilor la monitorizarea TA, cretininemiei si a electrolitilor la

1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni 1-2 saptamani dupa fiecare crestere a dozei, la 3 luni

si apoi la interval de 6 lunisi apoi la interval de 6 luni

Recomandari privind initierea tratamentului cu IEC

Pacienti care necesita indrumarea catre specialist

• cauza necunoscuta a ICcauza necunoscuta a IC

• TAS < 100 mmHgTAS < 100 mmHg

• creatinina serica > 150 μmol/Lcreatinina serica > 150 μmol/L

• natremie < 135 mmol/Lnatremie < 135 mmol/L

• IC severaIC severa

• valvulopatievalvulopatie

Preparate a caror eficienta a fost dovedite Preparate a caror eficienta a fost dovedite clinic si dozele optime ale acestoraclinic si dozele optime ale acestora

PreparatulPreparatul Timp de Timp de instalare a instalare a efectuluiefectului

T½ efectiv T½ efectiv

(ore)(ore)

Doza initiala Doza initiala

(mg)(mg)

Doza optima Doza optima de intretinere de intretinere

(mg)(mg)

Captopril Captopril 0,50,5 4-64-6 6,256,25 3 x 12,5 - 503 x 12,5 - 50

EnalaprilEnalapril 1,51,5 1111 2,52,5 2 x 10 - 202 x 10 - 20

LisinoprilLisinopril 22 7-127-12 2,52,5 1 x 2,5 - 201 x 2,5 - 20

QuinalaprilQuinalapril 22 22 55 1-2 x 5 - 201-2 x 5 - 20

RamiprilRamipril 22 >34>34 1,251,25 1 – 2 x 2,5 – 51 – 2 x 2,5 – 5

PerindoprilPerindopril 22 >27>27 22 1 x 1 – 81 x 1 – 8

TrandolaprilTrandolapril 22 >16>16 0,50,5 1 x 41 x 4

BRA – indicatii in ICCBRA – indicatii in ICC

• la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,la pacientii cu IMA complicat cu ICC sau IVS ,

daca pacientul are intoleranta la IECA daca pacientul are intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA la pacientii cu ICC si intoleranta la IECA

• la pacientii cu ICC care raman simptomatici in ciuda la pacientii cu ICC care raman simptomatici in ciuda tratamentului standard corect tratamentului standard corect

si cu internari repetate si cu internari repetate

BRA - BRA - DOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICCDOZA TINTA IN TRATAMENTUL ICC

Candesartan 4 - 32 mg/zi

Valsartan 80 - 320 mg /zi

Eprosartan 400 - 800 mg /zi

Irbesartan 150 - 300 mg /zi

Losartan 50 - 100 mg / zi

Telmisartan 40 - 80 mg /zi

CHARMCHARM candesartancandesartan

ELITE IIELITE IIlosartanlosartan

I –PRESEVEI –PRESEVE irbesartanirbesartan

VALIANT OPTIMAALVALIANT OPTIMAALvalsartan losartanvalsartan losartan

ValHeFTValHeFTvalsartanvalsartan

DiureticeleDiureticele4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC4 clase mari de diuretice folosite uzual in terapia ICC

1.1. diuretice de ansadiuretice de ansa2.2. diuretice tiazidicediuretice tiazidice3.3. diuretice tiazid-likediuretice tiazid-like4.4. diuretice economisitoare de Kdiuretice economisitoare de K

Mecanism de actiune:Mecanism de actiune: ↑↑ diureza si natriureza → diureza si natriureza → ↓↓ volumul plasmatic + volumul plasmatic +

venodilatatie (furosemid) venodilatatie (furosemid) → ↓ presarcina /mobilizeaza → ↓ presarcina /mobilizeaza edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesiva il poate scadea)scadea)

Efecte:Efecte: Amelioreaza rapid dispneea, Amelioreaza rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort↑ capacitatea de efort ! Nu ! Nu ↓↓ mortalitatea (o pot mortalitatea (o pot ↑)↑)

DiureticeleDiureticele

CeCe alegem?alegem? diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple: diuretic tiazidic – IC usoara, moderata (exemple:

edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie edeme mici, hepatomegalie usoara, congestie pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la pulmonara usoara radiologic (!NU actioneaza la valori ale creatininei >2mg/dl)valori ale creatininei >2mg/dl)

diuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICCdiuretic de ansa in IRC (creatinina >2mg/dl) +/- ICC severasevera

diureticele economisitoare de K+ – recomandate in diureticele economisitoare de K+ – recomandate in asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce asociere, pentru efectul diuretic pur in IC ce asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei asociaza hipopotsemie in ciuda combinatiei diureticului de ansa cu IECdiureticului de ansa cu IEC

in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se in conditiile unui raspuns clinic nesatisfacator se pot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidicpot asocia 2 diuretice: de ansa si tiazidic

Diureticele – reprezentanti, doze, Diureticele – reprezentanti, doze, durata de actiunedurata de actiune

RecomandariRecomandari pentrupentru initierea si urmarirea initierea si urmarirea tratamentului cu diuretice tratamentului cu diuretice

Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de estimarea Tratamentul cu diuretic se initiaza in functie de estimarea retentiei hidrosaline (vezi anterior)retentiei hidrosaline (vezi anterior)

Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de scaderea in Doza de diuretic se stabileste zilnic, in functie de scaderea in greutate din ziua precedenta; scaderea medie zilnica: 0.5 kg greutate din ziua precedenta; scaderea medie zilnica: 0.5 kg

!! Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, hNa Scaderi > - hvolemie, hTA simptomatica, hK, hMg, hNa Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor determina Pacientul se va cantari zilnic, K / creatinina se vor determina

la intervale scurtela intervale scurte Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin cantarire, Dupa obtinerea greutatii uscate, se tatoneaza prin cantarire,

doza minima de diuretic pentru intretineredoza minima de diuretic pentru intretinere ↑ ↑ in greutate > 1 kg, impun ↑ diureticuluiin greutate > 1 kg, impun ↑ diureticului

ESC 2005

DiureticeleDiureticele - reactii adverse- reactii adverse

hipo Na, K,Cl, Mghipo Na, K,Cl, Mg alcaloza hipocloremicaalcaloza hipocloremica hiperuricemiehiperuricemie hipercalcemie (tiazidice)hipercalcemie (tiazidice) hiperglicemie (m.a. tiazidice)hiperglicemie (m.a. tiazidice) Hcolesterolemie ( m.a. tiazidicele)/HtrigliciridemieHcolesterolemie ( m.a. tiazidicele)/Htrigliciridemie insuficienta renala ( hipovolemie)insuficienta renala ( hipovolemie) hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica) surdiatate - furosemid surdiatate - furosemid hiperpohiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona tasemie, ginecomastie – spironolactona

Antagonisti de R.aldosteronAntagonisti de R.aldosteron

De ce?De ce? Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza Inhiba efectele negative ale aldosteronului: fibroza

miocardica si vasculara, miocardica si vasculara, ↓ K, Mg↓ K, MgIndicatiiIndicatii IC NYHA III-IV (in asociere cu IEC, diuretic de ansa +/_ IC NYHA III-IV (in asociere cu IEC, diuretic de ansa +/_

tiazidic) - tiazidic) - ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de ↓ morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia ICefectul diuretic, independent de etiologia IC

DozeDoze Spironolactona: 12.5 / 50 mg /ziSpironolactona: 12.5 / 50 mg /zi Eplerenone Eplerenone Reactii adverseReactii adverse HiperpotasemieHiperpotasemie Ginecomastie (spironolactona)Ginecomastie (spironolactona)

MEDICATIA TONICARDIACA-MEDICATIA TONICARDIACA-GLUCOZIZII DIGITALICIGLUCOZIZII DIGITALICI

MECANISM DE ACTIUNE :- ↓ ↓ pompa Na/K ( ATP- dependenta)→↑ Na intracelular→ ↑Ca pompa Na/K ( ATP- dependenta)→↑ Na intracelular→ ↑Ca

intracelularintracelular

- ↑ ↑ tonusul vagal /↑sensib. baroreceptorilor /↓tonusul simpatictonusul vagal /↑sensib. baroreceptorilor /↓tonusul simpatic

EFECTE:- Inotrop pozitiv Inotrop pozitiv →↑→↑f. de contractief. de contractie- Dromotrop negativ →↓AVDromotrop negativ →↓AV- Cronotrop negativ →↓AVCronotrop negativ →↓AV- Batmotrop pozitiv→ aritmiiBatmotrop pozitiv→ aritmii- Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)Vasoconstrictie ( pulmonara, splahnica- m.a. la indiv. fara IC)

DIGITALADIGITALA

BENEFICII:- ↑↑Inotropismul→ efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste Inotropismul→ efecte pozitive hemodinamice/ imbunatateste

calitatea vietiicalitatea vietii- Impact neurohormonal pozitiv/ Impact neurohormonal pozitiv/ neutruneutru pe pe mortalitate ↔ mortalitate ↔ R. R.

aritmogenaritmogen

DOZE:- ! Fereastra terapeutica mica! Fereastra terapeutica mica- [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml [digoxinemia] eficienta : 0,5-1,4 ng/ml - Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi= Digitalizare rapida: IV: 1,5 mg/zi = 3 fiole( 3-4 prize); po: 0,9-1,8/zi=

4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza4-8 tablete( 3-4 prize) ! Vistnici/IR-1/2 doza- Digitalizare lenta : doza de intretinereDigitalizare lenta : doza de intretinere- Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta, Doza de intretinere : 0,125- 0,375 mg/zi ( ! Cl. Creatinina, virsta,

greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)greutate) ( ! Fara pauza/ pauza 1 zi/ 2 zile neconsecutiv)

DIGITALADIGITALA

INDICATII:

- IC si FiaIC si Fia- IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat, IC severa ( cl.III-IV NYHA), cord dilatat,

disfuctie sistolica de VS, RSdisfuctie sistolica de VS, RS- IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva IC moderata ( cl II-III NYHA) neresponsiva

la IEC,diuretic,b-blocantla IEC,diuretic,b-blocant

Nonindicatii Cordul vistnicului cu FE normalaCordul vistnicului cu FE normala IC diastolicaIC diastolica Profilaxia IC in chirurgia generala la batriniProfilaxia IC in chirurgia generala la batrini IMA ( exceptind Fia)IMA ( exceptind Fia) MiocarditaMiocardita Stenoza aortica strinsaStenoza aortica strinsa Stenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca dreptaStenoza mitrala, RS, fara insuficienta cardiaca drepta CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)CPC ( “digitala” –oxigenoterapia)

CONTRAINDICATII-CMHO-CMHO-SDR. WPW-SDR. WPW-SSS,BAV( GR. II,III)-SSS,BAV( GR. II,III)-FiA cu AV lenta-FiA cu AV lenta

-Bradicardie sinusala-Bradicardie sinusala

CONDITIICONDITII CECE CRESCCRESC R.R. DEDE TOXICITATETOXICITATE DIGITALICADIGITALICA

-ICC severa cu cardiomegalie -ICC severa cu cardiomegalie -hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa-hipoK,hipoMg,hiperCa, hiperNa-infectii, febra-infectii, febra-hipoxia,acidoza,-hipoxia,acidoza,-medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil, -medicamente: amiodarona, propafenona, chinidina,verapamil,

eritromicina, tetraciclinaeritromicina, tetraciclina-miocardita, ischemia miocardica acuta-miocardita, ischemia miocardica acuta-insuficienta renala-insuficienta renala-virsta inaintata-virsta inaintata-hipotiroidia-hipotiroidia-catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi -catecolamine/simpaticomimetice(Ex. med.astm bronsic, picaturi

nazale)nazale)-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)-SEE ( totusi CI numai in intoxicatia digitalica)

--

INTOXICATIAINTOXICATIA DIGITALICADIGITALICA

! Modificarea starii de bine a unui pacient ! Modificarea starii de bine a unui pacient digitalizatdigitalizat

- Manifestari gastro-intestineleManifestari gastro-intestinele ( primele) ( primele) : anorexie, : anorexie, greturi,varsaturi,diaree, dureri abdominelegreturi,varsaturi,diaree, dureri abdominele

- Manifestari cardiaceManifestari cardiace: bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, : bradicardie sinusala severa, BSA, BAV, tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV tahicardia paroxistica supraventriculara ( ectopica) cu bloc AV ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ( 2/1,3/1), tahicardia neparoxistica jonctionala, extrasistole ventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fivventriculare: bigeminism, trigeminism, TV, Fiv

- Manifestari neurologiceManifestari neurologice: cefalee, dureri nevralgice-faciale, : cefalee, dureri nevralgice-faciale, astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata astenie,depresie, confuzie, delir, convulsii, vederea colorata ( galben-verde)/ in halou( galben-verde)/ in halou

TRATAMENTULTRATAMENTUL INTOXICATIEIINTOXICATIEI

DIGITALICEDIGITALICE Oprirea droguluiOprirea drogului Corectia hipopotasemieiCorectia hipopotasemiei Oprirea medicatiei ce ↑digoxinemiaOprirea medicatiei ce ↑digoxinemia Xilina, Fenitoina → aritmii ventriculareXilina, Fenitoina → aritmii ventriculare Atropina,Pacing temporar→ bradiaritmii severeAtropina,Pacing temporar→ bradiaritmii severe Anticorpi antidigitalici intacti/Fab→tahiaritmii ventriculare Anticorpi antidigitalici intacti/Fab→tahiaritmii ventriculare

potential letalepotential letale ! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)! SEE contraindicat ( exceptional-50-100 j)

ββ-blocantele in IC-blocantele in IC

De ce?De ce? Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii Efecte miocardice: prevenirea toxicitatii

catecolaminelor, catecolaminelor, ↓ ischemiei miocardice, ↓ ischemiei miocardice, aritmiilor, ruptura placii de ateromaritmiilor, ruptura placii de aterom

Efecte hemodinamice: ↓ frecventa cardiaca, Efecte hemodinamice: ↓ frecventa cardiaca, TA, RVP (carvedilol, nebivolol), ↑ FE, DCTA, RVP (carvedilol, nebivolol), ↑ FE, DC

Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE plasmaticaplasmatica

Alte efecte: antiproliferativa, antioxidanta, Alte efecte: antiproliferativa, antioxidanta, blocarea blocarea άά receptorilor (carvedilol) receptorilor (carvedilol)

Beneficiile tratamentului cu Beneficiile tratamentului cu ββ--blocante blocante

↓ ↓ simptomelesimptomele

↓↓ numarul spitalizarilornumarul spitalizarilor

↓ ↓ mortalitatea generala, CV, MSmortalitatea generala, CV, MS

Indicatiile tratamentului cu Indicatiile tratamentului cu ββ--blocanteblocante

IC stabilaIC stabila / /dupa stabilizaredupa stabilizare – usoara, moderata, severa – usoara, moderata, severa din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE din cardiopatii ischemice /non-ischemice si FE scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament scazuta (clasa NYHA II-IV) ce se afla in tratament standard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitalastandard pentru IC: IEC +/-diuretic, digitala

Disfunctie sistolica post infarct miocardicDisfunctie sistolica post infarct miocardic

ESC 2007

RecomandariRecomandari pentrupentru initiereainitierea tratamentului cu tratamentului cu ββ-blocante (1)-blocante (1) Tratamentul cu Tratamentul cu ββ-blocant – dificil de instituit -blocant – dificil de instituit Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen lung Efectele evolueaza difazic: cele benefice pe termen lung

putand fi precedate de agravarea functiei cardiace, adesea putand fi precedate de agravarea functiei cardiace, adesea tranzitorie tranzitorie

Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica Pacientul trebuie sa se gaseasca intr-o conditie clinica stabila: fara semne de retentie hidrosalina (“uscat”)stabila: fara semne de retentie hidrosalina (“uscat”)

Terapia se initiaza cu doze minimale: Terapia se initiaza cu doze minimale: Bisoprolol (Concor) – 1.25 mg /ziBisoprolol (Concor) – 1.25 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /ziMetoprolol succinat (Betaloc zok) - 12.5 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) – 3.125 mg /ziCarvedilol (Dilatrend) – 3.125 mg /zi Nebivolol (Nebilet) – 2.5 mg /ziNebivolol (Nebilet) – 2.5 mg /zi

ESC 2007

RecomandariRecomandari pentrupentru initiereainitierea tratamentului cu tratamentului cu ββ-blocante (2)-blocante (2)

Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce sunt dovedite a Dozele vor fi dublate la 1-2 S, sub stricta supraveghere pana la dozele ce sunt dovedite a ↑ suprvavietuirea ↑ suprvavietuirea

Bisoprolol (Concor) – 10 mg /ziBisoprolol (Concor) – 10 mg /zi Metoprolol succinat (Betaloc zok) – 150, 200 mg /ziMetoprolol succinat (Betaloc zok) – 150, 200 mg /zi Carvedilol (Dilatrend) – 25, 50 mg /ziCarvedilol (Dilatrend) – 25, 50 mg /zi Nebivolol (Nebilet) – 50 mg /ziNebivolol (Nebilet) – 50 mg /zi

Supravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RASupravegherea atenta a pacientilor pentru depistarea RA ICIC

? simptome, cantarire zilnica? simptome, cantarire zilnica ↑ ↑ diureticul +/- IECdiureticul +/- IEC

Hipotensiune arterialaHipotensiune arteriala ↓ ↓ IEC +/ - IEC +/ - ββ-blocant-blocant

BradicardieBradicardie ↓↓ digitala + /- digitala + /- ↓↓ ββ-blocant-blocant

ESC 2007

Contraindicatiile Contraindicatiile ββ-blocantelor-blocantelor

• Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca congestivacongestiva severa severa / /EPAEPA / /socsoc cardiogencardiogen

• Astm bronsic /BPOC severaAstm bronsic /BPOC severa• Boala arteriala periferica Boala arteriala periferica severasevera (IV Fontaine) (IV Fontaine) • Angina PrinzmetalAngina Prinzmetal• BSA sau BAV.BSA sau BAV.• Bradicardie severaBradicardie severa• Hipotensiune arterialaHipotensiune arteriala• Sindr .metabolic?Sindr .metabolic?• Depresie severaDepresie severa

Terapii adjuvante Terapii adjuvante ββ-blocantelor-blocantelor Tratament anticoagulantTratament anticoagulant

FIA si IC FIA si IC Preventia TVP /TEP – decompensari cardiace severe, staza Preventia TVP /TEP – decompensari cardiace severe, staza

sistemica, repaus la patsistemica, repaus la pat Tratament antiartimic - AmiodaronaTratament antiartimic - Amiodarona

Conversia /preventia FIA recurenta Conversia /preventia FIA recurenta Preventia TV /FIV - ? Preventia TV /FIV - ? ↓ mortalitatea in IC↓ mortalitatea in IC

Defibrilatorul implantabilDefibrilatorul implantabil TV / FIV TV / FIV ↓ mortalitatea↓ mortalitatea in IC in IC

Terapia de resincronizare ventriculara – pace-maker Terapia de resincronizare ventriculara – pace-maker biventricular biventricular

Imbunatateste calitatea vietiiImbunatateste calitatea vietii ↓ ↓ mortalitateamortalitatea in IC in IC

Dispozitive mecaniceDispozitive mecanice: cordul articial, pompe cardiace : cordul articial, pompe cardiace Terapie chirurgicalaTerapie chirurgicala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrala

Perspective terapeuticePerspective terapeutice

DiureticeDiuretice Antagonisti de vasopresina (niseritide) Antagonisti de vasopresina (niseritide) Peptide natriureticePeptide natriuretice

Vasodilatatoare Vasodilatatoare Prostaglandina Prostaglandina

Inhibitori neurohormonali /citokineInhibitori neurohormonali /citokine Antagonisti de endotelina Antagonisti de endotelina Inhibitori de TNF Inhibitori de TNF άά

Terapia genica Terapia genica