tratamentul anticoagulant actual

93
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ACTUAL Conf. dr. F. Mitu, M.D., F.E.S.C.

Upload: cristinaelena

Post on 24-Oct-2015

111 views

Category:

Documents


9 download

DESCRIPTION

tratamentul anticoagulant

TRANSCRIPT

Page 1: Tratamentul Anticoagulant Actual

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ACTUAL

Conf. dr. F. Mitu, M.D., F.E.S.C.

Page 2: Tratamentul Anticoagulant Actual

INTRODUCERE

Tromboza arterială şi venoasă – cauze majore de morbiditate şi mortalitate

Tromboza arterială: cauză de IMA, AVC ischemic, ischemie periferică severă

Tromboza venoasă profundă → embolism pulmonar, sdr posttrombotic

Page 3: Tratamentul Anticoagulant Actual

Tromboza venoasă

Page 4: Tratamentul Anticoagulant Actual

Compoziţia trombilor

Trombii arteriali: conţinut crescut în plachete (datorită stressului parietal mare de la nivel arterial); aspect alb

Trombii venoşi: conţinut mare în fibrină şi GR; aspect roşu

Page 5: Tratamentul Anticoagulant Actual

Clasificarea drogurilor antitromboticeDrogurile antitrombotice utilizate în prevenirea şi

tratamentul trombozei: Antiplachetare anticoagulante/fibrinolitice - în tromboza

arterială Anticoagulante – în tromboza venoasă (datorită conţinutului

mare de fibrină al trombului) Agenţii fibrinolitici: anumiţi pacienţi cu tromboembolism venos,

ex EP masiv

Page 6: Tratamentul Anticoagulant Actual

AGENŢI ANTIPLACHETARI:

Aspirina Tienopiridinele

(ticlopidina, clopidogrel)

Dipiridamol Antagoniţiti de

receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban)

Clasificarea drogurilor antitrombotice

ANTICOAGULANTE: Parenterale:

Heparina Heparine cu GM mică

(HGMM) Fondaparinux Inhibitori parenterali

direcţi de trombină (lepirudin, argatroban, bivalirudin)

Orale: Warfarina Noi agenţi

AGENŢI FIBRINOLITICI:

Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi agenţi

Page 7: Tratamentul Anticoagulant Actual

AGENŢI ANTIPLACHETARI:

Aspirina Tienopiridinele

(ticlopidina, clopidogrel)

Dipiridamol Antagoniţiti de

receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban)

Clasificarea drogurilor antitrombotice

ANTICOAGULANTE: Parenterale:

Heparina Heparine cu GM

mică (HGMM) Fondaparinux Inhibitori

parenterali direcţi de trombină (lepirudin, argatroban, bivalirudin)

Orale: Warfarina Noi agenţi:

AGENŢI FIBRINOLITICI:

Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi agenţi:

Page 8: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA Descoperită în 1916 de Jay McLean & William Henry Howell

(Johns Hopkins University) Sintetizată în ficat şi plămâni (gr. hepa=ficat), stocată în granulele

mastocitelor şi bazofilelor; se extrage din intestin sau plămân de porcine/bovine

Structură: - polizaharid acid din grupul glicozaminoglicani - format din variate unităţi de dizaharide sulfatate - cea mai mare densitate de sarcini negative

din toate moleculele biologice cunoscute - GM: 3 kDa -> 40 kDa

Page 9: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

ATAT

Heparina

Trombinaa

În absenţa Heparinei, afinitatea AT

pentru Trombină este redusăXXaa

ATATIIa

Heparina

XXaa

Fixarea Heparinei creşte afinitatea AT pentru

Trombină de peste 1.000x

IIaIIa

Antitrombina (cofactorul heparinei) este un inhibitor al enzimelor din sistemul coagulării, cu afinitate mare pentru F IIa (trombina) şi F Xa

Page 10: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA Numai lanţurile de heparină cu cel puţin 18 unităţi zaharidice sunt

suficient de lungi pentru a se lega simultan de trombină şi antitrombină

Majoritatea heparinelor au această capacitate de a inhiba trombina şi F Xa în proporţie egală (1:1)

Page 11: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

FARMACOLOGIE: Se administrează parenteral (s.c., i.v.) În circulaţie se leagă de

Endoteliu, ceea ce determină ↓T1/2 la doze mici; la doze mai mari T1/2 e mai lung odată ce endoteliul este saturat

Proteine plasmatice altele decât AT, ceea ce scade activitatea anticoagulantă; unele proteine sunt reactanţi de fază acută, cu nivele crescute; altele sunt eliberate de plachetele activate şi de endoteliu şi neutralizează heparina, atenuând capacitatea ei anticoagulantă

Este captată de Ma care depolimerizează lanţul lung şi secretă înapoi lanţuri scurte în circulaţie.

T1/2 este dependent de doză: 30 – 60 min la bolus iv doze de la 25 la 100 U/kg

Clearance dominant extrarenal Datorită variaţiilor mari individuale ale răspunsului anticoagulant

este necesară monitorizarea tratamentului

Page 12: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

MONITORIZAREA EFECTULUI ANTICOAGULANT: Timp de tromboplastină parţial activat (aPTT):

Cel mai utilizat Probleme: variaţia reactivilor utilizaţi în sensibilitatea lor faţă de heparină

şi tipul de coagulometru → fiecare laborator îşi fixează intervalul terapeutic de aPTT (alungirea de 2 – 3 ori a aPTT)

Nivelul antifactor Xa: Concentraţia terapeutică a heparinei = 0,3-0,7 U/ml Necesită standardizare

Particularităţi: Pacienţii heparinorezistenţi (25%) care necesită peste 35000 U/zi pt

atingerea nivelului terapeutic de aPTT. La ei este utilă det antifactor Xa căci poate exista o disociaţie între efectul asupra aPTT (nivel subterapeutic) şi asupra antifactor Xa (nivel terapeutic) (explicaţie: nivelele crescute ale Fb şi FVIII scurtează aPTT)

Pacienţii cu deficit congenital sau dobândit de AT – necesită doze crescute de heparină

Page 13: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

DOZA PROFILAXIE:

Doze fixe de 5000 U de 2 – 3 x/zi Nu necesită monitorizare

TRATAMENT: Scheme cu doze fixe sau în funcţie de G, în TEP, TVP, SCA SCA: bolus iv 5000 U sau 70 U/kg urmat de piv cu 12-15

U/kg/oră TE: bolus iv 5000 U sau 80 U/kg urmat de 18 U/kg/oră (heparina

se leagă de fibrină, iar conţinutul de fibrină e mai mare în trombii venoşi)

Page 14: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

LIMITE: Biodisponibilitate redusă la doze mici (legare de endoteliu) Clearance dependent de doză (legare de Ma) Răspuns anticoagulant variabil (legare de proteine plasmatice) Activitate redusă în vecinătatea trombilor bogaţi în plachete (prin

neutralizare de către factorul plachetar 4) Activitate limitată împotriva F Xa încorporat în complexul

protrombinază (care convetreşte protrombina în trombină) şi împotriva trombinei legată de fibrină. În consecinţă, F Xa legat de plachetele activate din trombi poate genera trombină chiar în prezenţa heparinei; odată legată de fibrină, trombina este protejată de acţiunea complexului heparină-AT.

Page 15: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

EFECTE SECUNDARE:Sângerarea – cel mai frecventTrombocitopeniaOsteoporozaCreşterea transaminazelor

Page 16: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

SÂNGERAREA: Risc direct proporţional cu creşterea

dozelor sau cu adm concomitentă a altor agenţi antiplachetari sau fibrinolitici

Neutralizare: sulfat de protamină (1 mg neutralizează 100 U heparină)

Page 17: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINA

TROMBOCITOPENIA: Reacţie imună cu Ac de tip IgG ce se leagă de complexul heparină-

PF4 Apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului; T scad sub

100000/mmc sau sub 50% din valoarea iniţială Se poate asocia cu TV, mai rar cu tromboze arteriale Mai frecvent la HNF ca la HGMM, la F ca la B, la pacienţi

chirurgicali ca la pacienţi medicali Conduita:

Oprirea heparinei Adm de alt anticoagulant (bivalirudin, fondaparinux, argatroban etc) Nu se adm transfuzii cu plachete Nu se adm warfarină până când trombocitele nu revin la normal Evaluare atentă pentru depistarea eventualelor tromboze

Page 18: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

Fragmente mai mici de H preparate din fracţionarea enzimatică a H, cu GM aprox 5000.

Avantaj Consecinţă

Biodisponibilitate mai mare şi T1/2 mai lung dupa adm sc

Se adm sc 1 – 2/zi

Clearence independent de doză Dozare simplificată

Răspuns anticoagulant predictibil Nu necesită monitorizare

Risc mai mic de trombocitopenie Mai sigură ca H

Risc mai mic de osteoporoză Mai sigura ca H în adm extinsă

Page 19: Tratamentul Anticoagulant Actual

Mecanismul de acţiune:- Activarea antitrombinei; lanţurile sunt prea scurte pentru a lega trombina de antitrombină- Totuşi lanţurile de HGMM au capacitatea mai mare de a accelera inhibarea FXa de către antitrombină

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

Page 20: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

FARMACOLOGIE Legare mai slabă de celulele endoteliale şi

macrofage (scade riscul de saturare prin supradozare)

Clearence independent de doză, T1/2 mai lung (aprox 4 ore)

Eliminare renală (risc de acumulare în IR)

Page 21: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

MONITORIZARE Nu este necesară de rutină Dacă e necesară, se indică det nivelelor

antiFXa: 0,5-1,2 u/ml la adm terapeutică; 0,2-0,5 u/ml la adm profilactică

Indicaţii de monitorizare: IRen, sarcină, pac cu risc crescut (valve mecanice cardiace)

Page 22: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

DOZE: Variază în funcţie de preparat Profilactic: sc 4000-5000 u 1/zi sau 2500-3000

u x 2/zi Trat TEV: 150-200 u/kg 1/zi sau 100 u/kg x 2/zi Angină instabilă: 100-200 u/kg x 2/zi sc

Page 23: Tratamentul Anticoagulant Actual

HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)

EFECTE SECUNDARE: Mai rare ca la H SÂNGERARE (neutralizare parţială cu protamină) TROMBOCITOPENIE (nu se adm HGMM în

trombopenia indusă de H căci poate apare reactivitate încrucişată)

OSTEOPOROZA

Page 24: Tratamentul Anticoagulant Actual

FONDAPARINUX

Analog sintetic al secvenţei pentazaharidice de legare a antitrombinei

Recomandari: Tromboprofilaxie la pacienţi cu risc înaintea intervenţiilor

chirurgicale sau ortopedice Alternativă la H sau HGMM în TEV Aprobare de utilizare în SCA

Page 25: Tratamentul Anticoagulant Actual

Mecanismul de acţiune: legare exclusiv de antitrombină → catalizează inhibiţia FXa de către antitrombină

FONDAPARINUX

Page 26: Tratamentul Anticoagulant Actual

Comparaţie între HGMM şi fondaparinux

FONDAPARINUX

Aspecte HGMM Fondaparinux

Nr unităţi zaharidice 15-17 5

Stimularea inhibiţiei FXa Da Da

Stimularea inhibării trombinei Da Nu

Biodisponibilitate după adm sc (%) 90 100

T1/2 plasmatic 4 17

Excreţie renală Da Nu

Induce eliberare de factor tisular inhibitor Da Nu

Neutralizat de sulfat de protamină Parţial Nu

Page 27: Tratamentul Anticoagulant Actual

FONDAPARINUX

Administrare: Profilaxia TEV: 2,5 mg 1/zi Tratamentul TEV: 7,5 mg 1/zi (5 mg la < 50 kg sau 10 mg la > 100 kg SCA: 2,5 mg 1/zi

Eliminare nemodificată renală → CI la cl creat < 30 ml/min Nu det trombopenie şi poate fi adm la pac cu trombopenie indusă de

HGMM sau de H Ef sec major – sângerarea (nu are antidot)

Page 28: Tratamentul Anticoagulant Actual

INHIBITORI PARENTERALI DIRECŢI AI TROMBINEI

Se leagă direct de trombină şi blochează interacţiunea cu substratul ei

LEPIRUDIN

ARGATROBAN

BIVALIRUDIN

Indicaţie la pacienţi cu trombopenie indusă de heparină

Alternativă la H la pac cu indicaţie de PCI (inclusiv la cei cu trombopenie

indusă de H)

Page 29: Tratamentul Anticoagulant Actual

INHIBITORI PARENTERALI DIRECŢI AI TROMBINEI

Caracteristici:

HIRUDIN BIVALIRUDIN ARGATROBAN

Masa moleculară 7000 1980 527

Locuri de interacţiune cu trombina

Site activ şi exosite 1

Site activ şi exosite 1

Site activ

Clearance renal Da Nu Nu

Metabolism hepatic Nu Nu Da

T1/2 plasmatic (min) 60 25 45

Page 30: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

Antagonist hidrosolubil de vit K, ce interferă cu sinteza factorilor de coagulare dependenţi de vit K: protrombina (FII), F VII, IX, X, precum şi a proteinelor anticoagulante dependente de vit K (prot C şi S).

Page 31: Tratamentul Anticoagulant Actual

Calea extrinsecă Calea intrinsecă

Calea comună

Fibrinogen

Cheag

Warfarin Warfarin

Warfarin

Warfarin

Page 32: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

Mixtură racemică de izomeri R şi S Se absoarbe rapid şi aproape complet din tractul digestiv Atinge concentraţie max sg la 90 min; T1/2 = 36-42 ore; peste 97% circulă legată de albumină şi numai

o mică fracţie nelegată este activă Metabolizată hepatic cu mari variaţii individuale det de polimorfismul enzimatic Efectul anticoagulant depinde de: factori genetici (enzime hepatice), dietă, medicaţie, afecţiuni Monitorizarea este esenţială

Page 33: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

Monitorizarea Timp de protrombină INR (international normalised ratio) = TP al pacientului este împărţit la TP mediu normal, iar raportul este înmulţit cu

un indice internaţional de sensibilitate (ISI) Doze de warfarină: INR = 2 – 3. Excepţie – pac cu proteze mecanice (INR = 2,5 – 3,5) Dozare: se începe cu 5 – 10 mg, cu titrare după INR Se adm concomitent cu HGMM cu acţiune rapidă, deoarece are efect întârziat Det INR: la început mai frecvent, ulterior la 2-3 săptămâni

Page 34: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

EFECTE SECUNDARE: Sângerare:

la supradozare; epistaxis, hematurie, hemoragie retroperitoneală, gastrointestinală, intracraniană etc Tratament: vit K 10 mg piv lentă; concentrate de complex protrombinic

Necroză cutanată: Rară, la pac cu deficienţe de proteină C sau S

Probleme particulare: Sarcina: risc de anomalii fetale sau sângerare Sdr antifosfolipidic Interv chir

Page 35: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

2003

Page 36: Tratamentul Anticoagulant Actual

ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA

INDICAŢII: Prevenţia TEV Tratamentul TVP şi EP SCA cu /fără supradenivelare ST Proteze valvulare cardiace Fibrilaţia atrială

Page 37: Tratamentul Anticoagulant Actual

NOI ANTICOAGULANTE ORALECalea extrinsecă Calea intrinsecă

Calea comună

FibrinogFibrinogenen

Cheag

Warfarin Warfarin

Warfarin

rTFPINAPC2

TTP-889

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixabanBetrixabanDU-176bLY517717YM150

Warfarin

XimelagatranDabigatran

Activ parenteral Activ oral

Page 38: Tratamentul Anticoagulant Actual

TROMBOPROFILAXIA

Tromboza venoasa profunda

Ce boala omoara mai multe persoane decat HIV si cancerul de

san anual ?

Canada, 2008

Page 39: Tratamentul Anticoagulant Actual
Page 40: Tratamentul Anticoagulant Actual

40Date statistice - TEV

Incidenta primului episod: 100 cazuri la 100 000/anCrestere exponentiala cu varsta, cu o crestere notabila dupa 40 de ani:25-35 ani: 30 cazuri la 100 000/an70-79 ani: 300-500 cazuri la 100 000/an

Recurenta: 7% la 6 luni la pacientii tratati (mai mare la pacientii cu

cancer)Mortalitatea:6% la 30 zile dupa un episod de TVP tratat12-17,5% la 30 zile dupa un episod de EP tratat

Page 41: Tratamentul Anticoagulant Actual

41

Page 42: Tratamentul Anticoagulant Actual

42Factori de risc TEV

Conform triadei Virchow factoriide risc de impart in: Factori ce contribuie la staza venoasa:

Interventiile chirurgicale Imobilizarea Insuficienta venoasa, tromboflebita Insuficienta cardiaca congestiva Insuficienta respiratorie cronica Paralizie

Factori ce contribuie la hipercoagulabilitatea sanguina: Varsta inaintata Obezitatea Cancer Inflamatie/Infectie Syndrom antifosfolipidic Trombofilii congenitale Terapie hormonala

Factori ce lezeaza endoteliul: Interventiile chirurgicale Traumatisme Infectie

Page 43: Tratamentul Anticoagulant Actual

43

Pacientii medicali cu risc mare de tromboembolie venoasa

Mobilitate restrictionata + Varsta > 70 ani Cancer activ Istoric de TEV Trombofilie cunoscuta Traumatism recent sau chirurgie Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca Boli acute infectioase Boli reumatismale Obezitate Terapie hormonala Paralizie la nivelul membrelor inferioare

Goldhaber SZ et all – Am J Cardiol 2004Goldhaber SZ et all – Am J Cardiol 2004 TEV=tromboembolie venoasa

Page 44: Tratamentul Anticoagulant Actual

Evaluarea riscului de TEToti pacientii trebuie evaluati si avuti in vedere

pentru tromboprofilaxie

Kucher et al, NEJM 2005Kucher et al, NEJM 2005

Conditie prezenta ScorCancerIstoric TEVHipercoagulabilitate Chirurgie majora recenta Varsta ObezitateRepaus la patTerapie hormonala

33321111

Pentru Pentru scor ≥4scor ≥4 = = risc de TEVrisc de TEV; se recomanda ; se recomanda tromboprofilaxietromboprofilaxie

Page 45: Tratamentul Anticoagulant Actual

45

Algoritm de stratificare a riscului si de implementare a tromboprofilaxiei la pacientii cu

risc mare

Mobilitate restrictionata + Mobilitate restrictionata + ≥ ≥ 1 factor de risc*1 factor de risc*

Contraindicatii de Contraindicatii de profilaxie farmacologica?profilaxie farmacologica?

NUNU DADA

Enoxaparina 4000 UI,Enoxaparina 4000 UI,Dalteparina 5000 UI,Dalteparina 5000 UI,Fondaparina 2.5 mgFondaparina 2.5 mg

o data/zi o data/zi sau HNF 5000 UI t.i.dsau HNF 5000 UI t.i.d

Metode mecaniceMetode mecanice(CPI, CE)(CPI, CE)

**Varsta>70ani, cancer activ, istoric de TEV, trombofilie Varsta>70ani, cancer activ, istoric de TEV, trombofilie cunoscuta, traumatism sau chirurgie recente, insuficienta cunoscuta, traumatism sau chirurgie recente, insuficienta cardiaca/respiratorie, boli acute infectioase, boli cardiaca/respiratorie, boli acute infectioase, boli reumatismale, obezitate, tratament hormonalreumatismale, obezitate, tratament hormonal

Prandoni P et al, Br.J. Hematology 2008, 141, 587-597Prandoni P et al, Br.J. Hematology 2008, 141, 587-597 CE=Ciorap elastic; CPI=compresie pneumatică intermitentă

Page 46: Tratamentul Anticoagulant Actual

Medicatia recomandata in tromboprofilaxie, la pacientii medicali

DCI Doza si ritm de administrare

Enoxaparina 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi sc

Dalteparina 5000 UI (0,4 mL) /zi sc

Fondaparina 2,5 mg/zi sc

l.Gherasim, D.Antonescu, D. Tulbure, Medicina Interna Internã 2009; 6(1):29-56. Rezumatele caracteristicilor produselor ANM

DCI= denumire comuna internationala

Page 47: Tratamentul Anticoagulant Actual

47

1Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800. 2Leizsauovicz A, et al. Circulation. 2004;110:874-9. 3Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332:325-

9. 4Hull RD, et al. XXIst Conference of the ISTH; July 2007; Geneva, Switzerland [abstract O-

S-001].

*evenimente TEV in ziua 14; † evenimente TEV in ziua 21; ‡ evenimente TEV in ziua 15;

Studiu Grup Pacienti cu TEV, % NNTNNT

1010

4545

2020

RRRRRR

63%63%

45%45%

47%47%

MEDENOX1 Placebo

Enoxaparina 40 mg

PREVENT2 Placebo

Dalteparina 5,000 UI

ARTEMIS3 Placebo

Fondaparina 2.5 mg

p < 0.001

p = 0.0015

p = 0.029

14.9* (n = 288)

5.5 (n = 291)

5.0† (n = 1,473)

2.8 (n = 1,518)

10.5‡ (n = 323)

5.6 (n = 321)

Eficacitatea tromboprofilaxiei la pacientii medicali

RRR= reducere risc relativ; NNT=number needed to treat

Page 48: Tratamentul Anticoagulant Actual

48Durata tromboprofilaxiei

La pacientii chirurgicali :

Proteza totala de sold (Hull et al1) 4-5 saptamani vs 1-2 saptamani HGMM – 64% RRR TEV

simptomatic

Chirurgie pentru cancer (ENOXACAN II 2) 4 saptamani vs 1 saptamana HGMM – 60% RRR a even TEV

Chirurgie abdominala majora (Rasmussen et al3) 4 saptamani vs 1 saptamana HGMM – 55% RRR a even TEV

Dar la pacientii medicali ?

1 Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:858-69.2 Bergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980.

3 Rasmussen MS, et al. J Thromb Haemost. 2006; 4:2384-2390. RRR= reducere de risc relativRRR= reducere de risc relativ

Page 49: Tratamentul Anticoagulant Actual

49

Tromboprofilaxia la pacientii cu cancer

Pacienti spitalizati cu cancer Pacientii cu cancer trebuie considerati candidati pentru profilaxia

farmacologica a TEV (HNF, HGMM, sau fondaparina)

Tratamentul pacientilor cu TEV constituita pentru prevenirea recurentelor HGMM este abordarea de preferat pentru primele 5-10 zile la pacientii cu

cancer si TEV constituita HGMM pentru minim 6 luni sunt preferate pentru tratamentul anticoagulant

pe termen lung Antagonistii de vitamina K sunt acceptati atunci cand HGMM nu sunt

disponibile (INR tinta =2-3)

American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations fsau Venous Thromboembolism profilaxie and Treatment in pacienti With Cancer, J Clin Oncol 2007

Page 50: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU AFECȚIUNI MEDICALEAFECȚIUNI MEDICALE

AFECȚIUNI MEDICALE CU RISC DE TEV: IC congestivă IResp severă Cancer Infarct miocardic acut Boli neurologice cu deficit motor (la mb inf) Boli inflamatorii intestinale Boli acute severe Boli mieloproliferative Colagenoze cu Ac antifosfolipidici Trombofilii congenitale (deficit de prot C, deficit de proteină S, deficit

de AT III, factorul V Leiden, protrombina 20210A, factorul VIII) Sdr nefrotic Pacienți medicali în stare critică

Page 51: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU AFECȚIUNI MEDICALEAFECȚIUNI MEDICALE

Prevalența generală a TVP la pacienții medicali este 5 - 6%; în serviciile de TI medicală este 20 - 33%

70% din evenimentele TE simptomatice și 70 - 80% din EP fatale survin la pacienții nechirurgicali

RECOMANDARE: Profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicație de profilaxie farmacologică - ciorapi

elastici (CI) sau compresie pneumatică intermitentă(CPI) - clasa IC

Page 52: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII NEUROLOGICINEUROLOGICI

Incidența TEV: 20 - 60% 5% din decesele precoce din AVC - prin EP

RECOMANDARE: La pacienții cu AVC acut (mobilitate restricționată -

profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicație de profilaxie farmacologică - ciorapi

elastici (CI) sau compresie pneumatică intermitentă (CPI) - clasa IA

Page 53: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII ONCOLOGICIONCOLOGICI

Risc de 6 x mai mare de TEV ca populația generală; riscul variază după tipul neoplaziei, stadiu evolutiv, tipul de tratament. Tumori cu riscul cel mai mare de TEV: neo cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plămân, prostată, rinichi.

Pacienții neoplazici supuși interv chir - risc dublu de TVP și triplu de EP fatală (rata TVP asimpt = 30-50%, a EP fatale = 1-5%)

Pacienții neoplazici sub chimioterapie sau radioterapie - rată crescută de TEV (ex neo sân tratat cu tamoxifen, cateterul venos central)

Page 54: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII ONCOLOGICIONCOLOGICI

RECOMANDARE: Pacienții oncologici supuși interv chir - profilaxie cu HGMM

sau HNF - clasa IA. Profilaxia se începe cu 8 ore preoperator. La pacienții cu risc foarte înalt (ex volum rezidual malign mare, TE în antecedente) tromboprofilaxia se poate prelungi până la 40 zile după operație.

Pacienții oncologici spitalizați pentru o boală acută: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF se indică funcție de riscul de TEV determinat de comorbiditatea acută medicală - clasa IA.

La pacienții cu cancer și cateter venos central nu se recomandă tromboprofilaxia de rutină - clasa 2B

Page 55: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia generalăCHIRURGICALI - chirurgia generală

Gradul de risc Recomandări

Scăzut (interv minore, vârsta sub 40 ani, fără factori adiționali)

Nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie; se rec mobilizare precoce - clasa 1C

Mediu:

40-60 ani + FR adiționali + interv minore sau

sub 40 ani + fără FR + interv majore

HGMM odată pe zi sau HNF 5000 UI sc x 2/zi - clasa 1A

Mare:

Peste 60 ani + interv majore

Peste 40 ani + FR adiționali + interv majore

HGMM ≥ 3400 UI sc sau

HNF 5000 UI sc x 3/zi - clasa 1A

Recomandări la pacientul cu chirurgie generalăRecomandări la pacientul cu chirurgie generală

Page 56: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia vascularăCHIRURGICALI - chirurgia vasculară

Recomandări

Absența FR adiționali Nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei TE - clasa 2B

Intervenție majoră de chirurgie vasculară + FR adiționali de TE

Se recomandă profilaxia cu heparină - clasa 1C

•Majoritatea pacienților sunt deja pe tratament antitrombotic (aspirină, clopidogrel, heparină)

•FR specifici: vârsta avansată, ischemia, durata interv, trauma locală intraoperatorie, ats

Page 57: Tratamentul Anticoagulant Actual

PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia ginecologicăCHIRURGICALI - chirurgia ginecologică

Recomandări

Absența FR adiționali Nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei TE - clasa 2B

Intervenție majorăde chirurgie vasculară + FR adiționali de TE

Se recomandă profilaxia cu heparină - clasa 1C

•Risc TE comparabil cu chir generală

•FR specifici: vârsta avansată, ischemia, durata interv, trauma locală intraoperatorie, ats

Page 58: Tratamentul Anticoagulant Actual

58Diagnosticul trombozei venoase

profunde

Suspiciunea clinica:Examenul localExamenul generalDate asupra factorilor de risc

Obiectivarea trombozei venoase profunde:US DopplerD DimeriAlte metode

Page 59: Tratamentul Anticoagulant Actual

59

Diagnostic diferential

Hematom profund (spontan, iatrogen)Ruptura muscularaEdem limfatic – compresieInsuficienta venoasa cronica ± infectieTumora osoasa sau muscularaTendinite, bursite

Page 60: Tratamentul Anticoagulant Actual

Date clinice Sensibilitate Specificitate

Durere in molet 66 – 91% 3 – 87%

Semnul Homans prezent

13 – 48% 39 – 84%

Tensiune in gamba 56 – 82% 26 – 74%

Marire de volum si edem (gamba)

35 – 97% 8 – 88%

Semnificatia diagnostica a simptomelor

si semnelor clinice

Page 61: Tratamentul Anticoagulant Actual

Caracteristice clinice Scor

Cancer activ (tratament in curs sau paleativ in ultimele 6 luni)

1

Paralizie, pareza, imobilizare recenta in aparat gipsat a extremitatilor inferioare

1

Repaus la pat recent >3 zile sau chirurgie majora in ultimele 12 saptamani care a necesitat anestezie generala sau regionala

1

Tensiune localizata in axul distributiei sistemului venos profund

1

Cresterea dimensiunilor intregului membru inferior 1

Cresterea dimensiunilor gambei cu >3 cm comparativ cu cea asimptomatica (masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala)

1

Edem care lasa godeu la nivelul membrului inferior simptomatic

1

Vene superficiale colaterale (nevaricoase)

Diagnostic alternativ cel putin la fel de probabil ca si tromboza venoasa profunda

-2

Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J. et colab., Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis inclinical management, Lancet 1997; 350: 1795 - 1798

Tabelul Wells de evaluare clinica pentru prezicereaprobabilitatii pretest de TVP

Page 62: Tratamentul Anticoagulant Actual

Dozarea D-dimerilor

Examenul ultrasonografic (US)

CT venoasa

RMN venoasa

Venografia cu substanta de contrast

Alte metode: istorice ? (pletismografie, venografie

izotopica)

Obiectivarea diagnosticului de TVP

Page 63: Tratamentul Anticoagulant Actual

63Tratamentul TEV

Page 64: Tratamentul Anticoagulant Actual

1.AVK sau HGMM sau noi anticoagulante (anti-FIIa sau FXa)*

- AVK sau HGMM → egal eficace

- HGMM in situatii speciale

• Durata tratamentului anticoagulant

- Stabilirea individuala: primul episod sau recurenta

FR tranzitori, continui sau

necunoscuti

riscul de sangerare

sediul TVP ?

- Intre 3 luni si durata nedeterminata

Anticoagularea pe termen lung (TVP si/sau EP)

*dabigatran, rivaroxaban, apixaban

Page 65: Tratamentul Anticoagulant Actual

TEP cu FR tranzitori (reversibili) Tratament 3 luni - IA

TEP fara FR - risc sangerare mic si anticoagulare stabila

Tratament cel putin 3 luni - IA

Anticoagulare pe termen lung (6-12 luni) – IIb B

Recurenta de TEP Anticoagulare pe termen lung (cel putin 12 luni) - IA

Indicatii speciale pentru:

- Neoplazie activa

- Trombofilie: - FV Leiden heterozigot– cel putin 3 luni

- FV Leiden homozigot, ATIII, proteina C si S – cel putin 12 luni sau nedefinit

ACCP 2008, guidelines ESC 2008

Recomandari pentru tratamentul anticoagulant pe termen lung

Page 66: Tratamentul Anticoagulant Actual

Indicatiile HGMM pe termen lung:

1.La pacientii cu TEV si cancer activ (HGMM 6 luni, apoi

posibil AVK sau HGMM → nedefinit)

• Unele perioade ale sarcinii

• Controlul INR dificil sau imposibil de efectuat

- HGMM vs AVK - rata recurentei similare

- complicatii hemoragice majore mai putine la

HGMM

Tip HGMM: Dalteparina 150- 200 UI/kg sau Enoxaparina 1 mg/kg X2/zi sau Tinzaparina 175 UI/kg

Tratamentul cu HGMM pe termen lung

Page 67: Tratamentul Anticoagulant Actual

67Concluzii

TVP reprezinta o patologie semnificativa cu mortalitate ridicata atunci cand nu este diagnosticata sau mai bine “prevenita”

Anticoagularea este metoda de electie in terapia acesteiaHGMM reprezinta o posibilitate eficace si sigura de

preventieAlte molecule noi sunt deja folosite in alte patologii cu risc

ramnand sa ne arate in viitor eficacitatea si la pacientul medical

Page 68: Tratamentul Anticoagulant Actual

68Tratamentul EP

Page 69: Tratamentul Anticoagulant Actual

69Tratamentul EP

Page 70: Tratamentul Anticoagulant Actual

70Tratamentul EP

Page 71: Tratamentul Anticoagulant Actual

71Tratamentul EP

Page 72: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Page 73: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Page 74: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Stratificarea riscului de AVC și TE: scorul CHADS2: Cardiac failure - 1 Hypertension - 1 Age - 1 Diabetes - 1 Stroke (doubled) - 2

Risc mic: 0 Risc moderat: 1-2 Risc mare: peste 2 La scor ≥ 2 se recomandă

anticoagularea orală (INR = 2-3)

Page 75: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Noua stratificare a riscului - scorul CHA2DS2VASc Cardiac Heart failure Age > 75 (doubled) Diabetes Stroke (doubled) Vasculare disease Age 65 - 64 Sex category (female)

Page 76: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Page 77: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Page 78: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ

Aprecierea riscului de sângerare sub tratament antitrombotic

Scor ≥ 3 = risc înalt de sângerare

Page 79: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN INSUFICIENȚA ANTICOAGULANT ÎN INSUFICIENȚA

CARDIACĂCARDIACĂ

Tratamentul anticoagulant oral se recomandă la pacienții cu IC și FiA (în absența contraindicațiilor)

Page 80: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE

ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST

Page 81: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE

ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST

Page 82: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE

ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST

Page 83: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE

ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST

Page 84: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 85: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 86: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 87: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 88: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 89: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA

Page 90: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII

Page 91: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII

Page 92: Tratamentul Anticoagulant Actual

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII

Page 93: Tratamentul Anticoagulant Actual