tratamentul anticoagulant actual
DESCRIPTION
tratamentul anticoagulantTRANSCRIPT
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ACTUAL
Conf. dr. F. Mitu, M.D., F.E.S.C.
INTRODUCERE
Tromboza arterială şi venoasă – cauze majore de morbiditate şi mortalitate
Tromboza arterială: cauză de IMA, AVC ischemic, ischemie periferică severă
Tromboza venoasă profundă → embolism pulmonar, sdr posttrombotic
Tromboza venoasă
Compoziţia trombilor
Trombii arteriali: conţinut crescut în plachete (datorită stressului parietal mare de la nivel arterial); aspect alb
Trombii venoşi: conţinut mare în fibrină şi GR; aspect roşu
Clasificarea drogurilor antitromboticeDrogurile antitrombotice utilizate în prevenirea şi
tratamentul trombozei: Antiplachetare anticoagulante/fibrinolitice - în tromboza
arterială Anticoagulante – în tromboza venoasă (datorită conţinutului
mare de fibrină al trombului) Agenţii fibrinolitici: anumiţi pacienţi cu tromboembolism venos,
ex EP masiv
AGENŢI ANTIPLACHETARI:
Aspirina Tienopiridinele
(ticlopidina, clopidogrel)
Dipiridamol Antagoniţiti de
receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban)
Clasificarea drogurilor antitrombotice
ANTICOAGULANTE: Parenterale:
Heparina Heparine cu GM mică
(HGMM) Fondaparinux Inhibitori parenterali
direcţi de trombină (lepirudin, argatroban, bivalirudin)
Orale: Warfarina Noi agenţi
AGENŢI FIBRINOLITICI:
Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi agenţi
AGENŢI ANTIPLACHETARI:
Aspirina Tienopiridinele
(ticlopidina, clopidogrel)
Dipiridamol Antagoniţiti de
receptori GPIIB/IIIA (abciximab, eptifibatide, tirofiban)
Clasificarea drogurilor antitrombotice
ANTICOAGULANTE: Parenterale:
Heparina Heparine cu GM
mică (HGMM) Fondaparinux Inhibitori
parenterali direcţi de trombină (lepirudin, argatroban, bivalirudin)
Orale: Warfarina Noi agenţi:
AGENŢI FIBRINOLITICI:
Streptokinaza Urokinaza Ateplaza Tenecteplaza Reteplaza Noi agenţi:
HEPARINA Descoperită în 1916 de Jay McLean & William Henry Howell
(Johns Hopkins University) Sintetizată în ficat şi plămâni (gr. hepa=ficat), stocată în granulele
mastocitelor şi bazofilelor; se extrage din intestin sau plămân de porcine/bovine
Structură: - polizaharid acid din grupul glicozaminoglicani - format din variate unităţi de dizaharide sulfatate - cea mai mare densitate de sarcini negative
din toate moleculele biologice cunoscute - GM: 3 kDa -> 40 kDa
HEPARINA
ATAT
Heparina
Trombinaa
În absenţa Heparinei, afinitatea AT
pentru Trombină este redusăXXaa
ATATIIa
Heparina
XXaa
Fixarea Heparinei creşte afinitatea AT pentru
Trombină de peste 1.000x
IIaIIa
Antitrombina (cofactorul heparinei) este un inhibitor al enzimelor din sistemul coagulării, cu afinitate mare pentru F IIa (trombina) şi F Xa
HEPARINA Numai lanţurile de heparină cu cel puţin 18 unităţi zaharidice sunt
suficient de lungi pentru a se lega simultan de trombină şi antitrombină
Majoritatea heparinelor au această capacitate de a inhiba trombina şi F Xa în proporţie egală (1:1)
HEPARINA
FARMACOLOGIE: Se administrează parenteral (s.c., i.v.) În circulaţie se leagă de
Endoteliu, ceea ce determină ↓T1/2 la doze mici; la doze mai mari T1/2 e mai lung odată ce endoteliul este saturat
Proteine plasmatice altele decât AT, ceea ce scade activitatea anticoagulantă; unele proteine sunt reactanţi de fază acută, cu nivele crescute; altele sunt eliberate de plachetele activate şi de endoteliu şi neutralizează heparina, atenuând capacitatea ei anticoagulantă
Este captată de Ma care depolimerizează lanţul lung şi secretă înapoi lanţuri scurte în circulaţie.
T1/2 este dependent de doză: 30 – 60 min la bolus iv doze de la 25 la 100 U/kg
Clearance dominant extrarenal Datorită variaţiilor mari individuale ale răspunsului anticoagulant
este necesară monitorizarea tratamentului
HEPARINA
MONITORIZAREA EFECTULUI ANTICOAGULANT: Timp de tromboplastină parţial activat (aPTT):
Cel mai utilizat Probleme: variaţia reactivilor utilizaţi în sensibilitatea lor faţă de heparină
şi tipul de coagulometru → fiecare laborator îşi fixează intervalul terapeutic de aPTT (alungirea de 2 – 3 ori a aPTT)
Nivelul antifactor Xa: Concentraţia terapeutică a heparinei = 0,3-0,7 U/ml Necesită standardizare
Particularităţi: Pacienţii heparinorezistenţi (25%) care necesită peste 35000 U/zi pt
atingerea nivelului terapeutic de aPTT. La ei este utilă det antifactor Xa căci poate exista o disociaţie între efectul asupra aPTT (nivel subterapeutic) şi asupra antifactor Xa (nivel terapeutic) (explicaţie: nivelele crescute ale Fb şi FVIII scurtează aPTT)
Pacienţii cu deficit congenital sau dobândit de AT – necesită doze crescute de heparină
HEPARINA
DOZA PROFILAXIE:
Doze fixe de 5000 U de 2 – 3 x/zi Nu necesită monitorizare
TRATAMENT: Scheme cu doze fixe sau în funcţie de G, în TEP, TVP, SCA SCA: bolus iv 5000 U sau 70 U/kg urmat de piv cu 12-15
U/kg/oră TE: bolus iv 5000 U sau 80 U/kg urmat de 18 U/kg/oră (heparina
se leagă de fibrină, iar conţinutul de fibrină e mai mare în trombii venoşi)
HEPARINA
LIMITE: Biodisponibilitate redusă la doze mici (legare de endoteliu) Clearance dependent de doză (legare de Ma) Răspuns anticoagulant variabil (legare de proteine plasmatice) Activitate redusă în vecinătatea trombilor bogaţi în plachete (prin
neutralizare de către factorul plachetar 4) Activitate limitată împotriva F Xa încorporat în complexul
protrombinază (care convetreşte protrombina în trombină) şi împotriva trombinei legată de fibrină. În consecinţă, F Xa legat de plachetele activate din trombi poate genera trombină chiar în prezenţa heparinei; odată legată de fibrină, trombina este protejată de acţiunea complexului heparină-AT.
HEPARINA
EFECTE SECUNDARE:Sângerarea – cel mai frecventTrombocitopeniaOsteoporozaCreşterea transaminazelor
HEPARINA
SÂNGERAREA: Risc direct proporţional cu creşterea
dozelor sau cu adm concomitentă a altor agenţi antiplachetari sau fibrinolitici
Neutralizare: sulfat de protamină (1 mg neutralizează 100 U heparină)
HEPARINA
TROMBOCITOPENIA: Reacţie imună cu Ac de tip IgG ce se leagă de complexul heparină-
PF4 Apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului; T scad sub
100000/mmc sau sub 50% din valoarea iniţială Se poate asocia cu TV, mai rar cu tromboze arteriale Mai frecvent la HNF ca la HGMM, la F ca la B, la pacienţi
chirurgicali ca la pacienţi medicali Conduita:
Oprirea heparinei Adm de alt anticoagulant (bivalirudin, fondaparinux, argatroban etc) Nu se adm transfuzii cu plachete Nu se adm warfarină până când trombocitele nu revin la normal Evaluare atentă pentru depistarea eventualelor tromboze
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
Fragmente mai mici de H preparate din fracţionarea enzimatică a H, cu GM aprox 5000.
Avantaj Consecinţă
Biodisponibilitate mai mare şi T1/2 mai lung dupa adm sc
Se adm sc 1 – 2/zi
Clearence independent de doză Dozare simplificată
Răspuns anticoagulant predictibil Nu necesită monitorizare
Risc mai mic de trombocitopenie Mai sigură ca H
Risc mai mic de osteoporoză Mai sigura ca H în adm extinsă
Mecanismul de acţiune:- Activarea antitrombinei; lanţurile sunt prea scurte pentru a lega trombina de antitrombină- Totuşi lanţurile de HGMM au capacitatea mai mare de a accelera inhibarea FXa de către antitrombină
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
FARMACOLOGIE Legare mai slabă de celulele endoteliale şi
macrofage (scade riscul de saturare prin supradozare)
Clearence independent de doză, T1/2 mai lung (aprox 4 ore)
Eliminare renală (risc de acumulare în IR)
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
MONITORIZARE Nu este necesară de rutină Dacă e necesară, se indică det nivelelor
antiFXa: 0,5-1,2 u/ml la adm terapeutică; 0,2-0,5 u/ml la adm profilactică
Indicaţii de monitorizare: IRen, sarcină, pac cu risc crescut (valve mecanice cardiace)
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
DOZE: Variază în funcţie de preparat Profilactic: sc 4000-5000 u 1/zi sau 2500-3000
u x 2/zi Trat TEV: 150-200 u/kg 1/zi sau 100 u/kg x 2/zi Angină instabilă: 100-200 u/kg x 2/zi sc
HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (HGMM)
EFECTE SECUNDARE: Mai rare ca la H SÂNGERARE (neutralizare parţială cu protamină) TROMBOCITOPENIE (nu se adm HGMM în
trombopenia indusă de H căci poate apare reactivitate încrucişată)
OSTEOPOROZA
FONDAPARINUX
Analog sintetic al secvenţei pentazaharidice de legare a antitrombinei
Recomandari: Tromboprofilaxie la pacienţi cu risc înaintea intervenţiilor
chirurgicale sau ortopedice Alternativă la H sau HGMM în TEV Aprobare de utilizare în SCA
Mecanismul de acţiune: legare exclusiv de antitrombină → catalizează inhibiţia FXa de către antitrombină
FONDAPARINUX
Comparaţie între HGMM şi fondaparinux
FONDAPARINUX
Aspecte HGMM Fondaparinux
Nr unităţi zaharidice 15-17 5
Stimularea inhibiţiei FXa Da Da
Stimularea inhibării trombinei Da Nu
Biodisponibilitate după adm sc (%) 90 100
T1/2 plasmatic 4 17
Excreţie renală Da Nu
Induce eliberare de factor tisular inhibitor Da Nu
Neutralizat de sulfat de protamină Parţial Nu
FONDAPARINUX
Administrare: Profilaxia TEV: 2,5 mg 1/zi Tratamentul TEV: 7,5 mg 1/zi (5 mg la < 50 kg sau 10 mg la > 100 kg SCA: 2,5 mg 1/zi
Eliminare nemodificată renală → CI la cl creat < 30 ml/min Nu det trombopenie şi poate fi adm la pac cu trombopenie indusă de
HGMM sau de H Ef sec major – sângerarea (nu are antidot)
INHIBITORI PARENTERALI DIRECŢI AI TROMBINEI
Se leagă direct de trombină şi blochează interacţiunea cu substratul ei
LEPIRUDIN
ARGATROBAN
BIVALIRUDIN
Indicaţie la pacienţi cu trombopenie indusă de heparină
Alternativă la H la pac cu indicaţie de PCI (inclusiv la cei cu trombopenie
indusă de H)
INHIBITORI PARENTERALI DIRECŢI AI TROMBINEI
Caracteristici:
HIRUDIN BIVALIRUDIN ARGATROBAN
Masa moleculară 7000 1980 527
Locuri de interacţiune cu trombina
Site activ şi exosite 1
Site activ şi exosite 1
Site activ
Clearance renal Da Nu Nu
Metabolism hepatic Nu Nu Da
T1/2 plasmatic (min) 60 25 45
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
Antagonist hidrosolubil de vit K, ce interferă cu sinteza factorilor de coagulare dependenţi de vit K: protrombina (FII), F VII, IX, X, precum şi a proteinelor anticoagulante dependente de vit K (prot C şi S).
Calea extrinsecă Calea intrinsecă
Calea comună
Fibrinogen
Cheag
Warfarin Warfarin
Warfarin
Warfarin
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
Mixtură racemică de izomeri R şi S Se absoarbe rapid şi aproape complet din tractul digestiv Atinge concentraţie max sg la 90 min; T1/2 = 36-42 ore; peste 97% circulă legată de albumină şi numai
o mică fracţie nelegată este activă Metabolizată hepatic cu mari variaţii individuale det de polimorfismul enzimatic Efectul anticoagulant depinde de: factori genetici (enzime hepatice), dietă, medicaţie, afecţiuni Monitorizarea este esenţială
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
Monitorizarea Timp de protrombină INR (international normalised ratio) = TP al pacientului este împărţit la TP mediu normal, iar raportul este înmulţit cu
un indice internaţional de sensibilitate (ISI) Doze de warfarină: INR = 2 – 3. Excepţie – pac cu proteze mecanice (INR = 2,5 – 3,5) Dozare: se începe cu 5 – 10 mg, cu titrare după INR Se adm concomitent cu HGMM cu acţiune rapidă, deoarece are efect întârziat Det INR: la început mai frecvent, ulterior la 2-3 săptămâni
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
EFECTE SECUNDARE: Sângerare:
la supradozare; epistaxis, hematurie, hemoragie retroperitoneală, gastrointestinală, intracraniană etc Tratament: vit K 10 mg piv lentă; concentrate de complex protrombinic
Necroză cutanată: Rară, la pac cu deficienţe de proteină C sau S
Probleme particulare: Sarcina: risc de anomalii fetale sau sângerare Sdr antifosfolipidic Interv chir
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
2003
ANTICOAGULANTE ORALEWARFARINA
INDICAŢII: Prevenţia TEV Tratamentul TVP şi EP SCA cu /fără supradenivelare ST Proteze valvulare cardiace Fibrilaţia atrială
NOI ANTICOAGULANTE ORALECalea extrinsecă Calea intrinsecă
Calea comună
FibrinogFibrinogenen
Cheag
Warfarin Warfarin
Warfarin
rTFPINAPC2
TTP-889
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixabanBetrixabanDU-176bLY517717YM150
Warfarin
XimelagatranDabigatran
Activ parenteral Activ oral
TROMBOPROFILAXIA
Tromboza venoasa profunda
Ce boala omoara mai multe persoane decat HIV si cancerul de
san anual ?
Canada, 2008
40Date statistice - TEV
Incidenta primului episod: 100 cazuri la 100 000/anCrestere exponentiala cu varsta, cu o crestere notabila dupa 40 de ani:25-35 ani: 30 cazuri la 100 000/an70-79 ani: 300-500 cazuri la 100 000/an
Recurenta: 7% la 6 luni la pacientii tratati (mai mare la pacientii cu
cancer)Mortalitatea:6% la 30 zile dupa un episod de TVP tratat12-17,5% la 30 zile dupa un episod de EP tratat
41
42Factori de risc TEV
Conform triadei Virchow factoriide risc de impart in: Factori ce contribuie la staza venoasa:
Interventiile chirurgicale Imobilizarea Insuficienta venoasa, tromboflebita Insuficienta cardiaca congestiva Insuficienta respiratorie cronica Paralizie
Factori ce contribuie la hipercoagulabilitatea sanguina: Varsta inaintata Obezitatea Cancer Inflamatie/Infectie Syndrom antifosfolipidic Trombofilii congenitale Terapie hormonala
Factori ce lezeaza endoteliul: Interventiile chirurgicale Traumatisme Infectie
43
Pacientii medicali cu risc mare de tromboembolie venoasa
Mobilitate restrictionata + Varsta > 70 ani Cancer activ Istoric de TEV Trombofilie cunoscuta Traumatism recent sau chirurgie Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca Boli acute infectioase Boli reumatismale Obezitate Terapie hormonala Paralizie la nivelul membrelor inferioare
Goldhaber SZ et all – Am J Cardiol 2004Goldhaber SZ et all – Am J Cardiol 2004 TEV=tromboembolie venoasa
Evaluarea riscului de TEToti pacientii trebuie evaluati si avuti in vedere
pentru tromboprofilaxie
Kucher et al, NEJM 2005Kucher et al, NEJM 2005
Conditie prezenta ScorCancerIstoric TEVHipercoagulabilitate Chirurgie majora recenta Varsta ObezitateRepaus la patTerapie hormonala
33321111
Pentru Pentru scor ≥4scor ≥4 = = risc de TEVrisc de TEV; se recomanda ; se recomanda tromboprofilaxietromboprofilaxie
45
Algoritm de stratificare a riscului si de implementare a tromboprofilaxiei la pacientii cu
risc mare
Mobilitate restrictionata + Mobilitate restrictionata + ≥ ≥ 1 factor de risc*1 factor de risc*
Contraindicatii de Contraindicatii de profilaxie farmacologica?profilaxie farmacologica?
NUNU DADA
Enoxaparina 4000 UI,Enoxaparina 4000 UI,Dalteparina 5000 UI,Dalteparina 5000 UI,Fondaparina 2.5 mgFondaparina 2.5 mg
o data/zi o data/zi sau HNF 5000 UI t.i.dsau HNF 5000 UI t.i.d
Metode mecaniceMetode mecanice(CPI, CE)(CPI, CE)
**Varsta>70ani, cancer activ, istoric de TEV, trombofilie Varsta>70ani, cancer activ, istoric de TEV, trombofilie cunoscuta, traumatism sau chirurgie recente, insuficienta cunoscuta, traumatism sau chirurgie recente, insuficienta cardiaca/respiratorie, boli acute infectioase, boli cardiaca/respiratorie, boli acute infectioase, boli reumatismale, obezitate, tratament hormonalreumatismale, obezitate, tratament hormonal
Prandoni P et al, Br.J. Hematology 2008, 141, 587-597Prandoni P et al, Br.J. Hematology 2008, 141, 587-597 CE=Ciorap elastic; CPI=compresie pneumatică intermitentă
Medicatia recomandata in tromboprofilaxie, la pacientii medicali
DCI Doza si ritm de administrare
Enoxaparina 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi sc
Dalteparina 5000 UI (0,4 mL) /zi sc
Fondaparina 2,5 mg/zi sc
l.Gherasim, D.Antonescu, D. Tulbure, Medicina Interna Internã 2009; 6(1):29-56. Rezumatele caracteristicilor produselor ANM
DCI= denumire comuna internationala
47
1Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800. 2Leizsauovicz A, et al. Circulation. 2004;110:874-9. 3Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332:325-
9. 4Hull RD, et al. XXIst Conference of the ISTH; July 2007; Geneva, Switzerland [abstract O-
S-001].
*evenimente TEV in ziua 14; † evenimente TEV in ziua 21; ‡ evenimente TEV in ziua 15;
Studiu Grup Pacienti cu TEV, % NNTNNT
1010
4545
2020
RRRRRR
63%63%
45%45%
47%47%
MEDENOX1 Placebo
Enoxaparina 40 mg
PREVENT2 Placebo
Dalteparina 5,000 UI
ARTEMIS3 Placebo
Fondaparina 2.5 mg
p < 0.001
p = 0.0015
p = 0.029
14.9* (n = 288)
5.5 (n = 291)
5.0† (n = 1,473)
2.8 (n = 1,518)
10.5‡ (n = 323)
5.6 (n = 321)
Eficacitatea tromboprofilaxiei la pacientii medicali
RRR= reducere risc relativ; NNT=number needed to treat
48Durata tromboprofilaxiei
La pacientii chirurgicali :
Proteza totala de sold (Hull et al1) 4-5 saptamani vs 1-2 saptamani HGMM – 64% RRR TEV
simptomatic
Chirurgie pentru cancer (ENOXACAN II 2) 4 saptamani vs 1 saptamana HGMM – 60% RRR a even TEV
Chirurgie abdominala majora (Rasmussen et al3) 4 saptamani vs 1 saptamana HGMM – 55% RRR a even TEV
Dar la pacientii medicali ?
1 Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001; 135:858-69.2 Bergqvist D, et al. NEJM. 2002; 346:975-980.
3 Rasmussen MS, et al. J Thromb Haemost. 2006; 4:2384-2390. RRR= reducere de risc relativRRR= reducere de risc relativ
49
Tromboprofilaxia la pacientii cu cancer
Pacienti spitalizati cu cancer Pacientii cu cancer trebuie considerati candidati pentru profilaxia
farmacologica a TEV (HNF, HGMM, sau fondaparina)
Tratamentul pacientilor cu TEV constituita pentru prevenirea recurentelor HGMM este abordarea de preferat pentru primele 5-10 zile la pacientii cu
cancer si TEV constituita HGMM pentru minim 6 luni sunt preferate pentru tratamentul anticoagulant
pe termen lung Antagonistii de vitamina K sunt acceptati atunci cand HGMM nu sunt
disponibile (INR tinta =2-3)
American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations fsau Venous Thromboembolism profilaxie and Treatment in pacienti With Cancer, J Clin Oncol 2007
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU AFECȚIUNI MEDICALEAFECȚIUNI MEDICALE
AFECȚIUNI MEDICALE CU RISC DE TEV: IC congestivă IResp severă Cancer Infarct miocardic acut Boli neurologice cu deficit motor (la mb inf) Boli inflamatorii intestinale Boli acute severe Boli mieloproliferative Colagenoze cu Ac antifosfolipidici Trombofilii congenitale (deficit de prot C, deficit de proteină S, deficit
de AT III, factorul V Leiden, protrombina 20210A, factorul VIII) Sdr nefrotic Pacienți medicali în stare critică
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU PROFILAXIA TEV LA PACIENȚI CU AFECȚIUNI MEDICALEAFECȚIUNI MEDICALE
Prevalența generală a TVP la pacienții medicali este 5 - 6%; în serviciile de TI medicală este 20 - 33%
70% din evenimentele TE simptomatice și 70 - 80% din EP fatale survin la pacienții nechirurgicali
RECOMANDARE: Profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicație de profilaxie farmacologică - ciorapi
elastici (CI) sau compresie pneumatică intermitentă(CPI) - clasa IC
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII NEUROLOGICINEUROLOGICI
Incidența TEV: 20 - 60% 5% din decesele precoce din AVC - prin EP
RECOMANDARE: La pacienții cu AVC acut (mobilitate restricționată -
profilaxie cu HGMM sau HNF - clasa IA La contraindicație de profilaxie farmacologică - ciorapi
elastici (CI) sau compresie pneumatică intermitentă (CPI) - clasa IA
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII ONCOLOGICIONCOLOGICI
Risc de 6 x mai mare de TEV ca populația generală; riscul variază după tipul neoplaziei, stadiu evolutiv, tipul de tratament. Tumori cu riscul cel mai mare de TEV: neo cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plămân, prostată, rinichi.
Pacienții neoplazici supuși interv chir - risc dublu de TVP și triplu de EP fatală (rata TVP asimpt = 30-50%, a EP fatale = 1-5%)
Pacienții neoplazici sub chimioterapie sau radioterapie - rată crescută de TEV (ex neo sân tratat cu tamoxifen, cateterul venos central)
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII ONCOLOGICIONCOLOGICI
RECOMANDARE: Pacienții oncologici supuși interv chir - profilaxie cu HGMM
sau HNF - clasa IA. Profilaxia se începe cu 8 ore preoperator. La pacienții cu risc foarte înalt (ex volum rezidual malign mare, TE în antecedente) tromboprofilaxia se poate prelungi până la 40 zile după operație.
Pacienții oncologici spitalizați pentru o boală acută: tromboprofilaxia cu HGMM sau HNF se indică funcție de riscul de TEV determinat de comorbiditatea acută medicală - clasa IA.
La pacienții cu cancer și cateter venos central nu se recomandă tromboprofilaxia de rutină - clasa 2B
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia generalăCHIRURGICALI - chirurgia generală
Gradul de risc Recomandări
Scăzut (interv minore, vârsta sub 40 ani, fără factori adiționali)
Nu se recomandă măsuri specifice de profilaxie; se rec mobilizare precoce - clasa 1C
Mediu:
40-60 ani + FR adiționali + interv minore sau
sub 40 ani + fără FR + interv majore
HGMM odată pe zi sau HNF 5000 UI sc x 2/zi - clasa 1A
Mare:
Peste 60 ani + interv majore
Peste 40 ani + FR adiționali + interv majore
HGMM ≥ 3400 UI sc sau
HNF 5000 UI sc x 3/zi - clasa 1A
Recomandări la pacientul cu chirurgie generalăRecomandări la pacientul cu chirurgie generală
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia vascularăCHIRURGICALI - chirurgia vasculară
Recomandări
Absența FR adiționali Nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei TE - clasa 2B
Intervenție majoră de chirurgie vasculară + FR adiționali de TE
Se recomandă profilaxia cu heparină - clasa 1C
•Majoritatea pacienților sunt deja pe tratament antitrombotic (aspirină, clopidogrel, heparină)
•FR specifici: vârsta avansată, ischemia, durata interv, trauma locală intraoperatorie, ats
PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII PROFILAXIA TEV LA PACIENȚII CHIRURGICALI - chirurgia ginecologicăCHIRURGICALI - chirurgia ginecologică
Recomandări
Absența FR adiționali Nu se recomandă utilizarea de rutină a profilaxiei TE - clasa 2B
Intervenție majorăde chirurgie vasculară + FR adiționali de TE
Se recomandă profilaxia cu heparină - clasa 1C
•Risc TE comparabil cu chir generală
•FR specifici: vârsta avansată, ischemia, durata interv, trauma locală intraoperatorie, ats
58Diagnosticul trombozei venoase
profunde
Suspiciunea clinica:Examenul localExamenul generalDate asupra factorilor de risc
Obiectivarea trombozei venoase profunde:US DopplerD DimeriAlte metode
59
Diagnostic diferential
Hematom profund (spontan, iatrogen)Ruptura muscularaEdem limfatic – compresieInsuficienta venoasa cronica ± infectieTumora osoasa sau muscularaTendinite, bursite
Date clinice Sensibilitate Specificitate
Durere in molet 66 – 91% 3 – 87%
Semnul Homans prezent
13 – 48% 39 – 84%
Tensiune in gamba 56 – 82% 26 – 74%
Marire de volum si edem (gamba)
35 – 97% 8 – 88%
Semnificatia diagnostica a simptomelor
si semnelor clinice
Caracteristice clinice Scor
Cancer activ (tratament in curs sau paleativ in ultimele 6 luni)
1
Paralizie, pareza, imobilizare recenta in aparat gipsat a extremitatilor inferioare
1
Repaus la pat recent >3 zile sau chirurgie majora in ultimele 12 saptamani care a necesitat anestezie generala sau regionala
1
Tensiune localizata in axul distributiei sistemului venos profund
1
Cresterea dimensiunilor intregului membru inferior 1
Cresterea dimensiunilor gambei cu >3 cm comparativ cu cea asimptomatica (masurata la 10 cm sub tuberozitatea tibiala)
1
Edem care lasa godeu la nivelul membrului inferior simptomatic
1
Vene superficiale colaterale (nevaricoase)
Diagnostic alternativ cel putin la fel de probabil ca si tromboza venoasa profunda
-2
Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J. et colab., Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis inclinical management, Lancet 1997; 350: 1795 - 1798
Tabelul Wells de evaluare clinica pentru prezicereaprobabilitatii pretest de TVP
Dozarea D-dimerilor
Examenul ultrasonografic (US)
CT venoasa
RMN venoasa
Venografia cu substanta de contrast
Alte metode: istorice ? (pletismografie, venografie
izotopica)
Obiectivarea diagnosticului de TVP
63Tratamentul TEV
1.AVK sau HGMM sau noi anticoagulante (anti-FIIa sau FXa)*
- AVK sau HGMM → egal eficace
- HGMM in situatii speciale
• Durata tratamentului anticoagulant
- Stabilirea individuala: primul episod sau recurenta
FR tranzitori, continui sau
necunoscuti
riscul de sangerare
sediul TVP ?
- Intre 3 luni si durata nedeterminata
Anticoagularea pe termen lung (TVP si/sau EP)
*dabigatran, rivaroxaban, apixaban
TEP cu FR tranzitori (reversibili) Tratament 3 luni - IA
TEP fara FR - risc sangerare mic si anticoagulare stabila
Tratament cel putin 3 luni - IA
Anticoagulare pe termen lung (6-12 luni) – IIb B
Recurenta de TEP Anticoagulare pe termen lung (cel putin 12 luni) - IA
Indicatii speciale pentru:
- Neoplazie activa
- Trombofilie: - FV Leiden heterozigot– cel putin 3 luni
- FV Leiden homozigot, ATIII, proteina C si S – cel putin 12 luni sau nedefinit
ACCP 2008, guidelines ESC 2008
Recomandari pentru tratamentul anticoagulant pe termen lung
Indicatiile HGMM pe termen lung:
1.La pacientii cu TEV si cancer activ (HGMM 6 luni, apoi
posibil AVK sau HGMM → nedefinit)
• Unele perioade ale sarcinii
• Controlul INR dificil sau imposibil de efectuat
- HGMM vs AVK - rata recurentei similare
- complicatii hemoragice majore mai putine la
HGMM
Tip HGMM: Dalteparina 150- 200 UI/kg sau Enoxaparina 1 mg/kg X2/zi sau Tinzaparina 175 UI/kg
Tratamentul cu HGMM pe termen lung
67Concluzii
TVP reprezinta o patologie semnificativa cu mortalitate ridicata atunci cand nu este diagnosticata sau mai bine “prevenita”
Anticoagularea este metoda de electie in terapia acesteiaHGMM reprezinta o posibilitate eficace si sigura de
preventieAlte molecule noi sunt deja folosite in alte patologii cu risc
ramnand sa ne arate in viitor eficacitatea si la pacientul medical
68Tratamentul EP
69Tratamentul EP
70Tratamentul EP
71Tratamentul EP
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
Stratificarea riscului de AVC și TE: scorul CHADS2: Cardiac failure - 1 Hypertension - 1 Age - 1 Diabetes - 1 Stroke (doubled) - 2
Risc mic: 0 Risc moderat: 1-2 Risc mare: peste 2 La scor ≥ 2 se recomandă
anticoagularea orală (INR = 2-3)
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
Noua stratificare a riscului - scorul CHA2DS2VASc Cardiac Heart failure Age > 75 (doubled) Diabetes Stroke (doubled) Vasculare disease Age 65 - 64 Sex category (female)
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂANTICOAGULANT ÎN FIBRILAȚIA ATRIALĂ
Aprecierea riscului de sângerare sub tratament antitrombotic
Scor ≥ 3 = risc înalt de sângerare
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN INSUFICIENȚA ANTICOAGULANT ÎN INSUFICIENȚA
CARDIACĂCARDIACĂ
Tratamentul anticoagulant oral se recomandă la pacienții cu IC și FiA (în absența contraindicațiilor)
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE
ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE
ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE
ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE ANTICOAGULANT ÎN SDR CORONARIENE
ACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE STACUTE FĂRĂ SUPRADENIVELARE ST
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN IMAANTICOAGULANT ÎN IMA
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII
RECOMANDĂRI DE TRATAMENT RECOMANDĂRI DE TRATAMENT ANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATIIANTICOAGULANT ÎN VALVULOPATII