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AZENHA, Marcelo Rodrigues e et al. Tratamento de fraturas inde-sejveis durante cirurgia ortogntica: relato de dois casos clnicos. Salusvita, Bauru, v. 29, n. 1, p. 57-68, 2010.

RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo relatar dois casos clnicos de fraturas indesejveis durante a osteotomia sagital do ramo mandi-bular. Em ambos os casos aps deteco das fraturas indesejveis, prosseguiu-se com a separao total dos cotos proximais e distais, bloqueio intermaxilar e fi xao interna rgida com placas e parafu-sos do sistema 2.0. No ps-operatrio de 18 meses os pacientes no apresentaram dfi ces sensoriais e mantiveram relao oclusal est-vel. No acompanhamento radiogrfi co no se notou mudanas de posicionamento das placas e parafusos, bem como havia bom posi-cionamento dos cndilos nas suas respectivas cavidades articulares. Houve muitas modifi caes da Osteotomia sagital do ramo mandi-bular desde a tcnica proposta por Trauner e Obwegeser (1957), e tambm diferentes modalidades de tratamento foram apresentadas

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TRATAMENTO DE FRATURAS INDESEJVEIS DURANTE

CIRURGIA ORTOGNTICA:RELATO DE DOIS CASOS CLNICOS

Marcelo Rodrigues Azenha1

Gabriel Ramalho Ferreira1

Leonardo Perez Faverani1

Gustavo Augusto Grossi-Oliveira1

Cludio Maldonado Pastori2

Recebido em: 01/10/2009Aceito em: 22/02/2010

1Residentes em Cirurgia e Traumatologia Buco-

maxilofacial promovido pela Associao Hospi-

talar de Bauru Hospital de Base

2Professor Doutor pela Universidade Estadual

Paulista Jlio de Mesqui-ta Filho, Campus de Ara-

atuba e Coordenador do Curso de Residncia em Cirurgia e Traumato-

logia Bucomaxilofacial promovido pela Associa-o Hospitalar de Bauru

Hospital de Base

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na literatura para o tratamento das fraturas indesejveis. No presen-te artigo os autores demonstraram duas modalidades de tratamento com bons resultados ps-operatrios.

Palavras-chave: Cirurgia Ortogntica. Fratura indesejvel. Trata-mento.

ABSTRACT

We report two cases of unfavorable segment fracture during a sagittal split osteotomy procedure. In both cases, the undesirable fractures were conducted until its stabilization and fi xation with bone plates and screws. The radiographic follow up period are demonstrated without alterations to the screws and plates planned position, with good occlusal relationship and no sensorial defi cit. There have been many modifi cations of the Sagittal Split Osteotomy technique since Tauner and Obwegeser proposed it in 1957, with different treatment modalities been shown in specifi c literature to solve the bad split situation. In this paper the authors demonstrated two of these techniques with good post-operative results.

Keywords: Ortoghnatic surgery. Unfavorable fracture. Treatment.

INTRODUO

A cirurgia ortogntica o tratamento indicado para a correo das deformidades dentofaciais e as complicaes decorrentes deste pro-cedimento so bem documentadas na literatura. Estas podem ocor-rer mesmo nos procedimentos cirrgicos mais simples e com todos profi ssionais envolvidos neste tipo de tratamento. Aps a ortodontia pr-operatria, quando so corrigidas as discrepncias transversais e tambm realizda a descompensao, alinhamento e nivelamento dos dentes nas suas respectivas bases sseas, os pacientes esto prontos para serem submetidos cirurgia (ORYAN, 1990).

A Osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) a tcnica mais comumente usada na correo das deformidades mandibulares e permite que a mandbula seja movimentada em todos os sentidos no espao (avano, recuo, rotao horria e anti-horria do plano oclusal e correo de assimetrias). Este procedimento foi populariza-do e modifi cado por Trauner e Obwegeser (1957) sendo considerada uma tcnica de difcil execuo e por essa razo numerosas modifi -

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Tratamento de fraturas indesejveis

durante cirurgia ortogntica: relato

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caes foram propostas por diferentes autores visando simplifi ca-la. A modifi cao de Dal Pont (1961) promoveu a extenso da osteo-tomia sagital ao corpo da mandbula para garantir uma regio de maior contato sseo entre os cotos proximais e distais e permitir um adequado processo de reparo.

A modifi cao defendida por Hunsuck (1968) limitou a extenso da osteotomia horizontal medial logo acima da lngula, evitando a borda posterior da mandbula. A osteotomia tida como vantajosa por Epker (1977) no que diz respeito adaptao do paciente aps a cirurgia, o que foi confi rmado pelo estudo de Bell e Schendel (1977) que avaliaram a infl uncia do descolamento muscular do segmento proximal no reparo destas fraturas. As complicaes mais comu-mente citadas decorrentes da OSRM so parestesias, hemorragias e fraturas (ORYAN, 1990; GUERSNEY; DECHAMPLAIN, 1971; MACINTOSH, 1981; MOMMAERTS, 1992; TURVEY, 1985).

Macintossh (1981) revisou 115 casos de pacientes submetidos OSRM e observou fraturas indesejveis em 14% dos casos. Em con-trapartida Turvey (1985) encontrou 21 casos de complicaes intra-operatrias num universo de 128 pacientes tratados com OSRM, sendo 9 casos com fraturas indesejveis. Enquanto ORyan (1990) refere uma frequncia de fraturas indesejveis que varia de 3,1% a 20%, sendo os locais mais comuns destas a cortical vestibular do corpo mandibular e o aspecto posterior do fragmento distal. Guers-ney e Dechamplain (1971) encontraram fraturas nos cotos proximais e distais em 5 casos de 22 pacientes ou 44 OSRM. Martis (1984) reportou complicaes da osteotomia em 5 de 258 pacientes, sendo 4 fraturas da cortical vestibular no coto proximal e 1 no segmento distal. As amplas diferenas no nmero de fraturas indesejveis as-sociadas OSRM podem ser explicadas pelas diferenas entre as tcnicas cirrgicas e do diagnstico das mesmas pelos autores.

ORyan (1990) asseverou que uma fratura indesejvel pode resul-tar em infeco, m unio, atraso no reparo, unio fi brosa, sequestro de fragmentos nos locais de osteotomia, o que leva a instabilidade ps-cirrgica e alterao da posio mandibular fi nal. A presena dos terceiros molares aumenta o risco de fraturas indesejveis (ORYAN; 1990; PRECIOUS; LUNK; PYNN, 1998), sendo o tipo sseo e oste-otomia da base da mandbula essencial ao sucesso do procedimento cirrgico. Quando a borda inferior da mandbula incompletamente osteotomizada, a cortical vestibular pode fraturar devido a sua fra-gilidade e pela fora usada para dividir os fragmentos (WOLFORD; BENNET; RAFFERTY, 1987).

O propsito deste artigo descrever duas fraturas mandibulares indesejveis ocorridas durante a OSRM e apresentar uma maneira

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simples de estabilizar e fi xar os fragmentos, sem complicaes no perodo ps-operatrio.

CASO CLNICO 1

Uma paciente com prognatismo mandibular foi encaminhada ao servio de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Asso-ciao Hospitalar de Bauru por seu ortodontista. Aps a mecnica ortodntica pr-operatria, foi realizado o traado predictivo da pa-ciente onde foi defi nido que a mandbula deveria recuar 5mm com a OSRM para recuo mandibular.

Sob anestesia geral, por meio da intubao nasotraqueal, foram infi ltrados aproximadamente 3mL de xilocana a 2% com epinefri-na numa concentrao de 1:100000 em ambos ramos ascendentes mandibulares, para facilitar o descolamento mucoperiosteal, dimi-nuir o sangramento trans-operatrio e promover analgesia da regio no ps-operatrio. Uma inciso foi realizada do ramo ascendente mandibular a regio vestibular ao primeiro molar inferior, sendo o retalho mucoperiosteal elevado e realizada a OSRM.

Durante a manobra para separao dos cotos com auxlio de cin-zis e martelo, uma fratura indesejvel ocorreu na cortical vestibular do coto proximal do lado esquerdo, com a fratura indesejvel per-correndo a borda inferior da mandbula na partindo da osteotomia vertical em direo borda posterior da mandbula (Figura 1). Foi revisada a osteotomia na base da mandbula e completada a sepa-rao, criando trs fragmentos. A fratura foi reduzida e fi xada com uma placa em T e parafusos monocorticais do sistema 2.0 mm pelo acesso intra-oral. O fragmento distal j em sua posio fi nal pelo bloqueio maxilomandibular, foi unido ao coto proximal com parafusos bicorticais do sistema 2.0 mm dispostos de maneira linear em ambos os lados (Figuras. 2, 3 e 4).

O curso ps operatrio evoluiu sem infeco ou qualquer tipo de problema, sendo o bloqueio maxilomandibular removido aps trs semanas, foi mantido elsticos-guia para facilitar a memria neu-romuscular e a mxima intercuspidao. Os exames radiogrfi cos de 18 meses mostraram articulaes temporomandibulares normais, contornos mandibulares preservados e reparo sseo adequado (Fi-gura. 4).

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Figura 1 - Fratura indesejvel na OSRM.

Figura 2 - Fixao da fratura desfavorvel do lado esquerdo com placas e para-fusos, observados na ortopantomografi a.

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Figura 3 - Desenho esquemtico da fi xao da fratura indesejvel.