Tratamento de feridas

Dr. Fábio Batista

Cicatrização e curativos

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Tratamento de feridas – Cicatrização e curativosCopyright© 2012 – Leitura Médica Ltda.

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Índice para catálogo sistemático:1. Feridas : Cicatrização : Tratamento

Impresso no Brasil2012

Batista, Fábio.Tratamento de feridas – Cicatrização e curativos. – São Paulo : Leitura Médica Ltda., 2012.

BibliografiaISBN 978-85-61125-89-9

1. Feridas 2. Cicatrização 3. Curativos 4.Tratamento I. Batista, Fábio II. Título

Sobre o autorDr. Fábio Batista

– Doutor em Ciências e Coordenador do Ambulatório de Pé Diabético da Disciplina de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina – Univer-sidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

– Visiting Assistant Professor at University of Texas Health Science Center – San Antonio/Estados Unidos.

– Doutor do Núcleo de Programas Estratégicos da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo – Programa Proibido Feridas.

– Coordenador do Programa Saúde no Esporte da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.

– Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade Autô-noma Nuevo Leon – Monterrey/México.

– Professor Consultor do Serviço de Pé Diabético do Hospital Belén de Trujillo/Peru.

– Brazilian Key Opinion Leader on Latin-America Advanced Wound Care Panel.

– Research Scholar of Diabetic Foot and Amputee Clinic of Foot and Ankle Service at Loyola University Chicago.

– Visiting Medical Doctor of Diabetic Foot and Amputee Services at University of Miami/Jackson Memorial Hospital.

– Visitante Distinguido da Cidade de Trujillo/Peru, Homologado pelo ALCALDE.

Endereço para correspondência:

Rua Cantagalo, 1.426–Tatuapé – CEP: 03319-001 – São Paulo – SPTels.: (11) 2225-1175 / 2225-1475 – Home page: www.drfabiobatista.med.brE-mail: dr.fabiobat@terra.com.br

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A cicatrização é vista como um processo fisiológico ativo e di-nâmico que visa à res tauração completa da continuidade tissular.

Assim, inúmeros fatores (celulares, bio mo leculares, bio-químicos, locais, nutricio nais, doenças crônicas, antecedentes tera pêuticos, entre outros) devem ser monitora dos para que se possa otimizar esse processo.

O entendimento do potencial cicatricial deve basear-se na análise criteriosa do microambiente da ferida.

Dessa forma, define-se que o desenho do cenário de reparação tecidual possa ser suportado pela identi ficação e manejo dos marcadores biológicos da lesão, sejam estes locais, endógenos, sejam mesmo externos ao ambiente em estudo.

Como descrito anteriormente, a cicatri zação é vista em quatro grandes fases: fase de coagulação ou hemostática, fase infla-matória, fase proliferativa e fase de remo delação. Tais fases são independentes, mediadas por eventos biológicos, e precisam ser res pei tadas em sua intimidade, para que o proces so cicatricial se instale harmoniosa mente. Dizemos que a ferida nos indica do que pre cisa. Necessitamos, então, compreendê-la, para oferecer ajuda.

A preparação do leito da ferida deve contemplar exi-gências mínimas, porém fundamentais à otimização da cicatrização de uma ferida: da língua inglesa “TIME”, repre-sentado a seguir, devemos interagir ativamente com o tipo de tecido, a infecção, a umidade da ferida e a velocidade de avanço da margem epidérmica.

T – Tissue (tecido) I – Infection (infecção) M – Moisture (umidade) E – Epidermal margin (bordas da lesão)

Otimizar a cicatrização significa dar a devida atenção a frequência de trocas e escolha das coberturas, desbridamento com pleto e amplo, técnica estéril e adequada, irrigação com soro aquecido e pressão correta, além do manejo apropriado dos fatores que podem interferir na cicatrização saudável, sejam estes locais (técnica cirúrgica inapropriada, dimensão da ferida, tempera tura local, pH, tipo de tecido, grau de

Fisiologia Cicatricial

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conta minação, uso de agentes tópicos inadequa dos), sejam sistêmicos (estado nutricional, presença de doenças crôni-cas, tabagismo, alcoolismo, uso de me dicamentos de forma indevida, entre outros).

Sabe-se que fatores de risco (idade, obe sidade, má nutri-ção, tabagismo, diabetes, hi pertensão arterial, dislipidemia, sedenta rismo, infecção, menopausa, entre outros), que po-deriam contribuir para a falência da cicatrização, devem ser abordados rigoro samente, pois tendências atuais demons tram sua relação com a diminuição da bioatividade do óxido ní-trico e elevação da he mocisteína, reguladores-chave da saúde óssea e da pele. Assim, a ocorrência de dis funções endoteliais, celulares, plaque tárias, hemostáticas, imunomodu ladoras e oxida tivas poderia comprometer a velo cidade e a qualidade da reparação tecidual.

Classificação da Ferida

Um ponto importante no tratamento in tegral das feridas complexas é a unifor midade de linguagem e a caracterização de ta lhada da ferida a ser abordada.

Desta forma, acredita-se que a ferida deva ser mane jada ativa e constan temente, baseando-se no conceito de per so-nalidade evo lutiva da ferida.

Esse conceito fundamenta-se nas dife rentes com-binações possíveis entre as carac terísticas das feridas, visando a estabelecer um modelo dinâmico na apre sen-tação destas e devendo ser aplicado na primeira avaliação da lesão e em todos os momentos em que se faz a troca dos cura tivos e a reinspeção clí nica. Isso permite in teragir ativamente com a biologia da ferida e do processo cicatri-cial como um todo, pro porcionando ajustes cons tantes durante as propostas terapêuticas.

Características das feridas

1. Causas da ferida: traumática (agen tes mecânicos, físicos ou químicos), cirúr gica ou patológica (com fundo etio-lógico e características intrín secas rela cionadas a uma

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doença de base – ex.: úlcera neuro pática diabética) (Figura 1).

2. Espessura: espessura total ou parcial; relaciona-se com a perda tecidual e profundidade da lesão (ex.: evolução de úlcera de pressão) (Figura 2).

3. Contaminação: ferida limpa (“cirur gia ortopédi ca”), contaminada (úlcera de estase venosa), colonizada ou cri tica mente colonizada e infectada (úl cera diabética complicada com in fecção óssea) (Figura 3).

4. Tipos de cicatrização: primária (su tura), primária retar-dada (aproxi mação das bordas de uma lesão já em fase de ci catrização) e por segun da intenção (fe rida que cicatriza esponta neamente).

5. Tempos de cicatrização: aguda (quan do cicatriza em um período de até 4 semanas) e crônica (acima de 4 semanas).

6. Leito da ferida: granulação, esfacelo, necrose seca, epi-telizado (Figura 4).

7. Tipos de exsudato: sanguinolento, seroso, puru lento, fétido.

8. Formas: plana, cavitária, geométrica. 9.  Associações com fístula: superficial, profunda, visceral

(biliar, óssea, uri nária, entre outras).10.  Patógeno: presença ou ausência de cultura e anti bio-

grama específico para germe identificado.

Figura 1 – Úlcera neuropática diabética.

Figura 2 – Úlcera de pressão sacral profunda com exposição óssea.

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Figura 4 – Leito da ferida preenchido por tecido necrótico úmido (esfacelo).

Figura 3 – Ferida infectada – Ferida proliferativa com sinais flogísticos evidentes.

Fases da Cicatrização

Sabe-se que o grande gatilho para o início do processo cicatricial é a perda te ci dual. Esta é capaz de atingir uma ou mais camadas da pele, podendo inclusive com prometer todo o revestimento cutâneo e ocasionar a expo sição de estruturas nobres, como tendões, articula ções, ossos, entre outras.

Cabe lembrar o grande dinamismo e a interdepen dência entre as fases cicatriciais, cruciais para o restabelecimento estrutural da pele.

No âmbito acadêmico, a cicatrização pode ser divi dida em quatro grandes fases: fase de coa gulação ou hemostática, fase inflamatória, fase proliferativa e fase de remodelação.

1. Fase hemostática – For mam-se coá gulos de fibrina, propor cionando ini cialmente a constituição da matriz pro visória da ferida. As pla quetas for necem o suprimen-to inicial para o começo do processo cicatricial. Fato-res plaquetários (PDGF e TGF- ) propiciam atração fibroblástica e estimulam a pro dução de colágeno.

2. Fase inflamatória – Grande partici pação dos glóbulos brancos (neutró filos, linfócitos, mastó citos) e dos ma-

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cró fagos, células sanguíneas impor tantes na resposta infla matória, na prevenção da infecção tecidual, na pro-dução de fatores quimio táticos (citocinas e interleucinas) e na remo ção de detritos bacterianos e corpos estranhos (Figura 5).

As fases 1 e 2, em um processo cica tricial não com-plicado, per duram em média 48 a 72 horas.

3. Fase proliferativa – Fase de elevado metabolismo extra-celular (colágeno e glicosaminoglicanos), ocasionando a con tração e epitelização da ferida.

Esta fase pode levar dias a semanas.4. Fase de remodelação – Fase de matu ração cicatri cial, com

modifi cações significativas na estrutura e cosmética da cicatriz, podendo levar meses a anos para se completar o processo.

Fatores que podem interferir na cicatri zação saudá vel de-vem ser realçados. Entre eles, estão  os fatores locais (técnica ci rúr gica inapropriada, dimensão da ferida, temperatura local, pH, tipo de tecido, grau de contaminação, uso de agentes tó-picos inadequados) e os fatores sistêmicos (esta do nutricional, presen ça de doenças crôni cas, tabagismo, alcoolismo, uso de medi ca mentos de forma indevida, entre outros).

Figura 5 – Esquema representativo do dinamismo de eventos bioquímicos e moleculares cutâneos no processo cicatricial. Intrínseco e interativo processo entre citocinas pró-inflamatórias, mediadores imunológicos e atividades celulares, fundamentais na pronta restauração tissular.

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Forma de Cicatrização

Pele

A pele é considerada o maior órgão do corpo hu mano, medindo cerca de 2 m2 e pesando aproxi mada mente 2 kg. Rica em colágeno tipo I, sua espessura varia em média de 1 a 5 mm, sendo dividida basica mente em três camadas: epi-derme, der me e hipoderme (Figura 6).

Órgão amplamente vascularizado, com posto de ane xos cutâ neos e conjuntos celulares altamente dife ren ciados e funcio nais, além da função de reves timento, a pele também é respon sável pela proteção contra forças externas (mecânicas, físicas e quími cas), ma nutenção do pH, mecanismos imu-no lógicos e isola mento térmico.

Inspeção do tegumento

Condição indispensável à boa ob servação do tegu-mento é a iluminação de boa qua lidade. Há necessidade de con tínuo segui mento evolutivo do processo cicatricial, visto que as alte rações cutâneas comportam-se de mo do alta mente dinâmico.

Figura 6 – Representação esquemática das camadas da pele.

Pelo

Epiderme

Derme

Folículo pilosoArtéria Veia

Hipoderme

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A visualização geral e a amplificada da pele permi tem avaliar, de forma aguçada e detalhada, toda a evolução do pro cesso cicatricial, além de for necer im pressão do conjunto tegu mentar, da correlação topo gráfica e da coexistên cia de processos mórbidos que possam interferir no anda mento cicatricial.

Cicatrização

O processo de cicatrização consiste em uma su cessão de eventos celulares e mole culares que intera gem de forma di-nâmica, por meio de fenômenos bioquímicos e fisio lógicos, visando à restauração tecidual. Para que a cicatrização ocorra dentro dos mode los fisiológicos, vários fatores locais e sistê micos necessitam manter-se em har monia. Mais de 100 erros cicatriciais já foram repor tados, demonstrando a grande importância da interação constante do profis-sional com a biologia dinâmica do processo cicatricial e a evolução da ferida.

Embora manuscritos egípcios (3000 a.C.) reportem alguns procedimentos tópicos re lacionados à cicatri zação de feridas (uso de excrementos, mel ou graxa), foi Hipócrates (o pai da Medicina, o oráculo de Cós, 460 a.C. – 370 ou 380 a.C.) quem recomendou manter as feridas limpas com água

morna e vinagre, preco nizou o conceito de ob servação clínica, insistiu sobre a im portância da interação entre o indi víduo e o meio e criou os conceitos de cica tri zação por primeira e se gunda intenções.

Um dos parâmetros relacionados às ca rac terísticas de uma lesão tegumentar re fere-se à forma de cica trização. Esta poderá ser primária, primária retar dada ou secun dária. Diferem-se basicamente quanto ao me ca nismo cicatricial, à duração do pro cesso e aos resul tados cosmético-fisiológicos da reconstituição do tecido.

Cicatrização primária ou por primeira intenção: dá-se por meio da sutura por planos teciduais. Comu mente, não houve perda de substância (Figura 7).

Cicatrização primária retardada: é aquela em que se oti-miza o processo cicatricial por meio de sutura, aproximando-se as bordas da lesão, em uma ferida que não foi reparada primariamente, mas se encontra em processo de cicatrização espontâneo.

Cicatrização por segunda intenção: é a que ocorre espontaneamente, em uma lesão que não foi reparada por planos teciduais (Figura 7).

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Figura 7 – Exemplo de cicatrizações primária (sutura) e secundária (úlcera) em um mesmo indivíduo, após manejo apropriado e individualizado de um pé de Charcot associado à úlcera crônica complicada com osteomielite.

Tipos de Cicatrizes

A cicatriz surge com o processo natural de cura de fe-rimentos na pele chamado cicatrização. A ferida pode ser decorrente de um acidente, doença ou cirurgia. Quanto maiores forem o tamanho e a duração da ferida, maior será a cicatriz. A pele jovem, comparada com a pele do idoso, tende a de terminar cicatrizes mais evi dentes, isto é, maiores e mais espessas. Tipicamente, a cicatriz torna-se menos notável com o passar do tempo.

O aspecto da cicatriz dependerá de sua localização, cor, textura, comprimento, largura e profundidade, bem como de fatores inerentes ao paciente (genética, nu trição, patologias crônicas) e dos cuidados intra e pós-operatórios. Alguns locais do corpo caracteristicamente apresentam forte tendência em formar cicatrizes mais evi dentes e ines téticas. A região da mandíbula é um exemplo. Nas áreas de constante mo-vimento, uma cicatriz inicialmente bem conduzida pode-se tornar larga, como ocor re no ombro, braços, pernas e costas.

As cicatrizes podem ser agrupadas didati camente em não pato lógicas e patológicas.

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Cicatrizes não patológicas

retráteis (Figura 10), pigmentadas e mistas (Figura 11) ou alargadas (Figura 12)

Cicatrizes patológicas

O ponto mais importante no manejo de uma cicatriz pato lógica ou inestética deve ser o bom relacionamento médico-paciente, cujos objetivos e resultados realistas são explicados e definidos. Dependendo do tipo de cicatriz, sua abordagem pode ser feita em várias fases com diferentes técnicas (pro teção, maquiagem, revisão cirúrgica, preen chimento, dermabrasão, compressão, infil tração, betaterapia etc.).

Figura 8 – Cicatriz normotrófica – Pós-operatório de ressecção de higroma plantar em pé diabético neuropático.

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Figura 9 – Cicatriz discrômica – Pós-operatório de osteotomia metatarsiana em pé insensível.

Figura 11 – Cicatriz mista – Coto de amputação do retropé.

Figura 10 – Cicatriz retrátil – Pós-operatório de amputação parcial do pé em portador de diabetes.

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Figura 12 – Cicatriz alargada – Pós-operatório de estabilização de pé de Charcot instável. Figura 14 – Queloide.

Figura 13 – Cicatriz hipertrófica – Pós-operatório de reconstrução de artropatia de Charcot do tornozelo.

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Tratamento de Feridas Agudas e Crônicas

A tendência atual, em virtude da abordagem e resultados mais eficientes, vem apontando para a necessidade da inser-ção de todos os pacientes portadores de feridas complexas em centros integrados por multiprofissionais capacitados.

Entre as feridas de difícil cicatrização, merecem des-taque as úlceras diabéticas, as úlceras por pressão e as deiscências cirúrgicas. O manejo deve ser individualizado e realizado por profissionais treinados para tal cenário.

A abordagem deve ser especializada e contemplar um modelo de atenção integral (educação, qualificação do risco, investigação adequada, tratamento apropriado das feridas, cirurgia especializada, aparelhamento correto e reabilitação global), objetivando a prevenção e a restau-ração funcional da extremidade.

Novas opções para o tratamento de feridas agudas e crônicas

As úlceras nos pés e as amputações dos membros infe-riores são complicações muito graves e de alto custo para o paciente e a sociedade, estando associadas frequentemente a alta morbimortalidade e elevadas taxas de recorrência. As feridas complicadas requerem abordagem interdisciplinar, realizada por equipe familiarizada com o contexto vigente.

Em relação ao tratamento tópico, existem inúmeras propostas que variam desde antimicrobianos e cicatrizan-tes até o uso de fatores de crescimento, terapia de pressão negativa e substitutos biológicos de pele. Diferentes e inovadoras propostas de apoio à cicatrização, como o uso de câmara hiperbárica, plasma rico em plaquetas ou uso local de fitoterápicos (Stryphnodendron adstrin-gens – extrato seco, aplicação direta duas a três vezes ao dia), têm sido reportadas, com a proposta de agirem diminuindo o processo inflamatório e o edema da le-são, estimulando a formação do tecido de granulação e a proliferação epitelial.

Deve-se estar atento a real relevância clínica e evidência científica de cada método. O importante é a equipe compre-ender os princípios de tratamento avançado de feridas, sendo necessária uma análise cuidadosa não só da lesão, mas tam-bém do paciente como um todo. Assim, é possível oferecer agentes locais (“curativo primário”) que possam interagir de acordo com o que a ferida está “pedindo”, proporcionando, então, condições mais favoráveis para a otimização cicatricial.

Em síntese, um verdadeiro “Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas Complexas” não se restringe à troca de curativos, ao corte das unhas e à sugestão do uso de calçados, nem tão pouco é contemplado por opções terapêuticas isoladas e ditas milagrosas. Obrigatoriamen-

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te, deve ser um programa extremamente abrangente e complexo, necessitando de uma equipe efetivamente preparada, integrada e literalmente comprometida com a saúde e qualidade de vida do indivíduo e da sociedade.

Curativos

Em geral, o tratamento da ferida baseia-se na sua limpeza (preferencialmente com soro fisiológico), no desbridamento dos tecidos desvitalizados, na descarga da lesão e no controle da doença de base.

Neuropatia grave, deformidades, infecção, exposição de tecidos nobres (osso, tendões, articulações), prejuízo circulatório ou feridas com apresentação clínica atípica ou que não evoluem satisfatoriamente após investigação clínica e tratamento apropriado devem ser verificados por um médico especialista, pois podem requerer manejo especializado rápido e mais agressivo, como biópsia das lesões e/ou prescrição de antibióticos sistêmicos e/ou tratamentos cirúrgicos específicos. Não se recomenda swab translesão para a tomada de cultura e antibiograma; esta deve ser tomada, quando necessário, por punção de coleção através de área de pele íntegra ou por material profundo obtido em ambiente cirúrgico.

A seguir, um resumo de sugestões para as indicações de diferentes coberturas tópicas:

Características da lesão

Alternativas de cobertura

Lesão com presença de necrose seca

Hidrogel amorfo ou placa, hidrofibra

Lesão com presença de esfacelo (necrose úmida)

Hidrogel (pouco exsudato), hidrofibra ou alginato (exsudato moderado ou intenso)

Lesão cavitária Terapia de pressão negativa, hidrofibra, hidropolímeros, carvão ativado

Lesão muito exsudativa

Alginato, carvão ativado, hidrofibra, hidropolímeros

Lesão em fase de granulação

Hidrocoloide, hidrofibra, tecidos de bio-engenharia (matrizes de regeneração dérmica), hidropolímeros, colágeno, Stryphnodendron adstringens – extrato seco

Lesão em epitelização Hidrocoloide extrafino, filmes, gazes não aderentes, hidrogel, Stryphnodendron adstringens – extrato seco

Lesão exsudativa com odor intenso

Carvão ativado

Bibliografia1. Batista F. Feridas – Palavra do especialista. 1. ed. São Paulo: Casa Leitura

Médica, 2009. p. 3-23. 2. Batista F. Uma abordagem multidisciplinar sobre pé diabético. 1. ed.

São Paulo: Andreoli, 2010. p. 15-368.