tratamento das fraturas instáveis da diáfise do fêmur com ......

Click here to load reader

Post on 28-May-2018

214 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    Tratamento das fraturasinstveis da difise do fmurcom haste intramedularbloqueada

    Jos Giovanni Parreiras de Assis

    Mdico do Grupo de Traumatologia do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Pblico doEstado de So Paulo - IAMSPE.Endereo para correspondncia: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1 andar - So Paulo - SP - CEP 04038-034E-mail: giovanni.assis@mailbr.com.br

    RESUMO

    O autor apresenta a tcnica para tratamento das fraturas instveis da difise dofmur com haste intramedular bloqueada (interlocking nail). So descritos, passo apasso, os procedimentos necessrios para a introduo a foco fechado da haste, a suafixao com parafusos e os cuidados ps-operatrios.

    Descritores: Fraturas do fmur / cirurgia; Fixao intramedular de fraturas.

    SUMMARY

    The author presents the technique for treatment of unstable diaphyseal fracturesof the femur with interlocking nail. The steps of the introduction of the nail, fixationof the screws and post-operatory care are described.

    Key Words: Femoral fractures / surgery; Fractures fixation, intramedullary.

    INTRODUO

    As fraturas da difise do fmur, secundrias a traumas de alta energia, acometemgeralmente indivduos jovens. Essas fraturas muitas vezes so cominutivas, instveis efreqentemente esto associadas a leses de outros rgos.

    No incio da dcada de 1940, Kntscher estabeleceu que a haste intramedular afoco fechado do fmur oferecia um tratamento anatmico, fisiolgico e funcional,ideal para as fraturas femorais recentes (1). No entanto a haste de Kntscher erainsuficiente para estabilizar as fraturas cominutivas do fmur e em 1972, Klemm eSchellman, projetaram uma haste femoral bloqueada que era fixada com um parafusoproximal oblquo, orientado em um ngulo de 150 graus, e dois parafusos distais

  • Tcnicas em Ortopedia

    Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    posicionados 90 graus em relao haste e o osso (2). Este mtodo foi introduzido emStrasbourg, Frana, em 1974 por Kempf e colaboradores que posteriormentedesenvolveram uma haste mais resistente e difundiram o mtodo (3).

    Este tipo de fixao tem se mostrado eficiente no tratamento das fraturas instveisda difise do fmur, com baixo ndice de complicaes. Frente aos resultados quetemos obtido e as vantagens descritas e comprovadas pela literatura mundial (4, 5, 6),utilizamos este mtodo como rotina no tratamento das fraturas instveis da difise dofmur em nosso servio.

    INDICAES

    A haste intramedular bloqueada est indicada notratamento das fraturas diafisrias cominutivas,segmentares, oblquas, espiraladas. Podendo esta indicaoser estendida para as fraturas localizadas logo abaixo dopequeno trocanter e nas fraturas localizadas logo acimada regio supracondiliana. A estabilizao dos fragmentos obtida atravs do bloqueio esttico que impede atelescopagem e a rotao entre os fragmentos. Utilizamosem nosso servio a classificao de Winquist-Hansen(4)que baseada no grau de cominuio da fratura eindicamos a haste intramedular bloqueada em todos ostipos de fratura, exceto para as fraturas tipo I localizadasna regio do istmo femoral (figura 1).Figura 1. Classificao de Winquist-Hansen

    CONTRA-INDICAES

    Fraturas expostas tipo III b Pacientes com prtese de quadril ipsilateral Obesidade mrbida Osteomielite Gestantes

    PLANEJAMENTO PR-OPERATRIO

    Na emergncia deve-se procurar identificar as leses que representam riscode vida para o paciente, atravs de uma semiologia completa. O exame daextremidade acometida inclui a pelve, quadril e joelho, avaliando tambm oestado neurolgico e vascular desse membro. As radiografias iniciais devemincluir todo o fmur e as articulaes distais e proximais nas incidncias em APe perfil. Os pacientes so mantidos em trao esqueltica na tbia, com exceode pacientes que apresentam fraturas da tbia ipsilateral quando instalada

    Figura 2. Radiografia do fmur contra-lateral para mensuraodo fmur e da haste a ser utilizada.

  • TRATAMENTO DAS FRATURAS INSTVEIS

    Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    trao no calcneo, at o momento da cirurgia. Nas fraturas muito cominutivas essencial fazer uma radiografia do fmur contra-lateral para assegurar-se do tamanhoexato do fmur e da haste a ser utilizada (figura 2).

    TCNICA CIRRGICA

    O paciente sob raqui ou anestesia geral colocado namesa ortopdica em decbito dorsal horizontal, ficandoo membro lesado na posio horizontal, enquanto que omembro inferior contralateral inclinado para baixo parapermitir a visibilizao de todo o fmur fraturado atravsdo intensificador de imagem em AP, Perfil e oblqua(figura 3).

    A reduo obtida atravs de trao e manipulaodo membro acometido, com correo de todos os desvios.Os desvios rotacionais so corrigidos com o alinhamentodo membro.

    A cirurgia deve ser iniciada aps reduo da fratura.

    Aps anti-sepsia e colocao de campos, feita umainciso longitudinal lateral no quadril iniciando notrocanter maior em direo proximal, de aproximadamente07 cm (figura 4).

    Figura 4. Inciso longitudinal na face lateral doquadril.

    Figura 3. Posio do paciente na mesa ortopdica.

    O portal de entrada localizado na fossa do piriforme,que perfurado com um puno, introduzido de 2 a 3cm e checado com intensificador de imagem, devendoestar em linha com o eixo longo da difise em ambos osplanos (figura 5).

    Figura 5. Portal deentrada sendo perfurado,sob viso fluoroscpica.

  • Tcnicas em Ortopedia

    Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    Em pacientes jovens onde o osso mais duro, pode ser necessrio estender oportal de entrada atravs da metfise com fresas rgidas.

    Sob viso do intensificador de imagem, o fio guia introduzido no canal medularda fossa piriforme at a metfise distal.

    Em todos os casos e principalmente nas fraturas mais distais, a extremidadefinal do fio guia deve estar posicionada exatamente no centro, entre os cndilos(figuras 6 e 7).

    Figura 6. Imagem do fio guia em AP. Figura 7. Imagem do fio guia em perfil

    feita a passagem das fresas canuladas para adequao do canal haste a serutilizada, iniciando-se com a 9 mm e aumentando progressivamente em 1 mm atatingir a cortical interna do istmo femoral (figura 8).

    Figura 8. Passagem da fresa pelo foco de fraturasob viso fluoroscpica.

    Figura 9. Introduo manual da haste no canalfemoral.

  • Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    O dimetro da haste a ser utilizada confirmado aps a fresagem com a introduode um guia interno, e dever ser 1,5 a 2 mm menor que o dimetro da ltima fresautilizada, na qual houve um contato com a cortical interna do istmo femoral.

    A haste escolhida introduzida manualmente atravs do fio guia sob viso dointensificador de imagem (figuras 9,10 e 11).

    Figura 10. Posio final da haste em AP. Figura 11. Posio final da haste em perfil.

    O fio guia retirado.

    Atravs de um guia externo, a poro proximal do fmur perfurada, seguindo-sea colocao dos dois parafusos proximais, paralelos entre si e perpendiculares haste(figura 12).

    Figura 12. Perfurao do fmur para colocao dosparafusos proximais.

    Figura 13. Perfurao do fmur para colocao dosparafusos distais.

    TRATAMENTO DAS FRATURAS INSTVEIS

  • Tcnicas em Ortopedia

    Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    A reduo reavaliada quanto aos desvios rotacionais ou diastase no foco da fratura.

    Com auxlio do guia externo feita a perfurao e a colocao dos dois parafusosdistais, determinando assim o travamento da haste (figura 13).

    Aps a remoo dos guias importante checar a correta posio de todos osparafusos nos planos AP e perfil, bem como a reduo atravs do intensificador deimagem (figuras 14 e 15).

    Figura 14. Posio final da haste com os parafusosdistais (AP).

    Figura 15. Posio final da haste com os parafusosdistais (perfil).

    Um tampo colocado na extremidade proximal da haste, para facilitar uma possvelretirada da haste no futuro (figura 16).

    feita a limpeza local com soro fisiolgico 0,9%para remoo de produtos provenientes da fresagem. Ofechamento por planos feito de maneira usual.

    Figura 16. Colocao do tampo.

  • Tcnicas em Ortopedia 2001;2:15-22

    CUIDADOS PS-OPERATRIOS

    No primeiro dia de ps-operatrio iniciam-se com exerccios isomtricos paraquadrceps e movimentos ativos da articulao tbio-trsica; no terceiro dia liberadopara exerccios ativos de flexo-extenso do joelho.

    Quanto carga no membro operado isto vai depender do grau de cominuio dafratura. Os parafusos sozinhos no podem garantir sustentao precoce de peso emtodos os casos. Carga parcial no membro operado, com auxlio de um par de muletaspode ser autorizado no terceiro dia de ps-operatrio, desde que a fratura seja estvel,Winquist-Hansen tipo I e II. Nas fraturas mais cominutivas, a carga parcial autorizadaassim que apresentar sinal de calo sseo ao exame radiogrfico.

    Quanto dinamizao, remoo dos parafusos proximais ou distais, no recomendada rotineiramente. Somente est indicada aps 4 meses de ps-operatrio,na evidncia de um retarde de consolidao, e somente dever ser feita se j houveruma ponte de calo sseo capaz de conferir alguma estabilidade mecnica e o cirurgiodeve estar seguro que um encurtamento ou desvio rotacional no ir acontecer.

    COMPLICAES

    Retarde de consolidao Pseudoartrose Infeco Leses nervosas, principalmente do nervo pudendo devido trao

    excessiva durante o ato cirrgico. Ossificao heterotpica Sndrome compartimental Consolidao viciosa

    RECOMENDAES

    Cirurgia deve ser feita precocemente. necessrio o uso do intensificador de imagem. Exame radiogrfico do fmur contra-lateral para planejamento pr-

    operatrio. Reduo incruenta da fratura deve ser feita antes de iniciar a cirurgia. Em pacientes mais jovens pode ser necessrio estender o portal de entrada

    atravs da metfise co

View more