tratamento das doenças periodontais e …...tratamento das doenÇas periodontais e periimplantares...

P E R I O D O N T I A PA R A T O D O S200

Neste capítulo abordaremos a utilização da Terapia Fotodinâ-mica Antimicrobiana (TFDa) no tratamento das doenças pe-riodontais e periimplantares. A TFDa surgiu por volta de 1900 quando Oscar Raab descreveu a morte de protozoários quan-do da presença de um corante (acridina) e luz. Com isso, foi postulado que a presença de um sensibili-zador e uma fonte luminosa possui potencial de danificar células/tecidos. Esta descoberta por Raab, porém, foi concomitante ao apare-cimento e descrição da penicilina, o que fez com que as propriedades antibióticas da TFDa tivessem sido esquecidas em detrimento da utilização da penicilina.

Até a metade dos anos 90, a terapia fotodinâ-mica foi extensamente estudada e utilizada no campo da Oncologia como uma forma menos invasiva de remoção de tumores. Porém, com a crescente preocupação quanto à resistência de bactérias aos antimicrobianos, a TFDa tem se tornado objeto de estudo no campo da Der-matologia e, mais recentemente, na Odontolo-gia, por ser uma abordagem não invasiva para controle de infecções, chamada de terapia foto-dinâmica antimicrobiana (TFDa), que combina a aplicação de um agente químico não-tóxico (fotossensibilizador) com uma fonte de luz de baixa intensidade, tem recebido destaque no tratamento das doenças orais1.

TERAPIA FOTODINÂMICA NO TRATAMENTO PERIODONTALE PERIIMPLANTARARTHUR BELÉM NOVAES JUNIOR | FLÁVIA ADELINO SUAID | UMBERTO DEMONER RAMOS

Tratamento das doenças periodontais e periimplantares05

A terapia fotodinâmica antimicrobiana não deve ser confundida com laserterapia. Apesar de, ge-ralmente, utilizar o laser como fonte luminosa, sua ação é diferente de quando é usado na lase-rerapia. Na TFDa o sensibilizador tem predileção para se ligar às células bacterianas, o que torna esta terapia segura2.

A molécula de fotossensibilizador absorve a luz em sua potência máxima no comprimento de onda de 600-700nm e gera espécies altamente reativas de oxigênio, como íons superóxidos, hidroxilas, outros radicais livres e, em particu-lar, o oxigênio singleto, que podem danificar uma grande variedade de proteínas, lipídios e carboidratos. O oxigênio singleto tem uma meia-vida muito curta e, portanto, o seu raio de ação é pequeno, resultando em efeitos fo-torreativos apenas em locais muito próximos de onde o fotossensibilizador está localizado (Figura 01). Esta reação localizada e o fato de que as células bacterianas não apresentam a mesma capacidade para eliminar os compos-tos de oxigênio reativos que as células eucari-

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óticas fazem com que a TFDa bactecida, sem causar danos aos tecidos adjacentes3.

Estudos in vitro demonstraram que a TFDa au-menta a morte bacteriana3,4,5. Assim, estudos menos complexos com aplicações únicas co-meçaram a ser desenvolvidos e, de acordo com os resultados obtidos, técnicas mais complexas com aplicações múltiplas e diferentes tempos estão sendo estudados e avaliados para aumen-tar a eficácia e efetividade da terapia fotodinâmi-ca antimicrobiana (TFDa).

O TRATAMENTO PERIODONTAL E A TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA

A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa) tem sido amplamente utilizada em casos de do-ença periodontal crônica e agressiva, associa-da ou não à terapia mecânica convencional de raspagem e alisamento radicular. Independen-temente da escolha do fotossensibilizador e do aparelho emissor da luz de baixa intensidade a serem utilizados, a ação e o objetivo a serem al-cançados serão sempre os mesmos.

Estudos clínicos avaliaram o efeito da TFDa no tratamento da periodontite. Novaes Jr. et al.6 tes-taram a efetividade da TFDa em pacientes com

periodontite agressiva. Foi aplicado um compri-mento de onda de 660nm (Figura 02) com potên-cia de 0.06W/cm2 por 10 segundos e fluência de 212.23J/cm2. O fotossensiblizador utilizado foi o cloreto de fenotiazina (Figura 03), recomendado pelo fabricante do laser. Como técnica padrão de aplicação do fotossensibilizador, a ponta do apli-cador é inserida no interior da bolsa periodontal e o agente químico é continuamente depositado da apical para coronal por 1 minuto, seguido por irrigação com solução salina estéril para remo-ção dos excessos. A aplicação da luz foi reali-zada nos seis sítios de cada dente por uma fibra

01. Desenho esquemático da TFDa. O fotossensibilizador sofre a ação da fonte luminosa e se converte em uma forma energética mais excitada (estado tripleto). Desta forma ele pode absorver mais energia luminosa se convertendo a um estado ainda mais reativo e com uma meia vida (tempo de reação) maior, chamado estado tripleto ou voltar ao seu estado não excitado original, emitindo luz, o que dá origem ao fenômeno da fluorescência. A conversão para o estado tripleto é a mais desejável por permitir as ações fotodinâmicas, responsáveis pelo fotodano às células bacterianas alvo.

02. Aparelho laser (HELBO® TheraLite Laser, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos apresentados neste capítulo.

03. Fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL (Helbo Blue, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos apresentados neste capítulo.

LUZ

FOTOSSENSSIBILIZADORESTADO SINGLETO DE

VIDA CURTAESTADO TRIPLETO

EXCITADOREAÇÕES FOTODINÂMICAS

DECAIMENTO AO ESTADO ESTÁVEL E EMISSÃO DE LUZ

CONVERSÃO INTERSISTEMAS

FLUORESCÊNCIA

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ótica (Figura 04) totalizando 3 minutos (Figuras 05 a 07). A terapia mecânica convencional (RAR) foi realizada em outros elementos dentais com o tempo total de 8 minutos. Todas as espécies bacterianas avaliadas foram detectadas em dife-rentes níveis antes dos tratamentos (sete dias). No baseline, a contagem de A. actinomycetem-comitans foi semelhante em ambos os grupos. Após 90 dias, significante redução foi observada no grupo da TFDa em relação ao grupo da RAR. Por outro lado, a RAR mostrou-se mais eficiente na redução de patógenos periodontais do com-plexo vermelho. Estes resultados indicam que a TFDa e a RAR afetam diferentemente as espé-cies bacterianas. Adicionalmente, a recoloniza-ção dos sítios tratados pela TFDa foi observada, especialmente para T. forsythia e P.gingivalis.

Em outros estudos realizados no tratamento da periodontite para investigar mudanças microbio-lógicas na microbiota subgengival, a associação da TFDa à RAR levou a uma maior redução na profundidade de sondagem e ganho no nível clí-nico de inserção7,8.

A TFDa reduziu significativamente a porcentagem de sítios positivos para A. actinomycetemcomi-tans, P. gingivalis, P. intermedia, P.nigrescens e T. forsythia em 180 dias após o tratamento quando comparado à RAR isoladamente9. Em outro estu-do, foram observadas reduções estatisticamente significantes de F. nucleatum e E. nodatum 3 me-ses e E. corrodens e espécies de Capnocytophaga 6 meses após o tratamento com TFDa10. Da mes-ma forma, também foi observada uma diferença significativa na presença de F. nucleatum entre os sítios tratados com TFDa e os sítios tratados ape-nas com RAR, 12 semanas após o tratamento11.

A capacidade que a TFDa tem de eliminar as bac-térias foi demonstrada em estudos in vitro. A ex-posição de culturas bacterianas a laser de diodo na presença de azul de metileno como fotosen-sibilizador levou a uma taxa de morte celular de

04. Fibra ótica difusora com 60º de inclinação e 8mm de comprimento (HELBO®3D pocketprobe, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria)

05. Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL após raspagem e alisa-mento radicular. É esperado um tempo pré-irradiação de 5 minutos, seguido de leve irrigação com soro fisiológico (cerca de 1mL por dente).

06. Aplicação do laser.

95-99% em várias espécies testadas (A. actinomi-cetemcomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P. Inter-media e S. sanguis)12. Da mesma forma, o laser de He/Ne foi capaz de matar grandes proporções de bactérias presentes em amostras de biofilme subgengival de pacientes com periodontite crô-nica, sensibilizados por azul de toluidina13, o que também foi observado em biofilmes de S. sanguis, P. gingivalis, F. nucleatum e A. actinomycetemco-mitans14. Uma significativa redução no número de P. gingivalis também foi detectada nas cavidades orais de ratos em que o azul de toluidina foi utiliza-

TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERIIMPLANTARES

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07. A-E Esquema passo a passo da TFDa. Da esquerda para a direita: bolsa periodontal devidamente instrumentada; irrigação com soro fisiológico para remoção de possíveis debris decorrentes da raspagem; aplicação do fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos; irrigação com soro para remoção dos excessos pois a concentração do fotossensibilizador é alta; irradiação com laser e uma fibra ótica difusora.

do em conjunto com laser vermelho15. Esse efeito da TFDa também tem sido observado em estudos clínicos. Em amostras de biofilme subgengival de 33 pacientes com periodontite crônica, uma redu-ção significativa na proporção de sítios positivos para periodontopatógenos (A. actinomycetemco-mitans, P.gingivalis, P. intermedia, T. forsythia e P. nigrescens) foi observada 180 dias após o trata-mento periodontal no grupo em que a TFDa foi as-sociada à RAR quando comparado com o grupo que recebeu somente RAR10. Além disso, a TFDa foi capaz de suprimir a concentração de F. nuclea-tum em 24 pacientes com periodontite crônica lo-calizada, e um estudo realizado em pacientes sob terapia periodontal de suporte mostrou uma redu-ção estatisticamente significante de F. nucleatum e E. nodatum no grupo onde foi realizada a TFDa11.

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Embora um efeito adicional da TFDa pudesse ser esperado mesmo em situações clínicas mais desafiadoras, como em fumantes ou em diabé-ticos, principalmente descontrolados (Figuras 08 a 12), alguns estudos não foram capazes de mostrar melhoras nos parâmetros microbiológi-cos quando a TFDa foi aplicada. Em um estudo com 58 indivíduos com periodontite crônica, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola foram ava-liados por análise de DNA após o tratamento periodontal. Não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo controle (somente raspagem ultrasônica subgengival) e o grupo teste (adicionalmente tratado com TFDa16. Da mesma forma, em outro estudo que avaliou 24 pacientes com periodontite crônica, não houve diferenças significativas entre RAR somente e RAR + TFDa em relação às alterações micro-biológicas (A. actinomycetemcomitans, P.gingi-valis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, P. micra, F. nucleatum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens e Capnocytophaga)23. Ruhling et al.17 concluíram que a TFDa não foi superior ao trata-mento mecânico convencional em sítios que não responderam bem ao tratamento inicial, depois de analisar A. actinomycetemcomitans, P. gingi-valis, T. forsythia, T. denticola, F. nucleatum e P. intermedia por meio de PCR. Além disso, uma publicação recente da Academia Americana de Periodontologia concluiu que as evidências atuais mostram que a terapia fotodinâmica an-timicrobiana (TFDa), quer como monoterapia ou adjuvante à RAR, parece ser imprevisível e inconsistente em sua capacidade de reduzir as cargas microbianas subgengivais além do que já é alcançado com a RAR ou, na melhor das hi-póteses, que as evidências são insuficientes ou conflitantes (AAP, 2011).

08. Aspecto inicial do paciente diabético tipo 2 usuário de nifedipina, apre-sentando hiperplasia gengival associada à PSR 4 em S2 e S5.

09. Periograma da situação inicial do paciente com presença de bolsas profundas. Foi realizada a RAR em toda a boca em sessão única com aplicação de TFDa imediata à finalização da RAR. A TFDa foi repeti-da por mais 3 sessões até 14 dias pós-tratamento.

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Os efeitos da TFDa nos mediadores inflamatórios que participam da pato-genia da doença periodontal ainda não estão bem esclarecidos e, atualmente, poucos estudos controlados avaliaram esses aspectos18.

De Oliveira et al.19, no mesmo modelo de estudo de Novaes Jr. et al.6, reali-zou a coleta da fluido crevicular gen-gival previamente (baseline), no dia da intervenção, 1,7, 30 e 90 dias após o tratamento. Os valores do baseline e a relação ao TNF-α foram 0.42 ± 0.02pg/ml e 0.41 ± 0.02pg/ml para a TFDa e RAR, respectivamente. Após 1 dia de tratamento, os níveis de TN-F-α aumentaram e, após este perío-do, um decréscimo progressivo foi observado. Para o TNF-α, ambos os tratamentos mostraram resultados si-milares. Além disso, o tempo foi uma importante variável, independente-mente do tratamento (P = 0.047). Os níveis do TNF-α foram diminuindo de acordo com a evolução do tempo de

10. Situação do paciente na 4a aplicação de TFDa. 11. Situação clínica final do paciente 1 mês pós-terapia.

12. Periograma de 1 mês pós-tratamento.

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avaliação, com os menores valores em 90 dias pós-tratamento. Em relação ao RANKL, os va-lores no baseline foram 394.4 ±29.5pg/ml e 378.9 ± 35.6pg/ml para a TFDa e a RAR, res-pectivamente. Além disso, os níveis do RANKL obtiveram um progressivo decréscimo, assim como no TNF-α, nenhuma mudança significa-tiva foi observada. Assim, a RANKL obteve um comportamento similar para ambos os trata-mentos (P = 0.515). Neste caso, o tempo não foi uma variável significativa (P = 0.101). Ne-nhuma interação foi encontrada entre o tipo de tratamento e o tempo para o RANKL.

A capacidade da TFDa de inativar citocinas in-flamatórias encontradas em sítios periodontal-mente doentes foi testada in vitro. Uma com-pleta inativação de IL-1β foi obtida quando as citocinas foram expostas à TFDa por 60 se-gundos3. Este achado também está de acordo com um estudo que avaliou o efeito adjuvante da TFDa em 24 adultos não-fumantes com pe-riodontite crônica não-tratada8. Os autores tam-bém observaram um nível significativamente menor de IL-1β no grupo em que a TFDa foi associada à RAR, uma semana após o tratamento periodontal. Os níveis de IL-1β e MMP-8 no FCG também foram quantificados pela técnica de ELISA em 58 pacientes com periodontite crônica, comparando-se os efeitos da RAR, RAR associada a uma sessão de TFDa e RAR associada a duas sessões de TFDa20. As amostras de FCG foram obtidas antes do tra-tamento periodontal, 6 semanas e 12 semanas após o tratamento. Os resultados revelaram que 12 semanas após o tratamento houve su-pressão significativa dos níveis de IL-1β e MMP-8 nos sítios tratados com TFDa.

Em relação aos efeitos da TFDa nos parâme-tros clínicos, pode-se dizer que a melhora ou a piora, na maioria deles, tais como profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e san-

gramento à sondagem, está relacionada com o aumento ou a diminuição de alguns mediado-res inflamatórios e patógenos periodontais.

Um ensaio clínico avaliou a eficácia do efeito adjuvante da TFDa associada à RAR em fuman-tes21. Em cada paciente, pelo menos um dente recebeu RAR e TFDa (grupo teste) e um dente contralateral recebeu somente RAR (grupo con-trole). Três meses após o tratamento periodon-tal, houve uma melhora estatisticamente signi-ficante na PS (profundidade de sondagem), no NCI (nível clínico de inserção), no SS (sangra-mento à sondagem) e no IP (índice de placa) após o tratamento periodontal em ambos os grupos e uma redução estatisticamente signi-ficante maior da PS e maior ganho no NCI no grupo teste quando comparado com o grupo controle. A metodologia aplicada foi com uma única aplicação de TFDa e uso de fotossensibli-zador da família das fenotiazinas.

Apesar de alguns estudos terem observado um efeito positivo da TFDa como coadjuvante no tratamento de pacientes com doença periodon-tal7,8,11,22, outros ensaios clínicos9,10,20,23,24 não conseguiram demonstrar diferenças clínicas entre a RAR e RAR + TFDa.

Uma revisão sistemática mostrou que a TFDa como adjuvante à RAR não foi superior ao trata-mento com RAR, embora isso não signifique que os resultados relatados indiquem que a TFDa não seja eficaz25. A maioria dos estudos anterio-res8,9,10,16,20,23,24 realizou apenas uma aplicação de TFDa nos sítios contaminados e testados uma vez que a RAR é capaz de atingir bons resulta-dos clínicos.

A falta de efeitos adicionais com o uso de aplicação única de TFDa pode também ser explicada pela quantidade proteica presente no interior da bolsa periodontal após a ras-


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pagem. Um estudo in vitro demonstrou que a presença de sangue e conteúdo proteico re-duz a eficácia fotodinâmica in situ, porém sem afetar significantemente as taxas de morte26. No entanto, quando em uma situação clínica, estes dados podem ser mais prejudiciais do quem em condições in vitro. Tendo isso em vista, propostas de protocolos de aplicações múltiplas (0, 3, 7, 10 e 14 dias pós RAR) têm sido testadas com resultados mais animado-res do que os protocolos de aplicação única22. A questão ainda não respondida é se a adição de um maior número de aplicações é mais efe-tivo devido à redução dos fatores prejudiciais como sangue e conteúdo proteico, ou pela maior dose luminosa consequente.

De Oliveira et al.27, na mesma metodologia que analisaram a presença dos mediadores inflamatórios19 e dos patógenos periodontais6, citados anteriormente, também analisaram a alteração dos parâmetros clínicos. Tanto no baseline como três (3) meses após o tra-tamento com a TFDa e a RAR, os seguintes parâmetros clínicos foram analisados: pro-fundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS), nível clínico de inserção (NCI), recessão gengival (RG) e índice de placa (IP). Inicialmente, o índice de placa foi 1.0±0.6 em ambos os grupos. Após 3 meses, o índice de placa foi bruscamente reduzido e nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos (TFD a e RAR). No baseline, 57% das superfícies do grupo da TFDa e 60% no grupo com RAR mostraram sangramento à sondagem. No tratamento, uma grande redu-ção nos índices de sangramento foi observada sendo 19% no grupo da TFDa e 21% no grupo com RAR (P<0.05). Uma significante redução da profundidade de sondagem e um signifi-cante ganho no nível clínico de inserção foram registrados em ambos os grupos com valores maiores no baseline (P<0.05). Após 3 meses, a redução de profundidade de sondagem foi

mais pronunciada no grupo da TFDa do que no grupo da RAR, no entanto, sem diferença significativa entre os grupos. Bolsas periodon-tais com PS entre 4 – 6mm (moderadas) e en-tre 1 – 4mm (rasas) demonstraram as maiores mudanças em termos de redução.

Muitos fatores podem alterar os resultados es-perados do tratamento periodontal com TFDa. Várias condições tais como a concentração da droga, o período de retenção do fármaco no interior do tecido, o tempo de resposta bio-lógica, o pH tecidual, a presença de exsuda-tos e fluido gengival e o modo de aplicação de drogas podem influenciar a resposta bio-lógica para TFDa17. Verificou-se que apenas fotossensibilizadores catiônicos ou não-cati-ônicos associados a estratégias capazes de tornar a barreira de bactérias Gram-negativas permeável podem levar à morte de espécies Gram-negativas. Corantes fenotiazínicos são naturalmente catiônicos e têm sido largamente utilizados em TFDa para inativar uma grande variedade de microrganismos Gram-positivos, bactérias Gram-negativas e também células fúngicas28,29. O comprimento de onda do laser pode ser relacionado com o dano a teciduais colaterais: em geral, os lasers de comprimento de onda mais curtos, tais como laser de diodo com um comprimento de onda de 660nm, pe-netram mais profundamente nos tecidos mo-les. A extensão da penetração no tecido por comprimentos de onda mais curtos está rela-cionada com a sua afinidade com tecidos pig-mentados e um coeficiente de absorção baixo em água. O conceito da TFDa é plausível e pode promover novos protocolos terapêuticos no tratamento de doenças periodontais. O co-nhecimento disponível até o momento justifica o investimento em novas pesquisas para estu-dar seus efeitos17. Pode-se sugerir que modifi-cações no protocolo clínico aplicado possam conduzir a mudanças microbiológicas estatis-ticamente significantes.

05


TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICRO-BIANA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES

Como visto no capítulo anterior (Diferenças e seme-lhanças no tratamento Periodontal e Periimplantar), as doenças periimplantares se diferem em muito das doenças periodontais apesar de compartilha-rem os mesmos agentes etiológicos. O grande desafio no tratamento das superfícies de implantes contaminados é a sua total desinfecção, que permi-tiria a re-osseointegração e, por conseguinte, a re-generação dos tecidos periimplantares perdidos30.

O desafio de desinfecção da superfície periim-plantar não foi superado pelo tratamento mecâni-co sem o uso de terapias adjuntas31. Um grande número de fármacos tem sido utilizado na tenta-tiva de desinfecção adicional da superfície dos implantes, sendo geralmente os mesmos utiliza-dos na terapia auxiliar no tratamento periodontal, porém, até então, com efeitos variados e pouco consistentes32,33. A utilização de uma terapia auxi-liar é dada como importante, principalmente pela dificuldade em se debridar efetivamente as su-perfícies rugosas dos implantes atuais.

A terapia fotodinâmica antimicrobiana demonstra um grande potencial na descontaminação adicio-nal da superfície de implantes rugosos, visto que, como anteriormente explanado, ela possui um efei-to estritamente local e demonstrou ação antimicro-biana tanto em bactérias planctônicas como em biofilmes formados (situação que possivelmente ocorre dentro das rugosidades da superfície dos implantes atuais)34. Além disso, a TFDa apresen-ta a vantagem de não modificar a superfícies dos implantes, uma característica importante para a re-osseointegração. A manutenção da superfície intacta representará, caso a terapia seja bem su-cedida, um contato osso-implante semelhante ao que havia antes da infecção se instalar. Alguns es-tudos em animais avaliaram a utilização da TFDa no tratamento das doenças periimplantares no tra-tamento cirúrgico e não cirúrgico35,36.

Quando foi utilizada na terapia não cirúrgica, como monoterapia, a TFDa alcançou os mes-mos resultados que a raspagem com curetas de teflon e foi proposta como uma alternati-va de tratamento não invasivo para situações como a mucosite (Figuras 13 a 17), onde não há perda óssea35.

Quando utilizada no tratamento cirúrgico da periimplantite induzida em cães, juntamente ao procedimento de regeneração óssea guiada, adjuvante ao debridamento mecânico, apre-sentou indícios de melhores resultados que apenas o debridamento mecânico36. O que se pode concluir até então é que o tratamento necessita ser cirúrgico, mesmo que precedido de um debridamento em campo fechado para melhora da qualidade tecidual da área a ser operada.Em alguns casos, a TFDa pode ser utilizada como tratamento prévio de redução da inflamação de uma área de infecção agu-da, previamente a um procedimento cirúrgico.

Os estudos, tanto clínicos como em modelo animal, ainda estão em um reduzido número para que se chegue a uma conclusão quanto ao protocolo a ser utilizado para o tratamento da periimplantite com a TFDa; os protocolos variam desde o fármaco utilizado, como sua concentração e o tempo de espera antes da irradiação com a fonte luminosa, geralmen-te, o laser de baixa potência. A nosso ver, o tempo de pré-irradiação deve ser o ótimo, 5 minutos26, e a exposição luminosa deve ser o maior possível conquanto que não estenda o tratamento em demasia (60 segundos). O im-portante, porém, é saber se a dose luminosa utilizada. Diferentes tipos de lasers possuem muitas diferenças entre suas potências, as fibras óticas utilizadas também apresentam diferenças de área de superfície, dois fatores que influenciam na dose luminosa a ser entre-gue à área tratada. A terapia regenerativa terá seus resultados de acordo com as configura-ções do defeito37.


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13. Situação inicial. Paciente se queixava de dor na área distal do cicatriza-dor e apresentava um quadro de mucosite.

14. Agulha romba inserida no fundo do sulco. 15. Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos seguida de irrigação com soro fisiológico.

16. Irradiação com laser de baixa intensidade 660nm, com potência de 70mW e uma ponta difusora de 60º de angulação, 8mm de comprimento, perfazendo uma densidade de potência de 28mW/cm² e dose de aproxima-damente 18J/cm² (60 segundos de irradiação) por sítio, 6 sítios ao redor do cicatrizador (dose total de 108J/cm²).

17. Aspecto da região 7 dias pós-tratamento. Notar redução da inflamação e aspecto normal da mucosa periimplantar.

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18. Desenho esquemático de um sítio apresentando periimplantite. 19. Desenho esquemático com a remoção da prótese e exposição da área através de um retalho total.

20. Desenho esquemático representando o debridamento do tecido de gran-ulação e limpeza mecânica da superfície afetada.

21. Aplicação do fotossensibilizador.

Em nossa experiência, o protocolo ideal para o tratamento da periimplantite com a utilização da terapia fotodinâmica consiste na remoção de cálculo supra-gengival, abertura de um retalho total (Figura 18), seguido do debrida-mento cirúrgico e remoção de todo o tecido de granulação (Figura 19), seguido da aplicação do corante (Figura 20), espera de 5 minutos, remoção do excesso de corante com soro fi-

siológico (Figura 21), irradiação por 1 minuto/sítio (Figura 22), preenchimento do defeito com biomaterial e posicionamento de mem-brana para a ROG (Figura 23), sutura (Figura 24). A remoção da prótese e volta à fase 1 de instalação do implante nos parece interessan-te para que se consiga um melhor resultado38. Para uma melhor ilustração apresentamos um caso clínico (Figuras 25 a 36).


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22. Após a espera de 5 minutos de ação, irrigação com soro fisiológico para a remoção do excesso de fotossensibilizador.

23. Irradiação com laser de baixa intensidade, por 1 minuto, 6 sítios por implante, totalizando 6 minutos de irradiação.

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25. Posicionamento da membrana para Regeneração Óssea Guiada. 26. Sutura da ferida cirúrgica e espera de 4 meses para que se prossiga com a reabilitação.

24. Posicionamento do enxerto ósseo na área afetada.

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30. A,B Resultado da TFDa pré-operatória. Fechamento da fístula e resolução da fase aguda da lesão, porém a profundidade de sondagem e sangramento perduraram (A). Aspecto da região após exposição com retalho total e remoção do tecido de granulação. Foi realizada a limpeza mecânica da região por meio de fricção com gaze estéril e curetas de teflon (B).

27. Raio x periapical demonstrando perda óssea ao redor do cicatrizador. Paciente faltou à consulta de acompanhamento para a remoção da sutura e prosseguimento da reabilitação protética. Retornou 3 meses após com um quadro de periimplantite.

28. A,B Aspecto clínico da região com grande profundidade de sondagem e fístula na área vestibular.

29. A,B Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL ao redor do implante e diretamente na fístula (A). Aspecto da área após aplicação da Terapia Fotodinâmi-ca Antimicrobiana: após aguardar 5 minutos para a sensibilização, a área foi irrigada com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossenssibiliza-dor. A fístula foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER de baixa potência (70mW) por 60 segundos, totalizando uma dose de 18J/cm². O mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios da bolsa periimplantar, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (B).

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A B

B

B

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34. A,B Remoção do cicatrizador para aplicação da TFDa anteriormente à instalação do pilar protético (A). Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL (B).

33. A-C Raio-x periapical da área após 1 ano (A). Aspecto da área na reabertura para instalação do cicatrizador (B). Aspecto final pós-instalação do cicatrizador (C).

32. A,B Aspecto da área após 3 meses (A). Aspecto clínico da área após 1 ano (B).

31. A-C Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL,espera de 5 minutos, irrigação com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossensibilizador. A área vestibular frenestrada foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER vermelho (660nm) de baixa potência (70mW) por 60 segundos, total-izando uma dose de 18J/cm². O mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios do defeito infraósseo, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (A).Aspecto do pós-cirúrgico imediato após preenchimento do defeito com enxerto ósseo e posicionamento de membrana colágena em dupla camada (B). Raio-x periapical 3 meses pós-cirúrgico demonstrando preenchimento do defeito (C).

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CONCLUSÃO

Com base na literatura disponível e em nossa experiência, a TFDa ainda aparece como um tra-tamento adjuvante promissor em casos de do-ença periodontal, principalmente na periodontite agressiva casos com envolvimento sistêmico como o Diabetes tipo 2, como substituto aos an-timicrobianos sistêmicos. O potencial da utiliza-ção de um protocolo de aplicações múltiplas ou a extensão do tempo de irradiação do laser ain-da deve ser explorado para melhor compreen-são e estabelecimento de um protocolo ótimo. A grande variedade de fotossensibilizadores com diferentes concentrações, além dos diferentes lasers utilizados (diferentes potências, fluências e fibras óticas), torna difícil o entendimento dos protocolos. Para driblar essas dificuldades, o clí-nico deve estar atento à dose luminosa utilizada nos estudos para melhor estabelecimento de um protocolo e entendimento dos resultados.

A utilização da TFDa pode se estender a qual-quer situação em que uma desinfeção tópica é bem vinda. Por exemplo, na desinfecção da co-nexão interna de implantes antes da instalação do pilar protético e em caso de exposição de membranas. A utilização neste último, porém, ainda é incipiente, e estudos comparativos de-vem ser conduzidos para testar a eficácia deste frente aos protocolos já estabelecidos utilizan-do antimicrobianos sistêmicos.

No tratamento das doenças periimplantares, a TFDa tem demonstrado uma eficiência razoável em nossa experiência. A literatura científica ain-da é escassa e necessita de mais estudos para a comprovação da eficácia, além do aumento de possibilidade de re-osseointegração.

35. A,B Depois de passados 5 minutos, irrigação com soro fisiológico (A).Irradiação com laser por 60 segundos através de ponta difusora (B).

36. Aspecto final do provisório 90 dias após cimentação.

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