tratamento das deiscências (fístulas precoces) e ... · dieta moderna refinada obesidade e...
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Tratamento das Deiscências (fístulas precoces) e Complicações raras
Dr. Arnaldo Lacombe
10ª edição do Curso Continuado de Cirurgia Geral - CBC
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Tratamento da Obesidade
Clínico: Menos de 10% sustentam a perda após 5 anos
Cirúrgico: Dependendo da técnica, mais de 60% sustentam a perda em mais de 5 anos
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Aforismas Médicos Históricos
1600
A sangria é muito superior que a
sanguessuga !!
1800
O melhor tratamento para a prisão de ventre
rebelde é a colectomia !!
1960
Úlcera gástrica é igual a gastrectomia !!
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Aforismas Médicos Históricos
1965 (Editorial NEJM)
O endoscópio é um espaguete iluminado sem
qualquer utilidade prática !!
1970
Gastrectomia BI X BII
1980
Vagotomia seletiva X super seletiva
1990
Colecistectomia Laparoscópica é um absurdo
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Eficaz, ainda que extremamente:
Agressivo
Mutilador
...e, “perigosamente” , cada vez mais comum, apesar
das inúmeras complicações observadas, por
vezes com êxito letal !!!
Aforismas Médicos Históricos
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Mudanças ambientais e
circunstanciais modificaram
nossos hábitos e rotina
Environmental and circumstantial changes
have modified our habits and routine
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Consumo de açúcar por
americano
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Dieta moderna
Refinada
Obesidade e Síndrome Metabólica
A teoria do desequilíbrio proximal – distal The Proximal-Distal Imbalance
Hiperatividade duodenojejunal
Hipoatividade ileal
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Dieta primitiva Dieta refinada
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Será que esta hipótese é correta?
Há outras evidências?
Is this hypothesis right ?
Are there more evidences?
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Animais ajustam as proporções
intestinais proximal / distal
conforme a dieta
Animals adjust their intestinal proportions ( proximal /
distal ) according to their diet
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Carnívoros:
Trato digestivo
curto e simples Carnivores
Short and small GI tract
Herbívoros:
Trato digestivo
longo e volumoso Herbivores
Long and voluminous GI tract
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Herbívoro
Tubo digestivo grande e longo
Carnívoro Tubo digestivo pequeno e curto
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Uma cabra tem o estômago/intestino
muito maior do que o de um cão.
Mas o cão não está restrito.
Está adaptado!!!!!!!! The goat has a bigger stomach that than the dog’s stomach.
the dog is not restricted.
The dog is adapted!
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Quem come a dieta com maior densidade calórica ?
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Evidências vindas de animais da mesma Família
Evidence from animals in same Family
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Morcegos com
grande abdome
Morcegos
Morcegos com abdome
pequenos
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Folívoros & Frugívoros
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Evidências vindas do mesmo indivíduo
Evidence from the same individual
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Intestino de Girino – Visão por tranparência
Tadpole intestine – transparency vision
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The tadpole gut shortens dramatically during metamorphosis
Schreiber A. M. et.al. PNAS 2005;102:3720-3725
Copyright © 2005, The National Academy of Sciences
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Shortening of gut during metamorphosis
Poorer plant food
Richer animal food (insects)
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Evidências vindas de outros tempos
Evidence from different times
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From: Aiello & Wheeler. Current Anthropology 36(2), 1995.
The human abdominal cavity became smaller, when compared to primitive Australopithecus afarensis (a herbivore)
Enriquecimento da
Dieta
Enriching diet
Humano Australopitecus
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From: Aiello & Wheeler. Current Anthropology 36(2), 1995.
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Foregut Theory X Hindgut Theory
Desequilíbrio proximal / distal Proximal / Distal Imbalance
Concepts to discuss
#4
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Técnicas Atuais
Banda Gástrica Ajustável
Gastrectomia Vertical
Bypass
DBP – Duodenal Switch
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Tratamento cirúrgico
4. Gastrectomia Vertical
Santoro: 2003
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Gastrectomia Vertical com
derivação intestinal,
enterectomia e
omentectomia
Bipartição Gástrica
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Gastrectomia Vertical com Interposição Ileal
de Paula
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Evidência Clínica
Bypass
Biliopancreático
Máximo bypass
Ótimos resultados
metabólicos
Bypass Gástrico
Mínimo bypass
Bons resultados metabólicos
Lap-Band
Nenhum bypass
piores resultados
Potência
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Evidência Clínica
Bypass
Biliopancreático
Máximo bypass
Piores resultados
nutricionais
Bypass Gástrico
Mínimo bypass
Maus resultados nutricionais
Lap-Band
Nenhum bypass
piores resultados
complicações
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A doença é intestinal
O estômago é um órgão de passagem apenas – não importando seu tamanho*
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Estenoses
Fístulas e deiscências
Gastroparesia
Úlceras
Impactação
Refuxo Gasroesofágico
Reganho de peso
Complicações pós-operatórias
Abscessos
Síndrome de alça cega
Bacteremias
Estômago em Coil
Migração de próteses
Banda
Anel de silicone
Fios de sutura
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Diagnóstico e tratamento das complicações
Estenoses
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ESTENOSE CICATRICIAL DILATAÇÃO COM SAVARY
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Diagnóstico e tratamento das complicações
Migração do anel de silicone
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Diagnóstico e tratamento das complicações
Migração dos fios de sutura
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Diagnóstico e tratamento das complicações
Migração dos fios de sutura
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MIGRAÇÃO DA BANDA GÁSTRICA
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MIGRAÇÃO DA BANDA GÁSTRICA
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REMOÇÃO ENDOSCÓPICA DA BANDA GÁSTRICA
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REMOÇÃO LAPAROSCÓPICO-ENDOSCÓPICA DA BANDA GÁSTRICA
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REMOÇÃO ENDOSCÓPICA DA BANDA GÁSTRICA
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Diagnóstico e tratamento das complicações
Torção de alça
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ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA
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GASTROPARESIA
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GASTROPARESIA
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Bacteremias recorrentes pós-Capella
ENTERO-ENTERO ANASTOMOSE
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GASTROSCOPIA NO CAPELLA
BULBO DUODENAL VIS A TERGO DUODENITE “SABURROSA”
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GASTROSCOPIA NO CAPELLA
INTENSA ATROFIA DA MUCOSA GÁSTRICA
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DIANTE DESSES ACHADOS....
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GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA NO CAPELLA
DIETA POR GASTROSTOMIA
ANTIFÚNGICOS, GLUTAMINA
E ANTIBIÓTICOS POR
GASTROSTOMIA
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Fístulas
Evento Isquemico?
Estreitamento com distensão a montante?
Falha Técnica: Cirurgião? Material (Grampeador)?
Necessário sobresutura sobre a linha de grampos?
Lesão inadvertida?
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Fístulas
Tratamentos:
Tempo do aparecimento
Estado clínico e hemodinâmico do paciente
Possibilidade de tratamento endoscópico
Possibilidade de tratamento radiológico
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Fístulas
Tratamentos:
Tempo do aparecimento
1º- 3º: deiscência (saiu aberto da sala!)
4º - 7o: fístula precoce
8º em diante: fístula tardia
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Fístulas
Tratamentos:
Tempo do aparecimento
1º- 3º: deiscência (saiu aberto da sala!)
– cirurgia
4º - 7o: fístula precoce
– A saber
8º em diante: fístula tardia
– Endoscópico , em princípio!
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Estado clínico e hemodinâmico do paciente
Instável? Sepese?
Cirurgia para drenagem ampla da cavidade e lavagem
Passagem de sonda nasoenteral / gastrostomia
ATB / hidratação / UTI
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Tem condição clínica estável?
Tem abscesso?
Drenagem por tomografia
Passagem de SNE / gastrostomia endoscópica
Suporte nutricional / ATB
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Tem condição clínica estável?
Não tem abscesso?
Tratamento endoscópico
– Cola?
– Material sintético?
– Prótese?
Muito provavelmente alguma drenagem será necessária!!!!!!!!!
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DEISCÊNCIA
CAVIDADE ABDOMINAL
LOJA ABSCEDADA
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DEISCÊNCIA
ALÇA EFERENTE
ALÇA EFERENTE
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DEISCÊNCIA LOJA
ABSCEDADA
Deiscência pós-Capella
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Ganc
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SURGISIS® + COLA
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SURGISIS®
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ASPECTO RADIOLÓGICO
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PRÓTESE REMOVÍVEL
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SEGUIMENTO RADIOLÓGICO
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Tratamento de fístulas
Santa Casa de São Paulo
Drenagem ampla
Dieta enteral ou parenteral
ATB, suporte clínico
Dreno DEVE ser tracionado no 12º dia e RETIRADO no 15º!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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Tratamento de fístulas
Santa Casa de São Paulo
Antes do 12º dia o trajeto não está formado
Depois do 15º, o dreno pode induzir fibrose do trajeto
Se a fístula persistir depois do 12º dia:
Débito alto mantém o trajeto aberto
Débito baixo, fecha!
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Refluxo Gastroesofágico Pós GV
20% a 30% dos pacientes assintomáticos no pre´-operatório, desenvolvem sintomas de refluxo!
Por que?
Comem menos / emagrecem / mudam postura alimentar
Diminue cerca de 80% da produção de ácido
Por que?