TRASTORNOS NEUROMUSCULARES DELOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS CRITICOS

Bruno De Ambrosi

Servicio de Neurología

Debilidad generalizada: complicación frecuente que conlleva utilización más prolongada de la ARM y un consiguiente aumento de la morbimortalidad.Asociado al uso EV de corticoides y bloqueantes neuromusculares y de sepsis y fallo multiorgánico.

Tres cuadros: miopatía de los cuidados miopatía de los cuidados críticos, bloqueo neuromuscular críticos, bloqueo neuromuscular prolongado y polineuropatía de los prolongado y polineuropatía de los cuidados críticos.cuidados críticos.Parecerían ser claras las etiologías y los procesos serían excluyentes entre si.Pueden superponerse haciendo dificultoso el diagnóstico clínico. El laboratorio, la electrofisiología y la anatomopatología pueden aclarar.

MIOPATIA DE LOS CUIDADOS CRITICOS

1977 Mac Farlane y Rosenthal primer reporte: asmático de 24 años que evoluciona con cuadriplejía luego de altas dosis de hidrocortisona y pancuronio.Por lo menos 50 reportes con aproximadamente 150 pacientes descriptos.Otros nombres: miopatía aguda por hidrocortisona, miopatía con cuadriplejía aguda, miopatía necrotizante, miopatía de los filamentos gruesos, sdme. post-parálisis o miopatía de los cuidados críticos.

CLINICADebilidad fláccida generalizada, moderada a severa, persistente. Afectación distal y proximal en forma indistinta, en general simétrica. Tono disminuido y , con el paso del tiempo, atrofia.ROT conservados, disminuidos o abolidos (lo menos frecuente).Sensibilidad conservada.Puede expresarse como dificultad en el weaning por debilidad del diafragma o de los músculos intercostales, o por fallo respiratorio.La mayoría se recupera a las 4-12 semanas.

LABORATORIONo evidencia otras causas de debilidad. La CK suele elevarse por 3, si bien su valor puede ser normal o elevarse por 100. Suele alcanzar su pico a los 3,6 días post exposición a corticoides o BNM y mantiene su valor por 10 días.

ELECTROFISIOLOGIAPUM miopáticos: pequeños, breves y polifásicos. Actividad espontánea anormal (fibrilación) variable. Sin alteraciones en estimulación repetitiva.Conducción motora y sensitiva suelen ser normales.

DROGAS ASOCIADASMetilprednisolona, prednisona, dexametasona, betametasona e hidrocortisona. Aparentemente se asociaría con la dosis acumulativa.El pancuronio y el vecuronio son los BNM más reportados, citándose también el atracurio y otros.

PATOLOGIADesde atrofia de fibras tipo II hasta necrosis. Las células están ausentes o son escasas, pero algunos estudios han mostrado productos de los complejos de histocompatibilidad, infiltrado inflamatorio y expresión de citoquinas proinflamatorias.La arquitectura miofibrilar suele desorganizarse, observándose vacuolización que no tiñe. Puede haber aumento del glucógeno subsarcolemal y/o gotas de lípidos. Hay aumento de la miosina fetal, lo que indicaría regeneración muscular.En el estudio ultraestructural, lo más notable es la pérdida de fibras gruesas (miosina), con preservación de las otras proteínas.

PATOGENESISUna teoría es la miotoxicidad de los corticoides y los BNM combinados. En ratas con corticoides: un incremento de los receptores citosólicos para los mismos en los músculos denervados, lo que los haría más sensibles a la injuria, con pérdida de fibras gruesas (miosina). Esto no se observó con el uso aislado de corticoides o BNM. Con la suspensión de los corticoides no se revirtió el cuadro si no se reinervaban los músculos estudiados.Sobreexpresión de enzimas proteolíticas (ubiquitina,caspasa, calpaína) con el uso de corticoides.

Types of Muscle Fibers

Characteristics Type 1 Type 2A Type 2B

Axon innervating Smaller Larger Larger

Type Tonic Phasic Phasic

Color Dark red Dark red Pale white

Fiber diameter Small Larger Largest

ATPase pH 4.3 Strong Weak Weak

ATPase pH 9.4 Weak Strong Strong

Cytochrome oxidase Strong Weak Weak

Glycogen phosphorylase Weak Strong Strong

Twitch speed Slow Fast Fast

Fatigability Low Low High

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SUBTIPOS DE MIOPATIAS

1- MIOPATIA DE LOS C.I.

Cambios electrofisiológicos e histopatólogicos leves y asociado a PNP de los CI. Cambios en el tamaño de las fibras musculares, atrofia de fibras, fibras anguladas, degeneración grasa, fibrosis y necrosis de fibras solitarias. NO hay inflamación, ni aumento de la CPK (a veces leve).Afecta ambos tipos de fibras, a veces más las tipo II.Se supone esta producida por los mediadores de SIRS.

2- MIOPATIA DE LOS FILAMENTOS GRUESOS

Uso de corticoides con y sin BNM.No suele haber cambios a nivel de nervios.Afectación de la miosina focal y difusa. Puede progresar a mionecrosis.CPK normal.

3- MIOPATIA NECROTIZANTE

Se observa mionecrosis con vacuolización y fagocitosis de las fibras musculares. La CPK habitualmente está elevada.Son en general pacientes sépticos, con altas dosis de corticoides, BNM o ambos. Aumento de la CPK.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

PROLONGADO

1963 paciente con IRC que recibió galamina y persistió parético por cuatro días después de la suspensión de la droga.Típicamente luego de repetidos bolos de BNM o de su infusión continua, persistiendo la debilidad luego de su discontinuación. Esquemas recibidos por lo menos 2 días, pero la mayoría fueron de 6 o más días. Desde algunas horas hasta 42 días de debilidad. La mayor parte de los casos recibieron vecuronio y pancuronio.

CLINICACuadriplejía fláccida arrefléctica, frecuentemente con ptosis y oftalmoparesia (casi patognomónico), con sensibilidad conservada.Puede revertir transitoriamente con neostigmina o edrofonio.Resolución suele ser a la semana, con recuperación total de la fuerza (de prolongarse en el tiempo pensar en la asociación con otra patología).Asociado a: dosis elevadas de BNM, uso concomitante de corticoides, sexo femenino, acidosis, hipermagnasemia, edad avanzada, fallo hepático, algunas drogas (aminoglucósidos, ciclosporina, etc), la combinación de BNM de diferentes estructuras y la sepsis.

ELECTROFISIOLOGIAEstimulación repetitiva a 2 Hz muestra decremento amplitud potenciales. También fibra única.Velocidades y las latencias nerviosa son normales.EMG fibrilaciones por “denervación farmacológica”.

PATOLOGIANo hay suficientes estudios para delinear un patrón.

PATOGENESISLos corticoides alteran los mini potenciales de placa aumentando la frecuencia pero disminuyendo la amplitud, lo que tal vez complique llegar al valor necesario para un potencial de acción.En animales los hallazgos son contradictorios: los corticoides potencian o antagonizan al pancuronio.

GUIDELINES DEL AMERICAN COLLEGE OF CRITICAL CARE MEDICINE PARA EL USO DE BNM

Uso solo en indicaciones específicas (ARM e HEC, espasmos musculares, etc), y solo si otras medidas han fallado,

El pancuronio es la droga de elección, salvo en fallo renal, hepático o pacientes que no toleren sus efectos vagolíticos, recomendándose el atracurio o el cisatracurio,

Monitoreo seriado con estimulación repetitiva (TOF: train of four),

Sedantes y analgésicos pueden usarse libremente junto con los BNM,

Evitar el uso combinado de BNM y corticoides Drug holidays.

POLINEUROPATIA DE LOS CUIDADOS CRITICOS

Bolton y col. en pacientes con sepsis y fallo multiorgánico. Estudio prospectivo en pacientes con electrofisiología se detectaron éstas alteraciones en un 70%, pero evidente clínicamente solo en la mitad. La mayoría eran pacientes críticos, con sepsis, acidosis, hipoalbuminemia, fallo multiorgánico.

CLINICADesde debilidad distal con hiporreflexia hasta una cuadriplejía fláccida arrefléctica. Un tercio ROT normales. Trastornos sensitivos variados y de difícil caracterización por ser pacientes en ARM.Ocasionalmente paresia facial, rara vez con oftalmoparesia.Mejora en semanas o meses, con pronóstico menos favorable. Probable que colaboren los entrampamientos por mala posición o compresión.No ha podido establecerse la correlación entre la gravedad y duración del cuadro de base con la severidad o la evolución de la neuropatía.

ELECTROFISIOLOGIADisminución de las amplitudes tanto sensitivas como motoras con relativa preservación de las velocidades y latencias distales, compatible con una neuropatía axonal sensitivomotora. EMG actividad espontánea anormal tanto en músculos proximales como distales con un bajo reclutamiento de unidades motoras.La estimulación repetitiva es normal.

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PATOGENESISPooco claro, se atribuye a efectos no específicos de la sepsis sobre la microcirculación o el efecto de las citoquinas proinflamatorias sobre el aumento de la permeabilidad de la microvasculatura, rotura del BHE, edema endoneural e hipoxia.También se ha asociado al uso de corticoides y BNM.

HISTOPATOLOGIADegeneración axonal distal de nervios sensitivos y motores, sin inflamación ni desmielinización primaria. Fenómeno secundario cromatolisis células del asta anterior y degeneración células del ganglio posterior. Músculo evidencia atrofia por denervación.

BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA (continuación)

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