Trastornos médicos durante el embarazo

Tatiana Fuenmayor

EmbarazoRequiere un conjunto de importantes adaptaciones fisiológicas.

GASTO CARDIACO

HIPERTENSIÓN

HIPERTENSIÓNPA:140/90 mmHg. Se considera alta durante el embarazo; Asociada a un aumento de morbilidad y mortalidad perinatal.

•GC 40% •III Trimestre: 10 Lpm •II Trimestre: RVS -PA

•PA: Presión arterial•RVS: Resistencia vascular sistémica •Lpm: Latido por minuto

•Toma de la presión arterial: SEDESTACIÓN(En posición decúbito lateral origina una PA menor que la registrada en sedestación.)

•Toma de la presión arterial: Por 2 ocasiones en un intervalo mínimo de 6 horas.

PREECLAMPSIA

5-7% Embarazadas

•HIPERTENSIÓN no mostrada antes: PA> 140/90 mmHg•PROTEINURIA : >300 mg/24h

Pasadas

las 20

semanas

Resultado final:•Vaso espasmo •Lesión endotelial

Factores de riesgo:

•DM•Nuliparidad•APP: Nefropatía , HTA crónica, preeclampsia•Edades extremas de la madre(>35 o <15 años)•Obesidad•Mutación del factor V de Leiden, gen T235 del angiotensinogeno, mutacion del gen de protrombina G20210A, Sd de anticuerpos antifosfolípido •Gestación múltiple

•HTA: Hipertensión arterial•DM: Diabetes mellitus •APP :Antecedentes patológicos personales

Preeclampsia LEVE•Aparición de HIPERTENSIÓN >140/90mmHg •PROTEINURIA >300 mg/24h•EDEMA

SIN EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA GRAVE

Preeclampsia SEVERA•Aparición reciente de HIPERTENSIÓN >160/110mmHg Y PROTEINURIA GRAVE >5g/24h•OLIGURIA•INSUFICIENCIA RENAL•EDEMA PULMONAR•LESIÓN HEPATOCELULAR (ALT X2)•TROMBOCITOPENIA(Recuento plaquetario <100000/pl)•CID•Disfunción del SNC

• Cefalalgias• Visión borrosa• Convulsiones• Coma

SINDROME DE HELLP

•Elevación de enzimas hepáticas•Hemolisis •Plaquetopenia

Subgrupo especial de PREECLAMPSIA GRAVE

0 PREECLAMPSIA•Desaparece pocas semanas tras el parto.•Preeclampsia <37 semamas el parto disminuye la morbilidad materna pero expone al feto a PP.

Tratamiento

Preeclampsia leve

Reposo en cama

Control de la PA

Control de función renal

Vigilancia intensiva del feto

Preeclampsia grave

Nacimiento del producto

Salida de feto+placenta

Tratamientofarmacológico

Labetalol

IV

Hidralazina

IV

> FR Hipotensión

materna

ALTERNATIVAS: ANTAGONISTAS DE CALCIO

EVITAR:•IECA(oligohidramnios puede deberse a disminución de la función renal del feto)•BLOQUEADORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA

II Y III TRIMESTRE DE EMBARAZO por efectos

adversos en el desarrollo fetal.

Tratamientofarmacológico

Sulfato de magnesio

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE CONVULSIONES POR ECLAMPSIA

Regímenes de administración de SULFATO DE MAGNESIO para la prevención de convulsiones en mujeres preeclámpticas en primera etapa del parto

VIA INTRAMUSCULAR VIA INTRAVENOSA

10g(5g c/glúteo). 6g en 15min1-3 g/h por goteo continuo (bomba)

5g IM cada 4h en lados alternos. Puede mezclarse con 100mi de sol cristaloides; para administrarse IV rápida se prepara como sol de 20%; se aplica a un ritmo máximo de 1g/min.

40g de MgSO4*7H2O en 1000 mi de sol de Ringer con lactato: se administra en goteo a razón de 25 a 75 ml/h(1a3g/h)

HIPERTENSIÓN CRÓNICA ESENCIAL• < Crecimiento intrauterino • > mortalidad perinatal• >Riesgo de preeclampsia• > Riesgo de desprendimiento placentario• Tratamiento farmacológico para hipertensión crónica durante el embarazo : LABETALOL- ALFA METIL DOPA•Evaluar función renal

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL•Aumento de la PA durante el embarazo durante las primeras 24h posparto sin HIPERTENSIÓN CRÓNICA preexistente y sin SIGNOS DE PREECLAMPSIA

NEFROPATÍA

>Filtración glomerular >Depuración de creatina

Aumento de FPR y de presiones de FG

Nivel sérico de Creatinina antes del embarazo :<133pmol/L(1.5mg/100ml) Pronostico favorable

•Pacientes con nefropatía e hipertensión primarias suelen presentar un empeoramiento de la hipertensión durante el embarazo•Cuando se superpone un cuadro de PREECLAMPSIA, la lesión endotelial adicional se produce un Sd. de perdida capilar que puede dificultar el tratamiento de estas pacientes.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

0 Diabetes mellitus en el embarazo• Controles de glucemia durante periodo de organogénesis

disminuye la incidencia de anomalías congénitas como:• Agenesia sacra• Displasia caudal• Agenesia renal• CIV

GLUCOSA EN AYUNAS< 105 mg/dl no debe superar >140 mg/dl

A partir del III TRIMESTRE:•Vigilancia regular del control materno de la glucosa•Evaluación del crecimiento fetal (ecografía obstétrica)•Control oxigenación feto placentaria(monitoreo FrC)

Las diabéticas embarazadas sin Valvulopatías tienen un riesgo mayor de que sus hijo sean MACROSÓMICOS(vinculado a mayor riesgo materno y traumatismo fetal durante el parto; lesión del plexo braquial)

Evitar PP en mujeres diabéticas debido a retraso de maduración pulmonar en el feto

• En toda embarazada descartar DIABETES GESTACIONAL a menos que pertenezca a grupo de bajo riesgo (<25 años; IMC<25; Sin antecedentes maternos de macrosomia o diabetes gestacional y sin un familiar de primer grado diabético)

0 Diabetes gestacional

Diagnostico:Administrar 50g de glucosa VO con una única medición a los 60 min:<140mg/dl : PRUEBA NORMAL>140mg/dl: CONSIDERA APLICAR NUEVAS PRUEBA con estimulación de 100g de glucosa VO; así como mediciones de glucosa en ayunas en 1, 2 y 3h: 100g glucosa VO:<105 mg/dl1h:190 mg/dl2h:165 mg/dl3h:145 mg/dl

• Tratamiento apropiado PROPILTIOURACILO• Atraviesa barrera placentaria administrar a

dosis mínimas para mantener T4 libre en la franja alta de normalidad

0 Hipertiroidismo en el embarazo

NO administrar YODO RADIACTIVO durante el embarazo ; No utilizarlo para diagnostico.

METIMAZOL atraviesa aun mas que el propiltiouracilo la barrera placentaria se ha asociado con APLASIA CUTÁNEA FETAL

• Objetivo del tratamiento: mantener TSH sérica en el margen de la normalidad

• TIROXINA es el fármaco adecuado para el tratamiento

0 Hipotiroidismo en el embarazo

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

“ESTADO DE ANEMIA FISIOLÓGICA” Disminución de la concentración de

hemoglobina por dilución.

Causas corregibles: •Déficit de hierro y folato

Buscar:HEMOGLOBINOPATÍAS

TROMBOCITOPENIA Frecuente durante el embarazo es la TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL BENIGNA se debe realizar Dgd. Con trombocitopenia inmunitaria y preeclampsia.

TROMBOCITOPENIA como complicación tras: •Retención de feto muerto•Sepsis•Desprendimiento placentario•Embolia del liquido amniótico

CARDIOPATÍA

Estenosis de la válvula mitralValvulopatía que con > FR da lugar a fallecimiento de

la paciente durante el embarazo; produce:• Aumento del volumen sanguineo • Aumento del GC

EDEMA PULMONAR

EM de larga evolución puede complicarse con HIPERTENSIÓN PULMONAR

Casos de muerte súbita cuando el proceso conlleva HIPOVOLEMIA

CONTROL DE LA FrC durante el embarazo y parto: minimiza el efecto de taquicardia y el tiempo reducido de llenado ventricular sobre la función de fibrilación auricular y otras taquiarritmias.

Tratamiento recomendado para: EM Grave y FA con DIGOXINA y BLOQUEADORES BETA.

Valvulotomía con globo o balón posible durante embarazo

•FA: Fibrilación auricular FR: Frecuencia•EM: Estenosis mitral Gasto cardiaco :Gasto cardiaco•FrC : Frecuencia cardiaca

Cardiopatía congénita• Presencia de cardiopatía congénita en la

madre aumenta el riesgo de cardiopatía congénita en el RN

Se recomienda: estudio de detección prenatal para cardiopatía congénita en el feto mediante ecografía

En ausencia de hipertensión pulmonar las COMUNICACIONES INTERAURICULARES O INTERVENTRICULARES suelen ser bien toleradas durante el embarazo

En COMUNICACIONES INTRACARDIACAS se recomienda utilizar filtros de aire en los equipos de infusión venosa durante el parto

Otras cardiopatías Taquicardia supra ventricular: complicación FR en el embarazo; Tratamiento es el mismo que en la paciente no embarazada, y la tolerancia a el feto a los medicamentos como la ADENOSINA y LOS ANTAGONISTAS DE CALCIO es aceptable.Se puede realizar ELECTROCARDIOVERSIÓN si se requiere.

Miocardiopatía peri parto: trastorno infrecuente en el embarazo aunado a miocarditis y cuya causa sigue siendo desconocida; Tratamiento dirigido a el alivio sintomático y a la mejoría de la función cardiacapuede haber recuperación por completo o una secuela MIOCARDIOPATÍA DILATADA PROGRESIVA.Se han observado casos de recurrencia en embarazos posteriores.

Sd. Marfan• Enfermedad autosomica dominante • Conlleva riesgo alto de morbilidad materna• 15% de las embarazadas presentan alguna

manifestación cardiovascular importante pero no fatal

Diámetro de la raíz aortica de > 40 mm constituye el factor predictivo de evolución favorable del embarazo.

Tratamiento profiláctico con BLOQUEADORES BETA.

Hipertensión pulmonar• Hipertensión pulmonar primaria CONTRAINDICACIÓN para el

embarazo• Aconsejable interrumpir embarazo en Hipertensión pulmonar

primaria con objetivo de preservar la vida de la madre• Hipotensión sistémica puede aparecer tras :

• Hemorragia• Maniobra de valsalva prolongada• Anestesia regional

En el Sd. De EISENMENGER( Hipertensión pulmonar + cortocircuito der-izq por anomalías congénitas) es frecuente la muerte de la madre y del feto.

Se recomienda: Monitoreo hemodinámico invasivo.

Parto vaginal es menos exigente hemodinámicamente que en cesárea

TVP- EP• Estado de hipercoagulabilidad es característico durante el

embarazo• 1/2000 embarazadas aparece TVP• EP constituye una de las causas mas frecuentes de muerte en la

gestante• TVP sirgue con mayor frecuencia en la extremidad pélvica

izquierda que en la derecha(Por la compresión que ejerce la arteria iliaca derecha y el útero en la vena iliaca izquierda)

• Aumenta el riesgo de TVP - EP la resistencia dela proteína C activada debido a la mutación del factor V de Leiden(aumenta e riesgo de preeclampsia grave)

• Mutaciones vinculadas a TVP: G20210A de la protrombina(heterocigotos - homocigotos) y la mutación C677T de la reductasa de metilentetrahidrofolato(homocigotos)

Tratamiento de TVP• Paciente con TVP embarazada esta indicado el

tratamiento con anticoagulantes como HEPARINA de bajo peso molecular LMWH o heparina no fraccionada.

• Tratamiento con WARFARINA contraindicado durante el I TRIMESTRE debido a su vinculación con CONDROPLASIA FETAL PUNTEADA; Durante el II y III TRIMESTRES la warfarina puede causar ATROFIA OPTICA y RETRASO MENTAL en el feto.

TVP POS PARTO: se debe administrar LMWH por 7 días y se continua con la administración de warfarina por 3ª6 meses. Warfarina no esta contraindicada en las mujeres que amamantan.

TRASTORNOS DEL SNC

• Dolor de cabeza durante la gestación suele deberse a MIGRAÑA

• CEFALALGIA de aparición reciente o que empeora+ visión borrosa puede denotar la aparición de ECLAMPSIA o de HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA(SEUDOTUMOR CEREBRAL); La diplopia por paralisis del 6to par craneal sugiere la presencia de HIC

• Riesgo de convulsiones en mujeres con epilepsia se agrava en el PUERPERIO

• Aumento de acv en puerperio con accidentes isquémicos y hemorrágicos cerebrales

Warfarina terotógena

Dolor de cabeza

Corea gravídica• Aparición de trastorno cinético en la

gestación• Es una variante de la corea de

Sydenham vinculada con Fiebre reumática e infección por estreptococos

• Aumenta el riesgo de ataques en el puerperio

• Disminuye el riesgo de ataques en mujeres con esclerosis múltiple preexistente

NO se administraran interferones beta a mujeres embarazadas ; Recidivas moderadas o graves se pueden tratar con cortico esteroides

Neoplasias • Adenoma de hipófisis• Meningioma

Parálisis de Bell( Parálisis facial idiopática)

Aumenta x3 la frecuencia durante el III TRIMESTRE y en el puerperio en relación con la población en general

Sd. Del túnel carpiano(Nervio mediano)• Dolor en mano• Parestesias en mano• Debilidad en músculos de la eminencia tenar(Flexor corto del

pulgar, oponente del pulgar, abductor corto del pulgar, separador corto del pulgar.)

Aumenta en la noche

Tratamiento con férula en la muñeca

Meralgia parestésica(nervio femorocutáneo)• Dolor e insensibilidad en

la cara externa del muslo sin debilidad

Síntomas desaparecen espontáneamente tras termino de embarazo

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Y

HEPÁTICAS

• 90% Nausea y vomito en el I TRIMESTRE • HIPEREMESIS puede requerir hospitalización para prevenir

deshidratación( nutrición parenteral si se requiere).• En el II y III TRIMESTRE de embarazo la Enfermedad de Crohn puede

exacerbar• Durante el I TRIMESTRE de embarazo y durante el periodo posparto inicial

la Colitis Ulcerosa puede exacerbar• Frecuentes exacerbaciones de cuadros patológicos de Vesícula Biliar

DURANTE EL EMABRAZO(Colestasis intrahepatica durante el III TRIMESTRE)

• Hígado graso RARO durante el embarazo (Aumento de bilirrubina+ aumento de amonio+hipoglucemia)

EN TODAS LAS EMBARAZDAS DESCARTAR VIRUS HEPATITIS B(RN de mujeres portadoras de antígeno de superficie del virus deben recibir inmunoglobulinas durante las 72h pos parto)

INFECCIONES

INFECCIONES BACTERIANAS•BACTERIURIA ASINTOMATICA(Estasis provocada por los efectos de los compuestos progesterogénicos sobre el musculo liso ureteral y vesical y a la compresión ejercida por el útero agrandado.); No se vincula con efectos adversos ene l embarazo. Sin tratamiento puede aparecer Pielonefritis sintomática.

Descartar:•Cultivo en primera visita perinatal

Mujeres de alto riesgo(Perfil drepanocítico o antecedentes de ITU):•Tira de nitrito•Esterasa leucocitaria Todas las mujeres

POSITIVO deben recibir TRATAMIENTO

•INFECCIÓON AMNIÓTICA INTRAUTERINA: •Dolor abdominal+Fiebre??????• >FR tras rotura de membranas (NO se recomienda TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO como medida temporal).

Sospecha de infección intrauterina: INDUCCIÓN DE PARTO+ANTIBIOTIVOTERAPIA.

>FR E. Coli y Estreptococos del grupo B(Recomendado profilaxis intraparto sistemática)

Fármacos: PENILINA G(Alergia: CLINDAMICINA) y AMPICILINA

Para disminuir la morbilidad neonatal por Estreptococos del grupo B se recomienda:•CRIBADO UNIVERSAL 35-37 sem de gestación•Emprender tratamiento durante el parto antibioticoerapia en las infectadas.

•INFECCIÓN POS PARTO: •ENDOMIOMETRITIS 5%(Cesárea programada) y 25%(Cesárea urgente tras parto prolongado)

Todas las pacientes tras cesárea programada deben recibir antibioticoerapia como profilaxis

Origen poli bacteriano se debe utilizar fármacos de amplio espectro:

PENICILINAMETRONIDAZOL

ANIMOGLUCÓSIDO

> FR resuelven a las 72h

Sin respuesta a tratamiento antibiótico descartar: Tromboflebitis pélvica séptica

Taquicardia no proporcional a fiebre y mejoría tras administración de HEPARINA

En todas las pacientes en control prenatal se debe realizar estudio sistemático para descartar:•GONORREA•CLAMIDIA

POSITIVIDAD: administrar CEFTRIAXONE y AZITROMICINA

INFECCIONES VÌRICAS•CMV: Causa >fr de infección congénita en EEUU. Se estima que del 50-90% de mujeres en edad fértil presentan AC contra CMV, aunque es raro que la reactivación del CMV de lugar a INFECCIÓN NEONATAL.

No hay tratamiento para CMV durante el embarazo ya que ninguno de los propuestos demuestra seguridad para el feto.

CMV en el RN:•Ictericia•Petequias•Hepato esplenomegalia•Coriorretinitis•Macrocefalia •Hepatitis•Anemia hemolítica•Purpura •Afectación del SNC con retraso psicomotor + anomalías oculares, auditivas y dentarias

•RUBÉOLA: TERATÓGENO; Durante el I TRIMESTRE de embarazo aumenta el riego de malformaciones fetales.

Dg. Rubéola congénita: • Ac IgM en sangre del feto

obtenida por vía percutánea umbilical.

•VIRUS DEL HERPES: La adquisición del herpes genital durante el embarazo trae consecuencias como:•Posible aborto espontaneo.•Prematuridad•Herpes congénito•Herpes neonatal

ACICLOVIR :durante las 4 ultimas semanas en embarazadas que han tenido su primer episodio de herpes genital para disminuir el riesgo de lesiones herpéticas activas al termino de la gestación.

Se recomiendo en lesiones herpéticas activas al termino de la gestación se realice cesárea.

Riesgo de transmisión al RN muy bajo si se produce al principio del embarazo; Aumenta el riesgo de transmisión si se produce poco tiempo antes del parto.

•PARVOVIRUS B19: Se puede producir durante el embarazo; No suele causar secuelas.

•Mujeres susceptibles infectadas durante el embarazo presentar alto riesgo de ANASARCA(Hidropesía o edema) FETAL secundaria a los padecimientos : • Aplasia eritroide• Anemia profunda

•VIH( Transmisión durante periodo perinatal): Aumenta el riesgo de transmisión del virus de la madre al RN por:• Parto prematuro• Traumatismo de la piel del feto• Hemorragia materna• Infección reciente con una carga vírica materna alta• Recuento CD4T+ materno bajo• Parto prolongado• Periodo prolongado de rotura de membranas• Infecciones del sistema genital: sífilis o herpes

Contraindicado LACTANCIA en madres infectadas por VIH

Transmisión verticalZDV: Zidovudina administrado durante el embarazo y durante el parto disminuye en un 70% la transmisión vertical

Bibliografía :18ª edición. MEDICINA. INTERNA. P R I N C I P I O S D E. HARRISON. Trastornos médicos durante el embarazo. Robert L. Barbieri, john T. Repke.