DRA. PATRICIA GUADALUPE GRANADOS.MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DEL TRABAJOHGZ 25. .INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.DELEGACION N. 2 NOROESTE DEL DISTRITO FEDERALDEPARTAMENTO DE SALUD EN EL TRABAJOJUNIO 2015.

DIPLOMADO EN SALUD Y SEGURIDAD Y PROTECCION AMBIENTAL.

Dermatologa del Trabajo, concepto, clasificacin y clnica.

ENFERMEDAD DE TRABAJO L.S.S.ART 43. Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo, o en el medio ambiente en el que el trabajador, o en el medio que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.

En todo caso sern enfermedades de trabajo las consignadas en LFT.

LSS 44,56. RSM 13,24. LFT 475,476,513,514.

DERMATITIS LABORALESSon aquellas que total o parcialmente se derivan de las condiciones de trabajo, en los que se demuestra que el trabajo es la causa fundamental o el factor determinante para su desarrollo.

Epidemiologa Dermatitis por contacto ocupacional.Rev Cent Dermatol Pascua 557 pacientes

Grfico1

0.550.55

0.380.38

0.070.07

Ventas

Ventas

55,7%

38.6%

5.7%

Hoja1

Ventas

Irritantes55%

Alergenos38%

Desconocido7%

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

ANATOMA Y FISIOLOGA. Funcin de barrera de proteccin Funcin homeosttica, al mantener constante el ambiente interno, regular la temperatura corporal y la deshidratacin. Funcin sensorial. Funcin secretora, metablica por convertir en vitamina D a las molculas precursoras. Funcin excretora.

FORMADA POR DOS CAPAS. Epidermis, compuesta por epitelio estratificado plano queratinizado.Dermis, compuesto por tejido conectivo denso, vasos sanguneos.

Clasificacin Consenso de Dermatitis por Contacto, Sociedad Argentina de Dermatologa, 2008.

Patogenia

Factores de Riesgo

Relacionadas con las sustancias: grupo qumico, radicales activos, estado fsico: slido, lquido o gaseoso, volatilidad, solubilidad y concentracin.Relacionadas con el trabajador: regin anatmica: las zonas del cuerpo con mayor permeabilidad son: la cara, el cuello y el escroto. Si protege o no las zonas expuestas y con qu las protege. Higiene personal. Trabajador con antecedentes personales y familiares de atopia ya que en estos sujetos el simple trauma fsico puede provocar eccema crnico.Factores locales en el trabajador: presencia de fisuras, grietas, estrato corneo disminuido de grosor, prdida de las sustancias que retienen agua o de la capa de lpidos, incremento de la sudoracin (el sudor disuelve los irritantes), pilosidad (los anexos pueden ser lugares de penetracin de sustancias).

POR IRRITANTES INMEDIATA.Mecanismo no inmunolgico Accin directa de un agente qumico sobre la piel.CONTACTO NICO. Desaparece al retiro de la exposicin.

Variables extrnsecas ConcentracinPHTemperaturaTiempo de la exposicin. Qumicos como cidos fuertes, bases, solventes, substancias inestables, reactivos y agentes oxidantes y reductores.

IRRITANTES

Tipo de dermatitis (POR IRRITANTES)AgentePuesto de trabajo/actividad econmicaDebida a detergentescidos, lcalis, cloruro de benzaclonio Trabajadores que elaboran jabones, detergentes o perfumes.Estilistas, trabajadores de aseo y limpieza.Debida a aceites y grasasAceites de engrase, aceites de corte petrleo crudo.Trabajadores que utilizan estos productos en labores de engrase, lubricacin, desengrase. Debida a disolventesAcetona, ciclohexano, compuestos del cloro, ster, glicol, cido actico, cido oxlico, cido frmico, fenoly derivados, cresol, sulfato de dimetilo, bromuro de metilo, xido de etileno, fulminato de mercurio, tetril, trinitrotolueno, benceno, etc.Pintores, trabajadores de la industria textil, hulera, tintorera, vidriera, qumica, abonos, cementos, linleos, etc.Debida a cosmticosAcetona, glicol, compuestos del cloro, escencias etc.Trabajadores que elaboran o utilizan cosmticos: abrillantador de uas, perfumes, sprays para el cabello. Estilistas, actores, payasos

IRRITANTES

Tipo de dermatitis (POR IRRITANTES)AgentePuesto de trabajo/actividad econmicaPor irritantes debida a otros productos qumicoscidos: clorhdrico, sulfrico, ntrico, fluorhdrico, fluosilcico,clorosulfnico.lcalis: sosa custica, potasa custica, carbonato de sodio, etc. Cromatos y bicromatos:Sales metlicas de berilio, manganeso.Disolventes:cemento, insecticidaDisolventes orgnicos, aceites y grasas, detergentes, alimentos, plantas y vegetales. Trabajadores de la fabricacin de cloro y productos orgno clorados cidos grasos. Trabajadores de la Industria qumica, que manejan y preparan cido sulfrico; fabricacin, manipulacin yutilizacin del cido fluorhdrico. Industrias del petrleo y petroqumica, grabado de vidrio.Fabricas de cermica, laboratorios, etc.Trabajadores de las fbricas de colorantes de cromo, papel pintado, lpices de colores, espoletas, explosivos, plvora piroxilada Industria textil, hulera, teneras, tintoreras, fotografa, fotograbado y cromado electroltico.

POR ALERGENOS O TARDIA.Sensibilizacin al alrgeno, Contacto REPETIDO Y PROLONGADOAgentes fsicos y qumicos.Manifestaciones clnicas:

Lesiones agudas: vesculas, exudacin y costras. Lesiones crnicas: engrosamiento cutneo, liquenificacin cutnea.

Dermatitis por contacto alrgica

Cosmticos

Medicamentos

Gomas, plsticos

Cromo

Nquel

Cobalto

Mercurio

De contacto: alrgica.

Tipo de dermatitisAGENTEPuesto de trabajo/actividad econmica Dermatosis, ulceraciones cutneas y perforacin del tabique nasal por accin de cromatos ybicromatos.Cromatos ybicromatos. Trabajadores de las fbricas de colorantes de cromo, papel pintado, lpices de colores, espoletas, explosivos, plvora piroxilada de caza, fsforos suecos; en la industria textil, hulera, teneras, tintoreras, fotografa, fotograbado y cromado electrolticos.Dermatitis alrgica debida a otros productos qumicos.Caucho, ltex Trabajadores de la salud: Mdicos, enfermeras, ayudantes, dentistas, veterinarios, personal de laboratorio, personal sanitario y personal de quirfanos personal de limpieza de hospitales. Ayudantes de ambulancia, trabajadores de funerarias, personal de lucha contra incendios, pintores, jardineros, trabajadores de servicios de alimentos y personal de limpieza. Trabajadores de empresas manufactureras o en las que se fabrican o utilizan productos de ltex. Formaldehdos, resinas epoxi, aminas y fenolesTrabajadores de manufactura de guantes, preservativos y globos. Trabajadores de manufactura de muecas, balones y juguetes.

De contacto: alrgica.

Tipo de dermatitisAGENTEPuesto de trabajo/actividad econmica Dermatitis alrgica de contacto por accin del nquel y oxicloruro de selenio.Nquel y oxicloruro de selenio.Trabajadores de fundiciones y manipulaciones diversas.Dermatitis alrgica de contacto a adhesivosGoma, laca, Resinas: epoxi, formaldehdo, acrlicas. Acetato y nitrato de celulosaResinas de poliuretanoCloruro de polivinilo (PVC) yacetato polivinilo. Otras resinasTrabajadores de la ConstruccinIndustria aeroespacial, industria del automvil, pintores, electricistas, industria textil, industria del papel. Trabajadores en unidades de hemodilisis, trabajadores de recubrimiento de suelosIndustriales, trabajadores que utilizan colas para gomas,plstico o cermicasDermatitis alrgica de contacto debida a cosmticos Mezclas de fragancias,(alcohol alfa amil cinmico aldehdo cinmico, moho de roble, hidroxicitronela y geraniol. Trabajadores que elaboran o utilizan cosmticos: abrillantador de uas, perfumes, sprays para el cabello. Actrices, actores, modelos y cosmetlogos

De contacto: alrgica.

Tipo de dermatitisAGENTEPuesto de trabajo/actividad econmica Dermatitis de contacto debida a drogas en contacto con la piel Aspirina, cefalosporinas, neomicina, mentol, antitoxina tetnica, bacitracina etc... Qumicos Trabajadores que participan en la elaboracin de medicamentos. Dermatitis alrgica de contacto por accin de derivados de hidrocarburos: Hexametileno-tetramina, formaldehdo,cianamida clcica, anilinas, parafenileno-diamina, dinitroclorobenceno, etc., Trabajadores que utilizan ymanipulan estas sustancias.Dermatitis alrgica de contacto debida a otros productos qumicos Cemento, insecticidas.Trabajadores de limpieza, pintores, jardineros, granjeros y trabajadores de la hosteleraDermatitis alrgica de contacto debida a agentes biolgicos Biolgicos Trabajadores en contacto con alimentos como: carne, huevos, pescado, frutas y leche. Flores, plantas y especias. Trabajadores de la salud.Trabajadores en contacto con productos de animales: pelo, caspa, placenta y saliva

Dermatitis por contacto fototxica

Zonas expuestas

Lesiones monomorfas - eritema - vesculas - ampollas - ardor - pigmentacin

Dermatitis por contacto fototxica

Dermatitis por contacto fotoalrgica

Lesiones polimorfas:

reas expuestasreas cubiertasEccemaRonchasPpulasVesculasPrurito

Dermatitis por contacto fotoalrgica

EJEMPLOS DE ACNE AMBIENTAL EN EL LUGAR DE TRABAJO.*ACNE COSMETICO: ACTORES, MODELOS, COSMETOLOGOS.

*ACNE MECANICO: MECANICOS DE AUTOS Y CAMIONES, ATLETAS, TELEFONISTAS.

*ACNE ULTRAVIOLETA: MODELOS, SALVAVIDAS.

*ACNE POR ACEITE:MAQUINISTAS, MECANICOS DE AUTOS, COCINEROS QUE FRIEN, TECHADORES, TRABAJADORES EN REFINERIAS DE PETROLEO TRABAJADORES DE LA GOMA, TRABAJADORES EN CAMINO DE ASFALTO.

Friccin sucesiva (liquenificacin)Mayor presin (hiperqueratosis).Traumatismo mayor los callos se fisuran, susceptibles a infeccin.MECANICOS

CONGELACIN.Vasoconstriccin progresiva, obstruccin de la circulacin.Enrojecimiento, anestesia transitoria y bullas superficiales.Destruccin profunda de tejido, gangrena, prdida de la extremidad.FRIO

CALORMilariaOriginada por la retencin del sudor.Erupcin extensa, sensacin de ardor y comezn.Cierre de los poros y ruptura de los conductos en el interior del nivel superficial de la epidermis.Ocurre a menudo en palmas.

INTERTRIGOErupcin macerada y eritematosa en los pliegues del cuerpo.Infecciones secundarias por candida.Espacio interdigital entre el tercer y cuarto dedo, manos hmedas.HUMEDAD

Las reacciones fototxicas aparecen en todos los individuos que han ingerido la sustancia fototxica a dosis suficiente y se han expuesto al sol. Lesiones de aspecto quemadura solar y clnicamente limitadas a las zonas expuestas a la luz, como son las orejas, la "V" del escote o el rea de la nuca.LUZ SOLAR

DERMATITIS POR DISOLVENTES

DERMATITIS POR CALZADO

CROMO Metal , color blanco plateado, duro y quebradizo, corrosivo e irritantes potentes Usos: la produccin de aleaciones anticorrosivas de gran dureza y resistentes al calor , recubrimiento para galvanizados. Industria del acero, en los curtidos, fotografa y en ciertos pigmentos (tatuajes azules).Trabajadores en contacto con tintes, fotgrafos, trabajadores en industrias motores, pero especialmente en trabajadores de la construccin ya que el cromo es un contaminante que esta presente en bajas concentraciones en el cemento

Las lesiones de eczema crnico afectando a palmas es una localizacin caracterstica de la dermatitis de contacto al cromo

Las lesiones (ppulas) zona lateral de los dedos, posteriormente se ulceran, indoloras, pueden llegar a hueso. No se malignizan.Perforacin de tabique nasal.6-9 meses en presentarse.

NQUEL.Alrededor del 5% de la poblacin est sensibilizado al nquel, ( mujeres 10%). El diagnstico de la dermatitis de contacto al nquel se establece por la historia clnica o por la aparicin de un parche positivo a la aplicacin de 5% de sulfato de nquel en la espalda.Metal, blanco, plateado, sales

Usos:Fabricacin de artculos de cocina, instrumentos quirrgicos, piezas de automviles, equipo telefnico, joyera.Tintorera, fabricacin de cermica, pigmentos de pintura.

La forma ms frecuente de presentacin de dermatitis de contacto al nquel es la intolerancia a las joyas tales como relojes, pendientes. Los sntomas generalmente empeoran en verano al aumentar la sudoracin que facilita la liberacin del metal.

Prurito, vesculas, infeccin secundaria.

CEMENTO, Cr VIEn el cemento se encuentran otras sales tales como el nquel, y el cobalto, cromo VI. Se manifiesta una dermatitis de las manos -relacionada con la presencia de cromo en el cemento y otros materiales de construccin.Dermatitis de los pies -relacionada con la presencia de sales de cromo en la piel de los zapatos-.

ejemplo 1: paciente de 50 aos, de profesin albail que desde hace varios aos inicia lesiones de eczema afectando a dorso de las manos que respondia parcialmente a la aplicacin tpica de esteroides. En las imagenes se ilustran las placas de eczema crnico, con reas hiperquertsicas y fisuradas. Las pruebas epicutneas demostraron sensibilidad al cromo y cobalto.

Cemento

MERCURIOProductos sanitarios o cosmticos Se utilizan como desinfectantes, frecuente en personal sanitario. En agricultores que utilizan pesticidas conteniendo mercurio. Un compuesto mercurial de gran importancia es el timerosal que contiene dos sensibilizantes -el mercurio y el cido tiosalicilico- y que se encuentra como conservante en la mayora de vacunas

Ejemplo 1: Paciente con pequea lesin inflamada en cuello que tras 2 das de aplicarse una solucin antisptica que contena derivados mercuriales inicio eczema agudo. Las pruebas epicutneas demostraron sensibilidad al thimerosal

LTEX.Al ltex natural se le aaden diversos productos qumicos para su utilizacin industrial.La prevalencia entre el personal sanitario se sita entre el 6 y el 17%. otros grupos de riesgo que incluyen trabajadores de la industria de la goma, manipuladores de alimentos, (productos dentales, preservativos, etc).

LTEX Las fuentes de exposicin al ltex pueden ser cutneas, areas y mucosas. La manifestacin ms frecuente, el desarrollo de lesiones de urticaria localizada que se desarrolla a los pocos minutos del contacto con el guante de ltex.

Dermatitis generada por Fro provocando edema y dolor en reas de contacto

Dermatitis por humedad (pie de trinchera), la piel se friable, fcil de fisurarse

Dermatosis por exposicin a Rayos UV en trabajador de soldadura elctrica

Hiperqueratosis por presin en industria galvanoplastica

Vibracin alta frecuencia. Dedos blancos (Whitefingers) en operador de martillo hidroneumtico en minas de mrmol. Se presenta en un 40% en trabajadores con 5 o ms aos de antigedad

Dermatitis por Fro en personal que maneja carne helada en carnicera

Dermatitis alrgica de contacto por uso de material de ltex

Dermatitis alrgica de contacto por uso de guantes de ltex

Dermatitis alrgica de contacto por uso de audfonos de concha.

Dermatitis alrgica de contacto por uso de Mascarilla con ltex

Prueba epicutnea positiva a parafenilaminoamina (elemento del ltex)

Dermatitis irritativa de contacto en ayudante de piedrero en la elaboracin de cemento

Dermatitis de contacto irritativa por contacto con cemento lquido as como paroniquia

Dermatitis de contacto irritativa por cemento lquido en albail que no usaba zapato

Dermatitis alrgica de contacto severa en trabajador de la construccin

Hiperqueratosis plantar por uso de zapato inadecuado (friccin, humedad, calor e infeccin)

Trabajador que presenta irritacin importante del septum nasal por inhalacin de vapores de nquel y cromo

Si no recibe tratamiento en un lapso promedio de 3 meses se perfora el septum nasal

Dermatitis de contacto por fibra de vidrio da un aspecto de miliaria y furunculoide caracterstico

Candidiasis en trabajador de baos sauna

DIAGNSTICOHistoria Clnica dirigida ocupacin,pasatiempo,efectos de vacaciones,medicamentos tpicos,dermatosis previasalergias conocidas,historia familiar de enfermedades cutneas, etc.Pruebas epicutneas.

GUIA PARA EXAMEN MEDICO PARA PACIENTES CON EXPOSICION LABORAL

1.-HISTORIA CLINICA COMPLETA.2.-DESCRIPCION DEL PUESTO DE TRABAJO.3.-ANTECEDENTES MEDICOS.4.-HISTORIA FAMILIAR.5.-HISTORIA SOCIAL.6.-DATOS PERSONALES.7.-REVISION DEL EXPEDIENTE CLINICO.8.-EXAMEN FISICO.9.-DIAGNOSTICO.10.-APOYOS DIAGNOSTICOS.

11.-TRATAMIENTO ACTUAL.12.-FACTORES DE INCAPACIDAD.13.-REHABILITACION. 14.-CUIDADOS MEDICOS FUTUROS.15.-RESTRICCIONES LABORALES.

Historia laboral

Puesto de trabajo actual: se considera puesto fijo a la realizacin siempre del mismotipo de trabajo, rotatorio cuando se realiza dos o ms trabajos diferentes. En formacin se considera al trabajador sin experiencia previa en ese puesto de trabajo.

Trabajo actual rotatorio: especificar cronolgicamente los tipos de trabajos realizados.Trabajos anteriores

PRUEBAS EPICUTANEASPermiten averiguar el origen de una dermatitis de contacto, mediante su reproduccin experimental poniendo de manifiesto el agente etiolgico.

Se aplica la batera estndar Se lee a las 48 y 96 hrs de su aplicacin.

TRATAMIENTO PREVENTIVO1.- RETIRAR AL TRABAJADOR DEL AGENTE EXPUESTO.2.- LAVAR MANOS CON AGUA Y JABON NEUTRO.3.- USO DE ACEITES NEUTROS PARA LUBRICAR.4.- NO USAR AGUA Y FAB NO FRICCIONAR LAS MANOS CON ESTAS SUSTANCIAS.5.- NO USAR PASTA DE DIENTES NI REMEDIOS CASEROS.6.- USO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SI LO AMERITA.

TRATAMIENTOIdentificar los agentes involucrados. Retiro de la exposicin.

FUNDAMENTO LEGALLFT:Art. 473 Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.

LSS:Art. 41Riesgos de trabajos son los accidentes y enfermedades a que estn expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.

FUNDAMENTO LEGALLFT:Art. 475 Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.

LSS:Art. 43 Enfermedad de trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo, o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios. En todo caso, sern enfermedades de trabajo las consignadas en la ley federal del trabajo.

LEY FEDERAL DEL TRABAJOPara los efectos de Ley adopta la Tabla de Enfermedades de Trabajo. (ART. 513)DermatosisEnfermedades de la piel, provocadas por agentes mecnicos, fsicos, qumicos inorgnicos u orgnicos, o biolgicos; que actan como irritantes primarios, o sensibilizantes, o que provocan quemaduras qumicas; que se presentan generalmente bajo las formas eritematosa, edematosa, vesiculosa, eczematosa o costrosa.

48. Dermatosis por accin del calor. Herreros, fundidores, caldereros, fogoneros, horneros, trabajadores del vidrio, panaderos. 49. Dermatosis por exposicin a bajas temperaturas. Trabajadores de cmaras fras, fabricacin y manipulacin de hielo y de productos refrigerados.

LEY FEDERAL DEL TRABAJO53. Dermatosis, ulceraciones cutneas y perforacin del tabique nasal por accin de cromatos y bicromatos. Trabajadores de las fbricas de colorantes de cromo, papel pintado, lpices de colores, espoletas, explosivos, plvora piroxilada de caza, fsforos suecos; en la industria textil, hulera, teneras, tintoreras, fotografa, fotograbado y cromado electroltico. 54. Dermatosis y queratosis arsenical, perforacin del tabique nasal. Trabajadores de las plantas arsenicales, industria de los colorantes, pintura, papel de color, tintorera, tenera, cermica, insecticidas, raticidas, preparaciones de uso domstico y dems manipuladores de arsnico. 56. Dermatosis por accin de la cal, u xido de calcio. Trabajadores de la manipulacin de la cal, preparacin de polvo de blanqueo, yeso, cemento, industria qumica y albailes. 65. Otros padecimientos cutneos de tipo reaccional no incluidos en los grupos anteriores, producidos por agentes qumicos orgnicos .

FUNDAMENTO LEGALLFT:Art. 514 Para los efectos de este Ttulo, la Ley adopta la siguiente: TABLA DE VALUACION DE INCAPACIDADES PERMANENTES

Frac. 408 Las lesiones producidas por la accin de la energa radiante, sern indemnizadas de acuerdo con las modalidades especiales de la incapacidad, de .. 20 a 100%

FUNDAMENTO LEGALLFT:Art. 514

Frac. 409 Las cicatrices producidas por amplias quemaduras de los tegumentos sern indemnizadas tomando en cuenta la extensin y la profundidad de las zonas cicatrzales, independientemente de las perturbaciones funcionales que acarreen en los segmentos adyacentes.

Por su atencin

Gracias!!!

BIBLIOGRAFIAJoseph La Dou MD, Medicina Laboral y Ambiental, Editorial Manual Moderno,2da. Edicin.P.p:307-315.J.A. Mercadall, H. Desoille. Medicina del Trabajo. Editorial Masson, 2da. Edicin.Ley Federal de Trabajo.

557 pacientes con dermatosis ocupacional 55.7% tenan dermatitis de contacto por irritantes, 38.6% dermatitis porcontacto alrgica y 5.7% no presentaban dermatitis.2*Segn el mecanismo patogenico pueden distinguirse dermatitis por contacto irritativa, alergica fototoxica y fotoalergica y una misma sustancia puede ser responsable de dxc por diversos mecanismosSociedad*Las lesiones mas caracteristicas son las propias del eccema, vesiculas, ampollas, exudacion, costras, se producen en zonas de contacto con el alergeno y/o erupciones genralizadas. Hay prurito. El tiomersal utilizado en las vacunas se ha descrito como importante responsable de sensibilizaciones.Sociedad*La presentacion clinica mas frec es un eccema agudo con eritema, edema, vesiculas, ampollas, con prurito en la zona de contacto, la reaccion puede ser inmediata o desp de horas del contacto, en nuestro medio es causada por plantas que contienen furocumarinas, limon, naranja, ajo , apio, desp del episodio agudo hay hiperpigmentacion persistente, la de berloque es causada por aceite de bergamota utilizado para la formacion de coloniasSociedad*La presentacion clinica mas frec es un eccema agudo con eritema, edema, vesiculas, ampollas, con prurito en la zona de contacto, la reaccion puede ser inmediata o desp de horas del contacto, en nuestro medio es causada por plantas que contienen furocumarinas, limon, naranja, ajo , apio, desp del episodio agudo hay hiperpigmentacion persistente, la de berloque es causada por aceite de bergamota utilizado para la formacion de coloniasSociedad*Las lesions tienen un patron eccematoso . Sociedad*Las lesions tienen un patron eccematoso . Sociedad*********************1.- RETIRAR AL TRABAJADOR DEL AGENTE EXPUESTO.2.- LAVAR MANOS CON AGUA Y JABON NEUTRO.3.- USO DE ACEITES NEUTROS PARA LUBRICAR.4.- NO USAR AGUA Y FAB NO FRICCIONAR LAS MANOS CON ESTAS SUSTANCIAS.5.- NO USAR PASTA DE DIENTES NI REMEDIOS CASEROS.6.- USO DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SI LO AQMERITA.