trastornos del tracto urinario bajo

TRASTORNOS DEL TRACTO URINARIO BAJO

POR: CRISTHIAN AGUILAR

UNACHI

2014

INTRODUCCIÓN

El almacenaje y vaciado de la vejiga depende de complejas interacciones.

La incontinencia urinaria es común en mujeres y puede ser tratada exitosamente.

La incontinencia de esfuerzo ocurre con incrementos en la presión intraabdominal. Puede ser tratada.

La incontinencia urinaria de urgencia ocurre con una sensación súbita de urgencia y puede ser tratada.

El dolor vesical se mantiene como una entidad desafiante y pobremente entendida.

Combinación de factores:

Extrínsecos: ms elevador del ano, fascia endopélvica y sus inserciones en las paredes laterales de la pelvis y la uretra

Intrínsecos: ms estriado de la pared uretral, congestión vascular del plexo venoso submucoso, ms liso de la pared uretral y vasos sanguíneos asociados, la coaptación de los pliegues del recubrimiento uretral, la elasticidad uretral y el tono mediado por receptores α1 adrenérgicos

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN - Cierre uretral normal

La incontinenia por esfuerzo se divide principalmente en:1. Incontinencia causada por hipermovilidad de la uretra.2. Incontinencia causada por debilidad o deficiencia esfineriana

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN- La vejiga

Es una bolsa de músculo liso que almacena y se contrae para expulsar la orina bajo control voluntario. Es un sistema de baja presión que se expande para acomodar volúmenes crecientes de orina sin un aumento apreciable en presión. Esta función parece estar mediada por el Sistema Nervioso Simpático

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN- Inervación

LA MICCIÓN

Un tracto urinario bajo normal es aquel en el que la vejiga y uretra almacenan orina sin dolor en un tiempo y lugar socialmente aceptable, a tal punto en el que el vaciamiento ocurre en una manera coordinada y completa.

Los trastornos del tracto urinario bajo incluyen los de almacenaje (tal como la incontinencia), vaciamiento (tal como dificultad para iniciar la micción y retención), y sensación (tal como urgencia o dolor)

CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE LOS SÍNTOMAS URINARIOS BAJOS EN LA MUJER

I. Almacenaje anormal

Incontinencia (síntoma) pérdida involuntaria de orina

Incontinencia de esfuerzo pérdida involuntaria al esfuerzo o ejercicio, estornudar o toser

Incontinencia de esfuerzo (signo)

Observación de pérdida involuntaria uretral, sincrónica con esfuerzo/ejercicio, o estornudad o toser

Incontinencia de urgencia pérdida involuntaria acompañada o precedida por urgencia

Incontinencia mixta incontinencia tanto de esfuerzo como de urgencia

Incontinencia urinaria continua pérdida continua

Frecuencia La cantidad de vaciados por día, desde el despertar en la mañana hasta dormir por la noche

Frecuencia urinaria aumentada vaciados muy frecuentes

Nocturia despertar por la noche una o más veces para orinar

Enuresis nocturna pérdida urinaria durante el sueño

Incontinencia extrauretral Observación de pérdida de orina por canales diferentes a la uretra

Incontinencia no categorizable pérdida involuntaria que no puede ser clasificada en las otras categorías

Síndrome de vejiga hiperactiva (OAB), síndrome de urgencia

Pueden utilizarse para describir urgencia, con o sin incontinencia, usualmente con frecuencia y nocturia

CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DE LOS SÍNTOMAS URINARIOS BAJOS EN LA MUJER

II: vaciado anormal

Tenesmo Problemas para iniciar la micción

Esfuerzo para orinar Emisión de orina acompañada por esfuerzo abdominal

Chorro deficiente Fuerza disminuida de flujo del chorro urinario

Chorro intermitente Patrón de micción “detención e iniciación”

Vaciado incompleto Senasción persistente de plenitud vesical luego de la micción

Impulso subsecuente de la micción

Pérdida urinaria que ocurre justo después de terminado un vaciado normal

Retención urinaria aguda Incapacidad súbita para orinar que ocasiona sobredistensión dolorosa de la vejiga y necesidad de cateterismo para obtener alivio

Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-178.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

• Ocurre durante periodos de aumento de la presión intraabdominal (ej. Estornudar, toser, o el ejercicio).

• Es la más común de las incontinencias y particularmente en mujeres jóvenes.

• Modelo biopsicosocial:

• Esfuerzo biológico del mecanismo de cierre esfinteriano• Nivel de esfuerzo físico localizado en el mecanismo de cierre • Expectativas de la mujer en cuanto al control urinario

• Este modelo explica la gran variación que existe entre los síntomas, grado de pérdida medible y respuesta de la paciente a su incontinencia

INCONTINENCIA DE URGENCIA

• Forma más común de incontinencia en mujeres mayores.

• Es un diagnóstico sintomático que puede ser o no por sobreactividad del detrusor.

• Puede asociarse a urgencia, nocturia y frecuencia aumentada.

• La paciente generalmente reporta una necesidad invasiva, molesta y persistente de orinar, tanto que ocupa su atención por encima de otras actividades.

• La frecuencia diaria aumentada es a veces una circunstancia cuando la mujer experimenta un cambio en su propio patrón

VEJIGA SOBREACTIVA

• Podría definirse como más de 8 micciones en 24 horas.

• La hiperactividad del detrusor es calificada por causa

• Hiperactividad neurogénica del detrusor (antes llamada hiperreflexia del detrusor)

• Hiperactividad idiopática del detrusor (antes llamada hiperactividad del detrusor)

• El término síndrome de la vejiga sobreactiva (OAB) también describe mujeres con síntomas de urgencia, frecuencia e incontinencia de urgencia.

• OAB-seca cuando no hay pérdidas de orina• OAB-húmeda cuando se acompaña por incontinencia

INCONTINENCIA MIXTA

• Síntomas tanto de esfuerzo como de urgencia.

• En mujeres jóvenes predomina la incontinencia de esfuerzo sola.

• En mujeres mayores predominan la incontinencia mixta y de urgencia.

• En una revisión basada en estudios de población de mujeres de todas la edades con incontinencia urinaria se encontró:

• Una media de 49% (rango de 24% a 75%) tenían incontinencia de esfuerzo.

• 21% (rango de 7% a 49%) tenían incontinencia de urgencia.• 29% (rango de 11% a 61%) tenían incontinencia mixta.

INCONTINENCIA FUNCIONAL Y TRANSITORIA

• Incontinencia que ocurre debido a factores no relacionados con el mecanismo de micción fisiológica.

• Una mujer que no puede llegar al baño rápidamente puede volverse incontinente.

• Los factores relacionados con incontinencia transitoria pueden ser tratados

D – delirium

I – infection

A – atrophic uretritis and vaginitis

P – pharmacologic causes

P – Psycological causes

E – excesive urine production

R – restricted mobility

S – stool impaction

Resnick NM, Yalla SV. Management of urinary incontinence in the elderly. N Engl J Med 1985; 313:800-805

INCONTINENCIA EXTRAURETRAL

CONGÉNITAS

• Exostrofia vesical

• Uréter ectópico

TRAUMÁTICAS

Fístulas: vesicovaginal (más común). Pueden ocurrir entre la vagina, útero o intestino y uretra, uréter o vejiga.

Labor obstruida es la causa más común a nivel mundial

Causas en el mundo industrializado son secundarias a cirugías, malignidad, radioterapia

Triada de Yousef: pérdida vaginal de orina, hematuria cíclica y amenorrea

Figure 23.2 Moderate-sized obstetric vesicovaginal fistula. A metal probe has been placed through the urethra and is clearly visible through the bladder base. Copyright Worldwide Fistula Fund, used by permission.

Figure 23.3 Posthysterectomy fistulas. Note three small fistulas in a row.

FACTORES DE RIESGO• Edad

• Embarazo

• Partos

• Obesidad

• Alteración funcional

• Alteración cognitiva

• Diabetes

• Stroke

• Lesiones medulares

• Histerectomía

• Constipación

• Estresantes ocupacionales

• Fumado

• Genética

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial de las pacientes con incontinencia requiere de un abordaje sistemático para considerar posibles causas. La evaluación básica debería incluir los siguientes puntos: historia (incluye evaluación de calidad de vida y grado de molestia de sus síntomas), el examen físico y pruebas simples disponibles en atención primaria. La mayoría de las mujeres pueden iniciar tratamiento no quirúrgico luego de la evaluación básica.

HISTORIA

Puede revelar enfermedades sistémicas

• Diabetes mellitus,

• Insuficiencia vascular,

• Enfermedad pulmonar crónica

• O un amplia variedad de condiciones neurológicas

MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL TRACTO URINARIO

1. Sedantes: tales como benzodiacepinas (confusión + incontinencia)

2. Alcohol: similar a benzodiacepinas + afectación de la movilidad + causa diuresis

3. Drogas anticolinérgicas: afectan la contractilidad del detrusor = incontinencia por rebosamiento

4. α1 – agonistas: incrementan la resistencia de salida y llevan a dificultad para orinar

5. α1 – bloqueador: pueden disminuir la presión de cierre uretral y llevar a incontinencia de esfuerzo

6. Bloqueadores de los canales de calcio: pueden reducir la contractilidad muscular lisa de la vejiga y llevar a incontinencia

7. IECA’s: por su efecto causante de tos.

EXAMEN FÍSICO DE UNA MUJER CON DISFUNCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO

• Neurológico

• Estatus mental• Sensación perineal• Reflejos perineales• Reflejos patelares

• Examen abdominal

• Palpación de masas

• Cardiovascular

• Falla cardiaca • Edema de extremidades

inferiores

• Movilidad

• Evaluación de la marcha

• Examen pélvico

• Prolapso• Atrofia• Palpación de músculos

elevadores (simetría, habilidad para apretar)

• Función del esfínter anal• Prueba para la movilidad

uretral (ej. Tip test)

PRUEBAS SIMPLES (NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN)

1. Diario miccional: brinda vital información sobre la función vesical que no se provee mediante estudios urodinámicos

• Salida urinaria en 24 horas, cantidad de micciones diarias, cantidad de micciones nocturnas, promedio de volumen orinado y capacidad funcional vesical.

2. Urinálisis: se realiza para descartar infección, hematuria y anormalidades metabólicas.

3. Medición de la orina residual después de la micción: el vaciamiento incompleto puede causar incontinencia. Pacientes con un volumen residual postmiccional grande, tienen una capacidad vesical funcional disminuida debido al espacio muerto ocupado en la vejiga por la orina retenida.

4. Pad tests: Raramente utilizado en la práctica clínica.

5. Test de esfuerzo de tos: debe realizarse con la vejiga llena. En la sobreactividad del detrusor se puede observar pérdida urinaria, pero este hallazgo no es relevante a su síntoma principal

PRUEBAS AVANZADAS - URODINÁMICA

Se recomiendan pruebas avanzadas en las siguientes circunstancias:

• el diagnóstico es incierto (ej. Discrepancias importantes entre la historia, diario miccional y escala de síntomas);

• se ha considerado la cirugía;

• el paciente tiene hematuria en ausencia de infección;

• Elevado volumen residual postmiccional;

• Condición neurológica que complique el tratamiento (ej. Esclerosis múltiple)

• Prolapso de órganos pélvicos marcado;

• Numerosos intentos quirúrgicos previos para corrección.

DEFINICIONES URODINÁMICASI. Sensación vesical

A. Primera sensación: cuando se hace consciente el llenado.

B. Primer deseo de orinar: sensación que llevará a la persona a orinar en el siguiente momento conveniente, pero se puede retrasar de ser necesario.

C. Fuerte deseo de orinar: deseo persistente de orinar sin el temor a pérdidas.

D. Sensación clasificada como:1. Incrementada

2. Reducida

3. Ausente

4. Sensaciones vesicales no específicas (otros síntomas hacen que la persona se entere del llenado vesical)

5. Dolor vesical (si es anormal)

6. Urgencia (deseo imperioso repentino de orinar)


DEFINICIONES URODINÁMICASII. Función del detrusor

A. Normal: permite el llenado vesical con muy poco o sin cambio en la presión; sin contracciones fásicas involuntarias

B. Sobreactividad del detrusor: contracciones involuntarias durante el llenado.

1. Fásico: forma de onda característica; puede llevar o no a incontinencia

2. Terminal: contracciones involuntarias que ocurren a la capacidad cistométrica, que no puede ser suprimida, y resulta en incontinencia usualmente resultando en vaciado de la vejiga.

3. Incontinencia por sobreactividad del detrusor: incontinencia debida a un episodio de pérdida involuntaria

4. Sobreactividad neurogénica del detrusor: hay una condición neurológica relevante (reemplaza al término hiperreflexia del detrusor)


DEFINICIONES URODINÁMICASC. Complianza vesical: volumen de llenado/ cambio en la

presión del detrusor (Pdet)

1. Calcular al inicio del llenado vesical (usualmente 0)

2. A la capacidad cistométrica (excluyendo cualquier contracción del detrusor)

D. Capacidad vesical

3. Capacidad cistométrica: volumen al final del cistometrograma; capacidad es el volumen excretado junto a cualquier orina residual.

4. Capacidad cistométrica máxima: volumen al cual la persona siente que no puede retrasar la orina.


DEFINICIONES URODINÁMICASIII. Función uretral

A. Mecanismo de cierre uretral normal: mantiene un cierre uretral positivo durante el llenado vesical.

B. Mecanismo de cierre uretral incompetente: permite la fuga de orina en ausencia de contracción del detrusor.

C. Incontinencia por relajación uretral: fuga que se debe a relajación uretral en ausencia de incremento en la presión abdominal o sobreactividad del detrusor.

D. Incontinencia de esfuerzo urodinámica: fuga involuntaria de orina durante un incremento de la presión abdominal, en ausencia de contracción del detrusor (reemplaza a la incontinencia de esfuerzo genuina)

E. Presión uretral (Pura): presión de fluido necesaria para abrir una uretra cerrada.

1. Perfil de presión: presión a lo largo de la uretra

2. Cierre uretral: Pura - Pves

3. Presión de cierre uretral máxima (MUCP) máxima diferencia entre Pura y Pves

4. Relación transmisión presión: incremento en la presión uretral al esfuerzo como porcentaje del incremento de la presión vesical documentadas simultáneamente.

F. Punto de fuga de presión abdominal: presión intravesical a la cual la fuga de orina ocurre debido a una presión abdominal incrementada


DEFINICIONES URODINÁMICASIV. Estudios de presión de flujo

A. El flujo de orina es definido como1. Continuo

2. Intermitente

a. Tasa de flujo: volumen excretado/unidad de tiempo

b. Volumen orinado: volumen total excretado

c. Tasa de flujo máxima

d. Tiempo de orinado: incluye interrupciones

e. Tiempo de flujo: tiempo sobre el cual un flujo medible ocurre en realidad

f. Tasa de flujo promedio: volumen excretado/tiempo de flujo

g. Presión de cierre: presión medida al final del flujo medido

h. Función del detrusor durante la excreción de orina: puede clasificarse como:

i. Normal

ii. Hipoactividad del detrusor: contracción reducida en fuerza que resulta en un vaciado vesical prolongado y/o fallo en lograr el vaciado completo

iii. Acontráctil: no puede demostrarse contracción

DEFINICIONES URODINÁMICAS

i. Función uretral durante le micción: puede clasificarse como:

1. Normal: continuamente relajada

2. Micción disfuncional: tasa de flujo intermitente y/o fluctuante que se debe a contracciones intermitentes involuntarias de los músculos estriados periuretrales durante la micción en personas neurológicamente normales.

3. Disinergia del esfínter del detrusor: contracción del detrusor concurrente con una contracción involuntaria de los músculos estriados periuretrales y/o la uretra.

4. Obstrucción del esfínter uretral no relajante: usualmente ocurre en personas con lesión neurológica


VALORES NORMALES APROXIMADOS DE LA FUNCIÓN VESICAL FEMENINA

• Orina residual: <50 ml• Primer deseo para orinar ocurre entre 150 y 250 ml• Fuerte deseo para orinar no ocurre hasta 250 ml• Capacidad cistométrica entre 400 y 600 ml

• Complianza vesical entre 20 y 100 ml/cm H2O medida 60 seg después de alcanzar la capacidad cistométrica

• No existen contracciones del detrusor desinhibidas a pesar de la provocación.

• No hay incontinencia de estrés ni de urgencia demostrada, a pesar de la provocación

• La micción ocurre como un resultado de una contracción del detrusor, iniciada voluntariamente y sostenida

• La tasa de flujo durante la micción es >15 ml/seg con una presión del detrusor de <50 cm H2O

From Wall LL, Norton P, Delancey J. Practical urogynecology. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1993, with permission.

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