Trastornos de la Personalidad Límite y Antisocial

Adrián Neyra del RosarioMIR-IV Psiquiatría Hospital de Gran Canaria

Dr. Negrín

CURSO DE PSICOPATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA AVANZADAS EN UNIDADES

DE ATENCIÓN A LAS DROGODEPENDENCIAS

Índice• Introducción

• Criterios diagnósticos DSM y CIE

• Epidemiología y etiopatogenia

• Abordaje terapéutico▫Características generales de la psicoterapia▫Características específicas del abordaje: T.

Antisocial▫Características específicas del abordaje: TLP▫Tratamiento farmacológico

Introducción

Introducción•Los trastornos del eje II, siguen

resultando hoy en día motivo de controversia y de complejidad máxima a la hora de la investigación, la clínica y el tratamiento, careciendo en general de una evidente falta de estudios.

•Esta misma complejidad repercute en el conocimiento y abordaje de su amplia comorbilidad con el consumo de sustancias, todavía con grandes lagunas.

Introducción•El término personalidad, se referiría a:

▫“Regularidades y consistencias en conducta y formas de experiencia, características permanentes que normalmente se describen como rasgos y que varían en cada individuo”.

Introducción

•La personalidad no sería una colección de rasgos, sino que la mayoría de los estudios resaltan la naturaleza integrada y organizada de la personalidad.

Introducción•Hay mucha insatisfacción con la

conceptualización y definición actual de los TP en el DSM y la CIE en sus versiones más actuales.

•Han demostrado una elevada inespecificidad, dado el gran nivel de solapamiento y comorbilidad entre los distintos trastornos reconocidos.

•Se asume que la personalidad es la suma de temperamento y carácter▫“El producto de las interacciones entre

aspectos constitucionales, experiencias del desarrollo temprano y de la vida posterior”.

•Esta misma suma, se encuentra en la base de la relación entre los TP y el consumo de sustancias.

Introducción

Criterios diagnósticos DSM y CIE.Trastornos Límite y Antisocial de la Personalidad

DSM IV-TR:Trastorno antisocial de la personalidad• A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás

que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:• 1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al

comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención

• 2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer

• 3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro• 4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o

agresiones• 5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás• 6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener

un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas• 7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la

justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

• B. El sujeto tiene al menos 18 años.• C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad

de 15 años.• D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso

de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

CIE 10: Trastorno disocial de la personalidad • Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la

gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por: • a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de

empatia.• b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las

normas, reglas y obligaciones sociales. • c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.• d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad,

dando incluso lugar a un comportamiento violento.• e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del

castigo.• f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones

verosímiles del comportamiento conflictivo.• Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial

durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre.

• Incluye:• Trastorno de personalidad sociopática.

Trastorno de personalidad amoral.Trastorno de personalidad asocial.Trastorno de personalidad antisocial.Trastorno de personalidad psicopática.

• Excluye:Trastornos disociales (F91.-).Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3).

DSM IV-TR: Trastorno Límite de la Personalidad• Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:• 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los

comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.• 2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la

alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.• 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y

persistentemente inestable.• 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.

ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

• 5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

• 6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)

• 7. sentimientos crónicos de vacío.• 8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras

frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).• 9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos

graves.

CIE 10: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Trastorno de personalidad en el que existe una marcada

predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.

• La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

• Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.

CIE 10: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad • F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo

impulsivo• Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de

control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.• Incluye:

Personalidad explosiva y agresiva.Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.

• Excluye:Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).

• F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite• Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la

imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).• Incluye:

Personalidad "borderline". Trastorno "borderline" de la personalidad.

Epidemiología y etiopatogenia

Epidemiología y etiopatogenia

•En la actualidad, aunque la alta comorbilidad entre TP y consumo de sustancias está suficientemente documentada, quedan todavía muchas incógnitas por resolver.

Epidemiología• Estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos (n =

43.093) en población general. • NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and

Related Conditions):▫ Entre los consumidores de alcohol el 28,6% tenía al

menos un TP, así como el 47,7% de consumidores de otras sustancias.

▫ El 16,4% de sujetos con al menos un TP presentaban un trastorno por uso de alcohol comórbido.

▫ El 6,5% un trastorno por uso de otras sustancias. • Los trastornos relacionados con el alcohol mostraban más

TP antisocial, histriónico y dependiente, igual que los trastornos por uso de otras sustancias.

Epidemiología

•Las asociaciones entre TP obsesivo-compulsivo, histriónico, esquizoide y antisocial y trastornos específicos de uso de alguna sustancia fueron significativamente más fuertes en mujeres.

•En este estudio no se valoró el trastorno límite.

Epidemiología

•Los TP son 4 veces más prevalentes en muestras clínicas que entre la población general, lo que se ha encontrado que ocurre igualmente con el uso de sustancias.

Etiopatogenia•Verheul propone varias vías para llegar a la

adicción en los Trastornos de la Personalidad.•Vía de la desinhibición conductual:

▫Los individuos que puntúan alto en rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o evitación del daño tienen umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de sustancias.

▫Trastorno antisocial y límite de personalidad.•Sustancias relacionadas con esta vía: cocaína y

anfetaminas. •La mejor documentada por diferentes estudios.

Etiopatogenia• Vía de la reducción del estrés:

▫Individuos que puntuaran alto en rasgos como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son vulnerables a acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y labilidad afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias como automedicación.

• TP evitativo, dependiente,esquizotípico y borderline.

• Sustancias relacionadas: alcohol, tabaco, heroína y benzodiacepinas.

• Varios estudios han aportado igualmente amplia evidencia sobre esta vía.

Etiopatogenia

•El cluster B es el que más se ha relacionado con el consumo de sustancias y en el más se ha estudiado.

•Es también el grupo en el que predomina mayor impulsividad, con lo que cabría recordar su probable y repetidamente señalado papel como factor de vulnerabilidad para las adicciones.

Etiopatogenia•Bornovalova et al.

▫Subraya la alta comorbilidad entre el trastorno borderline y los TUS, argumentando que la impulsividad está ligada al desarrollo y mantenimiento de ambos.

•Casillas y Clark ▫Desinhibición y temperamento

negativo/neuroticismo son factores en el cluster B y TUS.

▫Impulsividad y autoagresividad: Papel en ambos y en su asociación.

Etiopatogenia: TLP• Comorbilidad frecuente.

• En algunos estudios se llega a hablar de un 95%.

• Consecuencia de la impulsividad y/o la automedicación de sus estados disfóricos o buscando conseguir una desinhibición.

• Esta comorbilidad da lugar a distintos problemas:▫ Riesgos en la esfera sexual, higiénicosanitarios y

legales▫ Más uso de polisustancias▫ Más posibilidad de sobredosis y más graves▫ Más riesgo de otros problemas psiquiátricos, suicidio

y mortalidad▫ Mayor dificultad para el tratamiento

Etiopatogenia: TLP

•Tipo de consumo compulsivo, para reducir el malestar.

•Abuso episódico- impulsivo: Forma de consumo más extendida.▫Más habitual con alcohol y/o cocaína▫Más ocultado en consultas psiquiátricas

Abordaje terapéutico

Abordaje terapéutico

•La presencia concomitante de un TP tiene implicaciones en la clínica, el pronóstico y los tratamientos del trastorno por uso de sustancias.

Abordaje terapéutico

•Numerosos estudios han relacionado la presencia de otro trastorno comórbido con una peor respuesta y peor pronóstico del trastorno por uso de sustancias, así como con una elevada tasa de abandonos prematuros de los programas de tratamiento.

Abordaje terapéutico•Estos pacientes suelen tener un contacto

más precoz con las sustancias y sus manifestaciones clínicas son más graves y complejas.

Abordaje terapéutico•Hay autores que ponen en duda que el hecho

de padecer un trastorno de la personalidad comórbido implique necesariamente cronicidad.

• Parece existir un consenso unánime en que constituye un marcador de mal pronóstico, asociándose con:▫Mayor tasa de consumos▫Mayor número de tentativas de suicidio▫Mayor accidentabilidad ▫Mayor problemática legal

Abordaje terapéutico•La presencia de un trastorno de

personalidad suele perturbar la relación médico-paciente, puesto que estos pacientes toleran mal cualquier tipo de autoridad, incluida la del propio médico.▫Suelen realizar demandas atípicas a los

servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o en situaciones de crisis.

▫La adherencia o cumplimiento terapéutico suele ser peor, con repetidas altas voluntarias, abandonos y reingresos.

Abordaje terapéutico

•Psicoterapia cuando sea posible asociada a farmacoterapia centrada en los síntomas cuando sea necesaria o útil.

•Los psicofármacos presentan una eficacia limitada (Indicación sintomática).

Claves para el tratamiento• Siempre es necesario y central una valoración del riesgo.

• Desde el principio se necesita una atención especial y profesional hacia ambos focos.

• Se recomienda un apoyo individual intensivo y por largo tiempo para establecer y mantener una alianza de trabajo que evite los abandonos tempranos y favorezca mejores resultados a largo plazo.

• Atención terapéutica directa a rasgos de personalidad desadaptativos, lo que mejoraría los síntomas y reduciría los riesgos de recaída.

Claves para el tratamiento• La psicoterapia solamente tendrá éxito si es en un

programa a largo plazo que ofrezca estructura y seguridad, y si se combina con un programa de entrenamiento en resolución de problemas o de prevención de recaídas.

• Los terapeutas deben ser profesionales con alta cualificación y experiencia en psicoterapia, psicopatología, TP y adicciones, y deberían estar obligados a supervisión.

• Los problemas motivacionales, interpersonales y perceptivos deben considerarse centrales en el tratamiento de pacientes duales.

• Utilizar terapias integradas centradas en la conducta con soporte empírico para su uso en trastornos específicos encontrados en consumidores de sustancias, especialmente los trastornos borderline y antisocial.

• Participación en un programa apropiado posttratamiento.

Abordajes específicos en TLP y Antisocial.•Trastorno antisocial: Existen estudios

que sugieren que se benefician más de una intervención terapéutica estructurada de orientación conductual.

Abordajes específicos en TLP y Antisocial.•Trastorno borderline: La DBT

(Dialectical behavior therapy) ha demostrado su utilidad en la comorbilidad con uso de sustancias.▫Especialmente, en conductas suicidas.

Características generales de la psicoterapia• Las evidencias más recientes sugieren utilizar

estrategias terapéuticas de tipo cognitivo-conductual.

• No ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

• Se requieren amplia experiencia y habilidades específicas por parte del terapeuta, que deberá buscar una alianza terapéutica adecuada con unos límites estrictos.

• La duración y frecuencia de las entrevistas debe ser variable.

Características generales de la psicoterapia

•En general, las sesiones no suelen ser estructuradas y se aborda el presente y futuro inmediato, en lugar del pasado.

•Se recomienda la realización de entrevistas frecuentes con los familiares, con el fin primordial de contener la angustia e identificar y manejar los factores desadaptativos existentes.

Características generales de la psicoterapia

•El tratamiento de la drogodependencia suele ser prioritario sobre el tratamiento del trastorno de personalidad.

•En general, el objetivo de conseguir la abstinencia completa puede ser poco realista y difícil de alcanzar en muchos de estos pacientes.

Características generales de la psicoterapia•Deberían rechazarse las posturas

extremas, así como la instauración de castigos tras las recaídas.

•Estas situaciones son vividas por los pacientes como abuso de poder, y disminuyen su compromiso terapéutico.

Características generales de la psicoterapia•Técnicas psicoeducativas dirigidas a la

concienciación sobre los riesgos asociados al consumo.

•Entrevistas motivacionales.•Programas de reducción de daños

centrados en la disminución de las consecuencias negativas asociadas al consumo.

•Desarrollo de los factores psicosociales que favorezcan la abstinencia.

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial

•En el manejo clínico de estos pacientes existen dos dificultades específicas :▫Pocas veces acuden a tratamiento por

decisión propiaEl terapeuta es considerado un elemento opresor.

▫El consumo de sustancias suele persistir a lo largo de la terapia y al finalizarla, con la consiguiente frustración del terapeuta.

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial•Se recomienda tener presente una serie

de niveles jerarquizados en función de los cuales se han de poner en práctica diferentes y progresivas modificaciones cognitivas, conductuales y/o discusiones guiadas.

•Las acciones específicas deben graduarse en función de los pensamientos y conductas desadaptativas del paciente.

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial•Primer nivel: el paciente se centra en su

propio interés.▫Sus acciones se centran en obtener

recompensas o en evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta las consecuencias sobre terceros.

▫En este nivel puede ser de gran utilidad el análisis de ventajas e inconvenientes.

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial• Segundo nivel: el paciente reconoce las

consecuencias de su conducta.▫ Tiene mayor comprensión de su efecto sobre los demás. ▫ Sus acciones van, de forma lenta y gradual, centrándose

en las consecuencias a largo plazo. ▫ La imaginación guiada puede ser muy útil para que el

paciente aprenda a imaginar el futuro y a retrasar la gratificación. El terapeuta describe varios resultados posibles para que

el paciente los dibuje en su imaginación. Las descripciones negativas suelen representar

consecuencias aversivas para los pacientes en relación con el mantenimiento del consumo de sustancias.

Las imágenes positivas se asocian con consecuencias derivadas de la abstinencia de sustancias.

▫ Otra técnica complementaria sería el aprendizaje y puesta en marcha de habilidades sociales para resistir el impulso de involucrarse en conductas desadaptativas y peligrosas.

Características específicas en el abordaje del T. Antisocial•Tercer nivel: el paciente demuestra

respeto a las reglas o al compromiso con los demás.

Características específicas en el abordaje del T. Límite

Características específicas en el abordaje del T. Límite• Muy poca tolerancia a la frustración

• Incapaces de aprender de errores previos

• Consumen sustancias psicoactivas para afrontar el estrés

• Grandes dificultades para establecer relaciones interpersonales en general, y con sus terapeutas en particular

• Estos pacientes pueden presentar todo tipo de distorsiones cognitivas y, especialmente, un «pensamiento dicotómico »

Características específicas en el abordaje del T. Límite•Los problemas en las relaciones

interpersonales «obligan» al terapeuta a tratar de mantener una relación adecuada con el paciente:▫Comunicación clara y franca.▫Manejo rápido y directo de las fuertes

respuestas emocionales y de las crisis.

Características específicas en el abordaje del T. Límite• Son pacientes con tendencia a evitar la soledad y

la red social de muchos de ellos incluye a otros individuos con sumidores de sustancias:▫ Facilitar las habilidades sociales necesarias para

que puedan establecer nuevas relaciones con personas más adaptadas.

• Aprendizaje a reaccionar ante la frustración de modo no desproporcionado y autopunitivo, a expresar sus estados emocionales negativos de forma mesurada:▫ Reestructuración cognitiva

• Corrección de la tendencia al pensamiento dicotómico y a la generalización inadecuada:▫ Reestructuración cognitiva

Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

•Trastorno borderline▫Fármacos han demostrado efectividad:

Topiramato: resultados positivos en adicción a tabaco, cocaína y alcohol.

Antidepresivos: ISRS .Eutimizantes: Valproato, topiramato, oxcarbazepina, gabapentina y lamotrigina.

Antipsicóticos: «atípicos» como risperidona, quetiapina, olanzapina, amisulpride, ziprasidona o aripiprazol.

Gracias por su atención!!!

Bibliografía• Patología Dual. Trastornos de Personalidad. Néstor Szerman EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas,

52 - 08029 Barcelona www.edikamed.com .ISBN 978-84-7877-608-5• Stone MH. Abnormalities of personality. Within and beyond the realm of treatment. New York:

WW Norton; 1993. p. 4.• Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: Guilford Press; 2003. pp.

17-8.• DSM-IV-TR. Criterios diagnósticos. American Psychiatric Association. En: López-Ibor Aliño JJ,

Valdés Myiar M, editores. Barcelona: Masson; 2002.• Widiger TA, Simonsen E, Krueger R, Livesley WJ, Verheul R. Personality disorder research

agenda for the DSM-V. J Pers Disord. 2005;19:315-38.• Widiger TA, Simonsen K. Alternative dimensional models of personality disorder: finding a

common ground. J Pers Disord. 2005;19:110-30.• Szerman Bolotner N, Peris Díaz L. Cannabis y trastornos de personalidad. En: Arias Horcajadas

F, Ramos Atance JA, editores. Aspectos psiquiátricos del consumo de cannabis: casos clínicos. Sociedad Española de Investigación en Cannabinoides. Madrid: CEMA; 2008. pp. 89-103.

• Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ, Pickering RP. Co-ocurrence of 12-months alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:361-8.

• Szerman N, Basurte I, Vega P, Arias-Horcajada F, et al. Estudio epidemiológico para determinar la prevalencia, diagnóstico y actitud terapéutica de la patología dual en la comunidad de Madrid. Comunicación I. Congreso Internacional de Patología Dual (pendiente de publicación).

• Verheul R. Comorbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. Eur Psychiatry. 2001;16:274-82.

• Skodol AE, Oldham JM, Gallagher PE. Axis II comorbidity of substance use disorders among pa tients referred for treatment of personality disorders. Am J Psychiatry. 1999;156:733-38.