trastornos adquiridos de los factores de la coagulación
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Trastornos Adquiridos de los Factores de la CoagulaciónTRANSCRIPT
HISTORIA CLÍNICA HEMATOLÓGICA • Inicio
• Síntoma principal
• Síntomas secundarios.
• Síntomas generales: fiebre, diaforésis, pérdida de peso, prurito.
• Interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Tratamiento recibido: tipo, dosis, tiempo de tratamiento.
Semiología hematológica Alteraciones ganglionares y tejidoshematopoyéticos:
•Adenopatías •Esplenomegalia •Hepatomegalia
Estudios de laboratorio
A/ PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS:
•A.1/ Hemograma y recuento plaquetario: el número normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l.
•A.2/ Morfología de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre periférica.
•A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos
•A.5/ TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick: Normal entre 10-15 seg.
•A.6/ TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibrinógeno. Oscila entre 20-30 seg.
•A.7/ Determinación del Fibrinógeno ( Método de Clauss):valora el Fibrinógeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.
•A.8/ Determinación del Dímero-D: Son productos de degradación del Fibrinógeno.
B/ PRUEBAS ESPECÍFICAS PROGRAMADASB.1/Trombopatías:a) Tiempo de hemorragia de “Ivy”: Mide el
tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequeña incisión con una microlanceta en el antebrazo.
b) Estudio de agregación plaquetaria: Con diferentes agentes agregantes.
c) Valoración del antígeno FvW: Mediante técnicas inmunológicas como ELISA, o RIA.
B.2/ Coagulopatías:a) Dosificación de la actividad funcional de
los factores de la vía extrínseca (II, V, VII, X) e intrínseca (VIII, IX, XI ,XII).
b) Valoración cualitativa del Factor XIII.c) Anticoagulantes circulantes:
anticoagulante lúpico, inhibidores específicos del factor VIII.
B.3/ Otras pruebas•Métodos de Biología Molecular para
detección de mutaciones en coagulopatías hereditarias: Mujeres portadoras, identificación de familiares asintomáticos.
CUADRO CLINICO SUGERENTE
•HEMORRAGIA PROLONGADA•HEMORRAGIA EN SITIOS NO COMUNES
•EPISTAXIS•HEMARTROSIS RODILLA
•HEMATOMAS•PETEQUIAS
•METRORAGIA
PRUEBAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN DE LA SANGRE.
• Cuenta de plaquetas.
• Tiempo de coagulación.
• Agregación plaquetaria
• TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
• TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADO
(TPTA).• TIEMPO DE TROMBINA. (TT)
• Fibrinógeno
• Productos agregados de la fibrina (PDF).
* Hemofilia A. Deficiencia del factor Vlll.
* Hemofilia B. Deficiencia del factor lX.
* Enfermedad de Von Willebrand
TRASTORNOS HEMORRAGICOS CONGENITOS
Otras deficiencias de factor:
• FACTOR XL. SÍNDROME DE ROSENTHAL.
• FACTOR V. PROACELERINA
• FACTOR VLL. PROCONVERTINA.
• FACTOR X. STUART-PROWER
• FACTOR XLLL.
- HIPOPROTROMBINEMIA HEREDITARIA (DEFICIENCIA DE FACTOR LL).
- ANORMALIDADES EN EL FIBRINÓGENO.
- TRASTORNOS PLAQUETARIOS CONGÉNITOS.
- TROMBLASTENIA DE GLANZMANN.
- SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER.
- ENFERMEDAD DE ACUMULACIÓN.
TRANSTORNOS CONGENITOS
•TRASTORNO HEMORRÁGICO CONGÉNITO MAS COMÚN
•AUTOSÓMICO DOMINANTE O RECESIVO.
1% ADULTOS
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TIPO 1 ALT. CUANTITATIVATIPO 2- ALT. CUALITATIVA
TIPO 3- ALT CUANTITATIVA
TIPO 1/3
Disminución CUANTITATIVA
LEVE A MOD (60%)
AUT. DOMPENETRANCIA
INC.
TIPO 2
Defectos CUALITATIVO
S
GRAVE
AUT.DOM 1-2AUT. REC 3
DEFICIENCIA FACTOR XII
•EPISTAXIS•SANGRADO EXESIVO DE HERIDAS
•PLAQUETAS NORMALES•DERRAME OCULAR
•HEMARTROSIS RODILLA•HEMATOMAS
•PETEQUIAS DE ESFUERZO
CUADRO CLINICO
Se caracteriza por dolor crónico, limitación del movimiento, atrofia por inactividad de los músculos relacionados, quistes óseos y más adelante, anquilosis fibrosa u ósea de las articulaciones grandes.
La hemorragia en el músculo psoas puede simular apendicitis y otras urgencias quirúrgicas intraabdominales debido a la presencia de dolor abdominal, fiebre y leucocitosis
ARTROPATÍA HEMOFÍLICA
FISIOPATOLOGIADEFECTO HEMOSTATICO DOBLE
Deficiencia odisminución de
factor von Willebrand (vWF)
Adherencia plaquetaria
a subendotelio
Plaqueta
GPIbvWF
Fija con
Endotelio
Prolongación de tiempodel coagulación
Adhesión anormal peroSecreción y agregación
de plaquetas normal
Deficiencia de actividadCoagulante del factor
VIII
DATOS CLINICOS
HEMORRAGIA Grave: infancia< grave: adulta
vWF reactivo deFase aguda
Gastrointestinal
Menorragia
Gingival
Epistaxis
Mucocutaneas
EmbarazoEstréscirugía
ArticularesIntramusculares
Raras
Excesiva desp:Proc dentales
AmigdalectomíaEmbarazo yparto normal
DATOS DE LABORATORIO
•TPTa prolongado•TP normal•Cuenta de plaquetas normal•Agregación plaquetaria normal•Tiempo de coagulación
▫Prolongado▫Normal: provocación con aspirina lo
prolonga considerablemente
DATOS DE LABORATORIO
•Tipo I▫Disminución Ag del factor VIII▫Disminución en la actividad del cofactor
ristocetina
DX DIFERENCIAL
•Trastornos cualitativos de las plaquetas•Presencia de valores reducidos de factor
VIII:C y TPTa prolongado (hemofilia)•Hemofilia: Ag vWF y actividad del
cofactor de ristocetina son normales
TX
•Antes de cirugía y después traumatismos graves
•NO ASPIRINA•Desmopresina •tipo I libera factor VIII y vWF de cel
endotelial•Transfusión de plasma crioprecipitado
c/12 hrs 10-15 U/kg un dia antes de cualquier procedimiento Qx
DEFICIENCIA DEL FACTOR Vlll O HEMOFILIA
CLASICA.
ES UN TRASTORNO HEREDITARIO RECESIVO LIGADO A X CON HEMORRAGIA A CAUSA
DE DEFICIENCIA O DISFUNCIÓN DE LA PORCIÓN PROCOAGULANTE DEL FACTOR
VIII.
LOS HIJOS DE VARONES AFECTADOS ESTÁN LIBRES DE LA ENFERMEDAD Y
LAS HIJAS SON PORTADORAS ASINTOMÁTICAS.
HEMOFILIA A
TPT PROLONGADOTP NORMAL
PLAQUETAS NORMAL
HEMOFILIA
HEMOFILIA A.
BASES PARA EL DIAGNOSTICO.
• Herencia recesiva ligada a X que afecta sólo a varones.
• Valores normales del antígeno del factor Vlll.
• Valores disminuidos de la actividad procoagulante del factor Vlll.
• Articulaciones dolorosas y hemorragias intramusculares frecuentes.
Es el trastorno hemorrágico mas grave
CLINICAMENTE.
La hemorragia anormal de los pacientes con hemofilia A, se presenta muy frecuentemente en
articulaciones, músculos y vías gastrointestinales.
Las articulaciones afectadas a menudo son : rodillas, codos, tobillos, hombros, caderas y muñecas.
La hemorragia intracraneal en los hemofílicos pude ser subdural, epidural, subaracnoidea o intracerebral y constituye hasta 25% de las muertes en los hemofílicos.
DATOS DE LABORATORIO.
* TPTa prolongado, pero TP, tiempo de coagulación , cuenta de plaquetas y valor de fibrinógeno normales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El dato de disminución de los valores de factor Vlll es la manifestación fundamental de la hemofilia A. Clínicamente, es difícil hacer la distinción entre hemofilia A y B.
La diferenciación de la enfermedad de Von Willebrand puede hacerse con base en los valores de antígeno del factor Vlll normales en los hemofilicos.
TRATAMIENTO.
Se basa actualmente en la infusión de concentrados de factor Vlll, que han sido pretratados para reducir el riesgo de transmisión de de VIH.
La cantidad de factor Vlll administrada depende de la intensidad de la diátesis hemorrágica.
Con anterioridad a la intervención quirurgica, los valores de factor Vlll deben elevarse a100% y mantenerse luego durante 10-14 días a niveles superiores a 50%.
PRONOSTICO.
El pronóstico de los pacientes con hemofilia está limitado principalmente por las hemorragias articulares recurrentes y su secuela y el desarrollo de infecciones virales por transfusiones recurrrentes.
HEMOFILIA B.
•Herencia recesiva ligada a X que sólo afecta a varones.
•Actividad baja o ausente del factor lX.
•Articulaciones dolorosas y hemorragias musculares frecuentes.
LA HEMOFILIA B.
Deficiencia del factor lX o enfermedad de Christmas.
Es clínicamente indistinguible de la hemofilia A. Este trastorno se debe frecuentemente a una reducción cuantitativa en el factor lX.
Se presenta en forma leve, moderada y severa.
DATOS CLINICOS.
Los signos y síntomas clínicos de la hemofilia B son indistinguibles de los de la hemofilia A.
TRATAMIENTO.
Dirigido al reemplazo con concentrados de factor lX.
En caso de cirugía mayor deben lograrse valores de factor lX superiores a 80%.
La vida media del factor lX es de 18hrs. Y el volumen de distribución es doble que el del plasma. Por esta razón, 80U por Kg, o cerca de 5600U sería la dosis inicial, seguida por 2800U cada 18 hrs. En un varón de 70Kg con 0% de actividad del fator lX.
Anomalias plaquetarias
plaquetas
•Normal ▫150,000 – 300.000
•Trombocitopenia▫<100,000/mm3
• hemorragias ▫<20.000 mm3 hemorragias activa ▫20,000-50,000 hemorragia con
traumatismos minimos
Purpura trombocitopenica Enfermedad hemorrágica caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un autoanticuerpos vs GPIIb y IIIa
Clasificación
Aguda <6 meses
Crónica > 6 meses tras Dx
Cuadro clínico Cuenta de plaquetas
>100,000/mm3
Sin manifestaciones clínicas
Cuenta de plaquetas 20,000-
50,000/mm3
Petequias, equimosis al mínimo trauma
Cuenta de plaquetas 10,000-
20,000/mm3
epistaxis, gingivorragias y/o metrorragias
espontaneas
Cuenta de plaquetas
<10,000/mm3Hemorragias intensas
Purpura trombocitopenica idiopatica
•Aguda▫Infantil▫Precedido de enfermedad viral.▫Autolimitado <6meses ▫Sin distinción de sexos
•Crónica
Purpura trombocitopenica cronica •Asociado a LES, SIDA, postviral, 2º tx
farmacologico •Ab´s Opsonizacion y fagocitosis•Mujer 3:1, <40 años •Esplenectomía
▫Lugar de eliminación plaquetaría y formación de Ab´s
Trombocitopenia por farmacos
•Quinina, quinidina, penicilina, metildopa, tiazidas y heparina.
•Tipo 1▫Inmediatamente después del tratamiento▫Secundaria a efecto antiagregante▫Sin importancia
•Tipo 2▫Aparece 5-10 dias despues del tratamiento ▫Trombosis venosa y arterial▫Mediado por Ab´s contra el complejo,
Heparina-factor 4 plaquetario•Ab´s aglutinan las ´plaquetas y las
activan causando trombosis. Es necesario suspender el Tx.
Trombocitopenia asociada a VIH•Manifestacion mas frecuente del VIH
▫Menor producción ▫Mayor producción
•Presencia de receptor CD4 en megacariocitos ▫Infección de células que destruye o altera
su función•Ab´s contra complejos IIb-III
Trastornos adquiridos de los Factores de la coagulación
•Vitamina K
•Homólogo (menaquinona)
II, VII, IX, X
Deficiencia de vitamina K
CarboxilaciónPost-transcripcional
PROTEINAS NO CARBOXILADAS
etiología▫Aporte deficitario de vitamina K▫Alteraciones en su absorción▫Antimicrobianos ▫Antagonistas vitamina K
Inhibe G carboxilación de proteínas precursoras mediadas por vit k. II,VII,IX,X
ColestasisIctericia Obstructiva
Cirrosis HepáticaSales biliares
WARFARINA
Manifestaciones clínicas y Dx.
•Equimosis•Hematomas subcutáneos•Hemorragia de mucosas GI, GU.
Diagnóstico.
alargamiento de tiempo de Protrombina TPAlargamiento del Tiempo de Tromboplastina parcial activado TTP
Tx.
•Aporte exógeno de vitamina K 10 mg/ 3 días▫Oral sin Sx. Mala absorción▫Parenteral
•Activación intravascular generalizada.
-Depósito intravascular de fibrina-Oclusión trombótica de vasos de mediano
y pequeño calibre.
Coagulopatía Vascular Diseminada
EtiopatogeniaFormación excesiva de fibrina expresión de Factor tisular en monocitos IL-6, TNFa (RIS)▫ Neoplasias FT▫ Leucemia aguda promielocítica
Consumo de Anticoagulantes naturales (Prot. C, s y antitrombina III) exacerba el cuadro
Fibrinolisis con liberación del activador tisular del plasminógeno. (t-PA)
Contrarrestada por inhibidor activador tisular del Plasminógeno (PAI-1)
Manifestaciones clínicas
•Hemorragia•Equimosis• depósito de fibrina microcirculación
lesiones trombóticas afecta a uno o varios órganos
Fallo multiorgánico.
Diagnóstico•Alargamiento de los tiempos de
coagulaciónTP, TTP.•Trombocitopenia•Fibrinógeno (elevado al inicio, reactante
de fase aguda)•Aumento del dímero D (consecuencia de
la formación de fibrina)•Descenso de AT-III, proteína S y C.
Tratamiento.
•Tx. sustitutivo con plasma fresco congelado (para reponer los factores de la coagulación y los concentrados de plaquetas).
Inhibidor de los Factores de la coagulación•En pacientes tratados con Heparina •aparece en paciente politrasfundidos, con
déficit congénito de factores ( Hemofilia A y B).
• leucemia linfática crónica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistémico.
Diagnóstico
•Alargamiento de TTP, no corrige con plasma
•Tratamiento:Remite espontáneamenteDetener la hemorragia (factor VIII porcino,
factor VII recombinante activo)
Eliminar el inhibidor Prednisona 1mg/k/3 sem o ciclofosfamida.
Hepatopatía crónica
• 1. Disminución de la capacidad de síntesis de los factores de coagulación por daño parenquimatoso estado de hipocoagulabilidad.
Los factores afectados en su síntesis-el fibrinógeno-la protrombinafactor V, factor VII y factor X.
•2. El fibrinógeno inferior a 100 mg/dl
3. Hiperfibrinolisis. Por la reducción en la síntesis de antifibrinolíticos como es la -2 antiplasmina, y por disminución del aclaramiento de activadores como el t-PA.
•Trombocitopenia variable relacionada con la presencia de hiperesplenismo.
Cuadro clínico
•estables no suelen sangrar•hematomas cutáneos y equimosis. •El cuadro hemorrágico por
complicaciones de lapropia enfermedadrotura de varices esofágicas.
Diagnóstico• Descenso de los tiempos de coagulación (TP y
TTPA) debido al déficit de factores de la coagulación.
• hipofibrinogenemia.• Disminución de proteína C, S y antitrombina III.• -Trombocitopenia.• -Disminución de 2-antiplasmina y aumento de
dímero D.
Tx.
•vitamina K•Desmopresina i.v, subcutánea (0,3 g/kg)
escapaz de acortar el tiempo de hemorragia
en pacientes cirróticos.
•Las infusiones de plasma fresco concentrado (PFC)para corregir el TP