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Trastorno obsesivo-compulsivo

ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD MENTAL Mª Consuelo Carballal Balsa

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Introducción • A pesar de tener una larga historia, los trastornos obsesivo-compulsivos no fueron descritos (en

la concepción actual) hasta 1838 por parte de Esquirol, que los definió como.• una monomanía volitiva y como "una enfermedad crónica del cerebro sin fiebre, caracterizada

por una lesión parcial del intelecto, las emociones y la voluntad..., el sujeto se encuentra encadenado a unos actos que no provienen ni de su razón ni de su emoción, los cuales son rechazados por su conciencia y que su voluntad no puede interrumpir".

• A través del tiempo han ido variando las explicaciones etiológicas del trastorno. • Las diferentes aproximaciones al trastorno han hecho hincapié en sus diferentes aspectos

intelectuales, emocionales o volitivos.• No sólo han ido cambiando las explicaciones etiológicas del trastorno obsesivo-compulsivo, sino

que también se observan variaciones en su contenido temático.• Los temas predominantes han sido miedo a contraer enfermedades (sífilis), escrúpulos,

culpabilidad sobre determinadas actuaciones, más recientemente, miedo a contraer cáncer y, en la actualidad, miedo al síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

• Han sido numerosos los intentos realizados para ubicar nosológicamente el trastorno.• Durante muchos años han estado integrados dentro de las neurosis y han sido considerados,

por parte de algunos autores, como una forma de psicosis.

• En la actualidad la DSM-IV engloba a este trastorno dentro de los "trastornos por ansiedad", aunque no sea éste su síntoma principal, y la CIE-10 dentro del grupo de "trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos"

CARACTERÍSTICAS

• La característica esencial del trastorno es la presencia de obsesiones y compulsiones de carácter recurrente que causan a la persona un malestar importante o interfieren significativamente con su funcionamiento.

Obsesiones Características

• 1. Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes.• 2. De carácter recurrente y persistente.• 3. La persona las considera como intrusas, inapropiadas

o sin sentido.• 4. El sujeto las reconoce como producto de su propia

mente e intenta ignorarlas o neutralizarlas por medio de otros pensamientos o acciones.

• 5. Provocan ansiedad y malestar significativo.• 6. No se reducen a preocupaciones excesivas sobre

problemas reales.

Temática más frecuente

• 1. Contaminación, miedo a infectarse o a contraer una enfermedad, al dar la mano al saludar, en aseos públicos, etc.

• 2. Dudas patológicas o ausencia de certeza: comprobación continua de si se ha realizado un acto concreto o de forma adecuada, por ejemplo, haber cerrado la llave del gas o ha ber atropellado a alguien con el coche.

• Presentan dificultades para la toma de decisiones que se traduce, a nivel laboral, en dificultades para finalizar el trabajo y en una disminución del rendimiento.

• 3. Orden, simetría, exactitud: necesidad de disponer las cosas en un orden determinado, por ejemplo, malestar ante objetos desordenados o asimétricos en el trabajo, en el estudio, etc., con gran pérdida de tiempo.

• 4. Impulsos agresivos: la persona puede pensar en estar realizando algo espantoso, por ejemplo, hacer daño a los demás con objetos del exterior (como cuchillos) o blasfemar.

• 5. Preocupaciones sexuales.• 6. Escrupulosidad y culpa.• 7 Cavilaciones sobre temas religiosos, sagrados y metafísicos: pensamientos

prolongados e inconclusos.• 8. Presunción de peligros o calamidades: pensar que pisar las líneas entre las

baldosas puede originar un perjuicio a uno mismo o a otra persona.

Compulsiones Características

• 1. Comportamientos o actos mentales.• 2. De carácter recurrente, finalista e intencional.• 3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad

que conllevan las obsesiones o impedir laaparición de algún acontecimiento negativo.

• 4. No proporcionan ningún placer o gratificación.• 5. La persona las reconoce como excesivas o

irracionales y no están conectadas de forma realista con la obsesión que intentan neutralizar.

Compulsiones más frecuentes

• 1. Tareas de lavado de manos, baño e higiene; limpieza de la casa, objetos.• 2. Muestran preocupación por la contaminación, la suciedad o los gérmenes. Pueden

pasar horas lavándose las manos o en la ducha. Evitan el contagio a través de las heces, laorina o las secreciones vaginales.

• 3. Comprobaciones sistemáticas: en pacientes que presentan la duda patológica. A menudo las comprobaciones no resuelven nada.

• 4. Rituales repetidos cuya consecuencia es el enlentecimiento del funcionamiento del pa ciente. Vestirse puede ocupar tanto tiempo que le hace llegar tarde al trabajo.

• 5. Ordenar, arreglar: lucha por la precisión y la meticulosidad.• 6. Tocar: objetos determinados como protección.• 7 Contar, por ejemplo, 100 veces del 1 al 10 por cada uno de los pensamientos

obscenos.• 8. Acumulación de objetos: no son capaces de tirar nada por temor de que algún día

lo puedan necesitar• 9. Evitación de objetos contaminados. .El sujeto se siente impulsado a actuar incluso en contra de su voluntad, aumentando la

ansiedad si intenta resistir a la realización del acto compulsivo. La vergüenza o elsentido del ridículo que rodean a estos actos no impide su realización debido a la angustia que experimenta la persona y a la sensación de que realizándolos se liberará de ella.

ETIOLOGÍA

• En la actualidad, ante los datos aportados por la investigación clínica, en la explicación de su génesis destaca la concurrencia de factores psicológicos con factores biológicos o neurobiológicos.

ETIOLOGÍA

Teorías psicodinámicas• Describen el trastorno obsesivo-compulsivo como el resultado de

un conflicto entre el yo y el ello, en el que los impulsos hostiles y agresivos del ello resultan inaceptables para el yo, por lo que se establece una lucha entre ellos que da como resultado la aparición de la síntomatología obsesiva-compulsiva, formada sobre la base de diversos mecanismos de defensa: aislamiento, formación reactiva, regresión, represión o anulación, entre otros.

• Freud reconocía que el comportamiento obsesivo-compulsivo ayudaba a los sujetos a adaptarse ya que, cualquiera que sea la imagen o acto compulsivo y por muy desagradable e inoportuna que sea la forma de manifestarse, es mucho menos estresante que la idea o el conflicto que solapan.

ETIOLOGÍA

Teorías cognitivo-conductuales• Las obsesiones y compulsiones son respuestas condicionadas

aprendidas para disminuir la ansiedad.• Cualquier idea considerada inaceptable origina ansiedad y ésta, a

su vez, disminuye la capacidad para reducir la idea obsesiva, por lo que el sujeto aumenta su ansiedad, indefensión y vulnerabilidad a futuros pensamientos intrusivos.

• Los rituales, compulsiones y actos sin sentido son un intento de neutralizar el malestar producido por las ideas obsesivas y reducir así la ansiedad.

• Si en un momento determinado del pasado el comportamiento sirvió a la persona para controlar la ansiedad, pondrá de nuevo en práctica dicha conducta y a su vez la reducción de la ansiedad que se logra por medio de la ejecución del ritual mantiene la conducta compulsiva.

ETIOLOGÍA

Teorías neurobiológicas

• Numerosos estudios comunican resultados que apoyan la participación de factores biológicos en la génesis del trastorno obsesivo-compulsivo.

ETIOLOGÍA

Estudios genético-hereditarios• En los estudios realizados de gemelos se ha

observado una concordancia elevada en gemelos monozigóticos respecto a los dizigóticos.

• Se describen antecedentes de patología obsesiva en mayor proporción en parientes de primer grado que en grupos control.

• Se observa una asociación entre trastorno obsesivo-compulsivo y diversos trastornos como la enfermedad de Gilles de la Tourette o los tics crónicos.

ETIOLOGÍA

Estudios neurológicos (estructurales funcionales)

• Existen numerosas observaciones de la presencia de alteraciones, fisiopatológicas y neurológicas, de los ganglios basales, corteza orbitofrontal y sistema límbico, que conectan dichas alteraciones con el trastorno obsesivo-compulsivo.

• Se evidencia tanto por estudios funcionales como por iconografía estructural y funcional.

ETIOLOGÍA

Estudios neuroquímicos• Relacionan el trastorno obsesivo-compulsivo y

el sistema 5-HT.• Postulan un fallo en la regulación de la

serotonina, un déficit en la neurotransmisión serotoninérgca, que influye en la conducta obsesiva y ritualista de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.

• El apoyo a esta teoría proviene, sobre todo, de los resultados positivos obtenidos con los fármacos serotoninérgicos.

CURSO Y PRONÓSTICO

• Afecta por igual a varones y mujeres.

• Por lo general, comienza en la adolescencia o en los años iniciales de la vida adulta.

• Sin embargo, entre los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de inicio en la adolescencia, el 75% son varones.

CURSO Y PRONÓSTICO• Pasan unos 7 años hasta que piden ayuda y consultan, y ello sólo si los

síntomas son lo suficientemente graves como para perturbar la vida diaria. • Los pacientes tienden a esconder sus síntomas, ya que los consideran

insensatos, excesivos e irracionales (egodistónicos), lo que contribuye a no solicitar tratamiento.

• El comienzo suele ser insidioso y sigue un curso crónico y fluctuante.• Se mantiene durante varios años pudiendo variar los síntomas en

intensidad. • Al principio el paciente es capaz de mantener la sintomatología bajo control,

pero en ocasiones los síntomas afectan a la vida diaria del sujeto de forma significativa.

• La prevalencia de estos trastornos es difícil de determinar por la tendencia a buscar ayuda tardíamente.

• Se sitúa en la población general en torno al 2-3%.• Las formas leves pueden tener lugar con mayor frecuencia.

Factores de pronóstico

Factores de buen pronóstico• Síntomas leves o atípicos.• Menor duración de los síntomas previos a la primera

consulta.• Buen ajuste sociofamiliar• Buena personalidad premórbida• Ausencia de compulsionesFactores de mal pronóstico• Inicio a edad temprana• Presencia de depresión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Algunos casos presentan dificultades para realizar un adecuado diagnóstico diferencial.

• Existen numerosos trastornos que se pueden presentar con síntomas obsesivos-compul sivos, pero que se consideran secundarios al diagnóstico primario, y a su vez el trastorno obsesivo-compulsivo se pueden presentar asociado a otros trastornos (comorbilidad) .

• La relación entre trastorno obsesivo-compulsivo y estados afectivos es incierta.

• Con frecuencia el trastorno obsesivo-compulsivo se complica con una depresión.

• Los estudios con marcadores biológicos se decantan hacia la existencia de un vínculo con los trastornos afectivos; así, existe un porcentaje elevado de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo no supresores en el test de supresión de la dexametasona, pero a su vez este hecho podría deberse a la coexistencia de síntomas depresivos.

• La tasa de suicidios en los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo es mucho menor que en los casos de depresión

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Respecto a la esquizofrenia, entre un 1 y un 13% de los casos que

se inician con sintomatología obsesivo-compulsiva desarrollan una esquizofrenia. – La asociación de rasgos esquizoides y obsesividad es un factor de mal

pronóstico.• El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no tiene una

relación directa con el trastorno obsesivo-compulsivo, son trastornos cualitativamente diferentes. – Son otros trastornos de la personalidad, como los trastornos histriónico,

límite o narcisista, los que están relacionados con el padecimiento del trastorno obsesivo-compulsivo.

– Está bien establecido que el trastorno obesivo-compulsivo de la personalidad predispone más a la presentación de depresiones.

• Los síntomas obsesivos-compulsivos son frecuentes en el curso de las enfermedades orgánicas cerebrales, en las que una característica es el inicio repentino de los síntomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Determinados trastornos como el abuso de fármacos, el alcoholismo, la ludopatía o los trastornos de la conducta alimentaria recuerdan al trastorno obsesivo-compulsivo, ya que los pacientes con estos trastornos se sienten "impulsados" a desarrollar conductas autodestructivas, pero estos pacientes obtienen de su conducta algún placer, aunque las consecuencias puedan ser desagradables, y en numerosas ocasiones no reconocen la falta de sentido o lo absurdo de sus acciones .

Diagnóstico diferencial

Fobia• La conducta de evitación resulta eficaz.• La amenaza se reconoce en el exterior. • Permanecen circunscritas.

Trastorno obsesivo-compulsivo• La conducta de evitación es ineficaz.• La amenaza surge del interior, no de la realidad.• Invaden toda la personalidad


Esquizofrenia• Se identifica con las

ideas• La ideación delirante

altera el juicio de realidad, es falsa, inmodificable e incomprensible.

• La ideación delirante no provoca la resistencia del individuo, que la considera procedente del exterior.

Trastorno obsesivo-compulsivo

• Lucha contra sus ideas y tiene una carga afectiva intensa

• Se reconoce como originada por la propia actividad cognitiva, absurda, irracional

• La obsesión es egodistónica, el paciente se resiste y la reconoce como procedente del interior


• Depresión• Predominio de

sintomas depresivos.• Los pensamientos

repetitivos (culpa) no los percibe como carentes de sentido,

sino que considera sus ideas llenas de significado

• Trastorno obsesivo-compulsivo

• Predominio de obsesiones y compulsiones.

• Considera los pensamientos recurrentes como absurdos, irracionales, sin sentido.


• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

• La conducta es egosintonica.

• Es una conducta generalizada de perfeccionismo,y compulsiones minuciosidad, rigidez

• Trastorno obsesivo/compulsivo

• La conducta es egodistónica y existen obsesiones y compulsiones.

TRATAMIENTO• El trastorno obsesivo-compulsivo es una de las entidades clínicas

psiquiátricas que mayor variedad de tratamientos ha recibido.• Sin embargo, en los últimos años el pronóstico de estos pacientes

ha mejorado.• Entre las modalidades terapéuticas se encuentran:

– a) psicoterapia– b) modificación de la conducta– c) psicofarmacología, – d) psicocirugía.

En la actualidad, y a partir de los resultados obtenidos, las modalidades terapéuticas más utilizadas son la terapia conductual y la psicofarmacología, y la combinación o utilización de ambas es la pauta terapéutica más recomendada.

TRATAMIENTO• Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo pueden presentar síntomas con un elevado

significado dinámico, pero la terapia basada en la exploración infantil (sobre todo conflictos en fase anal) del trastorno no ha obtenido resultados satisfactorios.

• No existe ningún estudio científicamente controlado que demuestre su eficacia en estos casos, ya que los trabajos carecen de una metodología rigurosa.

• Sin embargo, en todos los casos debe tenerse en cuenta la psicoterapia de apoyo y soporte, sobre todo si el trastorno cursa con una ansiedad elevada.

Terapia de conducta• La aplicación de la técnicas de modificación de la conducta derivadas de la teoría del

aprendizaje han demostrado ser efectivas, sobre todo en los cuadros en los que predominan los rituales.

• Este tipo de terapia requiere la observación y el registro del tipo y de la frecuencia (línea de base) de las conductas del paciente, así como su relación con estímulos ambientales.

• Se realiza posteriormente un programa estructurado, diseñado individualmente para cada paciente.

• En pacientes ritualistas, el método de elección es la exposición in vivo con prevención de la respuesta de evitación.

• La técnica consiste en hacer que el sujeto permanezca en situaciones que normalmente evita (p. ej., lugares sucios) al mismo tiempo que se le impide realizar sus rituales (p. ej., lavarse las manos).

• En pacientes rumiadores, con pensamientos obsesivos, pero sin rituales, es más adecuado utilizar la detención del pensamiento como terapia de elección

TRATAMIENTO Psicofármacos

• Se han utilizado una gran variedad de fármacos en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo.

• Los avances y resultados más significativos los aportan los fármacos anti depresivos, hasta el punto de que están originando que algunos autores revisen los as pectos etiológicos. Los antidepresivos son, en el momento actual, los fármacos de elección.

Clormipramina• Es el fármaco con el que existe una mayor evidencia probada; es un antidepresivo tricíclico. por

lo que presenta efectos secundarios anticolinérgicos, lo que puede dificultar su cumplimentación y tiene la misma eficacia en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo puramente obsesivos que en los que presentan obsesiones y compulsiones.

• El efecto terapéutico es independiente de la existencia de sintomatología depresiva.• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)• Son la alternativa terapéutica a la clomipramina, ya que producen menos efectos secun-• darios y son mejor tolerados por parte del paciente.• La fluvoxamina, fluoxetina y sertralina son los inhibidores selectivos de la recaptación de• serotonina (ISRS) más utilizados y los únicos que se han comparado frente a la clomi • pramina en estudios controlados, obteniéndose resultados similares pero con una tolerancia más

aceptable.Otros fármacos

• En ocasiones si la respuesta obtenida con antidepresivos no es adecuada, o en pacientes con otros trastornos concomitantes, se asocian fármacos como litio, buspirona o neurclépticos.

TRATAMIENTOPsicocirugía

• Está limitada a trastornos obsesivo-compulsivos graves e incapacitantes, en los que han fracasado todas las pautas terapéuticas convencionales.

• Los mejores resultados se obtienen con la capsulotomía anterior y con la cingulotomíacon resultados positivos de alrededor del 50% de los casos.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: VALORACIÓN

1. Identificar la presencia de signos y síntomas de:

• a) Ansiedad: la imposibilidad de llevar a cabo las prácticas ritualistas dará lugar a un aumento de la ansiedad.

• b) Depresión: los sentimientos de culpa, disminución de la autoestima, la inseguridad para hacer frente a los acontecimientos de la vida diaria y la constancia de lo absurdo de sus pensamientos y actos hacen que puedan aparecer alteraciones depresivas.


2. Valoración de la independencia y capacidad funcional del paciente para satisfacer y hacerse cargo de sus necesidades básicas:

• a) Alimentación: alteraciones de la nutrición por una disminución de la ingestión. Debido el empleo excesivo de tiempo en la preparación de los alimentos, las dudas constantes en cuanto a la forma de prepararlos o en cuanto a la utilización o disposición de los utensilios, el temor a los elementos cortantes, etc. En ocasiones presentan dificultad para comer o rechazo de los alimentos.

• b) Eliminación: estreñimiento, molestias abdominales, etc. Los pacientes presentan preocupaciones excesivas por los aspectos corporales, que pueden verse incrementadas por las medidas paliativas que utilizan en ocasiones.

• c) Reposo y sueño: insomnio, quejas de no haber descansado durante la noche. Interfieren con el sueño las preocupaciones por los hechos ocurridos durante el día que pueden dar lugar a pensamientos obsesivos que no se pueden apartar de la cabeza, dan vuel tas constantemente a los mismos temas, etc.

• d) Higiene: empleo excesivo de tiempo en el aseo personal; las indecisiones y las dudas cons tantes sobre si se ha realizado la higiene de una determinada parte del cuerpo o si se ha realizado en el orden adecuado, originan una conducta que no tiene fin, que no logra los niveles de higiene deseados y que a su vez impide la realización de otras actividades. Presencia de actos compulsivos relacionados con la limpieza: debido al miedo a conta minarse o a contraer una enfermedad

• Existencia de heridas, grietas o lesiones de contacto: originadas por el lavado continuo y el uso excesivo de detergentes.

• Conductas de evitación: no tocar los picaportes, no comer en restaurantes, no saludar, entre otras.

• e) Vestirse: uso excesivo de tiempo en vestirse y desvertirse, que está relacionado con la necesidad de seguir un orden determinado, de repetir automáticamente los mismos pasos.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: VALORACIÓN,

• 3. Identificar las posibles fuentes de estrés y ansiedad.

• 4. Observación del tipo y de la frecuencia de pensamientos obsesivos y conductas ritualistas, así como su relación con estímulos ambientales y las repercusiones emocionales que tienen en el paciente.

• 5. Evaluar si el paciente intenta resistirse a los pensamientos y conductas repetitivas.

• 6. Explorar la posibilidad de aparición de conductas agresivas, así como de rituales potencialmente peligrosos


7.- Valorar las relaciones familiares y sociales. Se observa una disminución de las relaciones sociales y un deterioro de las relaciones familiares.

• Los pensamientos obsesivos y las conductas ritualistas son desadaptativas y aíslan al paciente, ya que toda la relación se desarrolla en torno a sus síntomas.

• El miedo a contraer una enfermedad o a contaminarse hace que evite el contacto con otras personas.

• Los rituales le impiden dedicar tiempo a los demás y realizar, por ejemplo, las actividades domésticas encomendadas.

• No participa en actividades de entretenimiento. Se encuentra centrado en sus obsesiones y conductas y se produce una pérdida de interés por las actividades nuevas.

Cuidados y actividades

• 1. Hacer saber al paciente que se conoce su comportamiento ("he notado que se ha lavado tres veces las manos"), ayudándole a explorar los sentimientos asociados con dicho comportamiento (¿en qué piensa usted mientras lo realiza?).

• 2. Empatizar, demostrar interés por él. En ocasiones, es difícil establecer una relación de confianza con el paciente, debido a las conductas extrañas y a la rigidez de pensamiento que presenta.

• No debe discutirse sobre lo absurdo de su comportamiento.

• 3. Intentar dirigir la relación en una dirección positiva, enfocando la atención sobre formas alternativas de abordar la situación y no sobre el comportamiento temido y productor de ansiedad


• 4. Evitar involucrarse en las obsesiones y compulsiones del paciente, ya que su conducta quedaría reforzada. Si continúa con la ideación, retirarle la atención y hacerle saber que se hablará de otros temas o en otro momento.

• 5. Procurar un entorno y rutinas estables, modificándolas gradualmente y explicándole cualquier cambio que sea necesario, para que se sienta seguro.

• 6. En un principio la actuación debe limitarse a impedir conductas que resulten nocivas o peligrosas. Imponerle por la fuerza el abandono de sus prácticas ritualistas puede aumentar su ansiedad.

Cuidados y actividades • 7 En ocasiones puede ser necesario darle un

tiempo extra para la realización de actividades (comer o vestirse).

• 8. Ayudar al paciente a que organice su tiempo libre, animándole a que participe en actividades.

• Proporcionarle tareas simples y estructuradas, que pueda realizar con facilidad o disfrutar, diciéndole lo que debe hacer en lugar de preguntárselo, para eliminar la ansiedad de tener que tomar una decisión.

• 9. Ayudarle a identificar las situaciones y pensamientos negativos que se produjeron inmediatamente antes de que apareciera la ansiedad.


• 10. Ayudarle a encontrar métodos alternativos para controlar o disminuir la ansiedad.

• 11. Permanecer con el paciente en los momentos en que presente ansiedad elevada, animándole a expresar los sentimientos que experimenta en esos momentos.

• 12. Reforzar la autoestima del paciente, ya que muchas conductas ritualistas se acompañan de una disminución de la autoestima. Reforzar sus logros, los intentos de disminuir la conducta ritualista, la conducta no ritualista y sus valores positivos.


• 13.Establecer estrategias para asegurar el cumplimiento del tratamiento psicofarmacologico y evitar las recaídas, ya que los tratamientos se mantienen durante períodos largos periodos de tiempo y algunos de los fármacos más comúnmente utilizados tienen importantes efectos secundarios.

• 14.Colaborar en la aplicación de técnicas de modificación de conducta.

• 15. Asegurar la satisfacción de las necesidades básicas, como alimentación, hidratación, sueño o evacuación.


• 16.Cuidar las lesiones físicas existentes.• 17.Integrar y obtener la colaboración de la

familia en la planificación y aplicación del programa terapéutico.

• 18.Adoptar medidas de protección ante posibles conductas agresivas.

• El aumento de la Ansiedad y la falta de control pueden originar conductas agresivas hacia sí mismos o hacia otros.

BIBLIOGRAFÍA

• American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1996.

• Rigol A, Ugalde M. Trastornos por ansiedad. En: Enfermería de salud mental y psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1991.

• Valejo Ruiloba J. Trastornos obsesivos. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (3a ed.). Barcelona: Salvat, 1991.

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