trast alim

TCA : Etiopatogenia.

Vulnerabilidad biológica: heredada o adquirida que predispone a padecer este tipo de trastornos.Predisposición psicológica : conflictos intrapsíquicos, experiencias precoces traumáticas, influencia familiar.Factores sociales : presión social y expectativas.

TCA: factores predisponentes.

Genéticos.Edad (13-20 años).Sexo femenino.Trastorno afectivo.Introversión/inestabilidad.Nivel social medio-alto.Familiares con trastorno afectivo.Familiares con adicciones.Familiares con trastornos de la ingesta.Obesidad materna.Ideales estéticos dominantes.

TCA : factores precipitantes.

Cambios corporales-emocionales en la adolescencia: físicos, aceptación del cuerpo, sexualidad, emociones cambiantes, relaciones grupo-familia.Separaciones y pérdidas.Rupturas conyugales de los padres.Obesidad previa.Críticas respecto al cuerpo.Enfermedad adelgazante.Acontecimientos vitales estresantes.Práctica de actividades físicas que exigen estar delgadas.

TCA: factores de mantenimiento

Consecuencias de la malnutrición.Interacción familiar.Aislamiento social.Cogniciones distorsionadas.Actividad física excesiva.Iatrogenia.

Clasificación: DSMIV

Anorexia nerviosa

Bulimia nerviosa

Otros T.C.A. (trastorno por atracón)

Anorexia nerviosa: criterios diagnósticos (DSMIV)

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valormínimo normal considerando la edad y talla.Miedo intenso a ganar peso a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (tres ciclos consecutivos).

Tipo :-restrictivo.-compulsivo/purgativo (presencia de atracones/purgas).

Bulimia nerviosa : criterios diagnósticos (DSMIV)

Presencia de atracones recurrentes.Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.Los atracones y conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.La alteración no aparece exclusivamente en el trascurso de la anorexia nerviosa.

Tipo :-purgativo.-no purgativo: empleo de conductas compensatorias como el ayuno o el ejercicio excesivo, pero no recurre regularmente al vómito, ni usa laxantes, diuréticos o enemas.

Trastorno por atracón : criterios diagnósticos (DSMIV).

-Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes :-ingesta en un corto periodo de tiempo (p-e- 2 horas) de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.-sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (no poder parar de comer o controlar que y como se come).

-Los episodios de atracón se asocian a tres o mas de los siguientes síntomas :-ingesta mucho más rápida de lo normal.-comer hasta sentirse desagradablemente lleno.-ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.-comer a solas para esconder su voracidad.-sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón.

-Profundo malestar al recordar los atracones.-Los atracones tienen lugar, como media al menos dos días a la semana durante seis meses.-El atracón no se asocia a conductas compensatorias inadecuadas en el transcurso de una Anorexia o

Bulimia Nerviosa.

Anorexia nerviosa: cuadro clínico

Inicio en la adolescencia (13-20 años, porcentaje más alto).Comienzo insidioso. 80% tras comienzo dieta. Solo un porcentaje pequeño presentaba obesidad, resto se “sentían” gordas.Reducción inicial de alimentos que engordan.Perdida de tejido adiposo las anima a continuar, aumentando la obsesión por el peso.comida.Niegan cansancio. No les preocupa pérdida de masa muscular. Alegría ante amenorrea.A mayor pérdida de peso, mayor distorsión de la imagen corporal.Comienzan a aparecer otros síntomas : pérdida de temperatura corporal, disminución de las horas de sueño, aumento de la actividad útil (estudio), ansiedad ante rendimiento académico, aislamiento, conductas peculiares y extrañas en torno a la comida (esconder, acumular y/o tiras alimentos, desmenuzar la comida, irritación ante la presencia de aceite-grasa, poner excusas para no comer con los demás, coleccionar recetas, preocupación por las calorías de los alimentos, etc.).Frecuente presencia de ejercicio físico excesivo.Algunas pacientes realizan conductas purgativas (vómitos, uso de laxantes, anorexígenos, diuréticos).El aislamiento social se va produciendo poco a poco, al dejar de salir con las amigas, poniendo de excusa que beben, fuman, etc. los padres ven inicialmente con buenos ojos que no salgan mucho y que saquen mejores notas,.Inicio de cambios emocionales : irritabilidad, labilidad, ansiedad, obsesividad.Dinámica familiar comienza a resentirse.

Bulimia nerviosa:cuadro clínico

Mayor dificultad, el diagnóstico precoz.Con frecuencia es diagnosticada por Internistas y odontólogos.Inicio a edades posteriores a la AN (16-20 años).Comienzo : ¼ parte tras AN-restrictiva,otra ¼ parte con un cuadro bulímico y resto tras haber presentado conductas anoréxicas.En cualquier caso, se inicia a partir de una dieta, entrando en el círculo

incapacidad para seguir dieta-atracones-conductas compensatorias.Los vómitos producen inicialmente alivio pues permiten controlar peso y disminuye las tensiones familiares a las horas de las comidas, posteriormente, son percibidos como pérdidas de control y aparecen sentimientos de culpa. Se establece una dinámica parecida a las adicciones.Los atracones, suelen producirse a escondidas.En pacientes jóvenes no es infrecuente que escondan envoltorios de alimentos escondidos en lugares de fácil acceso para las madres ¿petición de ayuda?.

Trastorno por atracón: cuadro clínico

Inicio en la edad adulta (18 a 30 años) y remite con el tiempo.El atracón es un fenómeno frecuente en poblaciones clínicas, pero también en sujetos normales (2-3% de la población).Obesidad.Historia de dietas “desde siempre”, con fracasos reiterados.Sienten vergüenza por su físico, preocupación por el peso, silueta, idealización de la delgadez, lo cual lleva al círculo dieta-fracaso-dinámica muy alterada de la alimentación.Viven los atracones como pérdida de control:comer muy deprisa, comer hasta notar una desagradable sensación de plenitud, gran cantidad de comida (2600-3000 calorías) aún no existiendo hambre.Tras el atracón sienten un profundo malestar psicológico (culpa, depresión, rabia).No suelen mostrar estrategias compensatorias.El atracón puede desencadenarse tras sentimiento de vacío, ansiedad, contratiempos, etc.Insatisfacción llamativa con imagen corporal, acorde con la obesidad objetiva ( no distorsiones perceptivas).

Diagnóstico diferencialanorexia nerviosa.

Enfermedades somáticas con pérdidas de peso (neoplasias, enfermedades metabólicas, T.O. Cerebrales).Bulimia Nerviosa.Perdida de peso en trastornos depresivos.Conductas alimenticias extrañas en la Esquizofrenia.Trastorno obsesivo-compulsivo.Trastornos fóbico (comer en público).Distorsión de la imagen corporal en el trastorno dismórfico corporal.

Diagnóstico diferencial: bulimia nerviosa

Vómitos o diarreas en enfermedades médicas o consumo de sustancias.

Hiperorexia en trastornos afectivos

Atracones en el T. Límite de Personalidad.

T.C.A. No especificado (Trastorno por atracón)

Trastorno por atracón: diagnóstico diferencial

Bulimia Nerviosa no purgativa

Trastorno depresivo mayor con síntomas de sobreingesta episódica.

TCA : curso clínico.

Estudio 151 pacientes, seguimientos durante 4-22 años (Tolstrup y colb.).Resultados :

.50% recuperación total.

.25% cronificación.

.19% padecen otros T. Psíquicos.

. 6% fallecimiento (suicidio y complicaciones médicas).

En general en todos los estudios:.dos cuartos evolución buena..un cuarto intermedia..un cuarto mala.

TCA : pronóstico

Buen pronóstico :.diagnóstico precoz..alto logro educacional.temprana edad de comienzo.buen ajuste social..mejoría de la imagen corporal después de recuperar peso..AN restrictivas..menor rechazo de la enfermedad..menor inmadurez psicosocial..mayor hiperactividad previa.menor alexitímia..dinámica familiar menor alterada antes y después del trastorno.

TCA: pronóstico

Peor pronóstico :.diagnóstico tardío..mayor edad de comienzo..mayor distorsión de la imagen corporal..AN purgativa y bulímicas..biotipo obeso previo..disturbios familiares..uso de laxantes y diuréticos..automutilaciones frecuentes..ingresos frecuentes..comorbilidad psiquiátrica..sexo masculino.

Anorexia nerviosa :comorbilidad

Trastornos afectivos (68% algún episodio)Trastornos por ansiedad (40%)Fobia social (52% precedía, 12% después de aparecer el TCA)TOC (37%)Alcoholismo (6% en AN-restrictiva, 27% en purgativa).Trastornos de personalidad (evitativo y obsesivo).

Bulimia nerviosa :comorbilidad

Trastornos afectivos (75%)Trastornos por ansiedad (36%)Alcoholismo : Bulimia pura 42%, con AN previa 28%.Abuso de sustancias ilegales Trastorno de personalidad entre el 53 y 93% (límite, histriónico, dependiente)

Trastorno por atracón: comorbilidad.

Trastornos afectivos.Trastornos de personalidad.Comportamientos compulsivos (cleptomanía, compras compulsivas).Consumo de sustancias : alcohol, cannabis. El atracón tiene semejanzas con conductas de abuso/dependencia, así como urgencia en el consumo unido a un deseo irrefrenable a tomar la sustancia objeto de la adicción, en ambos casos, vivencia de pérdida de control y sensación de alivio/disminución de la ansiedad previa después del consumo/atracón.

Trastornos de la conducta alimenticia

TRATAMIENTO

TCA – tratamiento.

Iniciarse lo antes posible una vez diagnosticado.Equipo multidisciplinar que permita un enfoque bio-psico-social.El tratamiento es difícil, complicado, largo y duro, son pacientes que “no gustan”.Una vez valorada la gravedad se decide si se inicia en régimen ambulatorio, hospitalización completa o en hospital de día.Valorar terapias individuales o grupales.

Tratamiento: niveles de motivación

Precontemplación : no intención de cambio.Contemplación: consciente del problema pero sin intención de cambiar.Preparación: intención de cambiar, pero no habiéndolo hecho durante el último año.Acción : cambio de conductas.Mantenimiento : prevención de recaídas y consolidación de logros.

TCA demora en el tratamiento.

Con respecto a los profesionales: algunos profesionales de la salud no consideran el problema lo suficientemente importante como para precisar atención especializada.

Algunos facultativos solo atienden los problemas físicos.

Algunos profesiones de la Salud Mental (psicólogos, psiquiatras)se olvidan de los problemas físicos del trastornos.

Las familias y pacientes no son informados correctamente por sus médicos de la dimensión del trastorno y de las medidas a seguir.

TCA demora en el tratamiento

Con respecto a la familia : No considerar los síntomas preocupantes. No aceptar que se trata de una enfermedad psíquica y prefieren una atención “no psiquiátrica”, iniciando así el tratamiento solo desde el punto de vista nutricional (suplementos, vitaminas).

TCA: tratamiento ambulatorio

No reunir criterios de hospitalización (completa o de día).Protocolo:-sesión psicoeducativa (padres-enferma): información sobre el trastorno, posible evolución, riesgos somáticos...-contrato terapeútico, donde figure:

-peso a recuperar.-número de entrevistas.

-pautas a los padres:-no hablar de comida-peso.-no forzar alimentación.-comer todos juntos.-comidas normalizadas.

-información sobre la posibilidad de ingreso sino se alcanzan objetivos pactados.-mantener entrevistas frecuentes con los padres. Valorar terapia de familia.

Anorexia nerviosa: tratamiento

Objetivos :-recuperación ponderal.-normalización hábitos alimenticios.-restructuración cognitiva.-aceptación de imagen corporal.-potenciar la independencia y asertividad-mejorar los niveles de autoestima.-mejorar relaciones interpersonales.-mejorar relaciones familiares.-prevención de recaídas.


Técnicas:-psicoeducación (nutrición, alimentación, peso, trastorno)-control peso.-control ingestas (auto registros).-restructuración cognitiva.-resolución de problemas.-habilidades sociales.-psicoterapia individual.-relajación.

Anorexia nerviosa: criterios de hospitalización.

IMC igual o menor a 16.Complicaciones físicas (internamiento en M.I.).Trastorno psíquico grave.Fracaso tratamiento ambulatorio.Problemática familiar grave.Trastornos conductuales graves.No conciencia de enfermedad después de varias sesiones.


Objetivos de la hospitalización:

-recuperación peso.-normalización de alimentación.-inicio tratamiento psicológico encaminado a .

-establecer vínculo terapéutico.-restructuración cognitiva.-trabajar dificultades psicológicas (dependencia, autoestima, habilidades sociales, resolución de problemas...).-preparar alta y recaídas.

Anorexia nerviosa: tratamiento.

Protocolo hospitalización:

-explicación a la paciente y familia de las condiciones del ingreso.-mayores de edad se intentará ingreso voluntario, menores siempre con autorización judicial.-contrato terapéutico:

-IMC alta.-comunicación con el exterior.-aspectos nutricionales.-actividad.

Bulimia nerviosa : tratamiento

Objetivos :-control peso y hábitos alimenticios.-psicoeducación (nutricional, peso,..)-pautas para reducción atracón- purga.-restructuración pensamientos erroneos.-prevención de recaídas.

Bulimia nerviosa: tratamiento

Técnicas:• Control peso.• Auto registro comidas.• Auto registro conductas compensatorias.• Reestructuración cognitiva• Habilidades sociales• Relajación.• Control de estímulos.• Prevención de respuesta.


Fase psicoeducativa:-información acerca del trastorno-consecuencias negativas de las conductas de purga.-importancia de la normalización de alimentación para detener el círculo vicioso atracones-vómitos.-multicausalidad.-repercusiones físicas y psicológicas de la desnutrición.-teoria del set-point


Fase psicoeducativa -Consecuencias negativas de las purgas (vómitos, uso de laxantes y diuréticos).problemas gastrointestinales..lesiones graves en el esófago..erosión del esmalte dental..inflamación de las glándulas parótidas..pérdida de electrolitos..trastornos graves en el intestino grueso..estreñimiento crónico..deshidratación..laxante-diuréticos no sirven para controlar el peso (actúan en el intestino grueso una vez que se ha producido la absorción de alimentos)


Teoria del set-point (Nisbett, 1972):-peso corporal determinado genéticamente.-Normopeso entre 18-25 IMC.-Organismo emplea distintos mecanismos para mantener el peso dentro de la normalidad :

-pocas calorías:sensación de hambre que induce a comer.

el organismo reduce el gasto energético.

Bulimia nerviosa : tratamiento

Criterios de hospitalización:– Conductas compensatorias (vómitos,, uso de

laxantes, diuréticos, etc.) graves.– Complicaciones físicas.– Trastorno psíquico grave.– Auto agresiones.– Conflictividad familiar.

Trastorno por atracón: tratamiento

Evaluación psicológica:– Estados de ánimo disfóricos (depresión-

ansiedad).– Identificación desencadenantes concretos

(conflictos, sensación de vacío, situaciones de estrés...).

– Función del atracón (aliviar ansiedad, sensación de embotamiento, autocastigo,..).


Evaluación física.

Detectar enfermedades físicas derivadas del trastorno (hipertensión, diabetes, colesterol, patología renal, ..)


Psicológico:– Psicoterapía cognitivo-conductual:

-autoestima-relaciones interpersonales.-resolución de problemas.

– Reeducación alimentaría:-nutrición.-diferenciación hambre-vacío.-identificación hambre-conflictos.-ayudar a perder peso.

– Ejercicio físico – actividades lúdicas:-motivación para realizar ejercicio.-búsqueda de actividades de tiempo libre.

TCA : tratamientos

Hospital de día:– Fracaso tratamiento ambulatorio.– Abuso de laxantes/diuréticos.– Conflictividad familiar.– Falta de apoyo social.– Procedentes de hospitalización completa con

riesgo de recaída.– Dudas diagnósticas.

TCA: tratamientos

Objetivos Hospital de Día:Tratamiento multidisciplinar intensivo.Tratamientos grupales.Recuperación ponderal.Ruptura ciclos control/descontrol (prevención de respuesta).Detección y tratamiento de factores mantenedores del trastorno.

TCA : tratamiento

Contraindicaciones de Hospital de Día:Peso por debajo de IMC 16.Complicaciones Médicas.Trastornos psiquiátricos graves.Consumo/dependencia de tóxicos.

Consecuencias de la malnutrición-1

Estudio Keys y cols. 1950:Actitudes y conductas hacia la comida:

.preocupación por la comida.

.hábitos alimentarios poco usuales.

.aumento del consumo de café y/o té.

.masticar frecuentemente chicle.

.impulsos de atracones.

Consecuencias de la malnutrición -2

Cambios emocionales y sociales:.depresión..ansiedad..irritabilidad..labilidad emocional..reducción de la autoestima.retraimiento social.


Cambios cognitivos:

.baja concentración.

.apatía


Cambios físicos:.trastornos del sueño..hipotensión..trastornos gastrointestinales..hipersensibilidad a la luz y ruido..edemas..hipotermia..parestesia..enlentecimiento metabólico..disminución del deseo sexual..sequedad de piel..pérdida del cabello..lanugo.

TCA – prevención

Primaria:.Información dirigida a profesionales de la salud, educadores, sujetos de riesgo y familias..Modificación de conductas precursoras (evitar variaciones/inicio de dietas en jóvenes sin control médico)..Identificación grupos de riesgo: estudios en escuelas, instituto y universidad..Acciones gubernamentales sobre difusión/publicidad de dietas milagrosas..Control gubernamental sobre las empresas que se dedican al llamado “negocio del cuerpo”..Acciones sobre estereotipos culturales..Programas de educación escolar sobre alimentación a edades tempranas.

TCA - prevención

Secundaria :

.diagnóstico y tratamientos correctos precoces.

.tratamientos correctos donde se tengan en cuenta los aspectos bio-psico-sociales de estas enfermedades.

TCA – prevención

Terciaria :

Programas terapéuticos que permitan minimizar las complicaciones más severas de estos trastornos.