traqueostomia pediatrica

Traqueostomia em crianças: indicações, cuidados Traqueostomia em crianças: indicações, cuidados e acompanhamento – revisão de literatura e e acompanhamento – revisão de literatura e

proposta de protocoloproposta de protocolo

Vanessa Siano da SilvaVanessa Siano da Silva

Monografia apresentada como requisito parcial para Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de conclusão da residência obtenção do certificado de conclusão da residência médica em pediatria sob orientação da preceptora: médica em pediatria sob orientação da preceptora:

Lisliê Capoulade N. ArraisLisliê Capoulade N. Arraiswww.paulomargotto.com.br

Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito FederalSecretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)

Programa de Residência Médica em PediatriaPrograma de Residência Médica em Pediatria

23-10-2008

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Indicações mantidas ao longo do Indicações mantidas ao longo do tempo, com mudança nas patologias tempo, com mudança nas patologias de basede base

““Crianças dependentes de tecnologia” Crianças dependentes de tecnologia” – grupo de pacientes cada vez mais – grupo de pacientes cada vez mais freqüentefreqüente

OBJETIVOSOBJETIVOS

GeralGeral::

1) - Revisar a literatura referente a 1) - Revisar a literatura referente a traqueostomia em crianças, desde a traqueostomia em crianças, desde a indicação até o acompanhamento indicação até o acompanhamento desses pacientes.desses pacientes.

OBJETIVOSOBJETIVOS EspecíficosEspecíficos::

1)1) - Levantar o perfil dos pacientes - Levantar o perfil dos pacientes traqueostomizados que tiveram seu traqueostomizados que tiveram seu procedimento realizado no serviço ou procedimento realizado no serviço ou acompanham no setor de pneumologia acompanham no setor de pneumologia pediátrica do HRAS e compará-los com os pediátrica do HRAS e compará-los com os dados obtidos na literatura.dados obtidos na literatura.

2)2) - Propor um protocolo de acompanhamento - Propor um protocolo de acompanhamento para esses pacientes bem como estabelecer para esses pacientes bem como estabelecer critérios para troca e tipo de cânula critérios para troca e tipo de cânula adequados, toalete pulmonar e visitas adequados, toalete pulmonar e visitas freqüentes ao pneumologista pediátrico.freqüentes ao pneumologista pediátrico.

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS Trabalho observacional, retrospectivo e Trabalho observacional, retrospectivo e

transversal transversal

A revisão bibliográfica foi efetuada por A revisão bibliográfica foi efetuada por meio de pesquisa científica em banco de meio de pesquisa científica em banco de dados, em artigos de literatura específica dados, em artigos de literatura específica divulgada nos últimos 12 anos (1996 – divulgada nos últimos 12 anos (1996 – 2008), por meio de pesquisa on-line 2008), por meio de pesquisa on-line (BIREME, COCHRAINE, PUBMED, MD (BIREME, COCHRAINE, PUBMED, MD Consult) e livros-texto focados nas áreas Consult) e livros-texto focados nas áreas de pneumologia, pneumopediatria e de pneumologia, pneumopediatria e cirurgia torácica.cirurgia torácica.

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

Dados foram obtidos a partir de Dados foram obtidos a partir de revisão de prontuário dos pacientes revisão de prontuário dos pacientes traqueostomizados acompanhados traqueostomizados acompanhados no setor de pneumopediatria do no setor de pneumopediatria do HRAS a partir do ano de 2000 e HRAS a partir do ano de 2000 e também aqueles que foram também aqueles que foram submetidos ao procedimento neste submetidos ao procedimento neste serviço durante a internação na UCIP serviço durante a internação na UCIP no período de janeiro a agosto de no período de janeiro a agosto de 20082008

Revisão da literaturaRevisão da literatura

Indicações: Indicações:

- Ventilação Mecânica Prolongada/ - Ventilação Mecânica Prolongada/ Higiene pulmonarHigiene pulmonar

- Obstrução alta de vias aéreas- Obstrução alta de vias aéreas

Revisão de literaturaRevisão de literatura Aspectos cirúrgicosAspectos cirúrgicos

- Técnica cirúrgica- Técnica cirúrgica

- Cuidados pós-operatóriosCuidados pós-operatórios

- ComplicaçõesComplicações

- MortalidadeMortalidade

A – incisão vertical clássica com pontos de reparoB – janela oval criada na parede anterior da traquéia para facilitar a passagem do tuboC – técnica de rebatimento do anel traqueal criada por BjörkD - Técnica de Eliachar, criando uma janela tipo Omega que promove um fechamento cutâneo circular.

Revisão de literaturaRevisão de literatura

Tipos de cânulaTipos de cânula - Descartável (PVC e silicone)Descartável (PVC e silicone) (com ou sem balonete)(com ou sem balonete)

- MetálicaMetálica

- Tubo de MontgomeryTubo de Montgomery

Revisão de literaturaRevisão de literatura Cuidados com a traqueostomiaCuidados com a traqueostomia

- Troca de cânula- Troca de cânula

- Fixação do tubo- Fixação do tubo

- Aspiração- Aspiração

- Desenvolvimento da fala- Desenvolvimento da fala


Educação dos cuidadoresEducação dos cuidadores

- Noções de anatomia e fisiologiaNoções de anatomia e fisiologia

- Cuidados básicos com a traqueostomiaCuidados básicos com a traqueostomia

- Curso básico de reanimação Curso básico de reanimação cardiopulmonar cardiopulmonar


DecanulaçãoDecanulação

- Técnica tradicional- Técnica tradicional

- Decanulação em etapa única- Decanulação em etapa única

- Decanulação cirúrgica- Decanulação cirúrgica

- Reconstrução do estoma- Reconstrução do estoma

RESULTADOSRESULTADOS

Dos 32 pacientes cadastrados em Dos 32 pacientes cadastrados em nosso serviço, 12,5% (n=4) não nosso serviço, 12,5% (n=4) não tiveram o prontuário encontrado, sendo tiveram o prontuário encontrado, sendo excluídos dos resultadosexcluídos dos resultados

RESULTADOSRESULTADOS

Dos pacientes, 78,5% (n=22) eram Dos pacientes, 78,5% (n=22) eram do sexo masculino do sexo masculino

A média de idade no momento da A média de idade no momento da realização do procedimento foi de realização do procedimento foi de 20,8 meses (2m – 86 m) com 20,8 meses (2m – 86 m) com mediana de 6 meses mediana de 6 meses

INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA

% PATOLOGIAS DE BASE

%

OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA

Estenose subglótica

10,7 CongênitaAdquirida

3,67,1

Traqueomalácia 3,6 Congênita 3,6

Estenose traqueal 3,6 Adquirida 3,6

Síndromes crânio-faciais

3,6 Associação CHARGE

3,6

Tumores cranio-faciais

3,6 Teratoma cervical 3,6

Paralisia de corda vocal bilateral

7,1 Síndrome de Moebius

7,1

Tabela 1 – Relação entre indicações de traqueostomia e patologia de base

INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA

% PATOLOGIAS DE BASE %

VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR

Doenças pulmonares

14,3 Displasia broncopulmonarEscoliose com pneumopatia restritivaHipoplasia de Pulmão esquerdo

7,13,63,6

Síndromes genéticas 21,4 Síndrome de Meckel GruberSíndrome de SengersSíndrome de ZellwegerTrissomia do 21Osteopetrose

3,63,63,67,13,6

Cardiopatia congênita

28,6 Tetralogia de FallotHAP + CIVDSAVT

7,117,83,6

Doença neuromuscular/

neurológica

39,3 Distrofia muscularAtrofia muscular espinhal tipo 1Atrofia muscular espinhal tipo IIECNP Trauma crânio encefálicoSíndrome de West

7,13,63,6 17,83,63,6

ResultadosResultados Indicação do procedimento:Indicação do procedimento:

- 71,4% (n=20) - 71,4% (n=20) VM prolongada/higiene VM prolongada/higiene pulmonarpulmonar

- 28,6% (n=8) - 28,6% (n=8) obstrução alta de vias aéreas obstrução alta de vias aéreas

- 3,6% (n=1) - 3,6% (n=1) urgência. urgência.

7,1% (n=2) tiveram o procedimento cirúrgico 7,1% (n=2) tiveram o procedimento cirúrgico descrito impossibilitando a análise de descrito impossibilitando a análise de prevalência, correlações com complicações prevalência, correlações com complicações ou dificuldade para decanulação ou dificuldade para decanulação

TIPOS DE TUBO PORCENTAGEM NÚMEROABSOLUTO

Tubo de PVC 75,1 % 21

Cânula metálica 10,7% 3

Tubo de Montgomery 7,1% 2

Sem relato 7,1% 2

Total 100% 28

Tabela 2 - Tipos de tubo de traqueostomia e distribuição entre os pacientes

ResultadosResultados 28 pacientes avaliados.28 pacientes avaliados.

42,8% (n=12) 42,8% (n=12) dependente de O dependente de O22, , sendo que destes 41,6% (n=5) sendo que destes 41,6% (n=5) VM e VM e apenas 8,3% (n=1) apenas 8,3% (n=1) VM domiciliar. VM domiciliar.

Acompanhamento:Acompanhamento:

- 78,6% (n=22) - 78,6% (n=22) pelo menos uma pelo menos uma consulta ambulatório de pneumo-consulta ambulatório de pneumo-pediatria.pediatria.

COMPLICAÇÕES % TIPO DE COMPLICAÇÃO %

Precoces 25,0 Sangramento 14,3

Enfisema subcutâneo 3,6

Falso trajeto 3,6

Decanulação acidental 3,6

Tardias 64,3 Sangramento 10,7

Granuloma 7,1

Colapso estomal 7,1

Pneumonia de repetição 25

Síndrome aspirativa por mau posicionamento do tubo

3,6

Atelectasia 14,3

Obstrução 7,1

Tabela 3 - Incidência de complicações.

ResultadosResultados

25% (n=7) 25% (n=7) mortalidade total mortalidade total

7,1% (n=2) 7,1% (n=2) mortalidade relacionada mortalidade relacionada à traqueostomia.à traqueostomia.

Um paciente apresentou decanulação Um paciente apresentou decanulação

espontânea, suportando ficar em ar espontânea, suportando ficar em ar ambiente após a decanulação.ambiente após a decanulação.

Não houve decanulação programada.Não houve decanulação programada.

Estudo(anos deestudo)

N° Sexomasculino

(%)

Média deidade(m)

Decanulação(%)

Complicações(%)

Mortalidadegeral/traqueostomia

(%)

Graf, 20082002 – 03

70 43 18,5 ND ND 9/0

Carr, 20011990-99

142 57 2,6 29 77 6,9/0,7

Carron,2000

1988-98

197 ND 3,2 41 44 19/3,6

Wetmore,1999

1981-92

373 58% ND 51 19 precoces58 tardias

22/0,5

Donelly,1996

1971-90

29 ND ND 78 41 ND/ 0

Presenteestudo

2000-08

28 78,5 20,8 3,6 25 precoces64,3 tardias

25/7,1

Quadro 1 - Comparação entre diferentes trabalhos sobre traqueostomia nos últimos 20 anos

ConclusãoConclusão Estudos em crianças traqueostomizadas a Estudos em crianças traqueostomizadas a

nível nacional são escassos e as referências nível nacional são escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e quanto a cuidados, utilização e acompanhamento são baseadas em estudos acompanhamento são baseadas em estudos feitos na população norte americana, bem feitos na população norte americana, bem como em suas necessidades.como em suas necessidades.

O número de crianças que permanecem com O número de crianças que permanecem com traqueostomia a longo prazo cresceu nas traqueostomia a longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a necessidade últimas décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicações e reduzir a de minimizar complicações e reduzir a mortalidade mortalidade

Proposta de protocoloProposta de protocolo1.1. Quanto à indicação:Quanto à indicação:

a) Traqueostomia de urgênciaa) Traqueostomia de urgência: iminente risco : iminente risco de morte, justificada sua realização pelo código de de morte, justificada sua realização pelo código de ética médica.ética médica.

b) Traqueostomia eletivab) Traqueostomia eletiva : : -baseada em avaliação multidisciplinar.-baseada em avaliação multidisciplinar.

-considerar a patologia de base, chances de -considerar a patologia de base, chances de extubação próxima e patência das vias aéreas.extubação próxima e patência das vias aéreas.

-tempo de VM não estabelecido.-tempo de VM não estabelecido.

- consentimento livre e esclarecido dos pais.- consentimento livre e esclarecido dos pais.

Proposta de protocoloProposta de protocolo2.2. Documentar a técnica cirúrgica destacando Documentar a técnica cirúrgica destacando

o tipo e número de cânula utilizada.o tipo e número de cânula utilizada.

3.3. Primeira troca de cânula: 3 a 7 dias após o Primeira troca de cânula: 3 a 7 dias após o procedimento, sendo bem documentada no procedimento, sendo bem documentada no prontuário.prontuário.

4.4. Pós-operatório imediato: de preferência Pós-operatório imediato: de preferência realizado em UCIP, sendo o tempo de realizado em UCIP, sendo o tempo de permanência dependente da patologia de permanência dependente da patologia de base.base.

Proposta de protocoloProposta de protocolo

5.5. Fixação com gravata usando material Fixação com gravata usando material hipoalergênico, e utilizando o espaço hipoalergênico, e utilizando o espaço adequado na porção cervical posterior.adequado na porção cervical posterior.

6.6. Aspiração traqueal realizada através da Aspiração traqueal realizada através da técnica limpa modificada sendo o calibre da técnica limpa modificada sendo o calibre da sonda o suficiente para garantir a rápida sonda o suficiente para garantir a rápida aspiração (evitar atelectasia). O número de aspiração (evitar atelectasia). O número de aspirações/dia varia de acordo com a aspirações/dia varia de acordo com a produção de secreção e necessidade produção de secreção e necessidade individual.individual.

Proposta de protocoloProposta de protocolo7.7. Quanto as cânulas:Quanto as cânulas: --metálicasmetálicas: manter o tubo interno livre de : manter o tubo interno livre de

secreções e fazer inspeção rigorosa a cada 6 secreções e fazer inspeção rigorosa a cada 6 mesesmeses--PVC:PVC: trocas periódicas a cada 1 a 3 meses trocas periódicas a cada 1 a 3 meses (tempo estabelecido individualmente), na (tempo estabelecido individualmente), na dependência do padrão secretivo do paciente dependência do padrão secretivo do paciente e no número de infecções de vias aéreas e no número de infecções de vias aéreas inferiores. inferiores.

--tubos de Montgomery: tubos de Montgomery: trocas apenas em trocas apenas em centro cirúrgico com suporte ventilatório centro cirúrgico com suporte ventilatório adequado, por pessoal treinado e adequado, por pessoal treinado e especializado.especializado.


8.8. Nos casos de dependência de ONos casos de dependência de O22 utilizar sempre umidificador;utilizar sempre umidificador;

9.9. Treinar os pais ou cuidadores quanto Treinar os pais ou cuidadores quanto aos pontos básicos, noções de aos pontos básicos, noções de funcionamento dos equipamentos, funcionamento dos equipamentos, observação de sinais de alarme e observação de sinais de alarme e curso básico de reanimação curso básico de reanimação cardiopulmonar. Devem também cardiopulmonar. Devem também presenciar as trocas de cânula.presenciar as trocas de cânula.


10.10. Acompanhamento periódico em Acompanhamento periódico em ambulatório de pneumopediatria: ambulatório de pneumopediatria:

- primeiro ano e O- primeiro ano e O22 dependentes dependentes consultas mensais consultas mensais

- demais pacientes consultas a cada - demais pacientes consultas a cada 3 meses3 meses

- broncoscopias a cada 6 meses.- broncoscopias a cada 6 meses.

Quem acredita no que faz não tem Quem acredita no que faz não tem receio de ser questionado e a melhor receio de ser questionado e a melhor maneira de se evitar complicações é maneira de se evitar complicações é

a prevenção. Não tenha medo de a prevenção. Não tenha medo de fornecer a informação aos seus fornecer a informação aos seus pacientes, pois o entendimento pacientes, pois o entendimento destes é peça fundamental no destes é peça fundamental no

processo de tratamento e processo de tratamento e acompanhamentoacompanhamento

OBRIGADA!OBRIGADA!

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