transtornos circulatorios del embarazo

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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICAGONZAGA DE ICA

““FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA”FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA”DANIEL ALCIDES CARRIÒNDANIEL ALCIDES CARRIÒN

ALUMNO: REMÒN TORRES, MAX MICHELE

?

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CLASIFICACIÓN HTA CLASIFICACIÓN HTA ФФ

HTA Arterial gravidica (PAS ≥ 140, PAD ≥90).HTA Arterial gravidica (PAS ≥ 140, PAD ≥90). Preeclampsia.Preeclampsia.

Moderada.Moderada. Severa. Severa. HELLP. HELLP.

Eclampsia.Eclampsia. HTA cronica previa a HTA cronica previa a ФФ.. HTA cronica con Pre/eclampsia sobreimpuesta.HTA cronica con Pre/eclampsia sobreimpuesta.

HHemolysis, emolysis, EElevated levated

LLiver encimes, iver encimes, LLow ow

PPatellets.atellets.

66

Definicion PreeclampsiaDefinicion Preeclampsia

> 20 sems > 20 sems ФФ. Incidencia 8% . Incidencia 8% ФФ..

HTA (PAS ≥ 140, PAD ≥90). HTA (PAS ≥ 140, PAD ≥90). Proteinuria ≥ 300mg en orina Proteinuria ≥ 300mg en orina

24h o ++.24h o ++. Edemas de aparicion brusca ( ↑ Edemas de aparicion brusca ( ↑

Peso).Peso). ↑ ↑ UricemiaUricemia.. ↑ ↑ ASAT (GPT).ASAT (GPT). ↓ ↓ Plaquetas (<150 x 10Plaquetas (<150 x 1099 / L). / L).

77

Preeclampsia GravePreeclampsia Grave

PAS ≥ 160, PAD ≥ 110 o asociada a…PAS ≥ 160, PAD ≥ 110 o asociada a…

•Dolor Dolor epigastrico.epigastrico.•Nauseas Nauseas vomitos.vomitos.•Cefalea Cefalea persistente.persistente.•Hiperreflexia.Hiperreflexia.•Trst. Trst. visuales/SNC.visuales/SNC.•EAP / CianosisEAP / Cianosis

•Proteinuria ≥ 3.5g/d o +++.Proteinuria ≥ 3.5g/d o +++.•Oliguria.Oliguria.•Hemolisis.Hemolisis.•ASAT x 3.ASAT x 3.•Trombocitopenia <100x10Trombocitopenia <100x1033..•Compromiso fetal.Compromiso fetal.

88

Definicion de EclampsiaDefinicion de Eclampsia

Convulsiones y/o coma.Convulsiones y/o coma. Sin enfermedad SNC Sin enfermedad SNC

coincidente.coincidente.

Embarazo o puerperio.Embarazo o puerperio. Criterios de preeclapsia.Criterios de preeclapsia.

99

Factores de Riesgo PE/EFactores de Riesgo PE/E Preeclampsia previa.Preeclampsia previa. HTA sistolica durante el inicio del HTA sistolica durante el inicio del ФФ.. Historia previa de hipetension cronica.Historia previa de hipetension cronica. Historia familiar de preeclampsia.Historia familiar de preeclampsia. Enfermedad vascular / endotelial.Enfermedad vascular / endotelial.

Enfermedad renal cronica.Enfermedad renal cronica. Lupus eritematoso sistemico.Lupus eritematoso sistemico. Deficit de proteina S.Deficit de proteina S. Resistencia a la proteina C activada.Resistencia a la proteina C activada. Anticuerpos anticardiolipina circulantes.Anticuerpos anticardiolipina circulantes.

1010

Factores de Riesgo Obstetrico Factores de Riesgo Obstetrico PE/EPE/E

NULIPARIDADNULIPARIDAD 5% a 0.3% siguientes 5% a 0.3% siguientes ФФ.. Raza afro americana.Raza afro americana. Inseminación con donante.Inseminación con donante. Co-sanguineidad y ↑↑ compatibilidad HLA.Co-sanguineidad y ↑↑ compatibilidad HLA. Edad > 40 años. No fumadora.Edad > 40 años. No fumadora. Obesidad.Obesidad. ↑ ↑ Masa trofoblastica (Masa trofoblastica (ФФ multiple, mola…) multiple, mola…) Diabetes.Diabetes. Eritroblastosis fetal.Eritroblastosis fetal. Polihidramios anomalias cromosomicas, malf Polihidramios anomalias cromosomicas, malf

fetales.fetales.

1111

Placentación anómala

perfusión placentariaLesión endotelial difusa

FisiopatologiaFisiopatologia

↓↓RESISTENCIARESISTENCIA↑↑FLUJOFLUJO

↑↑RESISTENCIARESISTENCIA↓↓FLUJOFLUJO

1212

Lesión endotelial difusa: Lesión endotelial difusa: desequilibrio en la producción:desequilibrio en la producción:

↑ TXA2

↑ TXA2 VasoconstricciónVasoconstricción

Agregante Agregante plaquetarioplaquetario

Actividad Actividad uterinauterina

↓ Prostaciclina

↓ Prostaciclina

VasodilataciónVasodilatación Anti-agregante Anti-agregante

plaquetarioplaquetario

Aumento de la permeabilidad capilarAumento de la permeabilidad capilar Alteración en la producción de NOAlteración en la producción de NO

El NO en el embarazo contribuye:El NO en el embarazo contribuye:• VasodilataciónVasodilatación• Afinidad del endotelio por las Afinidad del endotelio por las

plaquetasplaquetas

FisiopatologiaFisiopatologia

1414

FisiopatologiaFisiopatologiaAnomaliaVascular

AnomaliaInmunitaria

Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

Coagulacion Intravascular

↓ ProduccionVasodilatadores

↑ PermeabilidadCapilar

Lesiones visceralesRiñon SNC

Higado Placenta

HipertensionArterial

ReducciónVolemia

EdemasEAP

SUFRIMIENTO FETAL

SINDROME INFLAMATORIO REACTIVO SIRS GRAVE SEPTICO O TRAUMATICO

1515

•

4. Cuadro clínico

1616

Manifestaciones Clínicas.Manifestaciones Clínicas. HTA (↑ RVS).HTA (↑ RVS). ↓ ↓ Volumen Sanguineo.Volumen Sanguineo. ↓ ↓ Presion oncotica Presion oncotica ФФ, ↓↓ en preeclampsia., ↓↓ en preeclampsia. Hipercoagulabilidad, activación plaquetaria.Hipercoagulabilidad, activación plaquetaria. ↓↓Filtración glomerular , isquemia renal Filtración glomerular , isquemia renal IRA. IRA.

Proteinuria, hiperuricemia, oliguria.Proteinuria, hiperuricemia, oliguria. Endoteliosis glomerular Patonogmonica,Endoteliosis glomerular Patonogmonica,

Supresion del eje renina-angiotensina-aldosterona.Supresion del eje renina-angiotensina-aldosterona. ↑↑Transaminasas, Epigastralgia Transaminasas, Epigastralgia OMNIOSO, ruptura OMNIOSO, ruptura

hepatica mortalidad 80%.hepatica mortalidad 80%. EAP. ↑ Edema vias respiratorias superiores.EAP. ↑ Edema vias respiratorias superiores. SNC; cefalea, alts visuales, hiperexcitabilidad, ↑reflexia.SNC; cefalea, alts visuales, hiperexcitabilidad, ↑reflexia. Convulsiones Convulsiones ECLAMPSIA. ECLAMPSIA. Hasta 10 dias despuesHasta 10 dias despues

1717

ФMortalidad materna: Mortalidad materna:

0,4-11%0,4-11%

ФHemorragia Hemorragia

intracraneal.intracraneal.

ФEAP.EAP.

ФHemorragia Hemorragia

postparto.postparto.

ФFallo renal.Fallo renal.

ФCID.CID.

ФRotura hepática.Rotura hepática.

Ф Hematoma Hematoma

subcapsular hepático.subcapsular hepático.

ФDPP.DPP.

©Mortalidad perinatal Mortalidad perinatal

20-30%.20-30%.

©Prematuridad.Prematuridad.

©Hipoxia fetal Hipoxia fetal

crónica: RCIU.crónica: RCIU.

©Hemorragia Hemorragia

intracraneal.intracraneal.

©Oligoamnios .Oligoamnios .

©Aspiración de Aspiración de

meconio.meconio.

Complicaciones Maternas y Complicaciones Maternas y Fetales.Fetales.

1818

TRATAMIENTO P.E. MODERADATRATAMIENTO P.E. MODERADA ¿ ↓ Estress ? ¿ Dieta hiposodica ?¿ ↓ Estress ? ¿ Dieta hiposodica ? Tto ↓ Proteinuria, Inc formas graves y Htalización.Tto ↓ Proteinuria, Inc formas graves y Htalización. Tto Indicado si PAD >90 mmHg.Tto Indicado si PAD >90 mmHg. αα-METILDOPA-METILDOPA + usado, eficacia inconstante. + usado, eficacia inconstante. ATENOLOL, LABETALOLATENOLOL, LABETALOL..

Paso Paso transplacentariotransplacentario Bradicardia hipoglucemia. Bradicardia hipoglucemia.

DIHIDROPIRIDINA. DIHIDROPIRIDINA. Amenaza de parto.Amenaza de parto. IECAs IECAs Contraindicados.Contraindicados. DIURETICOS. DIURETICOS. Sii HTA cronica o alt. Renales.Sii HTA cronica o alt. Renales. Control obstetrico plantear parto > Sem 37.Control obstetrico plantear parto > Sem 37.

2121

HEMATOMA RETROPLACENTARIO :HEMATOMA RETROPLACENTARIO :

SE DEFINE COMO LA ACUMULACIÓN SE DEFINE COMO LA ACUMULACIÓN DE SANGRE ENTRE LA PLACA BASAL DE SANGRE ENTRE LA PLACA BASAL DE LA PLACENTA Y LA PARED DE LA PLACENTA Y LA PARED UTERINA.UTERINA.

UNA DE LAS CAUSAS MÁS UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTE FRECUENTES DE MUERTE PERINATALES EN UN 8%.PERINATALES EN UN 8%.

FUENTES DE HEMORRRAGIA SUELE FUENTES DE HEMORRRAGIA SUELE SER LA ROTURA DE UN ARTERIA SER LA ROTURA DE UN ARTERIA MATERNA O SEPARACION MATERNA O SEPARACION PREMATRUA DE LA PLACENTA.PREMATRUA DE LA PLACENTA.

2222

HEMATOMA RETROPLACENTARIO :HEMATOMA RETROPLACENTARIO :

EN LA TERCERA PARTE DE EN LA TERCERA PARTE DE LOS CASSO EL HEMOTMA LOS CASSO EL HEMOTMA RETROPLACENTARIOA SE RETROPLACENTARIOA SE PRODUCE EN AUSENCIA PRODUCE EN AUSENCIA DE HEMORRAGIA, DE HEMORRAGIA, CLINICA, CLINICA, ((ABRUPTO ABRUPTO PLACENTAE).PLACENTAE).

LA MITAD DE HEMATOMA LA MITAD DE HEMATOMA RETRPLCENTARIO ESTA RETRPLCENTARIO ESTA ASOCIADO A TABAQUISMO ASOCIADO A TABAQUISMO MATERNO,MATERNO, EDAD AVANZADA D, EDAD AVANZADA D, CORIOAMNIONITIS AGUDA O CORIOAMNIONITIS AGUDA O ABUSO DE COCAINA.ABUSO DE COCAINA.

2323

IncidenciaIncidenciaEs la segunda Es la segunda causacausa de hemorragias de la segunda de hemorragias de la segunda

mitad de la gestación, afecta del 2-5 % de las mitad de la gestación, afecta del 2-5 % de las embarazadas embarazadas

El riesgo de presentar un HRP, cuando ha ocurrido un episodio previo, es de 5,6 a 17 %, y se incrementa hasta un 25%, cuando se presenta más de una vez.

El índice de presentación en nuestro país se encuentra entre un 0.5-1.5% de todos los embarazos y en nuestro hospital ocupó el 0.8% en el 2005.

2424

Factores Asociados:Factores Asociados:

Antecedente de DPPNI en embarazo previo ( 15 % ) Antecedente de DPPNI en embarazo previo ( 15 % ) Síndrome Hipertensivo del embarazo ( 10 % ), especialmente Síndrome Hipertensivo del embarazo ( 10 % ), especialmente

preeclampsia preeclampsia Edad > 45 años Edad > 45 años Gran multiparidad Gran multiparidad Sobredistensión uterina Sobredistensión uterina Malformaciones Uterinas Malformaciones Uterinas Alcoholismo y Tabaquismo Alcoholismo y Tabaquismo Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:

Traumatismos (de gran violencia) Traumatismos (de gran violencia) Disminución brusca del volumen uterino (ej. rotura de Disminución brusca del volumen uterino (ej. rotura de

membranas asociado a polihidramnios, etc.) membranas asociado a polihidramnios, etc.)

2525

HEMATOMA RETROPLACENTARIOHEMATOMA RETROPLACENTARIO

Ecográficamente se observa como una imagen retroplacentaria que altera la continuidad de la placa basal. Su ecogenicidad depende fundamentalmente del grado y del tiempo de sangrado. Puede ser una zona totalmente eco negativa o tratarse de una imagen mixta, compleja.

2626

ANATOMIA PATOLÓGICA, ANATOMIA PATOLÓGICA, LOS HEMATOMAS PUEDEN SER LOS HEMATOMAS PUEDEN SER

PEQUEÑOS U OCUPAR LA PEQUEÑOS U OCUPAR LA TOTALIDAD DE LA CARA MATERNA TOTALIDAD DE LA CARA MATERNA DE LA PLACENTA,.DE LA PLACENTA,.

SON BLANDAS, ROJAS Y SEPARAN SON BLANDAS, ROJAS Y SEPARAN CON FACILIDAD DE LA SUPERFICIE CON FACILIDAD DE LA SUPERFICIE MATERNA.MATERNA.

LA ANTIGUAS SON DURAS, PARDAS LA ANTIGUAS SON DURAS, PARDAS Y SE ENCUENTRAN ADHERIDAS EN Y SE ENCUENTRAN ADHERIDAS EN LA SUPERFICIE, DE LA PLACENTA.LA SUPERFICIE, DE LA PLACENTA.

SU EVOLUCION DEPENDE, DEL SU EVOLUCION DEPENDE, DEL TAMAÑO, Y DE LA GRAVEDAD DE TAMAÑO, Y DE LA GRAVEDAD DE LOS TRANSTORNOS ASOCIADOS, LOS TRANSTORNOS ASOCIADOS, EN ESPECIAL LA PREECLAMSIA, EL EN ESPECIAL LA PREECLAMSIA, EL LUPUS, Y EL INFARTO LUPUS, Y EL INFARTO PLACENTARIO.PLACENTARIO.

2727

Tratamiento del Hematoma Tratamiento del Hematoma RetroplacentarioRetroplacentario

Dirigido a:Dirigido a:

Reponer Volumen.Reponer Volumen.Evacuar el útero.Evacuar el útero.Prevención y tratamiento de los Prevención y tratamiento de los

trastornos de la Coagulacióntrastornos de la Coagulación..

3030

Se debe básicamente a Se debe básicamente a dos patologías que cubren dos patologías que cubren casi un 100% de las casi un 100% de las hemorragias de la segunda hemorragias de la segunda mitad del embarazo, estas mitad del embarazo, estas son:son:

- Placenta previa.- Placenta previa. - Abruptio placentario.- Abruptio placentario.

3131

PLACENTA PREVIA: PLACENTA PREVIA:

Se la define como la implantación de la placenta en una Se la define como la implantación de la placenta en una zona ni correspondiente a la implantación normal y que zona ni correspondiente a la implantación normal y que dentro del útero se ubicaría en los alrededores del cuello dentro del útero se ubicaría en los alrededores del cuello uterino o zona del segmento.uterino o zona del segmento.

Es una implantación normal, pero en un lugar anómalo. Es una implantación normal, pero en un lugar anómalo. La frecuencia varia entre 1: 200-300 partos.La frecuencia varia entre 1: 200-300 partos.

La ubicación placentaria, tiene tres lugares de La ubicación placentaria, tiene tres lugares de implantación.implantación.

- Placenta de inserción baja.- Placenta de inserción baja. - Placenta marginal- Placenta marginal - Placenta oclusiva: Parcial y Total- Placenta oclusiva: Parcial y Total

3333

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente incierta.Desprendimiento prematuro de placenta normalmente incierta. Es un cuadro fácil de manejar.Es un cuadro fácil de manejar.

Se lo puede definir como el alumbramiento in útero de una placenta Se lo puede definir como el alumbramiento in útero de una placenta normalmente inserta, donde la placenta se desprende en dos normalmente inserta, donde la placenta se desprende en dos variantes: parcial y total.variantes: parcial y total.

Si se desprende parcialmente, puede ser leve, significativa sin llegar Si se desprende parcialmente, puede ser leve, significativa sin llegar a ser total. Se dice que si no se desprende la sexta parte de la a ser total. Se dice que si no se desprende la sexta parte de la placenta no va ha producir manifestaciones clínicas.placenta no va ha producir manifestaciones clínicas.

3434

Si se desprende parcialmente, Si se desprende parcialmente, puede ser leve, significativa puede ser leve, significativa sin llegar a ser total. Se dice sin llegar a ser total. Se dice que si no se desprende la que si no se desprende la sexta parte de la placenta no sexta parte de la placenta no va ha producir va ha producir manifestaciones clínicas.manifestaciones clínicas.

3535

ETIOLOGIA:ETIOLOGIA: La HIE que produce el La HIE que produce el

desprendimiento prematuro de la desprendimiento prematuro de la placenta. placenta.

Los cambios de presión Los cambios de presión medicamentosa producida con los medicamentosa producida con los Tx. Tx.

Los traumatismos, los cuales no Los traumatismos, los cuales no se pueden cuantificar.se pueden cuantificar.

Las versiones externas.Las versiones externas. Realizar una amniocentesis, que Realizar una amniocentesis, que

pueden hacer estallar la placenta, pueden hacer estallar la placenta, produciendo un cambio de produciendo un cambio de presiones que puede ocasionar el presiones que puede ocasionar el desprendimiento de la placenta.desprendimiento de la placenta.

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CLINICA:CLINICA: -- HemorragiaHemorragia,, no es intermitente, no es no es intermitente, no es

indolora, no es rutilante, al contrario se indolora, no es rutilante, al contrario se presenta la hemorragia con: dolor, presenta la hemorragia con: dolor, sangre oscura, constante, pequeñas sangre oscura, constante, pequeñas cantidades, no coagula.cantidades, no coagula.

-- Dolor, Dolor, que es muy intenso que puede que es muy intenso que puede ser localizado.ser localizado.

-- Feto muerto: Feto muerto: Por haber un coagulo que Por haber un coagulo que interfiere en la circulación materno fetal.interfiere en la circulación materno fetal.

-- Aumento de la altura uterina:Aumento de la altura uterina: Que Que puede ir aumentando rápidamente.puede ir aumentando rápidamente.

Ecográficamente se puede observar un Ecográficamente se puede observar un coagulo retroplacentario,coagulo retroplacentario, también permite también permite hacer un seguimiento de la evolución del hacer un seguimiento de la evolución del mismo.mismo.

3838

se le llama incompatibilidad ABO, se le llama incompatibilidad ABO, que puede variar en su gravedad, y que puede variar en su gravedad, y la forma menos común se la forma menos común se denomina incompatibilidad Rh , que denomina incompatibilidad Rh , que muy a menudo causa una anemia muy a menudo causa una anemia muy grave en el bebé.muy grave en el bebé.

La La eritroblastosis fetaleritroblastosis fetal se desarrolla en el bebé que está por nacer se desarrolla en el bebé que está por nacer, porque la madre produce anticuerpos que atacan los glóbulos rojos, porque la madre produce anticuerpos que atacan los glóbulos rojos del feto y sucede cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes.del feto y sucede cuando la madre y el bebé tienen tipos de sangre diferentes.

transtornos circulatorios del embarazo

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