transplatacija bubrega pripremio: prof. dr rajko hrvačević

7/22/2019 Transplatacija bubrega Pripremio: prof. dr Rajko Hrvaevi

1/78

IVOT SA PRESAENIMBUBREGOMVodi za bolesnike

Pripremio: Prof. dr Rajko Hrvaevi

Naelnik odeljenja za transplantaciju bubrega VMA Beograd


2/78

Prof. dr RAJKO HRVAEVIIVOT SA PRESAENIM BUBREGOM

Izdava:

Lektor:Milena Mili

Tehni

ki urednik:Jelena Vasilj

Naslovna strana:

Tira:

tampa:

ISD


3/78

S A D R A J

Predgovor V-VI Osnovno o bubregu 1 Terminalna bubrena insuficijencija

i njeno leenje 2 Transplantacija bubrega i

njene prednosti 3

Iz istorije transplantacije 5 Rezultati transplantacije bubrega 11 Pretransplantaciona

obrada bolesnika 13 Izvori organa za transplantaciju 18 Operacija 27 Posttransplantacioni tok 28 Imunosupresivni lekovi 31 Problemi koji se javljaju

posle transplantacije 40 ivot sa presaenim bubregom 48 Transplantacija bubrega kod

posebnih grupa bolesnika 58 Predijalizna transplantacija 65 Ponovna transplantacija

(retransplantacija) 67 Perspektive transplantacije

bubrega 68 Renik pojmova 70


4/78


5/78

P R E D G O V O R

d sredine devetnaestog veka, kada je Riard Brajtprvi put pisao o bolesniku sa terminalnom slaboububrega, do ranih ezdesetih godina ovog veka bilo je

malo nade za bolesnike sa bubrenom slabou. Dijaliza, kao

novi metod u le

enju, spasila je ivot stotinama hiljada obo-lelih od ove bolesti. Dijaliza je danas usavrena do te mereda omoguava bolesnicima ne samo da ive due ve i da sesolidno rehabilituju i kvalitetnije ive. Ipak, dijaliza ne moeu potpunosti da zameni sve kompleksne funkcije bubrega, apored toga njena viegodinja primena sama po sebi dovodido nekih poremeaja u organizmu (npr. oteenje kostnogsistema). Zbog toga kao i zbog elje za manje restriktivnimnainom ivota (slobodan unos tenosti i hrane, sloboda pu-tovanja, potpunija rehabilitacija), mnogi bolesnici se danasodluuju za transplantaciju bubrega. Opte je prihvaenomiljenje da uspena transplantacija bubrega omoguava naj-vii kvalitet ivota bolesnicima sa terminalnom bubrenomslabou.Prva uspena transplantacija bubrega uraena je 23.12.1954.godine u Bostonu. Do sada je u svetu ukupno uraeno oko

O


6/78

VI

600.000 transplantacija, a broj bolesnika koji eka tran-splantaciju je oko 150.000. U naoj zemlji, od ukupno oko3.500 bolesnika na hroninoj dijalizi, na listi ekanja za ka-daverinu transplantaciju bubrega trenutno se nalazi oko700 bolesnika.Cilj ovog vodia je da bolesnicima prui potpunije informa-cije o transplantaciji bubrega, koje zbog brojnih obaveza usvakodnevnom radu nismo mogli dati svakom bolesniku ponao-sob. Verujemo da e uz pomo ovih informacija bolesnik sasvojim najbliima lake doneti odluku da se podvrgne ovojmetodi leenja bubrene slabosti.I pored truda da jezik ovog vodia prilagodim bolesnicima,mogue je da e neke informacije u njemu biti nedovoljnojasne, pa se u vezi s tim uvek moete konsultovati sa vaimlekarom ili lekarom u centru za transplantaciju.Nadam se da e kontinuiran i brz napredak u oblasti tran-splantacione medicine u bliskoj budunosti dalje poboljatirezultate presaivanja bubrega i da e boljom organizacijomkadaverine transplantacije ovaj modalitet leenja biti do-stupan veem broju bolesnika u naoj zemlji.

Autor

April 2004.


7/78

OSNOVNO O BUBREGU

ubrezi su parni organi, uzdunog promera 10-11 cm,smeteni u slabinskom delu trbune duplje. Sastavljenisu od oko 2 miliona sitnih jedinica koje se nazivaju ne-

fronima. Osnovne funkcije bubrega suizluivanje otpadnih proizvoda meta-bolizma, uklanjanje vika vode i elek-trolita, regulisanje kiselosti krvi i re-gulisanje krvnog pritiska. Sem togabubrezi lue hormone koji uestvuju uizgradnji crvenih krvnih zrnaca (eri-tropoetin) i metabolizmu kalcijuma ifosfora (vitamin D). Pojednostavljeno,bubrezi funkcioniu kao filter za krv.Kroz njih svake minute prolazi jednapetina krvi koju srce ispumpa. Ta krvprolazi kroz dva miliona sitnih filtera (glomeruli) i tako na-staje oko 180 litara tenosti dnevno. Vei deo ove tenosti

zajedno sa korisnim supstancijama ububrenim kanaliima (tubuli) ponovose upija u krv. Ostatak tenosti pred-stavlja mokrau koja se iz bubregaputem mokranih kanala i mokranebeike izluuje iz organizma. Bubrezi

mogu sasvim solidno da odravaju rav-noteu u organizmu ak i kada oba-vljaju samo petnaestak procenatasvoje normalne funkcije, a osoba moeda vodi gotovo normalan ivot. Kadfunkcija bubrega prestane u potpuno-

sti, odnosno kada bubrezi obavljaju manje od 10% svoje nor-

malne funkcije, nastupa terminalna bubrena insuficijencija.

B

U poetnim fazamamnogih bubrenih obo-ljenja simptomatologija

je veoma oskudna, afiziki nalaz esto

normalan. Tek detalj-niji pregled i odreenalaboratorijska i radio-loka ispitivanja mogupokazati prisustvooboljenja bubrega.


8/78

2

TERMINALNA BUBRENA INSUFICIJENCIJAI NJENO LEENJE

ao rezultat nemogunosti bubrega da izluuju toksinesupstance u urin, ovi tetni produkti metabolizma na-gomilavaju se u krvi, to ima ozbiljne posledice po

zdravlje. Simptomi bubrene slabosti koji se tom prilikomjavljaju su: brzo zamaranje, gubitakapetita i izmenjen ukus hrane, svrab,munina i povraanje, modrice, sma-

njenje seksualne funkcije, otoci natelu, bol u grudima, grevi i dr. Uleenju terminalne bubrene slabostidanas nam na raspolaganju stoje trimetode:

hemodijaliza (preiavanje krvi pomou posebnih maina ifiltera)

peritoneumska dijaliza (dijaliza preko trbune maramice) transplantacija (presaivanje) bubregaOve tri metode leenja uzajamno se ne iskljuuju. Naprotiv,one su komplementarne i jedan bolesnik tokom ivota naj-ee sukcesivno koristi dve, a ree i sve tri metode leenja.Odluku o izboru metode leenja donosi bolesnik na osnovuinformacije o prednostima i nedostacima pojedinih metoda

koje mu saopti lekar. Ponekad bolesnik nije u prilici da biramodalitet leenja iz medicinskih razloga ili zbog ogranienihmogunosti bolnice u kojoj se lei (npr. bolesnici kod kojih sene moe formirati vaskularni pristup zbog oteenja krvnihsudova ne mogu se leiti hemodijalizom, bolesnici sa nekimoboljenjima trbunih organa ne mogu se leiti peritoneum-skom dijalizom itd.).

KTerminalna bubrenaslabost oznaava sta-

nje potpunog prestankafunkcije bubrega, bezmogunosti ponovnograda.


9/78

3

TRANSPLANTACIJA BUBREGA I NJENEPREDNOSTI

ransplantacija bubrega danas se smatra najprihvatljivi-jom metodom leenja terminalne bubrene slabosti.Prednosti transplantacije u odnosu na dijalizu su sledee:

efikasnije izluivanje toksina(otrova) iz organizma (ureja, kreati-nin i dr.)

izbegavanje hroninihkomplikacijaterminalnebubreneslabosti idijalize izbega-vanje infek-cija virusi-ma utice poveanjeivotneenergije ipoboljanje opteg stanja bolesnika smanjenje ogranienja u pogleduunosa tenosti i dijete smanjenje ogranienja naina i-vota (vee mogunosti putovanja,slobodnije bavljenje sportom i sl.) uspostavljanje/poboljanje seksu-alne i reproduktivne funkcije.

Dijalizom se iz orga-nizma uklanja svega10-20% toksina (ure-

ja, kreatinin) koje iz-luuju zdravi bubrezi iznatno manja koliinatoksina vee molekul-ske teine (beta-2mikroglobulin i dr.).

Kod bolesnika na vi-egodinjoj dijalizineizbeno se javljaitav niz komplikacijakao to su oboljenjekotanog sistema izglobova, ubrzanaarterioskleroza i kar-diomiopatija (otee-nje krvnih sudova isrca), polineuropatija(oteenje nerava),malokrvnost, upalatrbune maramice idr.Dokazano je da se u

centrima za dijalizuire infekcije virusomutice. U naoj zemljiposebno je visokauestalost virusa he-patitisa C, za koji jouvek ne postoji vak-cina.


10/78

4

Kod oko 50% bolesnika poveava se broj spermatozoida, akod ena se normalizuje hormonski status i ponovno usposta-vlja menstrualni ciklus.

ponovno uspostavljanje/pobolja-nje radne sposobnostiNaalost, kao ni u ivotu, ni u medici-ni nita nije idealno, tako i transplan-tacija ima odredjeni broj nedostata-ka u koje spadaju: rizici operativnog zahvata strah bolesnika (strah od opera-cije, strah za funkciju presaenog

bubrega, strah za zdravlje davaoca bubrega) nepredvidivost uspeha transplantacije potreba za stalnim uzimanjem lekova dugorone komplikacije imunosupresivne terapije (malignaoboljenja, infekcije).

Kod oko dve treinebolesnika posle tran-splantacije se pove-ava seksualni nagon ivraa seksualna ak-tivnost na predijalizninivo.


11/78

5

IZ ISTORIJE TRANSPLANTACIJE

okom nekoliko milenijuma, zamena obolelih ili povree-

nih organa zdravim, zaokuplja matu ljudske vrste. Usvetu mitologije, himerini bogovi i heroji imali su gla-vu ili druge organe transplantirane od drugih vrsta (ovo suprimeri ksenotransplantacije). U rano biblijsko vreme prorokEzekiel upuuje na transplantaciju srca. Neki sluajevi tran-splantacije spominju se u Novom Zavetu Isus od Nazaretavraa uvo slugi visokog svetenika odseeno maem Simona

Petera. Kasnije Sveti Petar reimplantira grudi Svetoj Agatiodseene tokom torture, a Sveti Marko reimplantira rukuvojnika amputiranu tokom bitke (ovo su primeri autotran-splantacija).

PIONIRI TRANSPLANTACIJE

Prvi red s leva na desno: Good RA, Shumway NE, ThomasED, Murray JE, Dausset JB, Rood VJJ,

Drugi red s leva na desno:Brent LB, Calne RY, Terasaki PI,Schwartz RS, Groth CG, Etarzl TE


12/78

6

Famozni primer kadaverine transplantacije opisan je u deluJacopo-a da Varagine's Leggenda Aura iz 348. n.e. U "uducrne noge", blizanci Sveti Kozma i Damjan uspeno zamenjujugangrenoznu nogu rimskog akona Justinijana nogom od ne-davno sahranjenog Etiopljanina Moora-a.Malo je verovatno da su za ove vrste transplantacije u tovreme postojale odgovarajue hirurke tehnike, ipak praksakonih graftova bila je poznata mnogo vekova. Tokom II ve-ka p.n.e. indijski hirurg Sushruta primenjivao je graftovekoe za rinoplastiku (plastiku nosa). U to vreme odsecanjenosa bila je uobiajena kazna za kriminalce.Era moderne transplantacije zapoela je neupadljivo satransplantacijom zuba. Godine 1800. poznati engleski hirurgJohn Hunter, koji se smatra ocem eksperimentalne hirurgije,izvestio je o uspenoj transplantaciji ljudskog zuba u dobrovaskulariozovanu krestu petla (ksenotransplantacija).Prvi realni pokuaji transplantacije bubrega kod oveka dati-raju iz 1906. godine (Francuska, Nemaka i dr.), a kao davao-ci organa korieni su svinja, ovca, koza i primati. Nijedan odpresaenih organa nije funkcionisao dugo, a primaoci su umi-rali unutar nekoliko sati do 9 dana posle operacije. Godine1936. Voronoy iz Kijeva izvetava o transplantaciji bubregaod kadaverskog davaoca krvne grupe B primaocu krvne grupeO. Izmeu smrti davaoca i uzimanja bubrega prolo je estsati. Primalac je imao akutnu bubrenu insuficijenciju uzro-

kovanu samoubilakim trovanjem ivom. Tokom 48 sati, koli-ko je primalac bubrega iveo posle operacije, presaeni bu-breg nije proizvodio ni malo mokrae.Preduslov za transplantaciju solidnih organa bio je razvojvaskularne anastomoze (povezivanja krvnih sudova). Za raz-voj tehnike vaskularne anastomoze (1902 godina), koja sekoristi i danas, Carrel je 1912 godine nagraen Nobelovom

nagradom.


13/78

7

Tokom 1940. godine u naunim krugovima postojala je dogmada transplantacija organa kod oveka nee biti nikada mogu-a zbog toga to osnova individualnosti lei duboko unutarsvake elije ljudskog organizma. Meutim, kliniki lekari kojisu se svakodnevno suoavali sa umiranjem mladih ljudi zbogterminalne bubrene insuficijencije, nisu odustajali od idejetransplantacije organa. Rad na polju transplantacije bio jeubrzan tokom II svetskog rata zbog potrebe za zbrinjava-njem ranjenika sa tekim opekotinama. Glavni razlog za usta-novljavanje programa transplantacije bubrega tokom 1940.godine u Peter Bent Brigham Hospital u Bostonu bila je eljaza kontrolom arterijske hipertenzije. Dr George Thorn mi-slio je da se povien arterijski krvni pritisak moe izleitiako se oboleli bubrezi bolesnika odstrane. Neki od ovih tran-splantata funkcionisali su mesecima i bili su izvorite optimi-zma za razvoj klinike transplantacije. U istoj bolnici je1948. godine prvi put upotrebljen vetaki bubreg. Sledila jeserija kadaverinih transplantacija bubrega na butne (be-drene) krvne sudove, bez primene imunosupresivne terapije(Dr David Hume). Godine 1952. Rene Kusss i Charles Dubostu Parizu kao i Marceau Servelle u Creteilu izvode serijutransplantacija bubrega uzetih od osoba podvrgnutih giljoti-ni. Sledee godine Jean Hamburger i Louis Michon u bolniciNecker u Parizu izvetavaju o transplantaciji bubrega izme-u majke i sina koji je funkcionisao 3 nedelje pre nego to je

dolo do odbacivanja. Hirurka procedura koju su tada opisaliKuss i drugi francuski hirurzi (ekstraperitonealna pelvinaimplantacija bubrega ili Kussova procedura) se koristi i da-nas. Hirurke tehnike francuskih lekara prihvata vrlo brzo ibostonska grupa lekara David Hume i John Merrill. Intere-santno je da je David Hume neke primaoce ve tada tretiraosa kortikosteroidima na bazi poznate injenice da njihova

primena utie povoljno na odlaganje odbacivanja konog


14/78

8

grafta. Meutim, ovi napori francuskih i amerikih lekaranisu imali znaajniji uticaj na kliniku praksu. Naime, glavniinioci uspene transplantacije organa imunosupresija, ispi-tivanje tkivne podudarnosti i prezervacija organa bili su jonepoznati. Postojanje sluajeva transplantacije bilo je po-znato u javnosti, ali su loi rezultati ostavljali malo prostoraza optimizam. Meutim, ovo se promenilo u bolnici Peter BentBrigham u Bostonu dva dana pre Boia 1954. godine. DrHarrison, urolog, uzeo je bubreg od zdrave osobe, a profesorplastine hirurgije sa Harvardskog medicinskog fakulteta DrJoseph Murray implantirao ga je njegovom bratu jednojaj-anom blizancu). Uprkos injenici da je vreme tople ishemijebilo 82 minuta (nije se vodilo rauna o prezervaciji organa)presaeni bubreg je funkciju uspostavio odmah. Primalac jeiveo skoro 25 godina, a umro je od aterosklerotske koro-narne bolesti. Dr Muray je 1990. godine za zasluge na poljutransplantacije organa nagraen Nobelovom nagradom.David Hume, koji je 1956 godine preao iz Bostona u Ric-hmond (Virginia), ostao je glavna snaga transplantacije svedo svoje smrti poginuo je pilotirajui privatnim avionom umaju 1973. godine u blizini Los Anelesa.Prva transplantacija bubrega u naoj zemlji uraena je 1973godine u Gradskoj bolnici na Zvezdari (prof. dr Vasilije Jo-vanovi i prim. dr Milan Jovanovi), a prva uspena transplan-tacija bubrega od ivog srodnog davaoca uraena je u Uro-

lokoj klinici Klinikog centra Srbije pod rukovodstvom aka-demika prof. dr Save Petkovia.Za kliniku transplantaciju istorijski poetak predstavljaotkrie Sir Peter Medawara 1943. godine, da je odbacivanjepresaenog organa imunska reakcija. Imunosupresiju je utransplantaciju uveo John Loutit 1950. godine na modelueksperimentalnih ivotinja. Koristio je zraenje celog tela.

Godine 1958. ovu vrstu imunosupresije su koristili Murray u


15/78

9

Bostonu i Hambureger u Parizu. Meutim, ova vrsta imunosu-presije se pokazala neuspenom i bila je esto komplikovanafatalnim infekcijama. Poetkom ezdesetih godina prologveka poinje uvoenje farmakoloke imunosupresije u tran-splantaciju organa. Inicijalni protokoli sa 6-MP (merkaptopu-rin) uveden od strane Schwartza i Demesheka davali su do-sta loe rezultate. Iz ovog leka razvijen je Azatioprin koji sekoristi i danas, a 1963. godine Starzl i saradnici iz Koloradasaoptavaju rezultate transplantacije bubrega kod bolesnikakoji su primali kombinovanu terapiju sa kortikosteroidima iazatioprinom. Devet od deset ispitanih bolesnika imalo jeprolongirano funkcionisanje presaenog bubrega, a meunjima su i dva bolesnika sa najduim funkcionisanjem presa-enog bubrega do sada (vie od 35.5 godina do 2000 godine),pri emu je jedan od njih bio 32 godine bez imunosupresije.Ovaj rad je znaajan i po tome to je pokazao da je pod ki-obranom imunosupresije mogue indukovati toleranciju napresaeni organ. Godinu dana posle saoptavanja ovakvih re-zultata iz Kolorada, poinje da nie druga generacija tran-splantacionih centara u Americi i Evropi, a mnogi od njih ra-de i danas. Dakle, praktini okvir za sazrevanje kliniketransplantacije napravljen je 1963. godine Te godine je i bezpoznavanja normalnog imunskog odgovora pokazano da imun-ska reakcija organizma na presaeni organ moe biti kontro-lisana primenom imunosupresivne terapije. Tokom narednih

godina razvijene su hirurke tehnike za transplantaciju dru-gih solidnih organa. Ove tehnike se uz male modifikacije ko-riste i danas. Od 1963. do 1979. godine jedini znaajan na-predak u klinikoj imunosupresiji bio je uvoenje u terapijuantilimfocitnog globulina (1966. godine). Sledei znaajandogaaj je otkrie ciklosporina, ekstrakta gljivicaCylindrocarpon lucidum i trichoderma polysporum, od strane

Dreyfuss-a 1976 godine. Iste godine Borel pokazuje imuno-


16/78

10

supresivna svojstva ovog leka, a 1978. godine Calne saoptavaprva iskustva sa leenjem 32 bolesnika sa presaenim bu-bregom, 2 bolesnika sa presaenim pankreasom i 2 bolesnikasa presaenom jetrom. Sposobnost leka da sprei odbaciva-nje presaenih organa bila je impresivna, ali je zbog upotre-be visokih doza registrovana izraena uestalost neeljenihefekata ukljuujui pojavu limfoma kod 10% bolesnika. Uvo-enjem u praksu ciklosporina znaajno je poboljano jedno-godinje preivljavanje presaenog bubrega, posebno kodkadaverinih transplantacija. Godine 1989. pokazano je dazamena ciklosporina sa takrolimusom, ekstraktom gljiviceStreptomyces tsukabaensis koji su otkrili Kino i Goto 1987.godine, moe dovesti do reverzije akutnog odbacivanja pre-saene jetre. Uvoenjem u praksu takrolimusa, creva nisuvie bila zabranjeni organ za transplantaciju. Godine 1995.u kliniku praksu je uveden novi imunosupresiv mikofenolatmofetil, koji je smanjio uestalost epizoda akutnog odbaci-vanja za oko 50%, od pre nekoliko godina uveden je sirolimus(Rapamune). Uvoenje u kliniku praksu novih imunosupre-sivnih lekova omoguilo je ne samo smanjenje uestalostiepizoda akutnog odbacivanja ve i individualizaciju imunosu-presivne terapije prema potrebama svakog pojedinanogbolesnika.


17/78

11

REZULTATI TRANSPLANTACIJE BUBREGA

eneralno gledano, rezultati transplantacije bubregadanas su veoma dobri. Posle prve posttransplantacionegodine, koja je najkritinija za dugoronu funkciju

bubrega, presaeni bubreg funkcionie kod 90-95% bolesni-ka koji su imali ivog davaoca i kod oko 80-85% bolesnikakoji su imali kadaverinog dava-oca. Kod manjeg broja bolesnikarazlog neuspeha transplantacijesu hirurke komplikacije (trom-boza krvnih sudova i dr.) koje sejavljaju u neposrednom postope-rativnom toku. U drugim slua-jevima radi se o refrakternomakutnom ili hroninom odbacivanja presaenog bubrega. Du-goronost funkcije presaenog bubrega zavisi od vrste da-vaoca bubrega i stepena tkivne podudarnosti izmeu davaocai primaoca. Uspeh je vei kod transplantacija od ivog davao-ca i kod transplantacija sa veom tkivnom podudarnou iz-

meu primaoca i davaoca (HLA -glavni sistem podudarnosti tkiva iorgana kod oveka). Tako, na primer,deset godina posle transplantacijepresaeni bubreg funkcionie kod

oko 75% bolesnika koji su dobili bu-breg od ivog davaoca i kod oko 40-50% bolesnika koji su bubreg dobiliod kadaverinog davaoca. S drugestrane, prema podacima UNOS-a

(ameriki registar) iz perioda od 1988. godine do 1992. godi-ne, prosean poluivot presaenog bubrega bio je 7,9 godina

kod bolesnika bez ijedne podudarnosti, do 19,4 godine kod

G

Bolesnik i njegovaporodica, meutim,moraju znati da uspehtransplantacije bu-

brega nije stoposto-tan, ve da postojimogunost da tran-splantacija ne uspe!


18/78

12

bolesnika koji su imali podudarnost svih est antigena HLA.Najdue zabeleeno funkcionisanje presaenog bubrega dosada jeste 35,5 godina.Realnoje oekivati da e sa najno-vijom generacijom imunosupresivnih lekova, koji nam danasstoje na raspolaganju, ovi rezultati biti jo bolji.Iako su rezultati transplantacije bubrega veoma dobri, dale-ko su od savrenog. Naime, osim kada se radi o identinimblizancima, lekovi protiv odbacivanja moraju se uzimati stal-no posle transplantacije, sa svim rizicima koji iz toga proizi-laze i o kojima e biti rei u nastavku.


19/78

13

PRETRANSPLANTACIONA OBRADABOLESNIKA

re nego to se postavi indikacija za transplantaciju bu-brega potrebno je uraditi pretransplantacionu pretragubolesnika koja ukljuuje brojne analize krvi, te radio-

loka i druga ispitivanja kao to su snimanje krvnih sudovamale karlice, mokrane beike, srca i plua, eluca i dvanae-stopalanog creva, sinusa, pregled zuba, ginekoloki pregled i

dr. Veina ovih ispitivanja, izuzev

pelvine angiografije (snimanja krv-nih sudova male karlice), neinvazivnaje i ne dovodi do veih komplikacija.Na osnovu rezultata ovih analiza ipregleda procenjuje se podobnostbolesnika za transplantaciju.

Jedan deo ovih testova izvodi se da bi se iskljuilo mogue pri-

sustvo bolesti ili stanja koja predstavljaju privremene ili traj-ne kontraindikacije za transplantaciju u koja spadaju infekcije: maligne bolesti (razliite vrste karcinoma) teka oboljenja srca i krvnih sudova teka oboljenja plua uznapredovano oteenje jetre aktivna ulkusna bolest (ir eluca i dvanaestopalanogcreva) nekomplijantnost bolesnika (nespremnost bolesnika zasaradnju) duevna oboljenja (psihoze, psihoorganski sindrom, duev-na zaostalost)Pre transplantacije neophodno je uraditi preglede krvi da bise odredila krvna grupa, tkivna tipizacija i prisustvo citotok-

sinih antitela u krvi.

PGodinu dana posletransplantacije pre-saeni bubreg funkcio-nie kod 80-95% bo-lesnika.


20/78

14

Veinu infekcija danas je mogue izleiti, tako da su infek-cije najee privremena kontraindikacija za transplantaciju.Ulkusna bolest (ir eluca i dvanaestopalanog creva) danasse uspeno lei i predstavlja takoe samo privremenu kon-traindikaciju za transplantaciju. Transplantacija je mogua ikod bolesnika sa izleivim oblicima karcinoma. Zavisno odvrste karcinoma, transplantacija se kod ovih bolesnika moeuraditi 2-5 godina posle zavretka leenja kako bi se postigla

najvea mogua sigurnost da se ma-ligna bolest nee vratiti. Kod bolesni-ka sa proirenim malignim oboljenji-ma (metastaze) transplantacija se nemoe obaviti.

Krvna grupa

Postoje etiri krvne grupe: O, A, B i AB. Grupa A i O su naj-ee, a grupa AB je najrea. Neophodan uslov za transplan-taciju jeste podudarnost krvne grupe primaoca i davaoca bu-brega. Pravilo je isto kao kod davanja transfuzija krvi krvnagrupa O je opti davalac, a krvna grupa AB je opti primalac.Idealno je da su krvnegrupe primaoca i dava-oca iste. Razliitost Rhfaktora primaoca i da-

vaoca ne predstavljasmetnju za uspenutransplantaciju. Naa-lost, bolesnici sa nekimkrvnim grupama (B i O)moraju due da ekajuna odgovarajui kadaverini bubreg. U nekim zemljama (Ja-

pan, vedska) radi se i transplantacija bubrega od osoba koje

Podobnost bolesnika zatransplantaciju proce-

njuje tim lekara razli-itih specijalnosti.


21/78

15

nemaju podudarnu krvnu grupu. Uprkos primeni vrlo agresivnihimunosupresivnih protokola rizik kod ovih transplantacija jeznatno vii. Nedavno saoptena iskustva vedskih autora veza-na za primenu posebne vrste plazmafereze (Gycosorba) uizvoenju ove vrste transplantacija su vrlo afirmativna i nijeiskljueno da e u bliskoj budunosti ova vrsta transplantacijabiti ee praktikovana.

Tkivna tipizacija

Kao i kod krvnih grupa, svaka osobaima individualnu kombinaciju estglavnih tkivnih antigena. Kod tran-splanatacije odreujemo antigene natzv. A, B i DR lokusu (HLA tipizacijakoja se radi u Zavodu za transfu-ziju krvi Republike Srbije). Zauspeh transplantacije i dugoronufunkciju presaenog organa veoma jevano da postoji to vea podudar-

nost ovih antigena (koji se oznaavaju slovom i brojem npr.A1,2 B 12,18 DR 1,2) izmeu primaoca i davaoca bubrega.

Citotoksina antitela

Citotoksina antitela su antitela koja napadaju pomenutetkivne antigene koji se nalaze i na elijama presaenog bu-brega i tako izazivaju odbacivanje presaenog organa. Zarazliku od veine drugih antitela uorganizmu, ova antitela su, dakle,tetna i predstavljaju opasnost zapresaeni organ. Citotoksina anti-

tela razvijaju se za vreme trudnoe,

Jako je vano da bo-lesnici koji planirajutransplantaciju bu-brega ne primajutransfuzije krvi ma-lokrvnost je potrebnoleiti humanim rekom-

binovanim eritropoeti-nom (Recormon i dr.

Citotoksina antitela sutetna i predstavljajuopasnost za presaeni

organ.


22/78

16

posle primanja transfuzija krvi i posle neuspelih transplanta-cija bubrega.to je manje ovih antitela prisutno kod bole-snika, ansa za uspenu transplantaciju je vea.Budui da koliina ovih antitela u krvimoe varirati tokom vremena, potreb-no je redovno tromeseno praenjenjihovog nivoa. to je vei procenatcitotoksinih antitela u krvi bolesnikato je ansa za pozitivnu ukrtenu re-akciju vea. Kada je ukrtena reakcijapozitivna onda je transplantacija ap-solutno kontraindikovana i ne sme dase radi jer e se u protivnom desitibrzo odbacivanje presaenog organa(ve na operacionom stolu). Dakle,bolesnici sa visokim procentom cito-toksinih antitela (preko 50%) po pra-vilu ekaju due na odgovarajui kadaverini bubreg. To ni-kako ne znai da je kod njih transplantacija nemogua.

Pretransplantaciono odstranjenje obolelih bubrega

Kod nekih bolesnika ponekad je potrebno operativno odstra-niti jedan ili oba prirodna bubrega pre transplantacije. Ubolesti kod kojih je to indikovano spadaju: hronine infekcije tkiva bubrega inficirani bubreni kamenci teka proteinurija (gubljenje belanevina mokraom) povien krvni pritisak koji se ne moe regulisati lekovima policistini bubrezi steene ciste bubrega sa sumnjom na malignu alteraciju(kancer) vezikoureteralni refluks sa infekcijama


23/78

17

Kada je potrebno odstraniti samo jedan bubreg, to se moeizvesti i za vreme same transplantacije, a kada je potrebnoodstraniti oba bubrega operacija se radi najmanje 6-12 ne-delja pre transplantacije.


24/78

18

IZVORI ORGANA ZA TRANSPLANTACIJU

avaoci organa mogu biti osobe sa utvrenom moda-nom smru (tzv. kadaverini davalac) ili osoba koja jeu krvnom srodstvu sa bolesnikom.

Kadaverini davaoci

Kadaverini davaoci su osobe sa modanom smru, koja jenajee uzrokovana traumom glave ili krvarenjem u moda-nom tkivu drugog uzroka. U skladu sa naim zakonom, organiza presaivanje mogu se uzeti od svih osoba sa modanomsmru ukoliko ne postoji njihovo pismeno protivljenje tominu za ivota. U naim bolnicama je uobiajena praksa da sepored toga trai i pismena saglasnost porodice preminulog. Utoku je priprema novog Zakona o transplantaciji u kojem jepredvieno izjanjavanje svakog pojedinca u vezi donacijeorgana posle smrti (donorske kartice i sl. ). Drugi uslov zauzimanje organa jeste da ne postoje kontraindikacije kao tosu maligna oboljenja davaoca, sistemske infekcije, oboljenjebubrega i dr.Nemogue je predvideti kada e se pojaviti odgovarajui ka-daverini bubreg za nekog bolesnika. U ovom momentu brojkadaverinih organa u naoj zemlji je veoma mali. Bolesnicisa nekim krvnim grupama (krvna grupa B i O) i visokim pro-

centom citotoksinih antitela po pravilu due ekaju na od-govarajui organ.

ivi davaoci

ivi davaoci bubrega mogu biti srodnici bolesnika (roditelji,braa/sestre, deca i dr.). Kada ne postoji druga mogunost,

davalac izuzetno moe biti i osoba koja nije u krvnom

D


25/78

19

srodstvu sa bolesnikom, a koja jeemotivno vezana za bolesnika (npr.suprunici). Za izvoenje transplan-tacije od ivog, nesrodnog davaocamora postojati odobrenje etikogkomiteta bolnice u kojoj se tran-splantacija izvodi kako bi se spreilatrgovina organima. Iskustva steenasa ovom vrstom transplantacije po-kazala su da su rezultati dosta dobri,ak i bolji nego kod kadaverinetransplantacije. Neki transplantacio-ni centri u inostranstvu (SAD i dr.)su mnogo liberalniji u shvatanju ter-mina emocionalno vezani davalac bubrega pa prihvataju kaodavaoce prijatelje bolesnika, lanove istog kluba i sl. Nekicentri u inostranstvu takoe prihvataju i tzv. altruistike

donore gde ne postoji povezanostizmeu davaoca i primaoca bubrega.U nekim zemljama praktikuje se pro-gram razmene bubrega izmeu razli-itih parova za transplantaciju kojinemaju krvno grupnu podudarnost.Iskustva sa praktinim i emocional-nim aspektima takve prakse su ogra-

niena. Transplantacija bubrega odivih bioloki nesrodnih davalaca jevrlo osetljivo pitanje koje mora bitiureeno zakonskom regulativom.

Bolesnik uvek ima zadovoljavajui stepen tkivne podudarnostisa roditeljima (50%), dok sa braom/sestrama bolesnik moeimati potpunu (100%), zadovoljavajuu (50%) ili nikakvu tkiv-

nu podudarnost. U poslednjem sluaju ne postoji uslov za

Uslov za izvoenjetransplantacije od i-vog davaoca (srodnogili nesrodnog) jestepodudarnost krvnihgrupa, dobra tkivnapodudarnost i nega-

tivna ukrtena reakcijaizmeu davaoca i pri-maoca organa.


26/78

20

izvoenje transplantacije. Dalji roaci retko imaju odgova-rajui stepen tkivne podudarnost sa bolesnikom, i situacijaje praktino ista kao kod kadaverinih davalaca. U sluaje-vima, u kojima ne postoji alternativa, dalji roaci mogu bitipotencijalni davaoci bubrega.Glavne prednosti transplantacije od ivog davaoca su: bolji rezultati (za 10-12% bolji nego kod kadaverine),posebno u pogledu dugorone funkcije presaenog organa(poluivot presaenog bubrega 12-20 godina u odnosu na 8-9godina kod kadaverine transplantacije) mogunost da se transplantacija uradi odmah, bez dugogekanja na kadaverini organ, to je posebno vano za bole-snike sa retkom krvnom grupom i visokim procentom citotok-sinih antitela. manja uestalost odloene funkcije presaenog bubregakoja zahteva primenu dijalize u postoperativnom periodu. mogunost primene manje agresivnih protokola imunosu-presivne terapije. emocionalna podrka primaocu organa.

Ko moe biti davalac bubrega?

ivi davalac bubrega podvrgava se pre operacije itavomnizu pregleda iji je cilj da se utvrdi podobnost za davanjeorgana. Ispitivanjem se iskljuuje postojanje oboljenja

koja predstavljaju apsolutnu kontraindikaciju za davanjeorgana u koja spadaju: povien krvni pritisak eerna bolest oboljenja bubrega ozbiljno oboljenje srca i plua maligne bolesti neke virusne infekcije (HIV, hepatitis B, hepatitis C)


27/78

21

ekstremna gojaznost tromboze ili embolije u linoj prolosti psihijatrijska oboljenja

Ova ispitivanja su uglavnom neinvazivna sa izuzetkom reno-vazografije (snimanje krvnih sudova bubrega), koja se retkomoe komplikovati krvarenjem ili formiranjem pseudoaneuri-zme (proirenja krvnog suda) na mestu punkcije preponskearterije za ije je zbrinjavanje ponekad potrebna hirurkaintervencija.Ako postoji vie od jednog potencijalnog davaoca u porodici,

bira se onaj koji ima veu tkivnu podudarnost (HLA) sa bole-snikom. Ako je stepen podudarnosti isti, bira se stariji da-

valac, pod pretpostavkom da e mlai imati jo vremena dabude davalac bubrega, ako prva transplantacija iz nekih raz-loga ne uspe. Srodni davaoci imaju prednost u odnosu na ne-srodne davaoce (suprunike i dr.). Ukoliko su oba bubregapotencijalnog davaoca iste funkcionalne vrednosti, obino se

za transplantaciju uzima levi bubreg koji se zbog due bu-brene vene lake presauje. Ukoliko postoji funkcionalnarazlika izmeu dva bubrega, za transplantaciju se uzima uvekfunkcionalno manje vredan bubreg kako bi se davaocu nanelamanja teta. To naravno nikako ne znai da ovaj bubreg needobro funkcionisati u organizmu primaoca.

Koji su rizici za davoca organa?

Davanje bubrega podrazumeva opera-ciju koja se izvodi u optoj anesteziji ikoja kao i svaka druga operacija nosiizvesne rizike. Rizici podrazumevajuekstremno male anse za smrtni ishod(1 smrtni ishod na 2000-3000 opera-cija) i neto vee anse za druge kom-

Oekivana duina i-vota davaoca bubregane razlikuje se bitnood oekivane duineivota kod drugih

osoba.


28/78

22

plikacije. Ukupna uestalost komplikacija je oko 17%, aozbiljnije komplikacije javljaju se kod oko 2% davalaca iukljuuju plunu emboliju, infarkt srca, upalu plua, sepsu,infekciju rane, pankreatitis, povredu slezine ili nadbubrenihlezda prilikom operacije i hepatitis. U periodu posle opera-cije davalac bubrega moe imati lake bolove ili trnjenje upredelu operativnog reza, naroito prilikom promene vreme-na. Narednih godina posle operacije preostali bubreg koddavaoca postepeno se uveava i preuzima deo funkcije od-stranjenog bubrega. Serumski kreatinin, koji je parametarbubrene funkcije, bie za oko 20% vei nego pre operacije.Glavni rizici gubljenja funkcije preostalog bubrega vezani suza eventualnu traumu ili neprepoznato porodino oboljenjebubrega, i oni su realno mali. Vremenom se kod davalaca bu-brega moe blago poveati krvni pritisak, to se moe reguli-sati primenom lekova. Takoe neki od davalaca mogu pojaa-no izluivati belanevine mokraom, to uglavnom ne pred-stavlja veliki problem i ne zahteva korienje bilo kakvih le-kova.Transplantacija bubrega od ivog davaoca skoro uvek pred-stavlja psiholoki stres za porodicu i primaoca bubrega.

Lista ekanja za kadaverinu transplantaciju

Kada se zavre sva potrebna ispitiva-

nja, ukoliko nema kontraindikacija zatransplantaciju, ime bolesnika se sta-vlja na listu ekanja za kadaverinutransplantaciju koja se nalazi u Cen-tru za tipizaciju Zavoda za transfu-ziju krvi Republike Srbije. Da bi se

bolesnik upisao na ovu listu potrebno je da se priloi pismena

saglasnost za transplantaciju kao i potpisano miljenje lekara

Lista ekanja je za-jednika za celu Sr-biju i Crnu Goru, ikoriste je svi tran-splantacioni centri unao zeml i.


29/78

23

iz centra za dijalizu da ne postojekontraindikacije za transplantaciju. Ijedno i drugo se potpisuje na obrascukoji se moe dobiti u centru za dija-lizu ili u Zavodu za transfuziju krviRepublike Srbije. Dakle, bolesnik saove liste moe biti pozvan na tran-splantaciju u bilo koji transplantacio-

ni centar (Kliniki centar Srbije, VMA, Kliniki centar NoviSad). Ne postoje posebne liste e-kanja za svaki od navedenih tran-splantacionih centara.U skladu s promenom zdravstvenogstanja ili linom eljom, ime bolesni-ka moe biti privremeno ili trajnoskinuto sa liste ekanja.U interesu je bolesnika da Centruza tipizaciju Zavoda za transfuzijuSrbije prijavi promenu adrese ibroja telefona ili da prijavi kon-takt-telefon ako privremeno pro-meni boravite. Neretko se deava

da se bole-snik ne moepozvati na

kadaverinutransplantaciju zbog neprijavljenepromene adrese! Nemogue je od-rediti koliko dugo e bolesnik eka-ti odgovarajui kadaverini bubreg.Na kadaverinu transplantaciju se unaoj zemlji uglavnom eka dosta

dugo, a to posebno vai za bolesni-

Lista ekanja za ka-daverinu transplanta-ciju zajednika je za

celu Srbiju i Crnu Gorui koriste je svi tran-splantacioni centri unaoj zemlji.

U interesu bolesnika jeda Centru za tipizacijuZavoda za transfuzijukrvi Republike Srbijeprijavi promenu adresei broja telefona ili daprijavi kontakt-telefonako privremeno menjaboravite. Neretko sedeava da se bolesnikne moe pozvati nakadaverinu tran-splantaciju zbog ne-prijavljene promeneadrese!

Za stavljanje bolesnikana listu ekanja za

kadaverinu tran-splantaciju potrebno jeobaviti pretransplana-tacionu pripremu bo-lesnika uz potpisanusaglasnost bolesnika ilekara iz centra za

dijalizu.


30/78

24

ke sa krvnom grupom B i O. Poziv za transplantaciju neznai da e se kod bolesnika transplantacija i uraditi.Naime, kada se pojavi raspoloiv kadaverini organ obinose poziva vie bolesnika. Bolesnik kome e se uraditi tran-splantacija bira se na osnovu medicinskih kriterijuma(stepen tkivne podudarnosti, ukrtena reakcija, opte sta-nje bolesnika i dr.). Uprkos svemu, bolesnik moe imatisreu, pa je potrebno da se odazove na svaki poziv zatransplantaciju.

ta uraditi prilikom poziva za transplantaciju?

Kada bolesnik dobije poziv za transplantaciju potrebno jeuraditi sledee:

informisati lekara koji ga poziva o moguim privremenimkontraindikacijama za transplantaciju, kao to su aktuelneili skoranje infekcije, aktuelni ir na

elucu ili dvanaestopala

nom crevu,skoranje primanje transfuzija krvi idr. Na osnovu ovog razgovora lekar eodrediti da li bolesnik treba da doe uCentar za transplantaciju.

Transplantacija bubrega u prethodnonavedenim stanjima moe ivotno

ugroziti bolesnika ili u znatnoj meripoveati mogunost odbacivanjapresaenog bubrega!

spakovati i poneti pribor za linuhigijenu, svu medicinsku dokumentaciju i lekove koje bole-snik uzima; prestati sa uzimanjem hrane i pia (priprema za eventual-nu operaciju u optoj anesteziji);


31/78

25

ukoliko bolesnik nema porodicu informisati o odlasku nje-gove najblie (roaci, komije, kolege ili dr.); doi to je pre mogue u centar za transplantaciju.

ta bolesnika eka u Centru za transplantaciju?

Odmah po dolasku u Centar za transpalantaciju bolesnik ebiti pregledan. To podrazumeva snimanje srca i plua, EKG,ultrazvuni pregled trbunih organa i uzimanje krvi za nizanaliza.

Cilj ovih pregleda je: da se ustanovi postoji li neka kontraindikacija za tran-splantaciju; da se ustanovi je li pre transplantacije potrebna dijaliza; da se uradi ukrtena reakcija izmeu krvi bolesnika i krvidavaoca bubrega; da se odredi stepen tkivne podudarnosti davaoca i prima-oca bubrega.


32/78

26

Da bi se sve ovo uradilo, i sa najboljom organizacijom, po-trebno je nekoliko sati, te se oekuje da bolesnik bude str-pljiv.Ako ne postoje kontraindikacije za transplantaciju i ako jeukrtena reakcija negativna, bolesnik je potencijalni primalacbubrega. Obino za dva bubrega koja su na raspolaganjukonkurie vie bolesnika. Odluku o tome kom bolesniku e seraditi transplantacija donosi konzilijum lekara na osnovu ste-pena tkivne podudarnosti, opteg zdravstvenog stanja bole-snika, broja godina provedenih na dijalizi, potrebe za hitnomtransplantacijom (npr. nemogunost daljeg leenja dijalizomzbog slabe AV fistule).


33/78

27

OPERACIJA

ransplantacija bubrega je operacija koja obino trajeoko 2-3 sata. Bubreg se stavlja na desnu ili levu stranudonjeg trbuha. Bubrezi bolesnika se ne odstranjuju izu-

zev kod nekih bolesti koje su prethodno navedene.Krvni sudovi bubrega vezuju se na ilijane krvne sudove bole-snika, a mokraovod na mokranu beiku (videti sliku). U mokra-ovodu se radi sigurnijeg i lakeg prolaska mokrae ostavljajedna savitljiva cevica (stent) koja se obino odstranjuje trinedelje posle transplantacije (procedura se radi ambulantnoneoperativnim putem - cistoskopijom).Uobiajeno je da se posle operacije javljaju bolovi u predeluoperativnog reza i lako poviena temperatura, koja je vezana zasamu operaciju ili za primenu imunosupresivne terapije. U ope-rativnoj rani se ostavljadren koji odvodi krv ili limfukoja se skuplja oko bubrega.On se obino uklanja poslenekoliko dana. U mokranubeiku se stavlja kateterkoji omoguava laki izlazakmokrae iz beike, tanomerenje koliine izluenemokrae i obezbeuje bolje

zarastanje spoja izmeu mokraovoda i mokrane beike. Ne-kada se deava da se ovaj kateter zapui ugrucima krvi to semanifestuje bolom i nagonom za mokrenje. U tom sluaju trebase odmah prijaviti deurnom osoblju. Kateter se odstranjuje izmokrane beike obino sedmog dana posle operacije. Na vratbolesnika stavlja se kanila preko koje se primaju terapija i in-fuzioni rastvori. Ova kanila ne smeta previe bolesniku i obino

se uklanja nekoliko dana posle transplantacije.


34/78

28

POSTTRANSPLANTACIONI TOK

dmah po izlasku iz operacione sale bolesniku se ko-lor-doplerom ultrazvuno pregleda transplantiranibubreg kako bi se utvrdilo da li postoji cirkulacija u

bubregu.Analize krvi i mokrae rade se svakodnevno sve do izlaska izbolnice.Kod bolesnika koji su primili bubreg od ivog davaoca bubre-na funkcija se, po pravilu, mada ne uvek, uspostavlja i mo-kraa izluuje ve na operacionom stolu. Kod kadaverinetransplantacije esto je po-trebno saekati nekoliko danada bi se uspostavila funkcijabubrega (kod 20-50% bole-snika). To nikako ne znai dataj bubreg nee funkcionisati naprosto je za uspostavlja-nje njegove funkcije potrebanperiod prilagoavanja. Za tovreme e se raditi hemodijaliza ili peritoneumska dijaliza.Kod 1/3 bolesnika period oporavka funkcije bubrega traje trinedelje, mada je kod nekih bolesnika ovaj period i dui.Kada bubreg ne funkcionie kako treba ili se pogorava nje-gova funkcija, esto je potrebno uraditi biopsiju bubrega.

Ona se radi pod lokalnom anestezijom i uz ultrazvunu kon-trolu, a mnogo manje je bolna od biopsije prirodnog bubrega.Veina bolesnika je smatra manje neprijatnom od vaenjazuba. Ponekad se mogu javiti komplikacije posle biopsije uvidu krvarenja oko bubrega ili u mokranim kanalima ali oneretko zahtevaju hirurku intervenciju.Biospija bubrega je neophodna za pravovremeno postavljanje

dijagnoze i adekvatnu terapiju.

O


35/78

29

Ponovo kod kue

Ako je posttransplantacioni tok proao bez komplikacija, ot-pust kui se moe oekivati najranije deset dana posle tran-splantacije. Kod bolesnika kod kojih je funkcija bubrega spo-rije uspostavljena to se deava obino dve do tri nedelje po-sle transplantacije.

Pre otpusta, bolesnik se obuava zauzimanje lekova, a pri izlasku dobijapotrebnu terapiju za mesec dana.Nekoliko dana nakon izlaska potrebnoje da se bolesnik ili neko od porodicesa otpusnim pismom javi u nadlenuapoteku ili nadleni fond zdravstve-nog osiguranja radi kontinuiranogsnabdevanja potrebnim lekovima.Tokom prvog posttransplantacionog

meseca bolesnik kod kue treba da kontrolie telesnu tempe-raturu i krvni pritisak dva puta dnevno, telesnu teinu jed-nom dnevno i da vodi zabeleke o dnevnom unosu tenosti ikoliini izluene mokrae. U prvih mesec dana posle tran-splantacije, poeljno jeda unos tenosti budetoliki da dnevno rezulti-ra sa oko tri litra mo-

krae. U sluaju pojaveznakova akutnog odbaci-vanja presaenog bu-brega (porast telesnetemperature, bol i otoku predelu transplantira-nog bubrega, smanjenje mokrenja i porast telesne teine,

porast krvnog pritiska) ili infekcije (bol u predelu presae-

Prekid uzimanja lekovaili njihovo neredovnouzimanje dovodi uvek

do akutnog odbacivanjapresaenog bubregakoje se moe zavriti igubitkom njegovefunkcije.


36/78

30

nog bubrega, porast telesne temperature i zamuenost mo-krae) bolesnik treba odmah da se javi u transplantacionicentar. Nekada bolesnik mora da uzima i lekove koje mu pro-pie drugi lekar, zbog tegoba koje nisu u uskoj vezi sa presa-enim bubregom (npr. iijalgija, upale i dr.). Pre uzimanjaovih lekova, potrebno je da konsultuje lekara iz transplanta-cionog centra, jer neki lekovi mogu da imaju nepoeljne in-tereakcije sa imunosupresivnim lekovima, u koje lekari, kojise ne bave ovom problematikom, ne moraju biti upueni.Kontrolni pregledi su u poetku dosta esti dva puta ne-deljno tokom prva tri meseca, a posle se uestalost pregledapolako smanjuje tako da posle prve posttransplantacione go-dine bolesnik na kontrolu dolazi jednom meseno, a kasnijejednom u tri meseca. Cilj ovih estih pregleda je da se navreme otkrije akutno odbacivanje, koje se najee deava u3-6 meseci posle transplantacije, i da se paljivo odredi dozaimunosupresivnih lekova.


37/78

31

IMUNOSUPRESIVNI LEKOVI

a bi se spreilo odbacivanje presaenog bubrega, bo-lesnik posle transplantacije mora kontinuirano uzimatiimunosupresivne lekove. Prekid uzimanja imunosupre-

sivnih lekova ili njihovo neredovno uzimanje dovodi do gubit-ka funkcije presaenog bubrega. Tokom boravka u bolniciposle presaivanja bubrega, medicinsko osoblje poduavabolesnika reimu i nainu uzimanja ovih lekova.Lekovi koji se obino uzimaju da bi se spreilo odbacivanjesu: Pronizon, Neoral i Imuran ili Celcept. Naalost, svaki odovih lekova ima neeljena dejstva koja, generalno govorei,zavise i od doze leka. Kako vreme posle transplantacije od-mie, doze lekova se smanjuju, pa su i ova neeljena dejstvamanje izraena.

Ciklosporin (Sandimun/Neoral)Neoral je moan lek protiv odbacivanja presaenih organakoji je uveden u kliniku praksu krajem sedamdesetih godinai znatno je poboljao preivljavanje transplantiranih organa.Svoje dejstvo ostvaruje spreavanjem aktivacije T limfoci-ta, posebne vrste belih krvnih elija koje su odgovorne zaodbacivanje presaenog organa.Lek postoji u dva oblika: rastvor i kapsule. Lek se uzima na

12 sati, tj. ujutro i uvee. Rastvor omoguava preciznije do-ziranje, a kapsule su prihvatljivije za bolesnike jer rastvorima neprijatan ukus. Lek se uva u sobi, na tamnom i suvommestu; uzima se sa malo mleka ili soka od jabuke, iz metalneili keramike olje. Lek se ne sme uzimati iz plastine ae nisa sokom od grejpfruta, jer on moe uticati na njegovu ap-sorpciju iz creva u krv, ne sme se izlagati svetlosti niti smr-

zavati (tj. drati u friideru ili napolju tokom hladnih mese-

D


38/78

32

ci). Pipeta za doziranje ciklosporina ne sme se ispirati vodomi dezinficijensima. U sluaju bilo kakve nejasnoe oko uzima-nja ovog leka treba konsultovati medicinsko osoblje u cen-trima za transplantaciju.

Prevelika koncentracija leka u krvimoe dovesti do oteenja bubrega,a premala koncentracija do odbaci-vanja presaenog organa. Zbog togasu u poetku vane este kontrolekako bi se odredila optimalna dozaleka. Uzorak krvi za merenje ciklo-sporina uzima se na oko 30-60 minu-ta pre jutarnje doze Neorala. Ju-tarnju dozu leka ne treba uzeti prevaenja krvi za odreivanje koncen-tracije ciklosporina. Neeljeni efek-ti ciklosporina su:

pogoranje funkcije bubrega pojaana dlakavost lica i tela

uveanje desni drhtanje ruku stvaranje kamenca u unoj kesi blago oteenje jetre poveanje krvnog pritiska poveanje eera i masnoe u krvi giht glavobolja proliv, munina i povraanjeVeina neeljenih efekata slabi sa smanjenjem doze Neorala.Kod nekih bolesnika se primena ovog leka ipak mora obustavi-ti ili zameniti sa Prografom ili Rapamunom.

Neoral se uva u sobi,na tamnom i suvommestu. Lek se ne smeizlagati svetlosti i ni-skim temperaturama.Neoral se uzima izmetalne ili keramikeolje sa malo mleka ilisoka s tim to se nesme uzimati sa sokomod grejpfruta.


39/78

33

Takrolimus (Prograf)Takrolimus je lek koji spreava akutno odbacivanje presae-nog organa blokiranjem aktivacije T limfocita - posebne vrstebelih krvnih elija koje su odgovorne za pojavu odbacivanja.Lek se proizvodi u obliku tableta koje se uzimaju na 12 sati, adoza leka se odreuje prema telesnoj teini i koncentracijileka u krvi. Primenjuje se u kombinaciji sa kortikosteroidima iImuranom ili Cellceptom. Spektar neeljenih dejstava takoeje slian Neoralu. Primena Prografa moe biti od posebne ko-risti kod bolesnika kojiimaju esta odbacivanjate kod bolesnika kojiimaju izraen hirzutizam(dlakavost) i uveanje desni uzrokovane ciklosporinom. Tokomleenja sa Prografom sposobnost upravljanja automobilom idrugim mainama moe biti smanjena, posebno u poetnomperiodu leenja. Ovaj efekat je posebno izraen kod istovre-

menog uzimanja alkohola. Lek je registrovan u naoj zemlji.

V a n o !Prevelika koncentracija ciklospo-

rina u krvi moe izazvati toksinooteenje, a premala koncentra-cija - odbacivanje presaenogbubrega. Zbog toga su u poetkuvane este kontrole kako bi semerenjem nivoa leka u uzorcima

krvi odredila njegova optimalnadoza.


40/78

34

Kortikosteroidi (Pronizon)Kortikosteroidi se koriste za spreavanje akutnog odbaciva-nja presaenog bubrega, a u veim dozama i za njegovo lee-nje. Pronizon se uzima u jednoj dozi, iskljuivo ujutro nakondoruka da ne bi dolo do oteenja sluznice eluca. Vreme-nom se doza leka smanjuje tako da krajem prve godine bole-snik uzima obino 10 mg dnevno, a posle toga se prelazi nadavanje leka svaki drugi dan.Neeljeni efekti Pronizona su:

pojaan apetit i gojaznost meseast izgled lica, akne i pojaana dlakavost povien krvni pritisak i zadravanje tenosti u organizmu promena raspoloenja, nesanica, depresija iritacija ili ir eluca osteoporoza i aseptika nekroza kosti usporavanje rasta kod dece katarakta poveanje eera i masnoe u krvi oslabljeno zarastanje ranaPostoje individualne razlike u ispoljavanju neeljenih efekataPronizona koje su posledica razliitosti metabolizma leka uorganizmu. Sa dozama koje danas upotrebljavamo neeljeni

efekti Pronizona mogu se umanjiti, ali ne i potpuno izbei.Ipak, veina ovih efekata nestaje posle smanjenja doze leka.

Azatioprin (Imuran)Lek deluje tako to spreava razmnoavanje belih krvnih zr-naca u kotanoj sri. Prevelika doza leka moe izazvatiozbiljno smanjenje belih krvnih zrnaca u organizmu i posle-dine infekcije. Imuran se daje u jednoj dnevnoj dozi koja


41/78

35

se obino uzima u jutarnjim satima. Dozu leka prilagoavalekar na osnovu broja belih i crvenih krvnih zrnaca.Neeljeni efekti Imurana su: smanjenje broja belih i crvenih krvnih zrnaca poveana uestalost infekcija i tumora oteenje jetre i guterae proreenost kose munina i povraanjeBolesnici koji uzimaju ovaj lek trebalo bi da izbegavaju kon-takt sa osobama koje boluju od malih boginja, a ako se takavkontakt ostvari treba odmah da se jave u transplantacionicentar radi saveta. Takoe, bolesnici koji uzimaju Imuran nesmeju uzimati lek Alopurinol, koji se daje kod gihta, jer ovajlek potencira delovanje Imurana. Kod uzimanja Imurana koaje osetljivija na suneve zrake pa je rizik dobijanja kancerakoe znatno vei. Dakle, bolesnici koji uzimaju ovaj lek trebada izbegavaju sunanje.

Mikofenolat mofetil (CellCept)Celcept je lek novije generacije koji deluje selektivnije imonije nego Imuran. Primena ovog leka smanjuje uestalostakutnog odbacivanja za oko 50% vie nego to to ini Imuran.Lek se inae dobro podnosi, a najei neeljeni efekti suprobavne smetnje (proliv), smanjenje broja belih krvnih zr-

naca i ploica, te vea uestalost nekih infekcija. Probavnesmetnje se mogu javiti kod treine bolesnika i obino ne-staju posle smanjenja doze leka.Prednosti leka u odnosu na Imuran su vea efikasnost uspreavanju akutnog odbacivanja i manja toksinost za je-tru. Prema dosadanjim iskustvima iz eksperimentalnih i kli-nikih studija, lek moe usporiti hronino odbacivanje pre-

saenog bubrega. Najnovije studije pokazuju da dugorona


42/78

36

primena ovog leka produava funkcionisanje presaenog bu-brega i preivljavanje bolesnika. Zahvaljujui primeni Cel-cepta, kod nekih bolesnika mogue je smanjiti dozu Neoralaili prekinuti njegovu primenu. Time se izbegavaju toksiniefekti Neorala od kojih je najvanije njegovo toksino delo-vanje na presaeni bubreg.

Sirolimus (Rapamune)Sirolimus je makrociklini proizvod gljivice Streptomyceshygroscopicus koja je otkrivena u tlu regiona Rapa Nui na is-tonom delu Islanda. Ovaj lek spreava odbacivanje presae-nog bubrega tako to blokira neke enzi-me koji su bitni za umnoavanje posebnevrste belih krvnih zrnaca (T limfociti)koja su odgovorna za odbacivanje organa.Lek se ne koristi u kombinaciji sa ciklo-sporinom jer poveava toksino delova-nje ovog leka na presaeni bubreg. Glav-na prednost ovog leka u odnosu na ciklo-sporin i takrolimus je odsustvo toksinogdelovanja na presaeni bubreg. Od ne-eljenih efekata karakteristini su ma-lokrvnost, smanjenje broja krvnih ploi-ca (trombociti), poveanje masnoe u

krvi, oteenje plua i usporavanje zarastanja rane. Lek senalazi u obliku rastvora ili tableta. Rastvor se uzima dobropromean u pola ae (staklene ili plastine) vode ili soka odpomorande, a ne sme se meati sa sokom od grejpfruta, ja-buke ili sa drugim tenostima. Ne preporuuje se tokom trud-noe i dojenja. Tokom primene i 12 nedelja posle prekida pri-mene ovog leka potrebno je primenjivati mere zatite od

trudnoe. Lek je od skoro registrovan i u naoj zemlji.


43/78

37

Monoklonska antitela Daclizumab (Zenapax)Zenapax je humanizovano monoklonsko antitelo, dobijeno ge-netskim inenjeringom, koje spreava delovanje posebne vr-ste belih krvnih zrnaca, T-limfocita, koji su aktivirani i sprem-ni da napadnu presaeni bubreg. Na ovaj nain Zenapax, pri-menjen u kombinaciji sa drugim imunosupresivnim lekovima,znatno umanjuje stopuakutnog odbacivanja bu-brega i istovremeno omo-guava da se smanje dozedrugih imunosupresiva, asamim tim i umanje njihovaneeljena dejstva.Zenapax se primenjujeintravenski, 24 sata pretransplantacije, a potom na svake dve nedelje posle operacije,dok se ne primeni ukupno pet doza. Prema rezultatima nekihnovijih studija dovoljna je i primena 2 doze Zenapaxa. Zena-pax ima veoma povoljan profil neeljenih dejstava koji uklju-uje gastrointestinalne tegobe i eventualne infekcije rane.

Basiliximab (Simulect)Simulekt je himerino monoklonsko antitelo koje ima isti me-

hanizam delovanja i profil neeljenih reakcija kao i daclizu-mab. Prva doza leka se daje 24 sata pre transplantacije, adruga doza etiri dana posle transplantacije.

Antitimocitni/antilimfocitni globulinOvaj lek se primenjuje kod bolesnika sa visokim imunolokim

rizikom i kod bolesnika sa odloenom funkcijom presaenog


44/78

38

bubrega. Takoe se koristi za leenje akutnog odbacivanjapresaenog bubrega prilikom kojeg se pokae otpornost nakortikosteroide.


45/78

39

Prve doze leka mogu izazvati povienu temperaturu i bolove umiiima i zglobovima, a postoji i vei rizik od nekih infekcija.

V a n o !

Potujte doslovce uputstva svog lekara odoziranju i nainu primene leka Nikada sami ne menjajte dozu leka ilisam lek bez konsultacije sa lekarom Lekove uvek uzimajte u isto doba dana Ako zaboravite da uzmete lek na vre-me, uinite to im se setite Odmah obavestite lekara o novim ilineobinim neeljenim dejstvima lekova kojeuzimate ili o sluajnom predoziranju Nemojte koristiti nijedan drugi lek osimprepisanih bez prethodne konsultacije salekarom Nikada ne koristite lekove sa isteklimrokom trajanja Obezbedite dovoljne koliine lekova zaperiod odmora, praznika ili vikenda Mislite o nabavci leka bar nekoliko ne-delja unapred Nikada ne dajte drugima lek koji jeprepisan vama uvajte lek na sigurnom, hladnom i se-novitom mestu, van domaaja dece Ako ste u nedoumici javite se lekaru iztransplantacionog tima


46/78

40

PROBLEMI KOJI SE JAVLJAJU POSLETRANSPLANTACIJE

anas se transplantacija bubrega smatra najboljim me-todom leenja terminalne bubrene slabosti. Ipak, zatransplantaciju su vezani izvesni rizici i problemi. Bo-

lesnik koji razmilja o transplantaciji mora biti vrlo jasnoupoznat sa tim rizicima i problemima kao i sa prednostimatransplantacije, da bi na osnovu toga, u dogovoru sa svojimnajbliima, doneo odluku o transplantaciji.

Rizik operacije

Kao i kod svih drugihoperacija, tako i kodtransplantacije postojeizvesni rizici vezani zaoptu anesteziju i kom-plikacije u neposred-nom postoperativnomtoku kao to su krvare-nja, tromboze vena iembolije plua, infek-cije rane i dr. Ovi rizici su mali, posebno kod osoba ivotnedobi do 55 godina i kod osoba sa dobrom funkcijom srca,

krvnih sudova i plua.

Akutno odbacivanje

Akutno odbacivanje se javlja zato to odbrambeni sistemorganizma bolesnika prepoznaje presaeni bubreg kao stra-no telo i pokuava da ga odbaci. Da bi se to spreilo bolesnik

mora stalno uzimati imunosupresivne lekove (Pronizon, Neo-

D


47/78

41

ral/Prograf, Imuran/Cellcept). Ipak, relativno veliki brojbolesnika iskusi bar jednu epizodu akutnog odbacivanja, po-sebno tokom prvih nekoliko meseci posle transplantacije.

Znaci akutnog odbacivanja su porasttelesne temperature, bol i otok upredelu presaenog bubrega, sma-njenje koliine izluene mokrae iporast telesne teine. Meutim,akutno odbacivanje moe postojati ibez ijednog od navedenih znakova imoe se otkriti jedino pregledimakrvi i mokrae, to je razlog da seinsistira na estim kontrolama zavreme prvih posttransplantacionihmeseci.Posle prve postransplantacione godi-ne, akutno odbacivanje se javlja

znatno ree i to uglavnom zbog neredovnog uzimanja lekova.Iako retko, ono se ipak moe javiti i mnogo godina posletransplantacije tako da bolesnik usluaju pojave ili sumnje na bilo kojiod navedenih znakova treba odmah dadoe na pregled u transplantacionicentar.Kod nekih bolesnika se i pored ade-

kvatne terapije akutno odbacivanjene moe izleiti ili pak ono prelazi uhronino odbacivanje. Hronino od-bacivanje dovodi do postepenog gu-bitka funkcije transplantiranog orga-na. U oba sluaja ponekad moe bitipotrebno operativno odstranjivanje presaenog bubrega.

Nijedna, pa ni ova operaciju, nije bez rizika (posebno ako je

Akutno odbacivanje semanifestuje porastomtelesne temperature,bolom u predulu presa-enog bubrega, sma-njenjem koliine izluenemokrae i porastom te-lesne teine. U sluajupojave ovih simptomabolesnik treba odmah dase javi u transplantaci-oni centar!

Ako se akutno odbaci-vanje otkrije na vre-me, adekvatnom tera-pijom se u veini slu-ajeva postie uspenoleenje te prema tomepojava akutnog odba-civanja ne znai da etransplantirani bubregbiti izgubljen.


48/78

42

prolo vie godina od transplantacije), tako da se bubreg od-stranjuje samo ako za to postoje jaki razlozi (npr. bol i otokpresaenog bubrega, infekcije i dr.). Bez obzira na injenicuda je bubreg odstranjen, posle izvesnog vremena transplan-tacija bubrega se moe ponoviti. Ponekad se deava da su tekdruga ili ak trea transplantacija uspene.

Afunkcija presaenog bubrega

Kod malog broja bolesnika moe doi do afunkcije presaenogbubrega koja je najee uzrokovana hirurkim komplikacija-ma, kao to su tromboze krvnih sudova bubrega, komplikacijena mokranim putevima i dr. Ree je uzrok afunkcije jakoakutno odbacivanje, koje se ne moe spreiti leenjem. Uovakvim situacijama skoro redovno (u preko 90% sluajeva) jepotrebno novom operacijom odstraniti presaeni bubreg izorganizma. Ovakve komplikacije nee biti smetnja za ponovnutransplantaciju kada se bolesnik oseti sposobnim za nju.Kada proe godinu dana od transplantacije, anse da se pre-saeni bubreg izgubi znatno su manje i najee se deavahronino odbacivanje. Za hronino odbacivanje, iako se ononekim merama i lekovima moe usporiti, ne postoji efikasanlek. Posle ponovnog zapoinjanja leenja dijalizom i prekidauzimanja imunosupresivnih lekova, kod ovih bolesnika mogu sejaviti otoci i bol u predelu transplantiranog bubrega, povea-

nje temperature, mokrenje krvave mokrae, pad broja krvnihploica i dr. Pojava ovih tegoba predstavlja indikaciju za od-stranjenje presaenog bubrega. Ukoliko bolesnik nema nave-dene tegobe, hirurko odstranjenje bubrega se ne savetujezbog visokorizine operacije i njenog negativnog uticaja nauspeh buduih transplantacija (posle operacije postepenoraste broj citotoksinih antitela koja mogu uzrokovati odba-

civanje pri sledeoj transplantaciji).


49/78

43

Infekcije

Lekovi koji se uzimaju posle transplanta-cije smanjuju odbrambene sposobnostiorganizma pa je uestalost svih infekcijavea nego inae. Uestalost infekcija jeposebno velika u ranom postransplantaci-onom periodu (prvih est meseci posletransplantacije), kada su doze imunosu-presivnih lekova najvee. Ove infekcije suznatno tee nego kod drugih osoba i po-nekad mogu ugroziti ivot bolesnika. Naj-ee se radi o bakterijskim (posebnoinfekcijama mokranih puteva) i virusnim

infekcijama. Od virusnih infekcija najea je infekcija sacitomegalo virusom za koju danas posedujemo dosta efikasnelekove ganciklovir (Cymevene) i valganciklovir (Valcyte).Jako je vano da se bolesnik prilikom zapaanja prvih simpto-ma infekcije (npr. poviena temperatura, kaalj, uestalo i bol-no mokrenje, povraanje i proliv) odmah javi na pregled lekaruu transplantacionom centru. Preventive radi, bolesnik posletransplantacije treba da izbegava kontakte sa osobama kojesu prehlaene, koje imaju neku infekciju, da izbegava konzu-miranje hrane sumnjivog izgleda, izlaganje nepovoljnim klimat-skim uslovima i dr. Takoe je vano i odravanje line higije-

ne. Nekoliko meseci posle transplantacije bolesnici uzimajuprofilaktike doze Baktrima, a neki bolesnici i profilaktikedoze Valcita.

Oboljenje srca i krvnih sudova

Neki od imunosupresivnih lekova mogu uticati na poveanje

masnoe u krvi koja u kombinaciji sa tetnim posledicama


50/78

44

puenja, prekomernom telesnom teinom i povienim krvnimpritiskom moe uzrokovati ili pogorati ve postojee obolje-nje srca i krvnih sudova. Pored dijete i umerene fizike ak-tivnosti, za smanjenje masnoe u krvi danas postoje veomaefikasni lekovi.

Osteoporoza

Pronizon moe dovesti do osteoporoze (istanjenosti kostiju),koja se manifestuje bolovima u kostima pa i prelomima ko-stiju. Mere kojima se spreava osteoporoza ukljuuju ade-kvatan unos kalcijuma, fiziku aktivnost i primenu nekih le-kova (npr. preparati vitamina D-Rocaltrol). Rizik osteoporo-ze je najvei kod starijih osoba i osoba enskog pola. Zahva-ljujui manjim dozama Pronizona koje se danas upotreblja-vaju u transplantaciji, ova komplikacija se javlja relativnoretko.

Impotencija

Bubreg koji se presauje ponekad se spaja na hipogastrinuarteriju to kod nekih mukaraca moe poveati rizik od im-potencije. Ovaj rizik je posebno izraen kod osoba sa eer-nom boleu i oboljenjem krvnih sudova.

Kancer

Kod bolesnika sa presaenim bubregom postoji povean rizikod dobijanja nekih oblika kancera. Kancer se javlja kod 1,6do 3,3% bolesnika sa transplantiranim bubregom. Najeese radi o kanceru koe koji se kod veine bolesnika, posebnoako se otkrije na vreme, moe izleiti. Posle 20 godina od

transplantacije verovatnoa da se dobije kancer koe je oko


51/78

45

54%. Nastanak ove vrste kancera posledica je uzimanja imu-nosupresivnih lekova i sunanja zbog toga se bolesnicima sapresaenim bubregom ne savetuje sunanje. Tokom sunanihmeseci potrebna je odgovarajua zatita odeom i kremama.Svaku sumnjivu promenu na koi bolesnik treba da prijavilekaru (npr. promena izgleda bradavica). Drugi tip kancerakoji se javlja ee kod bolesnika sa transplantiranim bubre-gom jeste kancer grlia materice. S tim u vezi, bolesnice sapresaenim bubregom trebalo bi da idu na redovne gineko-loke preglede jednom godinje.I na kraju, kod bolesnika sa transplantiranim bubregom po-vean je rizik od jedne vrste raka limfnih leda (limfomi)koja je uzrokovana virusom lezdane groznice (Ebstein Barovvirus).

Rekurentne bolesti

U oko 10% sluajeva bolest koja je dovela do bubrene sla-bosti javlja se ponovo i u presaenom bubregu. Uglavnom seradi o razliitim vrstama glomerulonefritisa. Kod nekih obli-ka glomerulonefritisa bolest se esto vraa u presaeni bu-breg (fokalna segmentna glomeruloskleroza, membranoproli-ferativni glomerulonefritis, Henoch-Schonlein purpura, he-molitino-uremijski sindrom) i dovodi do gubitka njegovefunkcije te se kod ovih bolesnika ne savetuje transplantacija

od ivog davaoca. I drugi oblici glomerulonefritisa mogu seponovo javiti u presaenom bubregu, ali obino ne oteujuznatnije njegovu funkciju.

Povien krvni pritisak

Veina bolesnika (do 80%) ima povien krvni pritisak u ranom

posttransplantacionom toku. On je delom posledica uzimanja


52/78

46

imunosupresivnih lekova (Pronizon, Neoral, Prograf). Povienpritisak posle transplantacije moe se nekad javiti i kod bole-snika koji ga ranije nisu imali, ako je bubreg uzet od osobe kojaima povien krvni pritisak (transplantacija hipertenzije).Uzrok povienog krvnog pritiska posle transplantacije pone-kad moe biti i suenje arterije presaenog bubrega, koje sereava njenim proirenjem neoperativnim (angioplastika) ilioperativnim putem.Dobra kontrola krvnog pritiska veoma je vana jer povienkrvni pritisak dugorono izaziva oteenje presaenog bu-brega. Ona se obezbeuje uglavnom primenom lekova protivpovienog krvnog pritiska, a u retkim situacijama moe bitipotrebno operativno odstranjenje prirodnih bubrega bole-snika ili njihova embolizacija (neoperativno zaepljenje krv-nih sudova prirodnih bubrega bolesnika).

eerna bolest

Kod oko 20% bolesnika se posle transplantacije registrujeprolazno poveanje koncentracije eera u krvi. Kod 5-10%bolesnika neophodna je primena lekova za smanjenje eerakoja ukljuuje i insulin. Na pojavu eerne bolesti najvieutie Pronizon, ali i Neoral i Prograf. Stanje se obino po-pravlja posle smanjenja doze ovih lekova.

Neuroloki i psihiki problemi

Neki lekovi koji se uzimaju posle transplantacije (Neoral, Pro-graf, Pronizon) mogu oteavati koncentraciju, izazvati pore-meaj sna (nesanica, none more), razdraljivost, loe pame-nje te drhtanje ruku. Ove reakcije se javljaju uglavnom tokomprvih meseci posle transplantacije i obino se povlae posle

smanjenja doze ovih lekova.


53/78

47

Neki bolesnici posle poetne euforije postaju depresivni izabrinuti. U ovakvim situacijama veoma su vani podrka irazumevanje porodice i konsultacija lekara u transplantacio-nom centru u vezi sa psihoterapijom.

Povien broj crvenih krvnih zrnaca (eritrocitoza)

Kod oko 20% bolesnika posle transplantacije bubrega moese poveati broj crvenih krvnih zrnaca iznad gornje granicenormalne vrednosti, to moe dovesti do poveanja krvnogpritiska, glavobolje i sklonosti trombozama. Ovaj problem sereava relativno lako eritrocitoferezom (odstranjivanje vikacrvenih krvnih zrnaca postupkom slinim kao kod dobrovolj-nog davanja krvi) i/ili primenom nekih lekova (Enalapril, Kap-topril).

Malokrvnost (anemija)

Kod nekih bolesnika malokrvnost perzistira izvesno vremeposle transplantacije bubrega, a razlozi za to su gubici krvi(perioperativna krvavljenja, uzimanje krvi za laboratorijskeanalize), nedovoljna koliina gvoa i nedovoljna funkcijapresaenog bubrega. Za leenje ove anemije bezbedno sekoristi humani rekombino-vani eritropoetin (Recor-

mon). Transfuzije se kori-ste samo kod izraenijegstepena anemije i po praviluse primenjuje filtrovanakrv (krv osloboena belihkrvnih zrnaca).


54/78

48

IVOT SA PRESAENIM BUBREGOM

Dijeta i unos tenosti

prvom posttransplantacionom mesecu poeljno je dabolesnik unosi onoliko tenosti koliko obezbeujednevnu koliinu od oko tri litra mokrae. Kasnije unos

tenosti treba da prati oseaj ei. Ako bolesnik ima otokeili ako oteano die, trebalo bi da smanji unos tenosti i dase posavetuje sa lekarom.Posle transplantacije bolesnik se vraa na normalnu dijetu. Upoetku je apetit pojaan zbog uzimanja Pronizona pa sebolesnik mora kontrolisati da ne bi naglo i prekomerno pove-ao telesnu teinu.Kod uzimanja hrane mora se voditi rauna o njenoj mikrobi-olokoj ispravnosti. Infekcije putem hrane se najee ve-zuju za uzimanje termiki nedovoljno obraene hrane, hranesa kojom se nije higijenski rukovalo, morskih plodova i neo-braenog voa i povra.

Proteini, masti i kalorijeZa stabilne bolesnike posle transplantacije bubrega prepo-ruuje se dnevni proteinski unos od 0,55 do 1 gram/kg tele-sne teine. Dnevni kalorijski unos treba da bude iznad 25

kcal/kg idealne telesne teine.U prvim mesecima posle tran-splantacije savetuje se izbe-gavanje vee koliine slatkia.Kod gojaznih bolesnika po-trebno je smanjenje kalorij-skog unosa uz poveanje fizi-

ke aktivnosti.

U


55/78

49

Kako veina bolesnika posle transplantacije ima povienu kon-centraciju lipida (holesterol i trigliceridi) u krvi, savetuje sesmanjeni unos masne hrane, iznutrica i jaja. Postoje podacida riblje ulje (3-6 grama dnevno) moe imati povoljan efekatna funkciju presaenog bubrega, smanjenje proteinurije ismanjenje masnoe u krvi. Ipak, precizna uloga ribljeg ulja(n-3 masne kiseline) na funkciju presaenog bubrega nije jodefinisana.

SoKod bolesnika bez povienog krvnog pritiska i otoka tela unossoli nije ogranien. Kod bolesnika sa povienim krvnim priti-skom unos soli treba ograniiti na 2 do 3 grama dnevno (po-sebno ako bolesnici uzimaju ciklosporin).

Kalijum

Bolesnik ponovo moe da uzima hranu bogatu kalijumom ifosforom, s tim to u poetku ipak ne treba da preteruje shranom u kojoj se nalazi velika koliina kalijuma (npr. bana-ne). Neki bolesnici mogu i posle transplantacije imati povie-ne koncentracije kalijuma u krvi koje su vezane za leenjeciklosporinom ili takrolimusom.

Kalcijum, magnezijum, fosfor i vitamin D

U odsustvu povienih koncentracija kalcijuma u krvi bolesnicidnevno treba da unose 1-1,5 grama kalcijuma. U sluaju sma-njenih koncentracija kalcijuma u krvi ili perzistiranja sekun-darnog hiperparatireoidizma u terapiju treba uvesti i prepa-rate vitamina D (Rocaltrol). Unos fosfora putem hrane jeslobodan, a kod nekih bolesnika moe biti potreban i dodatniunos fosfora zbog niskih koncentracija u krvi. Veina bole-


56/78

50

snika posle transplantacije ima niske koncentracije magne-zijuma u krvi, a njegova nadoknada moe povoljno uticati nasniavanje visokog krvnog pritiska i holesterola.

AlkoholBolesnicima sa presaenim bubregom ne savetuje se uzima-nje alkohola, a nikako ga ne treba uzimati zajedno sa lekovi-ma i nekoliko sati posle uzimanja lekova. Postoje podaci dauzimanje veih koliina alkohola moe pojaati toksineefekte ciklosporina i rizik avaskularne nekroze kosti. Uzima-

nje alkohola je posebno opasno kod bolesnika sa loe kontro-lisanim povienim krvnim pritiskom i eernom boleu.

Vitamini i mineraliDodatno uzimanje vitamina i mineralanije neophodno rutinski izuzev kod bole-

snika koji su na dijeti za mravljenje.Nadoknada vitamina A je nepotrebna, avee koliine vitamina C mogu pogodovatinastanku kamenaca u mokranom traktu.Nadoknada vitamina E moe imati zatit-ni efekat putem smanjenja oksidativnogstresa koji se razvija kod bolesnika sa

hroni

nim odbacivanjem presaenog bu-brega. Optimalna doza folne kiselina i

vitamina B kompleksa nije jo odreena. Nadoknada gvoa icinka moe biti opravdana kod nekih bolesnika.

Biljni preparati

Biljni preparati (herbalna medicina) mogu biti potencijalnotetni za bolesnike sa presaenim bubregom. Naime, nije


57/78

51

poznato da li ovi preparati mogu imati intereakciju sa imuno-supresivnim lekovima i na taj nain poveavati ili smanjivati

njihovu efikasnost. Takoe, nekebiljke mogu pojaavati imunski odgo-vor u organizmu to kod bolesnika sapresaenim bubregom nije poeljno,a neki biljni preparati mogu sadra-vati teke metale i toksine supstan-cije. Potencijalna mikrobioloka kon-

taminacija ovih preparata moe predstavljati dodatni rizikza bolesnike sa oslabljenim imunskim odgovorom.

Puenje

Postoji niz dokaza o tetnomuticaju puenja ne samo na pluanego i na krvne sudove i srce.Budui da bolesnike posle tran-splantacije ve ugroavaju izve-sni rizici od nastanka oboljenjakrvnih sudova i srca, dodatnirizik koji puenje nosi je nepo-treban. Stoga se bolesnicimaposle transplantacije savetujeda obavezno prekinu sa pue-

njem! Rizik od dobijanja infarkta ili modanog udara znatnoje vei kod bolesnika koji pue.

Vebanje i sport

Posle transplantacije bubrega energija bolesnika se progre-sivno poveava, a vebanje pogoduje kako duhu tako i telu

pacijenta. Fiziko vebanje ublaava neke neeljene efekte

Biljni preparati (her-balna medicina) mogubiti potencijalno tetniza bolesnike sa pre-saenim bubregom.


58/78

52

imunosupresivnih lekova kao to su slabljenje miia, povea-nje masnoe u krvi, gojaznost, povien krvni pritisak i oste-poroza. Korisno je vebati svakodnevno, uz postepeno i pa-ljivo poveanje inteziteta vebi. Nema razloga za preteri-vanje i bolesnik treba da se odmara uvek kada oseti umor.Bolesnik se u veini sluajeva moe baviti i sportom. Idealni

sportovi su plivanje, etnja, bicikli-zam, tenis i dr. Kontakt sportovi(fudbal, koarka) i borilake vetinene preporuuju se zbog opasnosti oddobijanja udarca u predeo transplan-

tiranog bubrega. U svakom sluaju, pre nego to se zaponesa vebanjem ili sportskim aktivnostima bolesnik treba da sekonsultuje sa svojim lekarom ili transplantacionim timom.

Vakcinacije

Tokom primene imunosupresivnihlekova u posttransplantacionom pe-riodu vakcinacija moe biti manje

efikasna, a primenu ivih atenuiranih

Bolesnici bi posletransplantacije bu-brega trebalo obave-zno da ostave uenje!

U P O Z O R E N J E !

Prekinite sa vebanjem ili sportomdo konsultacije sa lekarom ukolikoosetite bol ili pritisak u grudima,vratu ili vilici, ubrzanje ili neregu-larnost sranog ritma, nedostatakvazduha, vrtoglavicu ili jak umor.

Pre vakcinacije obave-zna je konsultacija salekarem iz transplan-

tacionog tima!


59/78

53

vakcina treba izbegavati zbog rizika od infekcije. U svakomkonkretnom sluaju vakcinacije treba se konsultovati sa le-karom iz transplantacionog tima.

Seks, kontracepcija i trudnoa

Posle transplantacije kod veine bolesnika rastu libido i sek-sualne sposobnosti. Sa seksualnom aktivnou se moe poetikada se bolesnik oseti spremnim za to.Kako se kod veine bolesnika posle transplantacije poboljavaplodnost, savetuje im se primena neke od metoda kontracep-cije kako bi se izbegla trudnoa u ranom postransplantacio-nom periodu. Idealan metod zatite je primena kondoma kodmukaraca ili dijafragme kod ena. Primena pilula protivtrudnoe nije preporuljiva zbog interferencije sa imunosu-presivnim lekovima. Spirale, koje se stavljaju u matericu,takoe se ne savetuju zbog rizika od infekcija.Za razliku od pacijentkinja na dijalizi, meu kojima su us-pene trudnoe retkost, kod pacijentkinja posle transplan-

tacije oko 90% trudnoa koje prouprva tri meseca zavri uspeno. Ide-alno vreme za trudnou je izmeudruge i pete godine posle transplan-tacije, kada je koliina imunosupre-sivnih lekova koje bolesnica uzima

manja, a funkcija presaenog bubrega stabilna. Rizik odneuspeha trudnoe vei je kod bolesnica sa povienim krv-nim pritiskom i nedovoljno dobrom funkcijom presaenogbubrega. U veini studija pokazano je da ne postoji uveanrizik od uroenih abnormalnosti ploda i spontanih abortusau ovakvim trudnoama. S druge strane, postoji uvean rizikod intrauterinog zastoja u razvoju ploda, odnosno raanja

nedonoadi. U veini studija, mada ne u svim, pokazano je

Pre planirane trudnoepreporuuje se konsul-tacija sa transplanta-cionim timom.


60/78

54

da trudnoa nema negativan uticaj na presaeni bubreg.Ipak, trudnoa kod ena sa presaenim bubregom uvek jevisokorizina i trai kontinuiran nadzor nefrologa i gineko-loga. Posebno je vana esta kontrola ciklosporina u krvi,jer je obino potrebno dozu tokom trudnoe poveati zaoko 30%, zbog razgradnje leka u jetri ploda. Savetuje seporoaj prirodnim putem, a carski rez se radi samo ukolikoza to postoje ginekoloki razlozi.Iako se imunosupresivni lekovi izluuju u mleku majke u ma-lim koliinama, ipak se ne savetuje dojenje deteta. Jo nepostoje podaci o efektu Cellcepta i Rapamuna na plod te senjihova primena ne preporuuje tokom trudnoe.

Stomatoloki tretman

Bolesnici sa transplantiranim bubregom treba da idu naredovne stomatoloke kontrole. Pokvaren zub moe bitiulazno mesto za opasne infekcije. Hipertrofija (uveanje)desni kao posledica uzimanja Neorala zahteva pranje zubaposle svakog obroka mekim etkicama koje ne povreujudesni. Kod nekih stomatolokih intervencija obavezna jeprimena antibiotske zatite od mogue infekcije, o emubi se trebalo konsultovati sa lekarom iz transplantacionogcentra.

Godinji odmor

Jedna od vanih prednosti transplantacije u odnosu na dijali-zu jeste mogunost odlaska na godinji odmor. Odlazak nagodinji odmor ne savetuje se tokom prvih est meseci posletransplantacije zbog estih kontrola. Potrebno je da sa so-bom ponesete neophodne lekove i pakovanje antibiotika iro-

kog spektra.


61/78

55

Ne savetuje se konzumi-ranje vode iz lokalnih vo-dovoda zbog mogunostidobijanja tzv. putnikihproliva ili drugih infekci-ja. Ne savetuju se puto-vanja u zemlje u kojimahrana i voda mogu bitizagaeni. Takoe se nesavetuje putovanje u zemlje za koje je obavezna vakcinacijasa ivim, oslabljenim agensima (npr. vakcina protiv poliomije-litisa, ute groznice). Vakcina protiv gripa se moe bezbednoprimiti mada se ne daje rutinski.

Sunanje

Ultraviolentni zraci kojima se izlaemo tokom sunanja od-govorni su za ubrzano starenje koe i za nastanak kancerakoe. Rizik od nastanka kancera koe vei je kod bolesnika sapresaenim bubregom zbog uzimanja imunosupresivnih leko-

va, pa se njima sunanje ne preporuuje. Tokom sunanog

V a n o !

Ponesite na odmorsvoje imunosupresive,antibiotike irokogspektra iflairanu

vodu za pie.


62/78

56

vremena savetuje se noenje zatitneodee (eiri i sl.) i korienje kremasa najveim zatitinim faktorom nasvim delovima tela izloenim suncu.Sunanje u solarijumu se ne preporu-uje.

Transport

U neposrednom postransplantacionom toku i za vereme epi-demija gripa bolesnicima se ne preporuuje vonja gradskimprevozom. Vonja automobila se ne savetuje prvih nekolikomeseci posle transplantacije. Naglo koenje i zatezanje tr-bunog zida moe da utie na nastanak kile na mestu opera-tivnog oiljka. Nema dokaza da vezivanje sigurnosnog pojasau kolima moe otetiti presaeni bubreg.

Kuni ljubimci i biljke u stanu

Zbog poveanog rizika od infek-cija ne preporuuje se dranjekunih ljubimaca, pogotovu ma-aka i ptica. Ribice u akvarijumusu ljubimci koji najmanje moguugroziti bolesnika a kratkodlaki

psi su prihvatljiva alternativa.Ukoliko imate kune ljubimcepridravajte se sledeih pravila: ne dozvolite im da vam liu ruke ili lice (ako se to desi,ruke i lice odmah dobro operite vodom i sapunom); obavezno nosite zatitne rukavice prilikom ienja kave-za ili kuice (ukoliko to ne moe neko drugi da uini umesto

vas);

Savetuje se obaveznazatita koe od suncazbog visokog rizika odkancera koe.


63/78

57

sve predmete koji pripadaju vaem ljubimcu drite na po-sebnom mestu.

Sobne biljke se takoe ne preporuuju zbog toga to zemljau saksijama sadri brojne mikroorganizme koji mogu da pro-uzrokuju infekciju. Tokom bilo kakvog kontakta sa biljkamaobavezno se zatitite rukavicama.


64/78

58

TRANSPLANTACIJA BUBREGA KODPOSEBNIH GRUPA BOLESNIKA

eerna bolest

od ovih bolesnika mogue je raditi tri vrste transplan-tacije:

transplantaciju bubrega istovremenu transplantaciju bubrega i guterae transplantaciju guterae posle transplantacije bubregaNajbolje rezultate daje istovremena transplantacija bubre-ga i guterae. Ona je indikovana kod bolesnika sa insulinski

zavisnim oblikom eerne bolesti. Ko-risti od ove vrste transplantacije su:skidanje sa programa dijalize, preki-danje terapije sa insulinom i zausta-vljanje ili poboljanje nebubrenihkomplikacija eerne bolesti (otee-nje onog dna, oteenje nerava idr.). Naalost, transplantacija nezaustavlja neke komplikacije kao to

je oteenje krvnih sudova. Za izvoenje ove vrste tran-splantacije uvek je potreban kadaverini davalac.Izolovana transplantacija bubrega moe se raditi i kada je u

pitanju ivi davalac. U mnogim centrima se ova vrsta tran-splantacije preporuuje bolesnicima koji imaju ivog davaocazbog toga to je dugorona funkcija presaenog bubregabolja i to je manji rizik od hirurkih komplikacija u odnosuna kombinovanu transplantaciju bubrega i guterae. Godinudana posle transplantacije funkcionalan bubreg e imati, kaoi kod prethodne vrste transplantacije, oko 80% bolesnika.

Posle izolovane transplantacije bubrega bolesnici nastavljaju

K

Kod bolesnika sa bu-brenom slabouuzrokovanom eernomboleu transplantacija

bubrega omoguavaznatno dui ivot negoto to ini dijaliza.


65/78

59

sa terapijom insulinom, a obino je potrebna vea doza insu-lina za kontrolu eera zbog toga to imunosupresivni lekovi(Pronizon, Neoral, Prograf) poveavaju potrebu za insulinom.Praktino se kod svih bolesnika sa eernom boleu oteujetransplantirani bubreg, ali je ovaj proces spor i retko dovodido gubitka funkcije presa-enog bubrega, ili je potre-ban dui niz godina da dotoga doe. Bolesnicima sadijabetesnom nefropatijombubreg se moe transplanti-rati pre zapoinjanja dijali-ze. Predijalizna transplanta-cija kod njih spreava po-goranje komplikacija na srcu, nervima i oima. Ovaj vidtransplantacije treba planirati kada je klirens kreatinina oko20 ml/min. ili kada je serumski kreatinin preko 400 mol/L.Kod svih bolesnika sa eernom boleu obavezno je ispitiva-nje funkcije srca i krvnih sudova ekstremiteta pre tran-splantacije. Ukoliko postoji ozbiljnije oteenje ovih struk-tura, transplantacija je privremeno ili trajno kontraindikova-na. Kod bolesnika sa eernom boleu vei je rizik od infek-tivnih komplikacija posle transplantacije, a zarastanje ope-rativne rane je sporije.

Sistemski lupus

Veina studija je pokazala dobre rezultate transplantacijebubrega kod bolesnika sa bubrenom slabou uzrokovanomsistemskim lupusom. Pojedinane studije su, meutim, poka-zale veu uestalost akutnog odbacivanja i gubitka presae-nog bubrega. Generalno, transplantacija je privremeno kon-

traindikovana kod bolesnika sa klinikim znacima aktivnosti


66/78

60

bolesti. Ukoliko su pozitivni samo laboratorijski znaci bolesti(npr. pozitivne lupus elije), transplantacija nije kontraindi-kovana. Kod nekih bolesnika sa lupusom postoji vei rizik odtromboza krvnih sudova presaenog bubrega (pozitivna anti-fosfolipidna antitela).

Gudpaerov sindrom

Rezultati transplantacije kod ove bolesti su dobri. Uslov zaizvoenje transplantacije su negativna anti-GBM antitela userumu bolesnika u periodu od est meseci do godinu danapre transplantacije. Rizik od ponovne pojave bolesti u presa-enom bubregu je mali.

Alportov sindrom

Kod ovih bolesnika se posle transplantacije moe pojavitiposeban oblik glomerulonefritisa u presaenom bubregu, kojiu velikom procentu dovodi do gubitka presaenog bubrega(anti-GBM bolest). Ova komplikacija se javlja kod manje od10% bolesnika. Inae su rezultati transplantacije bubregakod ovih bolesnika dobri. Poto se ova bolest prenosi poro-dino, potrebna je posebna opreznost prilikom transplanta-cije od ivog srodnog davaoca.

Amiloidoza

Rezultati transplantacije kod ovih bolesnika su loi. Smrt-nost tokom prve godine posle transplantacije je do 45% izavisi od stepena zahvaenosti boleu drugih organa (srce,jetra, slezina, probavni trakt). Transplantacija bubrega moebiti prihvatljiva samo kada su u pitanju bolesnici kod kojih

bolest nije u velikoj meri zahvatila druge organske sisteme.


67/78

61

Policistina bolest bubrega

Transplantacija bubrega kod ovih bolesnika daje dobre re-zultate. Ukoliko su bubrezi veoma uveani i ako postoje in-fekcija ili krvarenje iz bubrega, neophodno je operativno ihodstraniti pre transplantacije. Ciste se nikada ne javljajuponovo u presaenom bubregu.

Primarna hiperoksalurija

Kod ovih bolesnika se posle transplantacije bubrega deavaponovno odlaganje kristala oksalata u presaeni bubreg, toza relativno kratko vreme dovodi do prestanka njegove funk-cije. Ova opasnost se izbegava kombinovanom transplantaci-jom bubrega i jetre.

Oboljenja jetre

Ciroza jetre, hronini aktivni hepatitis i hronine bolestijetre kontraindikacije su za transplantaciju bubrega. Pri-mena imunosupresivnih lekova, nuna posle transplantacije,moe dovesti do napredovanja oteenja jetre. Bolesnicimakoji pored bubrene slabosti imaju i uznapredovalo otee-nje jetre mogu se kombinovano transplantirati jetra i bu-brezi.

Hepatitis BSporni su rezultati transplantacije jetre kod bolesnika sahepatitisom B. Prema rezultatima nekih studija, kod ovihbolesnika se posle transplantacije bubrega moe pojaatioteenje jetre i poveati rizik od dobijanja tumora jetre,

dok se, prema rezultatima drugih studija, to ne deava. Vei-

7/22/2019 Transplat

transplatacija bubrega pripremio: prof. dr rajko hrvačević

Documents