ANATOMÍA PULMONESANATOMÍA PULMONES

Contenidos en el Contenidos en el tórax.tórax.

Entre ellos se Entre ellos se abre un espacio = abre un espacio = mediastino.mediastino.

Peso: adulto, 600 Peso: adulto, 600 der. Y 500 izq. der. Y 500 izq.

Color: adulto Color: adulto blanco grisáceoblanco grisáceo

Forma de semiconoForma de semicono Cara ext. – cisuras, der. – 2= 3 lóbulos Cara ext. – cisuras, der. – 2= 3 lóbulos

izq. – 1= 2 lóbulosizq. – 1= 2 lóbulos Cara int. – hilio pulmonarCara int. – hilio pulmonar Borde post. – canal costovertebralBorde post. – canal costovertebral Borde ant. – 5ta-6ta costilla; izq. Borde ant. – 5ta-6ta costilla; izq.

Escotadura cardíacaEscotadura cardíaca Vértice – 1era costillaVértice – 1era costilla Base – Diafragma.Base – Diafragma.

Volumen: der. 875 cmVolumen: der. 875 cm33 , izq. 744 , izq. 744 cmcm33

1617 cm1617 cm33 – hombre; 1290 cm – hombre; 1290 cm33 – – mujermujer

Consistencia – blandaConsistencia – blanda Envoltura serosa - pleuraEnvoltura serosa - pleura

VASOS DE LA HEMATOSISVASOS DE LA HEMATOSIS

Arterias pulmonares(2), se dirigen Arterias pulmonares(2), se dirigen hacia el hilio, cruzando la cara ant. hacia el hilio, cruzando la cara ant. y luego la ext. del tronco y luego la ext. del tronco bronquial. Cada tronco arterial se bronquial. Cada tronco arterial se ramifica; llegado al lobulillo ramifica; llegado al lobulillo correspondiente, este ramo lo correspondiente, este ramo lo penetra, para capilarizarse en él. penetra, para capilarizarse en él.

Venas pulmonares (capilares Venas pulmonares (capilares alveolares; se añaden ramillos alveolares; se añaden ramillos venosos – pleura) llegan al hilio; venosos – pleura) llegan al hilio; forman 4 troncos, 2 der. y 2 izq., forman 4 troncos, 2 der. y 2 izq., los cuales se abren en la aurícula los cuales se abren en la aurícula izquierda. izquierda.

VASOS NUTRICIOSVASOS NUTRICIOS

Arterias bronquiales, una para cada Arterias bronquiales, una para cada pulmón penetran a nivel del hilio, en pulmón penetran a nivel del hilio, en donde ocupan la parte posterior de donde ocupan la parte posterior de los bronquios.los bronquios.

Venas bronquiales Se anastomosan Venas bronquiales Se anastomosan parcialmente con las venas parcialmente con las venas pulmonares; se colocan en el hilio, pulmonares; se colocan en el hilio, detrás del bronquio correspondiente.detrás del bronquio correspondiente.

NERVIOSNERVIOS

Proceden del plexo pulmonar Proceden del plexo pulmonar anterior y posterior (a cuya anterior y posterior (a cuya constitución concurren a la vez constitución concurren a la vez ramos del neumogástrico y del ramos del neumogástrico y del simpático) y acompañan las simpático) y acompañan las ramificaciones bronquiales ramificaciones bronquiales vasculares. vasculares.

FISIOLOGÍA PULMÓNFISIOLOGÍA PULMÓN

Esenciales en la respiración.Esenciales en la respiración. Hematosis (Transformación de la Hematosis (Transformación de la

sangre venosa en arterial)sangre venosa en arterial) Volúmen respiratorio = total 5 Volúmen respiratorio = total 5

litros adulto.litros adulto.

HISTORIAHISTORIA

El 1er transplante se El 1er transplante se realizó en al año 1963.realizó en al año 1963.

Década de los ochenta Década de los ochenta – tasas sobrevida – tasas sobrevida mejoresmejores

México 1989 – México 1989 – paciente fibrosis paciente fibrosis pulmonar, sobrevida 7 pulmonar, sobrevida 7 años.años.

INDICACIONESINDICACIONES

Puede establecerse teniendo en Puede establecerse teniendo en cuenta distintos aspectos como cuenta distintos aspectos como sobrevida, calidad de vida, relación sobrevida, calidad de vida, relación costo-beneficio.costo-beneficio.

Transplantes Transplantes Las tasas de sobrevida han mejorado:Las tasas de sobrevida han mejorado: vida media = 4.8 años vida media = 4.8 años vida media condicional = 7 añosvida media condicional = 7 años

CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL RECEPTORDEL RECEPTOR

Pc - enfermedad Pc - enfermedad pulmonar terminal; pulmonar terminal; haya fracasado haya fracasado cualquier forma de cualquier forma de Tx médico o Tx médico o quirúrgico.quirúrgico.

Expectativa de vida Expectativa de vida 2 años.2 años.

Enfermedades supurativas como la Enfermedades supurativas como la fibrosis quística y las fibrosis quística y las bronquiectasias de otra etiología.bronquiectasias de otra etiología.

Enfermedades intersticiales Enfermedades intersticiales <fibrosis pulmonar idiopática><fibrosis pulmonar idiopática>

Enfermedad pulmonar obstructiva Enfermedad pulmonar obstructiva <hipercapnia, hipertensión <hipercapnia, hipertensión pulmonar>pulmonar>

Enfermedades vasculares. <HPI>Enfermedades vasculares. <HPI>

EVALUACIÓN DEL EVALUACIÓN DEL RECEPTORRECEPTOR

Neumólogo – paciente ventana de Neumólogo – paciente ventana de tiempo idónea.tiempo idónea.

Descartar contraindicación.Descartar contraindicación. Proceso de evaluación (pruebas Proceso de evaluación (pruebas

paraclínicas e interconsultas)paraclínicas e interconsultas) Grupo de transplanteGrupo de transplante Lista de receptores.Lista de receptores.

CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL DONADORDEL DONADOR

Muerte cerebralMuerte cerebral Edad del donador (55 años)Edad del donador (55 años) Gasometría arterial (POGasometría arterial (PO22/FiO/FiO22 > 350) > 350) Hallazgos en la radiografía de tóraxHallazgos en la radiografía de tórax Colonización bacteriana e infecciónColonización bacteriana e infección Tiempo de isquemia ( < 6 h)Tiempo de isquemia ( < 6 h)

Evaluación del Evaluación del tamañotamaño

Historia de Historia de tabaquismo (< 20 tabaquismo (< 20 cajetillas x año)cajetillas x año)

Incompatibilidad Incompatibilidad ABO (grupo ABO (grupo sanguíneo sanguíneo idéntico)idéntico)

Duración de la Duración de la ventilación ventilación mecánica mecánica (intubados 5 días)(intubados 5 días)

ASPECTO TÉCNICO Y ASPECTO TÉCNICO Y LOGÍSTICO QUIRÚRGICOLOGÍSTICO QUIRÚRGICO

Cirugía de extracción - pulmón Cirugía de extracción - pulmón evaluado visual (preservación = evaluado visual (preservación = perfusión, sol. Eurocollins perfusión, sol. Eurocollins modificada), anestesia.modificada), anestesia.

Cardioplejía – infusión (pulmón Cardioplejía – infusión (pulmón parcialmente inflado – gas Oparcialmente inflado – gas O22 al al 40%)40%)

Isquemia fría no > de 4-6 hrs. Isquemia fría no > de 4-6 hrs.

Se revisan bronquios y vasosSe revisan bronquios y vasos NeumonectomíaNeumonectomía (Transplante unilateral – fibrosis (Transplante unilateral – fibrosis

pulmonar; enfisema, HAS)pulmonar; enfisema, HAS) ((Transplante bilateralTransplante bilateral – fibrosis – fibrosis

quística, bronquiectasias) quística, bronquiectasias) (Transplante corazón-pulmón - (Transplante corazón-pulmón -

enfermedad terminal)enfermedad terminal) Colocación del órganoColocación del órgano

ANASTOMOSISANASTOMOSIS

Anastomosis de atrás adelante: Anastomosis de atrás adelante: bronquio, arteria, venas bronquio, arteria, venas pulmonares.pulmonares.

Telescópica : bronquio del donador Telescópica : bronquio del donador en el del receptoren el del receptor

Termino-terminal con sutura Termino-terminal con sutura ininterrumpida (flujo retrógrado) ininterrumpida (flujo retrógrado)

De las venas pulmonares: manguito De las venas pulmonares: manguito de aurícula izq. de aurícula izq.

CLÍMAXCLÍMAX

Despince, reperfusiónDespince, reperfusión Observación de la función inicialObservación de la función inicial (Broncoscopía) (Broncoscopía) Terapia intensivaTerapia intensiva

TRANSPLANTE BILATERALTRANSPLANTE BILATERAL

Esternotomía transversaEsternotomía transversa Pulmón más dañado, restaurando Pulmón más dañado, restaurando

la circulaciónla circulación Segundo transplante, cambiando Segundo transplante, cambiando

posición.posición. (bypass 23-32%)(bypass 23-32%)

MANEJO POSTOPERATORIOMANEJO POSTOPERATORIO

UCI anestesiaUCI anestesia Modo espontáneo de ventilaciónModo espontáneo de ventilación Preferible limitada x presiónPreferible limitada x presión Presiones meseta < 35 mmHgPresiones meseta < 35 mmHg Extubado a 2 díasExtubado a 2 días Rango bajo de hidrataciónRango bajo de hidratación Gammagrama V/Q < evaluar el flujo al Gammagrama V/Q < evaluar el flujo al

injerto>injerto>

Sondas basales se Sondas basales se retiran 5-7 díaretiran 5-7 día

Fisioterapia de tórax Fisioterapia de tórax intensa, drenaje intensa, drenaje postural, postural, broncodilatadores broncodilatadores inhalados, aspiración inhalados, aspiración de secreciones.de secreciones.

Silla; ambulatorios; banda, Silla; ambulatorios; banda, bicicleta.bicicleta.

<falla temprana – traqueostomía <falla temprana – traqueostomía temprana>temprana>

Narcóticos orales 1eras semanas.Narcóticos orales 1eras semanas.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Monitorización de toxicidad por Monitorización de toxicidad por medicamentosmedicamentos

Monitorización del estado del Monitorización del estado del injertoinjerto

COMPLICACIONES NO COMPLICACIONES NO INFECCIOSASINFECCIOSAS

Falla primaria del Falla primaria del injerto (daño injerto (daño pulmonar agudo, pulmonar agudo, 48-72 hrs. después 48-72 hrs. después de la cirugía)de la cirugía)

Hiperinflación del Hiperinflación del pulmón nativopulmón nativo

Problemas de las Problemas de las anastomosisanastomosis

INMUNOSUPRESIÓNINMUNOSUPRESIÓN

Inhibidor de calcineurina – Inhibidor de calcineurina – ciclosporina, ciclosporina, tacrolimus tacrolimus (+ (+ efectividad rechazo agudo).efectividad rechazo agudo).

Bloqueador de la síntesis de Bloqueador de la síntesis de purinas – azatioprina, purinas – azatioprina, mofetil mofetil micofenolato.micofenolato.

PrednisonaPrednisona

RECHAZORECHAZO

Hiperagudo (insuficiencia Hiperagudo (insuficiencia respiratoria, hrs. Después, respiratoria, hrs. Después, mediada por anticuerpos)mediada por anticuerpos)

Agudo (respuesta inmunitaria, Agudo (respuesta inmunitaria, linfocitos T)linfocitos T)

Crónico – bronquiolitis obliterans Crónico – bronquiolitis obliterans (disnea, mortalidad a largo plazo; (disnea, mortalidad a largo plazo; caída de FEV1)caída de FEV1)

INFECCIÓNINFECCIÓN 1er mes – acto quirúrgico, infección 1er mes – acto quirúrgico, infección

previa en el receptor. Fúngicas previa en el receptor. Fúngicas (Candida) (Candida)

2-6 meses – gérmenes oportunistas; 2-6 meses – gérmenes oportunistas; CMV <rechazo crónico>. Epstein CMV <rechazo crónico>. Epstein Barr, varicela zoster, influenza, Barr, varicela zoster, influenza, rinovirus, adenovirus; infecciones rinovirus, adenovirus; infecciones por hongos, parásitos.por hongos, parásitos.

+ 6 meses - retinitis, colitis – CMV, + 6 meses - retinitis, colitis – CMV, enfermedad linfoproliferativa.enfermedad linfoproliferativa.

TRANSPLANTE PULMONAR TRANSPLANTE PULMONAR EXITOSO =EXITOSO = Significa que el Pc Significa que el Pc

presente pocos o presente pocos o ningún episodio de ningún episodio de rechazo, oxigenación rechazo, oxigenación adecuada y que se adecuada y que se reintegre a sus reintegre a sus actividades actividades cotidianas.cotidianas.

mejora en calidad mejora en calidad de vida (?)de vida (?)

CAUSAS MÁS FRECUENTES CAUSAS MÁS FRECUENTES DE MUERTEDE MUERTE

1er mes – fallas primarias injerto 1er mes – fallas primarias injerto (28.9%), infección (21.4%)(28.9%), infección (21.4%)

Al año – infección (37.2%)Al año – infección (37.2%) A los 5 años – rechazo crónico A los 5 años – rechazo crónico

(28.9%)(28.9%)

Cáncer; HAS; Insuficiencia renal.Cáncer; HAS; Insuficiencia renal.

CONCLUSIONES•El trasplante pulmonar es un estándar de atención para el Tx de diversas enfermedades pulmonares terminales resistentes a otras formas de Tx médico o quirúrgico.

•A pesar de la potencial morbilidad, los resultados en general son satisfactorios para la mayoría de los pacientes, logrando su readaptación a la vida productiva y a la sociedad en general. Deben buscarse mecanismos económicos para que el procedimiento pueda ser llevado a cabo en nuestro país cada vez con mayor frecuencia.