Transplantace plic v ČR

Pozniak J., Šimonek J., Kolařík J., Schützner J., Pafko P., Lischke R.III. Chirurgická klinika 1. LF UK a FNM, Praha

Klub CF 26.4.2014 Praha

James Hardy

1963 První Tx plic

Bruce Reitz

1981 První Tx srdce a plic

Joel D.Cooper

1983 SLTx

1986 DLTx

Stig Steen

2001 První Tx plic od dárce s nebijícím srdcem

2007 První Tx plic po ex-vivo rekondici plic

Walter Klepetko Pavel Pafko

1. Tx plic v ČR 22.12.1997

Indikace

• Indikace• Konečné stádium chronického onemocnění plic s vyčerpanými konzervativními léčebnými

možnostmi.• Očekávaná doba přežití je snížená, nicméně je vyšší než předpokládaná doba strávená čekáním na

vhodný orgán na čekací listině (12-18 měsíců).• Chybějící kvalita života, závislost na kyslíku, zvyšující se imobilita.

• Kontraindikace• Malignita (5 let bez relapsu)• Neléčitelné selhání dalšího významného orgánového systému. (ICHS)• Neléčitelná systémová infekce (např. hepatitida B, C, HIV).• Významná hrudní či páteřní deformita.• Nespolupráce při užívání léčby či při docházení na ambulantní kontroly (psych. onem.).• Absence sociálního zázemí.• Kouření, alkoholismus, drogová závislost v průběhu posledních 6-ti měsíců.

Hodnocení 3 faktorů:

• Přežívání při maximální terapii

• Předpokládaná doba čekání na WL, alokační strategie, urgence

• Přežívání po transplantaci

čas

Stav pacienta

Transplantační okno

Diagnózy

• CHOPN, Emfyzém při α-1-antitrypsin deficienci• Idiopatická plicní fibróza (UIP), nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP),

exogenní alergická alveolitida (EAA)• Cystická fibróza, bronchiektázie• Primární plicní hypertenze• Sarkoidóza• Lymfangioleiomyomatóza • Retransplantace - BOS• Histiocytóza X

• Plicní fibróza spojená se systémovým onemocněním (sklerodermie, revmatoidní artritida, onem. pojivové tkáně)

ADULT LUNG TRANSPLANTSMajor Indications By Year (Number)

ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095

Dárce

• Smrt mozku• Multiorgánový odběr

• Plíce vhodné k odběru v 10-15% případů

• Posouzení funkce plic• Rtg plc bez patologického nálezu• pO2 > 300 mmHg při FiO2 1,0 PEEP 5• Bronchoskopie• Makroskopické vyš.

Odběr plic

Kompatibilita dárce a příjemce Systém ABO

Velikost

Operace

• Jednostranná transplantace plic• Bilaterální sekvenční transplantace plic• Transplantace plicních laloků

• Split-lung metoda• Transplantace laloků od žijících dárců

• Mimotělní oběh, ECMO

Implantace plic

Pooperační péče

• JIP,ARO• kompletní monitorace• RTG• umělá plicní ventilace, PEEP• ECMO• imunosupresivní terapie• ATB, antimykotika, virostatika• Protokolární bronchoskopie a biopsie

Imunosupresivní terapie

Respirační selhání =Transplantace = Rejekce

CMV pneumonie

Aspergilová infekce

Mykotická infekce (mucor)

Častěji fokální postižení a dolní lalokyRTG - nespecifické intersticiální plicní změnyCT – obraz obliterující bronchiolitidy (BO)

Air trapping

ADULT LUNG TRANSPLANTSKaplan-Meier Survival

(Transplants: January 1994 - June 2010)

p < 0.0001

ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095

ISHLT Praha3 měsíce 87 % 3 měsíce 83 %

1 rok 81 % 1 rok 78 %

5 let 54 % 5 let 55 %

10 let 32 % 10 let 34%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ΣΣ 218218

AVERAGE CENTER VOLUMELung Transplants: January 1, 2000 - June 30, 2011

ISHLT 2012J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095

Rehabilitace po Tx plic

• respirační fyzioterapie: kontaktní a lokalizované dýchání, masáž-vibrace-pružení

• trakce krční páteře, centrace ramenních kloubů, techniky měkkých tkání, pasivní cvičení končetin

• autogenní drenáž (ústní brzda, PEP systém dýchání, technika prodlouženého

výdechu…), práce s Acapellou, nácvik expektorace ( huffing), korekce dechového

stereotypu, aktivní cvičení, nácvik inhalací

• postupná vertikalizace, Activity of daily living, viz. předchozí terapie

• nácvik správného stereotypu chůze, nácvik chůze po schodech, rotoped

• dynamická neuromuskulární stabilizace. Vojtova metoda. Mobilizace.

Relativní kontraindikace

• Věk nad 65 let.• Kritický či nestabilní klinický stav Těžký funkční stav s malým rehabilitačním

potenciálem.• Kolonizace multirezistentním či vysoce virulentním bakteriálním kmenem,

mykózami či mykobakterii.• Stav výživy - těžká obezita s BMI nad 30, kachexie BMI pod 17, kompenzace DM.• Těžká či symptomatická osteoporóza.• Těžké systémové onemocnění či progresivní neuromuskulární onemocnění.• Mechanická ventilace

Pneumonektomie

Komplikace• Časná dysfunkce štěpu

• Reperfúzní edém

• Infekce

• Rejekce

• Bronchiální komplikace

• Lymfoproliferativní nemoc, lymfom a další neoplasma

• Další nitrohrudní komplikace

Lobární LTx od kadaverózního dárce

Indikace• D x R velikostní nepoměr• Urgentní malý příjemce • Neočekávaný patologický nález

v jednom z laloků

Rozdíly se Standardním Výkonem• Rozdělení laloků se provádí těsně

před implantací• Implantace dolních laloků (2 plíce)• Split-lung transplantace (levá plíce)

C. Aigner et al. / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005)

+ Praha

Téměř žádné absolutně negativní vymezení

Dárce může být strarýMůže kouřitMůže mít hrudní traumaMůže mít infiltrát na rtg, může aspirovatMůže mít pozitivní mirkrobiologický nález ve sputu Může mít suboptimální krevní plyny

Rozšíření selekčních kritérií pro dárce plic

Perspektivy

• Rozšíření selekčních kritérií

pro dárce plic

• Agresivní péče o dárce

• Využití marginálních dárců

• Ex-vivo lung perfusion (EVLP) and ex-vivo lung reconditioning

• Dárce s nebijícím srdcem

S. Steen, Transplantation of lungs from non-heart-beating donor. Lancet.2001, Mar 17

• Xenotransplantace

Praha, 2010„Optimální“ protokol imunosupresivní terapie u pacientů po transplantaci plic

Indukční imunosuprese

Methylprednisolon

ATG

Udržovací imunosuprese

1. Tacrolimus - Prograf/Advagraf

Konverzní studie CSA Tac

International Investigator Initiated Study, fy Astellas

Sirolimus (Ren.dysfunkce, BOS)

2. Mykofenolát mofetyl

3. Prednison

Lung Transplantation in the United States, 1999–2008

American Journal of Transplantation 2010; 10 (Part 2): 1047–1068

Operativní cíleVytvořit systém vysoce kvalitní následné péče – ambulantní péče

Závěr

• Transplantace plic v ČR je klinická realita s širšími indikacemi a lepšími výsledky

• Výrazné zlepšení výsledků přežívání v časném potransplantačním období

• Nejlepší výsledky u CHOPN a CF

• Při časné mortalitě na čekací listině - výrazný profit u pacientů s PF

• Rozhodující pro výsledek je klinický stav pacienta v době transplantace

• Vliv transplantace plic plic na kvalitu života je enormní